Закриті пошкодження грудної клітки

Закриті пошкодження грудної клітки

ЗАКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ.

Закриті пошкодження грудної клітки можуть супроводжуватися її стру-сом, забиттям, стисненням. Часто вони поєднуються з пошкодженням кісток грудної стінки (перелом ребер, груднини). Травма може бути одноі двобічною. За ступенем тяжкості тупі травми грудної клітки діляться на легкі, середньої тяжкості, тяжкі. Найчастіше травми грудної клітки спостерії-аються при дорожніх катастрофах.

Струс грудної клітки (commotio thoracis) виникає у разі сильного стиснення грудної клітки або падіння на грудину. Клінічні прояви такі самі, як при травматичному шоку. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс слабкого наповнення, частий, дихання поверхневе, прискорене. Іноді спостерігаються блювання, непритомність.

У легких випадках прояви ці минають протягом кількох годин, у тяжких — тривають довше, іноді можуть закінчитися смертю. Причиною їх є розлади функції блукаючого нерва і грудного відділу симпатичного. Це призводить до порушення кровообігу з пере.

повненням судин черевної порожнини і вторинною анемією мозку.

У разі легкого ступеня струсу грудної клітки хворий потребує особливого лікування (постільний режим протягом 2—3 діб, зи" рівання). При тяжких ступенях струсу рекомендують постільний режим, знеболювальні засоби (трамал, промедол, морфін), серцеві препарати (камфора, кордіамін), зігрівання хворого, оксигенотерапію. Добрі наслідки дає двобічна вагосим-патична новокаїнова блокада 0,25% розчином новокаїну.

Забиття грудної клітки (contusio thoracis) виникає при сильному ударі в грудну клітку під час падіння на твердий предмет.

Забиття грудної клітки може обмежитися лише пошкодженням м" яких тканин (шкіри, підшкірної основи, м" язів), що супроводжується появою болючої припухлості у тій чи тій ділянці грудної стінки. Болючість посилюється під час пальпації і глибокого вдиху.

Тяжчий перебії мають забиття грудної клітки, які супроводжуються пошкодженням її органів та переломом ребер. Із внутрішніх органів частіше пошкоджуються легені, плевра, рідше — серце, бронхи, великі судини. Основними ознаками пошкодження легень і плеври є пневмоторакс, гемоторакс і підшкірна або медіастинальна емфізема.

Пневмоторакс (pneumothorax) — нагромадження в плевральній порожнині повітря, яке надходить туди з легень і бронхів. У разі попадання повітря в плевральну порожнину легеня спадаєть-ся і не функціонує. Крім цього може з" явитися «дрижання» або «тремтіння» середостіння, що значно порушує центральний кровообіг. Розрізняють закритий, відкритий і клапанний пневмоторакс. У разі закритого пневмотораксу повітря, раз надійшовши в плевральну порожнину, більше туди не надходить (і не виходить з неї). Отвір, через який воно ввійшло, закривається. З часом воно розсмоктується.

У разі відкритого пневмотораксу повітря через отвір у бронху або легеневій тканині під час вдиху надходить у плевральну порожнину, а під час видиху виходить з неї. Плевральна порожнина сполучається із зовнішнім середовищем. Відкритий пневмоторакс часто супроводжується інфікуванням плевральної порожнини і розвитком гнійного плевриту (мал.50).

Найтяжчий перебіг має клапанний пневмоторакс. Він призводить до нагромадження повітря у плевральній порожнині. В місці розвиву бронха чи легеневої тканини утворюється клапан, який відкривається лише в один бік — у бік плевральної порожнини. Через це під час кожного вдиху він відкривається, і нова порція повітря надходить у плевральну порожнину. Під час видиху він закривається, і повітря з плевральної порожнини вийти не може. Так воно поступово нагромаджується в плевральній порожнині, стискає легеню, зміщує середостіння, стискає протилежну легеню. Все це призводить до різкого порушення вентиляції легень. Цей вид пневмотораксу називають ще напруженим.

Клінічна картина пневмотораксу характеризується вираженою задишкою (дихання поверхневе, ЗО—40 за 1 хв), ціанозом шкіри, прискоренням пульсу. Пошкоджений бік грудної клітки не бере участі в акті дихання, западає. Перкуторно над легенями вислуховується коробковий звук, під час аускультації відзначають ослаблення дихальних шумів. Під час рентгенологічного дослідження в плевральній порожнині на боці травми виявляють повітря, ателектаз легені і зміщення середостіння в здоровий бік.

Тяжку клінічну картину дає клапанний пневмоторакс. Наявні виражені розлади гемодинаміки і вентиляції легень. Наростає задишка, аж до асфіксії, спостерігаються тахікардія, підшкірна і медіастинальна емфізема.

Закриті форми пневмотораксу особливого лікування не вимагають. Хворому призначають постільний режим, іммобілізують ділянку перелому ребер, уводять серцеві препарати, речовини, які тамують кашель (кодеїн).

У разі відкритого пневмотораксу виконують торакотомію, виявляють розірвану тканину легені чи бронха і зашивають її (перетворюють відкритий пневмоторакс на закритий).

На велику увагу заслуговує клапанний пневмоторакс. Хворі потребують термінового оперативного втручання через наростання клінічної картини. Перша допомога полягає в тому, аби перетворити клапанний пневмоторакс на відкритий. Для цього на боці ураження (в другому міжребер" ї по серед-ньоключичній лінії) товстою голкою або троакаром пунктують плевральну порожнину. Таким чином ліквідують напружений пневмоторакс. Повітря, яке заходить у плевральну порожнину через розірвану тканину легені чи бронха, виходитиме тепер через голку назовні. У стаціонарі до голки приєднують трубку, на кінець якої надягають палець з гумової рукавички з діркою. Трубку занурюють у посудину з антисептичною рідиною (через трубку повітря виходитиме з плевральної порожнини, а повернутися назад не зможе).

або за допомогою триампульної системи активно відсмоктують повітря. Дренаж діятиме доти, поки отвір у легені чи бронху не закриється. Якщо ж цього не станеться, вдаються до торакотомії і зашивання рани легені чи бронха.

Гемоторакс (haematothorax) характеризується нагромадженням у плевральній порожнині крові. Вона може надходити з розірваних судин грудної стінки і легені. Спочатку кров згортається, а пізніше розріджується за рахунок фібринолізу. Кровотеча в плевральну порожнину триває доти, поки за рахунок вилитої крові не урівноважиться тиск у легеневих судинах. Коли це настає, утворюється своєрідний тампон, який стискає легеню і кровоточиві судини.

Залежно від кількості крові, яка вилилася в плевральну порожнину, гемоторакс буває легким (в плевральній порожнині до 500 мл крові), середнім (від 500 до 1000 мл) і масивним (понад 1000 мл крові).

Якщо розрив судини супроводжується пошкодженням бронха, то в харкотинні можуть бути домішки крові.

Клінічна картина гемотораксу: частий слабкий пульс, низький артеріальний тиск, прискорене дихання, блідість шкіри і слизових оболонок, холодний піт. Хворі скаржаться на біль у травмо.

ваній частині грудної клітки, кашель. Перкуторно визначають тупість унаслідок скупчення крові в плевральній порожнині. Аускультативно дихання не вислуховується. Серце зміщене в здоровий бік. Анемія. Рентгенологічне відзначається затемнення відповідної половини грудної клітки.

Гемоторакс часто поєднується з пневмотораксом, що значно погіршує клінічний перебіг пошкодження. Це сприяє інфікуванню крові і виникненню гнійного плевриту.

Протягом перших 3—6 діб унаслідок всмоктування крові підвищується температура тіла. Тривале підвищення температури тіла (до 38—39 °С) може свідчити про інфікування плевральної порожнини.

Незначний крововилив у плевральну порожнину (до 500 мл) не вимагає особливого лікування. Протягом 7— 10 діб кров усмоктується.

У разі середнього і масивного гемотораксу показана пункція плевральної порожнини з відсмоктуванням крові і введенням антибіотиків. Пункцію рекомендують робити не раніше З—4-ї доби (стільки часу потрібно для тром-бування судин і міцного утримання тромбу в їх просвіті). Рання пункція може призвести до відновлення кровотечі. Під час виконання цієї маніпуляції треба стежити за тим, аби в плевральну порожнину не потрапило повітря. Для цього на канюлю голки, якою пунктують грудну стінку, накладають гумову трубку, яку після зняття шприца з голки перетискають.

Місцеве лікування гемотораксу поєднується із загальним, передусім з боротьбою з анемією (переливання крові, еритроцитарної маси).

Підшкірна емфізема (emphisema subcutaneum). При пошкодженні легені, вісцеральної і парієтальної плеври, міжреберних м" язів (що буває у разі поєднання закритої травми грудної клітки з переломом ребер) повітря з плевральної порожнини може засмоктуватися у підшкірну основу. Частіше це буває при клапанному пневмотораксі, коли повітря, яке під тиском надходить у плевральну порожнину, намагається знайти собі вихід. Клінічна картина має місцеві й загальні прояви. У підшкірній основі нагромаджується повітря, що визначається шляхом фізи-кального дослідження. Під час пальпації відчуваються своєрідний хрускіт, крепітація (наявність пухирців повітря). Під час перкусії визначається тимпанічний звук, аускультативно— ослаблене дихання.

Підшкірне повітря нагромаджується частіше в ділянці ураженої половини грудної клітки. Лише у тяжких випадках, за наявності клапанного пневмотораксу, воно може поширюватися на шию, обличчя, в другу половину грудної клітки. При цьому спотворюється зовнішній вигляд хворого, він стає схожим на надуту гумову іграшку.

Загальний стан хворих погіршується: з" являються задишка, ціаноз шкіри, пульс прискорюється.

Незначно виражена підшкірна емфізема не вимагає особливого лікування. Хворому забезпечують спокій, призначають знеболювальні, протикашльові та серцеві препарати. Після кількох діб повітря починає розсмоктуватися. Якщо повітря в підшкірній основі нагромаджується швидко і поширюється на сусідні ділянки, роблять кілька розрізів у шкірі, аби випустити його.

Медіастинальна емфізема (emphysema mediastini) буває внаслідок травми грудної клітки з одночасним пошкодженням трахеї або бронхів. У такому разі повітря з дихальних шляхів через сполучну тканину, яка їх оточує, проникає у переднє або заднє середостіння.

Діагностика медіастинальної емфіземи (особливо заднього медіасти-нального простору) за відсутності підшкірної емфіземи тяжка.

Повітря, яке потрапило в середостіння, може стискати дихальні шляхи і великі кровоносні судини, спричинювати задишку, ціаноз, частий слабкого наповнення пульс. У ділянці шиї виникає емфізема, яка швидко прогресує. Вени шиї і верхніх кінцівок переповнені. Хворі збуджені. У діагностиці емфіземи середостіння велику допомогу надають рентгенологічні дослідження. На рентгенограмі помітні розширення тіні середостіння і нагромадження в ньому повітря. За тяжких ступенів медіастинальної емфіземи може виникнути потреба в оперативному втручанні—медіастинотомії, пластичному закритті ділянки пошкодження. У разі пошкодження трахеї чи бронхів лікування полегшує інтубація трахеї. Протипоказана форсована штучна вентиляція легень, бо вона може спричинити наростання емфіземи.

Стиснення грудної клітки (сотр-ressio thoracis). Цей вид травми частіше буває у разі стиснення грудної клітки між двома твердими предметами (між буферами вагонів, під час обвалу гірських порід, землетрусів). Наслідком цього є раптовий відплив крові з легень і застій в системі верхньої порожнистої вени (цьому сприяє відсутність клапанів у венах верхньої половини тіла). Все це призводить до виникнення синдрому травматичної асфіксії. На голові, шиї, верхній половині грудної клітки, слизових оболонках, м" якому піднебінні, кон" юнктиві, склерах, у слуховому проході, на барабанній перетинці з" являються крововиливи (петехії, екхімози). Це є наслідком розривання дрібних вен. Рефлекторне звуження голосової щілини, яке супроводжує цей вид травми, посилює застійні явища.

Клінічна картина характерна. За наявності великої кількості крововиливів шкіра хворого вкривається характерними плямами, а коли крововиливи зливаються, вся верхня половина тіла стає ціанотичною. Цікаво, що ціанотичні плями не опускаються нижче за плечо^ вий пояс. Часто виникає набряк шиї і обличчя. Хворий вкривається холодним потом, виражена задишка, тахікардія, артеріальний тиск знижений.

Лікування полягає у забезпеченні хворому спокою, введенні знеболювальних, серцевих, загальнозміцню-вальних засобів.

Закрита травма грудної клітки може ускладнюватися «шоковою» і «вологою» легенею. Уразі «шокової» легені внут-рішньокалілярне згортання крові в легенях спричинює тахікардію, задишку, ціаноз шкіри, зниження артеріального тиску. Під час рентгеноскопії грудної клітки спостерігаються зниження прозорості легеневої тканини, посилення легеневого малюнка.

У патогенезі «вологої» легені лежать гіперсекреція бронхіальних залоз і порушення вентиляції легень унаслідок нагромадження в бронхах слизу. Клінічна картина характеризується сильною задишкою, дихання поверхневе, голосне. Пульс частий. Під час аускультації звертають увагу на велику кількість вологих хрипів у легенях.

Хворим із «шоковою» легенею призначають антикоагулянти, з «вологою» — відсмоктують вміст" бронхів, проводять штучну вентиляцію легень.

Перелом ребер (fractura costae) виникає під час прямого удару, падіння або стиснення грудної клітки. Спостерігається у 67% випадків при закритих травмах грудної клітки. Часто поєднується з іншими видами травм (струсом, стисненням, забиттям грудної клітки). Переломи ребер можуть бути поодинокими і численними, одноі двобічними. Небезпечним є подвійний перелом кількох ребер. При цьому виникає флотаційний «реберний клапан» з парадоксальними його рухами: коли хворий вдихає і грудна клітка розширюється, клапан, втративши зв" язок з грудною стінкою, втягується і, навпаки, коли хворий видихає і грудна клітка спадається, «реберний клапан» випинається (мал.52). Такі парадоксальні рухи клапана порушують дихання.

Перелом ребер зі зміщенням часто супроводжується пошкодженням парі-єтальної і вісцеральної плеври, легень, судин, що є причиною пневмогемото-раксу і підшкірної емфіземи. Може виникнути напружений пневмоторакс.

Клінічна картина перелому ребер характеризується появою різкого болю. Він посилюється під час глибокого вдиху, пальпації, кашлю. Грудна клітка відстає в акті дихання, у разі численних переломів відзначається її деформація. Під час пальпації іноді можна виявити симптом крепітації (тертя одного відламка ребра об другий). Це буває й під час обережного стискання грудної клітки. У ділянці перелому можуть виникнути набряк і синець.

Численні переломи ребер супроводжуються тяжкими дихальними й цир-куляторними порушеннями, аж до плевропульмонального шоку. Важливе місце в діагностиці перелому ребер посідає рентгенологічне дослідження, хоча треба пом" ятати, що не завжди вдається виявити місце перелому. У такому разі основного значення набуває клінічне обстеження.