Вивихи стегна і гомілки

ВИВИХИ СТЕГНА І ГОМІЛКИ Вивих стегна. Травматичні вивихи стегна виникають переважно у людей молодого та середнього віку. Що ж до літніх людей, то у них частіше бувають переломи проксимального кінця стегнової кістки, бо кістки з віком втрачають еластичність і у структурі їх переважають неорганічні солі. Травматичні вивихи, за даними статистики, становлять 15% від усіх вивихів. Кульшовий суглоб має три ступені свободи рухів — навколо трьох головних осей. Вивихи його бувають не так уже й часто, порівняно з плечовим та ліктьовим суглобами. Це пояснюється тим, що він має глибоку вертлюжну западину, п «ять міцних зв «язок і перекривається добре розвиненим м «язовим шаром.

Травматичні вивихи стегна виникають переважно під впливом значної непрямої сили, що діє за принципом важеля. Залежно від місця локалізації вивихнутої головки виділяють задньо-верхній (luxatio femoris iliaca), задньо-нижній, або сідничний (luxatio femoris ischiadica), передньо-верхній, або надлобковий (luxatio femoris suprapubica), передньонижній, або обтураторний (luxatio femoris ob-turatorica), і центральний (luxatio cen-tralis) вивихи.

Задній вивих виникає за умови, що кінцівка під час дії травмівної сили була зігнута, приведена і ротована досередини. Що менше зігнуте стегно у кульшовому суглобі, то вище головка зміщується, і навпаки, що більше воно зігнуте (під гострим кутом), то зміщення головки буде нижчим.

Передні вивихи стегна виникають тоді, коли стегно і кінцівка перебувають у положенні зовнішньої ротації, відведення і згинання. У разі помірного згинання і відведення за зовнішньої ротації виникає передньовер-хній (lux. suprapubica або iliopecti-nea), а за значного згинання і відведення стегна із зовнішньою ротацією — передньонижній (luxatio obturatori-са)вивих.

Клінічні прояви заднього вивиху стегна. Травмована кінцівка приведена, зігнута в кульшовому і колінному суглобах, повернута досередини. Ступінь згинання, приведення і внутрішньої ротації більше виражені за сідничних вивихів. Стегно здається коротшим, ділянка зовнішньої поверхні кульшового суглоба сплощена. Контури верхівки вертлюга травмованої кінцівки проглядаються вище, ніж на здоровій кінцівці, і вище за лінію Розера — Нела-тона. Чітко виражені порушення трикутника Бріана та симетричність лінії Шемахера. Сідничні складки на травмованому боці розташовуються вище, ніж звичайно. Під час пальпації під сідничними м «язами чітко визначається головка стегнової кістки. При сідничному вивиху сіднична ділянка більш округла і головка стегнової кістки пальпується біля сідничної кістки. Інколи бувають симптоми подразнення сідничного нерва (парестезія, стріляючий біль, заніміння). На боці вивиху, як правило, спостерігається відносне укорочення кінцівки.

На відміну від задніх вивихів стегна, при передніх травмована кінцівка відведена, зігнута і ротована назовні. При обтураційних вивихах усі ці симптоми виражені більшою мірою, ніж при надлобкових. Як і при задніх вивихах, при передніх відзначається відносне укорочення травмованої кінцівки.

Для передніх вивихів типовими є сплощення сідничної ділянки і відсутність контурів великого вертлюга, який не пальпується. Пахова ж ділянка випукла і здається збільшеною за рахунок вивихнутої головки стегнової кістки, яка пальпується під пупартовою (паховою) зв «язкою. Нерідко з внутрішнього боку вивихнутої головки відзначається чітка пульсація стегнової артерії.

Центральний вивих стегна. Внаслідок перелому дна вертлюжної западини головка зміщується в порожнину малого таза — залежно від травмівної сили. Виникає центральний вивих найчастіше від прямої дії сили по осі шийки і головки стегнової кістки. Значно рідше спричинюється непрямою дією травмівного чинника.

Клінічні прояви центрального вивиху: дещо зігнуте приведене і помірно ротоване назовні стегно, незначне відносне укорочення кінцівки, обмеження згинання та розгинання у кульшовому суглобі і неможливість відведення та ротаційних рухів. Відносно біомеханічної осі нижньої кінцівки вісь стегна зміщена дещо досередини, контури великого вертлюга не визначаються і зовнішня поверхня кульшового суглоба менш овальна. Під час ректального дослідження виявляють болючість і куполоподібне випинання стінки таза.

Після клінічного проводять рентгенологічне дослідження і лише потім встановлюють остаточний діагноз.

Ускладненими є вивихи стегна з одночасним переломом заднього краю вертлюжної западини. Симптоматика така сама, як і у разі неускладненого заднього вивиху. Для уточнення діагнозу користуються даними анамнезу (удар потерпілий отримав по осі зігнутого стегна в ділянку коліна, що є типовим для цієї травми).

Вивих гомілки. Вивих гомілки належить до рідкісних травм і складає 1,5—2 відсотки від інших вивихів. Виникає частіше від непрямої дії, коли один із суглобових кінців (частіше стегна) фіксований стабільно, а другий (гомілковий) зміщається вперед, назад чи вбік. Вивих гомілки виникає за умови повного розривання схрещених зв «язок і капсули суглоба. У разі підвивиху розривається одна із них (передня чи задня — залежно від напрямку дії механічної сили). Для переднього вивиху гомілки характерна штикоподібна деформація колінного суглоба. Гомілка фіксована у розігнутому положенні і здається коротшою. Над стегном під перерозтягнутою шкірою виступає проксимальний суглобовий кінець гомілки. При суто передньому вивиху він розташований по осі нижньої кінцівки, при перед-ньобічному і бічному — назовні чи досередини. Спостерігається крововилив у суглоб (гемартроз).

При задньому вивиху суглобовий кінець гомілки зміщується назад і утворює сходоподібну деформацію. На передній поверхні під шкірою рельєфно виступають контури виростків стегнової кістки. Якщо надколінок при передньому вивиху мобільний і зв «язка його напружена, то при задньому вивиху гомілки він притиснутий до виростків стегна, власна зв «язка напружена. Вісь гомілки зміщена назад у сагітальній площині, а при передньому вивиху вона зміщується вперед. При вивиху гомілки, особливо задньому, травмується підколінна артерія, що проявляється набряком ступні, ціанозом або блідістю шкіри, порушенням чутливості, зниженням температури, відсутністю пульсу на тильній поверхні ступні.

Травматичний вивих надколінка (luxatio patellae) спостерігається рідко (0,4—0,7%). Діагностика його не складна. Внаслідок прямої травми надколінок зміщується латеральне, рідше медіально. Спостерігається крововилив у колінний суглоб. Нога дещо зігнута у колінному суглобі, який дефігурований. Надколінок пальпується на бічній поверхні колінного суглоба. Напрямок власної зв «язки його зміщується відповідно до вивихнутого надколінка. Часто вивих надколінка виникає за незначної травми, що пояснюється дисплазією одного з виростків стегнової кістки.

У гомілковостопному суглобі ізольованих травматичних вивихів не буває. Вони виникають у разі перелому кісточок та розриву дистального міжгомілкового синдесмозу.

Травматичний вивих кісток ступні — теж не ізольована травма. Спостерігаються підтаранний вивих стопи (luxatio subtalo), вивих по суглобу Лісфранка, ізольовані вивихи таранної і човновидної кісток.

Вивихи хребців найчастіше спостерігаються у шийному відділі хребет ного стовпа (мал.34). Виникають вони внаслідок надмірного згинання, рїдше — розгинання голови. Спостерігаються розриви зв «язок дуговідросткових суглобів. У цьому разі суглобові поверхні верхнього хребця зсуваються наперед за суглобові поверхні нижнього хребця, тобто відбувається заходження однієї суглобової поверхні за другу і виникає двобічний вивих хребця.

Однобічні вивихи бувають тоді, коли до згинання голови приєднується елемент ротації.

Значно частіше вивих хребців супроводжується переломом суглобових виростків, дужок, тіла.

При двобічних згинальних вивихах хребця голова нахилена вперед, підборіддя майже торкається грудної клітки. Виникає значний біль у шиї, який особливо загострюється за найменшої спроби руху голови, тому потерпілий руками фіксує голову. М «язи шиї напружені.

Остистий відросток вивихнутого хребця більш заглиблений, і над ним рельєфно виступає під шкірою сусідній осіисіий відросток Якщо вивих хребця однобічний, то голова повернута в бік, протилежний вивиху, остистий відросток відхилений у бік вивиху. Остаточний діагноз встановлюють після рентгенологічного дослідження.

Лікування травматичного вивиху. Ще в давні часи вважалось, що вивих, який настав до заходу сонця, повинен бути вправлений до заходу сонця і, навпаки, якщо вивих настав до сходу сонця, пін повинен бути вправленим до сходу сонця. І на сьогодні незмінним принципом лікування травматологічних вивихів є невідкладність та ургентність.

Вивих треба вправляти за такого зне-болення, коли настає повне розслаблення м «язів. Тільки тоді вправлення не причинить додаткової травми. Після вправлення вивиху обов «язкова іммобілізація травмованої кінцівки (не менше як на 2—3 тиж) доти, доки не зростеться розірвана капсула суглоба.

V.

сидить, то до спинки стільця). Хірург бере рукою травмовану кінцівку потерпілого вище від ліктя, а другою рукою — за передпліччя, згинає у ліктьовому суглобі до прямого кута і поступово, без насильства виконує такі операції:

І етап — плавно з наростаючою силою хірург робить тракцію плеча по осі донизу, перемагаючи контракцію (скорочення) м «язів;

II етап — ротує плече назовні. У такому положенні головка має найменший діаметр, нівелюється кут між нею і діафізом. Тим самим запобігають додатковому травмуванню нею м «язів під час зміщення головки в бік суглобової западини;

III етап — хірург, не зменшуючи тракції по осі плеча, спрямовує плечову кістку у напрямку середньої лінії до тулуба так, щоб вона на рівні нижньої і середньої третин уперлася у грудну клітку. Таким чином плече стає ніби двоплечовим важелем. Довгим плечем важеля стає верхня і середня третини, а коротким — нижня третина плеча. Після чого хірург, зберігаючи тракцію по осі, тисне на зовнішню поверхню ліктьового суглоба (короткий важіль) згори вниз, розвиваючи на кінці довгого важеля таку силу, що дозволяє вивести головку плечової кістки на рівень суглобової западини лопатки;

4 етап — відчувши, що головка плечової кістки змістилася, і побачивши, що контур плечового суглоба виповнився, хірург робить енергійну внутрішню ротацію плеча і в положенні пронації кладе кисть та передпліччя на грудну клітку під гострим кутом. У цей час головка плечової кістки стає на місце, що супроводжується характерним звуком. Як тільки головка вправилася, зразу ж контур плечового суглоба стає овальним. Іммобілізацію проводять пов «язкою Дезо, яку додатково фіксують гіпсовими бинтами (не менш як на 3 тиж — доки не зростеться капсула суглоба). Лікування без іммобілізації або раннє її зняття зумовлює тяжке ускладнення — звичний вивих плеча.

Вправлення вивиху за методом Гіппократа (мал.36) ще називають військово-польовим методом. Потерпілий лежить на спині. Хірург сідає з боку вивиху обличчям до хворого і бере травмовану руку обома руками за передпліччя вище від променезап «ясткового суглоба. Після чого середній відділ од-ноіменної з вивихнутою рукою стопи (а не п «яту) максимально вставляє у пахвинну ямку так, щоб згин стопи закривав її. При цьому зовнішній край середнього відділу стопи упирається у бічну поверхню грудної клітки, а внутрішній — у медіальну поверхню верхньої третини плеча. Утворюється дво-плечий важіль, коротшим плечем якого стають головка і верхня третина плеча, а довшим — середня і нижня третини плеча. Хірург починає поступово, без ривків нарощувати силу тяги по осі руки з приведенням її до тулуба. У цей час за принципом дії важеля головка поступово виводиться до рівня суглобової западини лопатки і стає на місце. Плечовий суглоб набуває звичної (рорми, пасивні рухи стають вільними, не обмеженими. Все це свідчить про те, що вивих вправлений. Проводять іммобілізацію пов «язкою Дезо.

Ефективним методом вправлення вивихів плеча є метод Джанелідзе. Потерпілого кладуть на стіл на травмований бік так, щоб лопатка не заходила за край стола, а була фіксована до нього. Голову потерпілого підтримує помічник або її кладуть на додатковий столик. Рука повинна вільно звисати між столом і столиком. Обов «язковою умовою є фіксація лопатки до стола. Тільки за цієї умови через 10—15 хв можливо досягти розслаблення м «язів плечового пояса. Упевнившись, що м «язи розслабилися, хірург згинає передпліччя у ліктьовому суглобі до кута 90° і поступово, з наростаючою силою тисне на верхню третину передпліччя донизу, роблячи невеликі ротаційні рухи. У цей час і настає вправлення головки.

Вправлення заднього вивиху передпліччя. Задній вивих передпліччя вправляють двома методами: перероз-тягнення і згинання. Обов «язкові зне-болення і релаксація м «язів.

Метод перерозгинання. Асистент охоплює плече потерпілого у нижній третині, фіксує його, а хірург у цей час перерозгинає передпліччя у ліктьовому суглобі. Цим прийомом досягають виведення вінцевого відростка з ліктьової ямки епіфіза плеча. Після чого нарощують тягу по осі руки доти, доки ліктьовий відросток не наблизиться до рівня ліктьової ямки. Не зменшуючи силу тяги, згинають передпліччя до утворення гострого кута. Зникнення пружної рухомості та вільні пасивні рухи у ліктьовому суглобі свідчать про те, що вивих передпліччя вправлений.

Метод вправлення шляхом згинання. Асистент бере передпліччя за нижню третину і плавно з наростаючою силою тягне його по довжині. Хірург захоплює нижню третину плеча так, щоб обидва І пальці вперлися у ліктьовий відросток. Асистент, не зменшуючи сили, поступово згинає передпліччя, а хірург у цей час спрямовує ліктьовий відросток уперед, дистальний кінець плечової кістки відтягує назад. Відбувається вправлення вивиху, яке супроводжується голосним звуком. Іммобілізацію ліктьового суглоба проводять задньою гіпсовою шиною від верхньої третини плеча до головок п «ясних кісток у положенні згинання передпліччя під гострим кутом (до 70—75°) протягом 3 тиж.

При задньобічному вивихові передпліччя передусім треба усунути б^чне зміщення. Для цього (при фіксованому плечі) хірург зміщує передпліччя до осі кінцівки, чим перетворює задньо-бічний вивих на задній, і вправляє його за описаною вище методикою.

При передньому вивиху передпліччя асистент обома руками фіксує плече, обхопивши його за нижню третину. Хірург, не розгинаючи передпліччя, відтягує його по осі руки (донизу) і, не ослаблюючи тяги, ще більше згинає і плавно відсуває передпліччя назад. Асистент у цей час дистальну третину плеча відсуває уперед. За таких умов відбувається вправлення вивиху.

Вправлення вивихів стегна. Враховуючи той факт, що до стегна прикріплюються міцні м «язи, вправлення треба проводити за умови повної релаксації їх.

Досягти повної релаксації м «язів можна за допомогою наркозу або спинномозкової анестезії. Найчастіше використовують методи Джанелідзе і Кохера.

Метод Кохера. Потерпілий лежить на спині. Асистент, натискаючи на ості, фіксує таз до стола.

Хірург згинає гомілку і стегно до кута 90°. Після чого з наростаючою силою витягує стегно вгору, дещо відводячи його і ротуючи назовні. Наблизивши головку стегна до рівня вертлюжної западини, енергійними ротаційними рухами з відведенням вправляє вивих, що супроводжується характерним звуком. Як тільки вивих вправлений, пасивні рухи у кульшовому суглобі відновлюються у повному обсязі, верхівка великого вертлюга міститься на лінії Розера— Нелатона. Після вправлення кінцівку розгинають, забезпечують її іммобілізацію (кокситною гіпсовою пов «язкою) або на нижню третину стегна накладають скелетне витягання на 3 тиж.

Потерпілі з травматичним вивихом стегна повинні до 2 років бути під наглядом фахівця, бо у понад 80% випадків спостерігається тяжке ускладнення — асептичний некроз головки стегнової кістки, що призводить до інвалідності.

Метод Джанелідзе. Потерпілого кладуть на столі на живіт так, щоб травмована кінцівка вільно звисала. При цьому таз не повинен заходити за край стола. У такому положенні потерпілий лежить 15—20 хв. Під дією маси кінцівки м «язи розслаблюються в ділянці кульшового суглоба.

Переконавшись у тому, що м «язи розслабилися, асистент руками тисне на таз у напрямку до стола, фіксує його. Хірург стає між столом і кінцівкою потерпілого, що звисає, згинає її «у колінному суглобі до прямого кута, дещо відводить і ротує стегно назовні. Після чого своїм коліном упирається у задню поверхню верхньої третини гомілки і по осі стегна тягне його донизу доти, поки головка стегнової кістки досягне рівня вертлюжної западини. Потім хірург робить, не ослаблюючи сили, ротаційні рухи стегном, і в цей час головка стає на місце. Пасивні рухи стають вільними, верхівка великого вертлюга розташовується по лінії Розера—Нелатона.

Вивихи гомілки, надколінка, якщо вони свіжі, вправити не складно. У стані глибокого наркозу, за повного розслаблення м «язів асистент фіксує руками стегно у нижній третині, а хірург витягує гомілку по осі. Коли суглобовий кінець гомілки досягне рівня суглобової щілини, у разі переднього вивиху суглобовий кінець гомілки зміщують назад, у разі заднього — вперед. Суглобові поверхні легко зіставляються. Іммобілізацію здійснюють гонітною гіпсовою пов «язкою протягом З тиж.

Вивихи хребців, якщо вони незадав-нені, вправляють закритим способом одномоментно. Асистент фіксує плече до стола. Хірург плавно з наростаючою силою тягне за голову потерпілого, одночасно здійснюючи незначні ротаційні рухи головою, і відхиляє голову назад. Вправлення хребця супроводжується характерним звуком. У разі застарілого вивиху ефективний метод скелетного витягання за череп скобами Кречфіль-да. Через 2 тиж після вправлення, не знімаючи скелетного витягання, накладають торакокраніальну гіпсову пов «язку або використовують пластмасові ор-тези протягом 1,5—2 міс.

Лікування застарілих вивихів хірургічне, тобто виконують відкрите вправлення вивиха або артропластику суглоба.