Закриті пошкодження черевної порожнини і заочеревинного простору

Закриті пошкодження черевної порожнини і заочеревинного простору

ЗАКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ.

І ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ.

Закриті пошкодження черевної порожнини виникають під дією тупого предмета на черевну стінку або у разі падіння на живіт. Травма може призводити не лише до забиття передньої черевної стінки, але й супроводжуватися пошкодженням внутрішніх органів (паренхіматозних, порожнистих).

Іммобілізацію чи оперативне втручання застосовують лише при численних переломах ребер з флотацією ділянки грудної стінки.

При переломі ребер призначають повторні міжреберні спирт-новокаїнові блокади (1% розчин новокаїну і 96% спирт етиловий). Вони, тамуючи біль, поліпшують екскурсію грудної клітки. У разі численних переломів ребер можна застосовувати паравертебральну або вагосимпатичну блокаду. Протягом 4— 5 діб хворі повинні лежати або бути в положенні напівсидячи. Призначають протикашльові й відхаркувальні препарати, дихальну гімнастику, оксигенотерапію.

Переломане ребро зростається протягом 3—4 тиж.

Ступінь травми залежить від низки чинників: сили травмівного агента, фізіологічного стану передньої черевної стінки в момент одержання травми, анатомо-фізіологічного стану пошкодженого органа. Що сильніше впливає травмівний агент, то більші зміни відбуваються в організмі. Коли в момент одержання травми передня черевна стінка розслаблена, з" являється більше можливостей для травмування внутрішніх органів. Пошкодження порожнистих органів (шлунок, кишки, сечовий міхур) настає частіше тоді, коли вони в момент травми переповнені, а паренхіматозних органів — коли вони патологічно змінені. У такому разі органи можуть пошкоджуватися навіть за невеликої травми. Має значення й розташування органів у черевній порожнині (печінка, селезінка травмуються частіше, підшлункова залоза, що глибше розташована, — рідше).

У разі сильного тупого удару в надчеревну ділянку через пошкодження сонячного сплетення може розвинутися шок, навіть без пошкодження внутрішніх органів.

Клінічна картина закритої травми живота залежить від ступеня ураження. Якщо забито лише передню черевну стінку, хворий відчуватиме в ділянці удару біль, який посилюється під час руху. Можна побачити невелику припухлість, на обмеженій ділянці передньої черевної стінки виникає напруження м" язів.

Ізольовані пошкодження черевної стінки можуть супроводжуватися частковим або повним розривом м" язів на більшій чи меншій відстані, крововиливом у підшкірну основу. Через дефекти розірваного м" яза випинається очеревина, і утворюється травматична грижа.

Сильні пошкодження черевної стінки супроводжуються й загальними явищами: нудотою, блюванням, прискоренням пульсу і дихання, гикавкою, метеоризмом. Часто провести диференціальний діагноз між травмою передньої черевної стінки і пошкодженням внутрішніх органів тяжко, а тому такі хворі повинні бути своєчасно госпіталізовані і має бути встановлений нагляд.

Забиття черевної стінки звичайно не вимагають особливого лікування. Під впливом спочатку холоду, а потім тепла ознаки травми зникають через кілька діб.

У разі пошкодження внутрішніх органів клінічна картина залежатиме від того, який орган травмовано — паренхіматозний чи порожнистий. У першому разі спостерігається різного ступеня кровотеча, у другому запалення очеревини (перитоніт). Кровотеча виникає після розриву печінки, селезінки, підшлункової залози, судин брижі. Причиною перитоніту є пошкодження шлунка, кишечнику, сечового міхура. Іноді незначне пошкодження цих органів може спричинити тяжкий перитоніт із смертельним наслідком.

Найтяжчий перебіг мають травми з одночасним пошкодженням паренхіматозних і порожнистих органів, за яких кровотеча поєднується із запаленням очеревини.

Діагноз пошкодження органів черевної порожнини іноді поставити тяжко. А тому всі хворі з травмою живота повинні бути госпіталізовані. Діагностику утруднює і той факт, що навіть у разі тяжкої закритої травми черевної порожнини відразу після травми може настати світлий проміжок. Тому на догоспіталь-ному етапі не рекомендується вводити хворому знеболювальних препаратів.

Кожна закрита травма живота спочатку характеризується клінічною картиною шоку, і тільки через деякий час вимальовуються симптоми, що характерні для пошкодження того чи того органа.

Симптоматологія розривів паренхіматозних органів залежатиме від розмірів пошкодженого органа і ступеня кровотечі. За незначних розривів і невеликої кровотечі, яка швидко спинилася внаслідок тромбування судин, загальний стан хворих може не дуже порушуватися. У разі масивної кровотечі виникає типова клінічна картина. Хворий скаржиться на загальну слабкість, запаморочення, миготіння перед очима. Він блідий, вкритий холодним потом, пульс частий, слабкого наповнення і напруження, артеріальний тиск знижений. Спостерігаються нудота, блювання. Передня черевна стінка відстає в акті дихання, під час пальпації помірно напружена, різко болюча. Симптом Щоткіна—Блюмберга позитивний. Під час перкусії відзначається притуплення перкуторного звуку у фланках (наявність рідини). При пальцьовому дослідженні прямої кишки виявляють нависання передньої стінки прямої кишки внаслідок нагромадження в тазу крові.

З лабораторних досліджень важливе значення має аналіз крові (виявляють зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну тощо). Показники складу крові треба визначати в динаміці.

ана вище клінічна картина свідчить про наявність у хворого внутрішньої кровотечі внаслідок розриву паренхіматозного органа чи судин брижі. Тяжче визначити, який саме орган пошкоджений. В цьому часто допомагають аналіз механізму травми, наявність на шкірі тієї чи тієї ділянки черевної стінки крововиливів або саден.

Найчастіше у разі закритої травми живота пошкоджується селезінка. Особливо часто розривається патологічне змінений орган. Травми селезінки можуть бути різідми: від незначної тріщини до повного її розчавлення чи відриву від ніжки. Розрив селезінки може відбуватися «в два етапи». У момент травми розривається паренхіма селезінки, але не розривається капсула, утворюється субкапсульна гематома. Через деякий час через збільшення гематоми розривається капсула, і кров виливається у вільну черевну порожнину. За такої суб-калсульної гематоми важливе діагностичне значення має УЗД.

Лікування пошкоджень селезінки залежить від ступеня її руйнування. У разі розчавлення її показана спленектомія. За незначних розривів нині віддають перевагу частковій спленектомії або зшиванню дрібних дефектів. У останні роки для лікування розривів селезінки використовують полігліколь-но-кислотну (дексонову) сітку, якою обгортають її.

Гематоми в печінкову тканину діагностують за допомогою ультразвукового або комп" ютерного сканування. Відкриті пошкодження печінки з кровотечею в порожнину очеревини вимагають оперативного втручання, яке полягає в зашиванні і перев" язуванні розірваних судин та жовчних проток. Тампонування розірваної печінки ненадійне. Сильне пошкодження печінки може стати показанням до її часткової резекції.

За розриву порожнистого органа швидко розвивається перитоніт. Хворі скаржаться на розлитий біль у черевній порожнині, який наростає, нудоту, блювання. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс частий, слабкого наповнення, напруження. Передня черевна стінка не бере участі в акті дихання. М" язи її напружені («як дошка»), живіт різко болючий, симптом Щоткіна—Блюмберга позитивний, під час перкусії печінки справа замість тупого визначається тимпанічний звук (наявність газу під діафрагмою).

Під час оглядової рентгеноскопії чи рентгенографії живота над правим чи лівим куполом печінки, під діафрагмою спостерігається газ, який виходить з порожнистого органа при травмі і за законами фізики піднімається вгору («вільний газ у черевній порожнині»).

Без термінового оперативного втручання перитоніт прогресує, здувається живіт, не відходять кал, гази, блювання стає частішим, язик сухий, пульс частий, ниткоподібний, артеріальний тиск знижується, загальний стан хворого погіршується, риси обличчя загострюються, очні яблука западають («обличчя Гіппократа»). Уразі наростання серцево-судинної недостатності хворий помирає.

У діагностиці закритих травм органів черевної порожнини важливу роль відіграють такі діагностичні прийоми: рентгенографія черевної порожнини, лапароцентез та черевний лаваж, лапароскопія.

Наявність на рентгенограмі вільного газу під куполами діафрагми вказує на розрив порожнистого органа, в заочеревинному просторі — на пошкодження дванадцятипалої, ободової, прямої кишок, стирання контурів m. ileopsoas — на заочеревинну гематому, перелом нижніх ребер може свідчити про розрив печінки чи селезінки, петлі кишок у грудній клітці — на розрив діафрагми.

Лапароцентез полягає в пункції черевної порожнини товстою голкою. Пункцію проводять під місцевою анестезією по білій лінії живота на 3—4 см нижче від пупка. Виділення з голки крові вказує на наявність кровотечі. Якщо кров не витікає, через голку в черевну порожнину на глибину 15—20 см уводять тонкий поліхлорвініло-вий катетер, так званий пошуковий катетер. Його вводять по черзі в праве і ліве підребер" я, праву і ліву здухвинну ділянки. За наявності в черевній порожнині крові вона починає капати з катетера. Коли і в цьому разі кров не витікає (це буває тоді, коли крові в черевній порожнині мало або вона ще не встигла нагромадитися), голку виймають, а катетер залишають на 24—48 год.

Черевний лаваж полягає в тому, що черевну порожнину, як у разі лаларо-центезу, пунктують голкою, через яку вводять 1000 мл теплого ізотонічного розчину натрію хлориду. Потім його видаляють, опускаючи трубку нижче за поверхню тіла. Наявність у рідині крові, жовчі, шлункового чи кишкового вмісту вказує на необхідність оперативного втручання.

Лапароскопія (огляд черевної порожнини за допомогою спеціального оптичного приладу) дає можливість визначити не лише наявність крові в черевній порожнині, а й характер пошкодженого органа. Щоправда, деякі автори ставлять під сумнів діагностичне значення цього методу дослідження.

Якщо діагноз пошкодження внутрішніх органів підтверджений або коли є підозра на нього, хворого негайно оперують. Під ендотрахеальним наркозом виконують лапаротомію (розкриття черевної порожнини). Кров відсмоктують, черевну порожнину осушують, зупиняють кровотечу.

У разі пошкодження порожнистого органа черевну порожнину осушують і санують (промивають антисептичним розчином). Усувають дефект, і черевну порожнину ще раз промивають антисептичним розчином. Після такої операції передню черевну стінку не зашивають наглухо, а дренують у кількох місцях гумовими смужками і пояіхлор-вініловими трубками.

Окремо треба зупинитися на травматичному пошкодженні органів заочере-винного простору.

З органів, які розташовані заочеревин-но, найчастіше травмуються підшлункова залоза, нирки та сечовий міхур.

Пошкодження підшлункової залози спостерігаються нечасто. Вони рідко коли бувають ізольованими. Звичайно одночасно із підшлунковою залозою травмуються дванадцятипала кишка, шлунок, печінка, селезінка тощо.

Небезпека у разі пошкодження підшлункової залози полягає в тому, що в черевну порожнину або заочере-винний простір виливається не лише кров, але й сік залози. При цьому він активується, зумовлюючи розплавлен-ня як самої підшлункової залози, так і сусідніх м" яких тканин.

Діагностика пошкоджень пщшлунко-вої залози тяжка. Хворі бліді, шкіра вкрита холодним потом. Відзначаються тахікардія, зниження артеріального тиску, напруження м" язів передньої черевної стінки в проекції підшлункової залози, високе стояння лівого купола діафрагми, болючість під час натискування в лівому реберно-хребетному кугі. У крові збільшується вміст ферментів підшлункової залози, а інколи і цукру.

Лікування пошкоджень підшлункової залози тільки оперативне.

Пошкодження нирок при закритій травмі зустрічаються досить часто. Вони можуть проявлятися у вигляді забиття, розриву і руйнування тканин нирки з відриванням ніжки.

Забиття нирки супроводжується незначним болем у попереку і мікрогема-турією (незначна кількість крові в сечі). Для тяжчих пошкоджень нирки характерна тріада: біль у відповідній поперековій ділянці, її припухлість, гематурія.

Травми нирок діляться на внутрішньоі позаочеревинні.

ана вище тріада характерна для позаочеревинних розривів нирок. У разі внутрішньоочеревинного розриву, коли сеча потрапляє в черевну порожнину, розвивається перитоніт.

У діагностиці травм нирок важливе місце посідають лабораторні і рентгенологічні методи дослідження. Під час дослідження крові виявляють анемію, сечі — гематурію. У разі внутрішньовенної урографії (внутрішньовенне введення контрастної речовини) на рентгенографах помітні затікання сечі за межі сечовивідних шляхів.

Забиття нирок і невеликі позаочере-винні розриви лікують консервативними методами (ліжковий режим, холод на поперекову ділянку, гемостатичні засоби, антибіотики, інфузійна терапія).

Показанням до оперативного втручання є заочеревинні гематоми, які швидко збільшуються, або ознаки прогресуючого перитоніту. Перед операцією обов" язково треба переконатися, що є друга нирка, оскільки іноді доводиться видаляти травмовану нирку.

Розриви сечового міхура бувають частіше у разі травми нижньої половини живота з переломом тазових кісток при переповненому міхурі. Розриви його, як і розриви нирок, бувають позаі внутрішньоочеревинні. У разі позаоче-ревинного розриву спостерігаються різка болючість передньої черевної стінки над лобковим симфізом, припухлість, пастозність у цій ділянці.

У разі внутрішньоочеревинного розриву сечового міхура швидко розвиваються ознаки перитоніту.

В обох випадках спостерігаються макрогематурія, позиви на сечовипускання.

У діагностиці розривів сечового міхура допомагає ретроградна цисто-графія (контрастну речовину вводять у сечовий міхур через катетер). Можна виявити затікання контрастної речовини в паравезикальну клітковину або в черевну порожнину.

Лікування розривів сечового міхура оперативне. За внутрішньоочеревинного розриву показані лапаротомія, зашивання рани сечового міхура, висушування і промивання черевної порожнини, дренування її і накладання надлобкової нориці сечового міхура (для виведення протягом 7—10 діб сечі з метою зменшення тиску в міхурі).

При позаочеревинних розривах сечового міхура по білій лінії над лобковим симфізом розрізують шкіру, апоневроз. Знаходять дефект у сечовому міхурі і зашивають. Накладають надлобкову норицю і дренують навколишню клітковину.