Stenocard

КГМА.

Історія болезни.

Ф.И.О. курируваного больного.

ХХХХХХХХХ Диагноз.

ІХС. Стенокардія напруги 3 Функціональний клас. Хронічна фибрилляция передсердь, тахисистолическая форма. Гіпертонічна хвороба 2 стадії, кризовое протягом. Серцевий недостатність 2б стадии.

Куратор:

Паспортна частина. Ф.И.О. Вік 64 року Пол жіночий Національність російська Сімейний стан заміжня Адреса г. Красноярск, вул. Краснодарська д. 4 кв.66 Місце роботи пенсіонер Дата надходження 20.07.01.

Диагноз:

ІХС. Стенокардія напруги 3 Функціональний клас. Хронічна фибрилляция передсердь, тахисистолическая форма. Гіпертонічна хвороба 2 стадії, кризовое протягом. Серцевий недостатність 2б стадии.

Жалобы при поступлении Больная скаржиться почуття нестачі повітря, запаморочення, серцебиття, приступообразные давящие болю за грудиною, що тривають 2−3 хв., виникаючі при фізичної навантаженні (підйом на 1 поверх, ходьба в спокійному темпі до 200 м.), иррадиирующие у ліві правицю і межлопаточную область. Болі зникають після припинення фізичної навантаження чи прийому нітрогліцерину (2 таблетки приймання). З огляду на підвищення АТ хвора зазначає поява головного болю, запаморочення, галасу зчинив на вухах. При незначною фізичної навантаженні (підйом на 1 поверх, ходьба в спокійному темпі до 200 м.) виникає задишка. Скарги на набряки гомілок з’являються до вечора. Anamnes morbi. Вважає себе хворий з 1983 року, коли відразу після стресів, інтенсивної фізичної роботи стали виникати запаморочення, біль голови, слабкість. За мед. помощью не зверталася, лікувалася народними засобами (пила настої трав). Артеріальний тиск хвора не вимірювала. У 1984 року після стресу з’явилася біль голови, посилюється згодом, запаморочення, нудота, порушення зору («потемніло у власних очах»). Хвора викликала «швидку допомогу», АТ становило 160 100 мм.рт.ст. Була госпіталізована. У стаціонарі виставлено діагноз «Гіпертонічна хвороба 2 стадії». Після виписки із стаціонару хвора приймала адельфан (нерегулярно). З огляду на прийому препарату тиск 14 090 мм.рт.ст. Подьемы тиску до 2 разів у тиждень. Максимально 160 100 мм.рт.ст. Частота кризов до 2 кожного місяця. При кризи викликала швидку допомогу. У 1986 року після сильного стрес розвинувся гіпертонічний криз, ускладнений ОНМК на кшталт геморагічного інсульту (з’явилася сильна біль голови, запаморочення, нудота, блювота, порушення слуху і зору, хвора знепритомніла). Була госпіталізована в ЛШМД. Наприклад, коли приймала гіпотензивних препарати, циннаризин, пирацетам. У 1990 року після фізичної навантаження з’явилися давящие болю за грудиною, иррадиирующие у ліві правицю і межлопаточную область. Болі зникли після припинення фізичної навантаження. Звернулася його до лікаря, спрямовано стац. лечение, виставлено діагноз «Вперше виникла стенокардія напруги». Наприклад, коли приймала нітрати (нитросорбид). Через 3 місяці напади загрудинных болю виникали при подьеме на 1 поверх і за ходьбі до 200 м. Купировались прийомом нітрогліцерину (2 таблетки приймання). Виставлено діагноз «Стенокардія напруги 3 функціональний клас». У 1994 року хвора стала відзначати поява запаморочення, серцебиття, почуття нестачі повітря. Ці симптоми посилювалися після незначного фізичного чи емоційної напруги. У цей час з’явилася задишка при незначною фізичної навантаженні, до вечора з’являлися набряки гомілок. Виставлено діагноз «Хронічна фибрилляция передсердь, тахисистолическая форма. Серцевий недостатність 2б стадії». Anamnes vitae. Росла і розвивалася відповідно до віку за статтю. До школи пішла із сьомої років. Закінчила 9 класів. Працювала бухгалтером. Побутові умови задовільні. Харчування регулярне, вживає багато кухонної солі. Одружена, 2 дітей. Абортів був. З перенесених захворювань зазначає кір, паротит, вітряну віспу. Часті ГРЗ, 1990;го пневмонія. Венеричні захворювання, туберкульоз, гепатит заперечує. Спадкоємність обтяжена по держбезпеки за материною лінії. Операцій, гемотрансфузій, травм був. Шкідливих звичок немає. Аллергологический анамнез не обтяжений. Status praesens. Свідомість ясне, стан задовільний, становище активне. Постава правильна. Хвора поміркованого харчування, статура нормостенического типу. Зростання 162 див., вагу 65 кг. Температура тіла 36.5 З. Шкірні покрови бліді, помірної вологості, тургор і еластичність знижено. Видимі слизові блідо-рожевої забарвлення, чисті. Мова вологий, чистий. Мигдалини чисті, не збільшено. Подкожно-жировая клітковина розвинена помірковано. Лімфатичні вузли не пальпируются, область пальпації безболісна. Костном’язова система не змінювалась. Нервова система. Нюх та смак гаразд. Очні щілини однакового розміру, рух очних яблук повному обсязі. Зіниці звичайній форми і величини. Реакція зіниць на світло (пряма і содружественная) збережена. Поля зору -норма. Чутка гаразд. Координація рухів не порушена. У позі Ромберга стійка. Дермографизм червоний. Рефлекси збережені, патологічні рефлекси відсутні. Органи дихання. Подих носом не утруднено, ритмічне. Крила носа в акті дихання не беруть участь. Тип дихання змішаний. ЧДД 19 на хв. Форма грудної клітини нормальна, ассиметрии немає. У акті дихання учавствуют обидві половини грудної клітини. При пальпації грудної клітки безболісна, при бічному і переднезадньому сдавлении податлива, еластична. У симетричних ділянках грудної клітини голосове тремтіння однаковою сили, не змінено. Перкуторно: при порівняльної перкусії обох половинок грудної клітини відзначається ясний легеневий звук, однаковий в симетричних ділянках грудної клітини. При топографічної перкусії висота стояння верхівок: Праворуч: Попереду- 4 див. Ззадулише на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Зліва: Спереди-3.5 див. Ззаду — лише на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Ширина полів Кренига: справа 5 див., зліва 5.5 див. Нижні кордону легких. |Лінії |Права легке |Ліва легке | |Срединно-ключична|6 ребро | — | |я | | | |Передня |7 ребро |7 ребро | |пахвова | | | |Середня |8 ребро |9 ребро | |пахвова | | | |Задня |9 ребро |9 ребро | |пахвова | | | |Лопаткова |10 ребро |10 ребро | |Околопозвоночная |Остистий відросток |грудного хребця | | |11 | |.

По задньої пахвової лінії екскурсія нижнього краю правого легкого — 6 див., лівого легкого 6.5 див. Простір Траубе збережено. Аускультативно: з усіх легеневими полями по обидва боки подих везикулярне, ослаблене. У нижніх відділах легких дріднопузирчасті хрипи. Бронхофония негативною по обидва боки. Органи кровообігу. Під час огляду серці і судин выпячиваний нема, видимої пульсації немає. Пальпаторно: верхівковий поштовх знаходять у 5 межреберье на 1 див. кнаружи від лівої середньо ключичній лінії. Пальпация прекардиальной області безболісна. Перкуторно: Кордони відносної серцевої тупості. Права по правому краю грудини, 4 мр. Верхня лише на рівні 3 ребра по лівої окологрудинной лінії. Ліва в розмірі 5 мр на 1 див. кнаружи від лівої посередньоключичній лінії. Кордони абсолютної серцевої тупості Права лівий край грудини, 4 мр. Верхня 4 ребро по лівої окологрудинной лінії. Ліва в розмірі 5 мр на 1 див. кнаружи від лівої посередньо ключичній лінії. Ширина судинного пучка 6 див. Аускультативно: Тони аритмичные, неоднакові за силою. Диастолические проміжки різною тривалості. ЧСС 115 на хв. Шумів немає. Артерії: при пальпації променевих артерій пульс неправильний, неоднакового наповнення, з частотою 115 задовільно. на хв. Дефіцит пульсу. Поза пульсової хвилі стінка артерій не прощупується. АТ: правиця — 14 080 мм.рт. ст., ліва рука — 14 080 мм.рт.ст. Відня: пульсації шийних вен немає. Органи травлення. Під час огляду ротовій порожнині слизові оболонки чисті, блідо-рожевого кольору. Мова вологий, чистий. Десни безболісні, слизова оболонка без змін. Мигдалини не збільшено, нормальної забарвлення і консистенції. Живіт не роздутий. Грыжевых выпячиваний і видимої перистальтики не можна знайти. Пальпаторно: хворобливості, напруженості черевної стінки. Симптомів роздратування очеревини немає. При глибокої пальпоции у лівій клубової області визначається сигмовидная кишка як эластического безболісного тяжа діаметром 3 див. У правої клубової області пальпируется сліпа кишка в формі рівного, мягкоэластического циллиндра діаметром 2 поперечних пальця, безболісна, помірковано рухлива. Висхідний і спадний відділи товстої кишки пальпируются як рухливих, помірковано щільних, безболезненных циллиндров діаметром 3 див. Поперечно ободочная кишка визначається пупкової області у вигляді циллиндра діаметром 2 див., безболісна, легко змішається угору й униз. Велика кривизна шлунка не пальпируется. Поджелудочна заліза не пальпируется, область пальпації безболісна. Печінка не пальпируется, зона пальпації безболісна. Розміри печінки по Курлову: По правої среднеключичной лінії 10 див. По передній серединної лінії 9 див. По лівої реберної дузі 8 див. Селезінка не пальпируется, область пальпації безболісна. Органи сечовиділення. Під час огляду поперекової області гиперемии, выбуханий немає. Нирки не пальпируются, область пальпації безболісна. Симптом 12 ребра негативний по обидва боки. Сечовипускання не утруднено, безболісно. Ендокринна система. Щитовидна заліза не пальпируется. Фізичне і розумовий розвиток відповідає вікові. Побічні і первинні статеві ознаки відповідають підлозі. Ставлення до хворому. У клініці захворювання можна виділити такі синдроми: 1. Гипертензивный синдром. Скарги на головний біль, запаморочення, слабкість виникає після фізичною та емоційною навантаження, поява нападів, що супроводжуються головний біль, нудотою, блювотою, порушенням зору слуху, та розвитку із частотою до 2 кожного місяця. Обьективно: розширення меж серця вліво, АТ 14 090 мм.рт.ст. (подьемы до 160 100 мм.рт.ст.). ЕКГ: гіпертрофія лівого желудочка. 2. Кардиалгический синдром. При фізичної навантаженні (подьем на 1 поверх, ходьба в спокійному темпі до 200 м.) виникає давящая біль за грудиною, иррадиирующая у ліві правицю і межлопаточную область, купирующаяся прийомом нітрогліцерину (2 таблетки на прийом). ЕКГ: метаболічні зміни у міокарді. 3. Синдром серцевої недостатності. При незначною фізичної навантаженні виникає задишка, до вечора на гомілках з’являються набряки. Об'єктивно: в нижніх відділах легких дріднопузирчасті хрипи. 4. Синдром мерцательной аритмії. Скарги на запаморочення, почуття нестачі повітря, серцебиття. Симптоми посилюються при незначних фізичних і розумових навантаженнях. Об'єктивно: тони серця аритмичные, неоднаковою сили, диастолические проміжки різні за тривалості. Пульс неправильний, неоднакового наповнення, дефіцит пульсу. ЕКГ: Фибрилляция передсердь, тахисистолическая форма. ЧСС 120−200 на хв. З урахуванням перелічених вище синдромів, і навіть даних анамнезу (спадковість обтяжена по держбезпеки за материною лінії, чинник ризику — вживання надлишкового кількості кухонної солі, пережите ОНМК по типу геморагічного інсульту, виникаючі із частотою до 2 кожного місяця гипертонические кризи (2 типу), що супроводжуються головний біль, запамороченням, нудотою, блювотою, порушенням зору, можна виставити попередній диагноз:

«ИБС. Стенокардія напруги 3 Функціональний клас. Хронічна фибрилляция передсердь, тахисистолическая форма. Гіпертонічна хвороба 2 стадії, кризовое протягом. Серцевий недостатність 2б стадии.».

Диференциальная діагностика. У хворий чітко виражена клінічна картина мерцательной аритмії і хронічної коронарної недостатності, в диф. диагностике немає необхідності. Гіпертонічну хвороба необхідно диференціювати від симптоматической ниркової гіпертензії. Наследственость обтяжена за материною лінії, гіпертонія виявлено і натомість стресу, немає вказівок на захворювання нирок, креатинін, натрій, калій, сечовина крові гаразд, сеча не змінена. План дослідження. 1. Группа крови, Rh-фактор. 2. RW, Hbs-Ag, ВІЛ. 3. Загальний аналіз крові. 4. Біохімічний аналіз крові. 5. Загальний аналіз сечі. 6. Свертывающая система крові. 7. ЕКГ. 8. Аналіз калу на яйця глистів. 9. ФЛГ Лабораторні і інструментальні дослідження. 1. Hbs-Ag — реакція негативна, RW — реакція негативна, ВІЛ — реакція негативна. 2. Група крові У (III), Rh (+). 3. Свертывающая система крові Протромбиновое час 16 сек Фібриноген 4.84 гол Протромбиновый індекс 94% АЧТВ 37сек. Д 40 сік. Этаноловый тест отр. Плазма каламутна 4. Загальний аналіз крові. Гемоглобін 139 гол Лейкоцити 5 Палочкоядерные 1% Сегментоядерные 51% Лімфоцити 38% Моноцити 5% ШОЕ 14 ммчас 5. Біохімічний аналіз крові Холестерин 5.6 ммольл Цукор 3.7 ммольл Білірубін 12.0 ммольл Реакція непряма Загальний білок 65 гол Сечовина 3.1 ммольл Креатинін 0.09 ммольл АСТ 0.23 ммольл АЛТ 0.24 ммольл Калій 4.9 ммольл Натрій 143 ммольл 6. Общий аналіз сечі. Кількість 110 мл. Колір жовтий. Реакція рН=6 Питома вага 1012 Білок, цукор відсутня. Епітелій плаский 1−2 Лейкоцити 2−3 Еритроцити незмінені 0−1-4 Слиз + Солі оксалаты Бактерії - 7. ЭКГ Ритм фибрилляции передсердь, з ЧСС 120−200 на хв. Тахисистолическая форма. QRS 0.08. Гіпертрофія лівого желудочка. Метаболічні зміни у міокарді. 8. Аналіз калу на яйця глистів. Не виявлено. 9. ФЛГ Серце й легкі без видимої патології. План лікування. 1. Стол № 10. 2. Режим відділення. 3. Нитраты 4.Диуретики 5. Сердечные гликозиды. 6. Антиаритмические препарати. 7. Антиагреганты. 8. Гіпотензивних кошти. 9. Седативные кошти. 10. Препарати калію. Щоденники спостережень. 23.07.01.

Призначення. Стан хворий порівн. рівня тяжкості, температура 36.5 З. 1. Стіл № 10. Скарги на запаморочення, почуття нестачі повітря, серд- 2. Режим стаціонарний. -цебиение, слабкість. Об'єктивно: Шкірні покрови бліді. 3. Див. лист призначень. У легких подих ослаблене, в нижніх відділах мелкопузыр- -чатые хрипи. Тони серця аритмичные, неоднакові по сі- -ле, диастолические проміжки різною тривалості. ЧСС 120 на хв. АТ 14 090 мм.рт.ст. Пульс неправильний, неоднакового наповнення. Дефіцит пульсу (110 удмин). Живіт м’який, безболісний. Стілець, діурез гаразд. Симптом 12 ребра негативний по обидва боки. 24.07.01.

Призначення. Стан хворий порівн. рівня тяжкості, температура 36.6 С.

І це. Скарги на слабкість, відсутність апетиту, серцебиття. У легких подих ослаблене, в нижніх відділах мелкопузыр- -чатые хрипи. Тони серця аритмичные, неоднакові по сі- -ле, диастолические проміжки різною тривалості. АТ 13 090 мм.рт.ст. ЧСС 115 на хв. Пульс неправильний, непро- -динакового наповнення. Дефіцит пульсу (100 удмин). Живіт м’який, безболісний. Стілець, діурез гаразд. Симптом 12 ребра негативний по обидва боки. 25.07.01.

Призначення. Стан хворий задовільний, температура 36.6 С.

І це. Скарги на запаморочення, почуття нестачі повітря, серд- -цебиение, слабкість. Об'єктивно: У легких подих ослаблене, в нижніх відділах дріднопузирчасті хрипи. Тони серця арит- -мичные, неоднакові за силою, диастолические проміжки різною тривалості. ЧСС 110 на хв. АТ 15 080 мм.рт.ст. Пульс неправильний, неоднакового наповнення. Дефіцит пульсу (100 удмин). Живіт м’який, безболісний. Стілець, діурез гаразд. Симптом 12 ребра негативний по обидва боки. Выписной епікриз. Хвора ххххх. вступила у 2 кардіологічне відділення ДКБ № 20 з скаргами почуття нестачі повітря, запаморочення, серцебиття, приступообразные давящие болю за грудиною, що тривають 2−3 хв., виникаючі при фізичної навантаженні (підйом на 1 поверх, ходьба в спокійному темпі до 200 м.), иррадиирующие у ліві правицю і межлопаточную область. Болі зникають після припинення фізичної навантаження чи прийому нітрогліцерину (2 таблетки приймання). З огляду на підвищення АТ хвора зазначає поява головного болю, запаморочення, галасу зчинив на вухах. При незначною фізичної навантаженні (підйом на 1 поверх, ходьба в спокійному темпі до 200 м.) виникає задишка. Скарги на набряки гомілок з’являються до вечора. По прибутті стан середньої рівня тяжкості, свідомість ясне. Шкірні покрови і слизові оболонки бліді. При аускультації легких подих везикулярне, ослаблене, в нижніх відділах дріднопузирчасті хрипи. Кордони серця розширено вліво, тони серця аритмичные, неоднаковою сили, диастолические проміжки різні за тривалості. Пульс неправильний, неоднакового наповнення, дефіцит пульсу. АТ 14 090 мм.рт.ст. При лабораторних і інструментальних дослідженнях виявлено: Фібриноген 4.84 гол, гіпертрофія лівого желудочка, хронічна фибрилляция передсердь, тахисистолическая форма, метаболічні зміни у міокарді. З урахуванням перелічених вище симптомів захворювання і передачею даних лабораторноінструментальних досліджень виставлено клінічний діагноз: «ІХС. Стенокардія напруги 3 функціональний клас. Хронічна фибрилляция передсердь, тахисистолическая форма. Гіпертонічна хвороба 2 стадії, кризовое протягом. Серцевий недостатність 2б стадії». Хворий проводилося лікування: Нітрати, диуретики, серцеві гликозиды, антиаритмические препарати, антиагреганты, гіпотензивних кошти, седативні кошти, препарати калію. З огляду на лікування стан хворий стабілізувалося (тиск не піднімалось вище 15 090 мм.рт.ст., напади стенокардії стали рідше, зменшилася задишка і набряки гомілок, зменшилася кількість серцевих скорочень до 90 на хв.). Рекомендується: 1. Дотримання дієти (зменшення споживання кухонної солі, легкозасвоюваних вуглеводів, жирною їжі). 2. Прийом препаратів. Кордарон по 1 таблетці 4 десь у день була в перебігу 2 тижнів, потім 1 таблетці 3 десь у день була в перебігу тижня, потім 1 таблетці 2 десь у день 5 днів, у тиждень. Капотен 0.025 1 таблетка 3 десь у день. Кардикет 1 таблетка 2 десь у день. Аспірин 14 таблетки після їжі. 3. Спостереження у кардіолога за місцем жительства Лист призначень. Tab. Cardiceti 0.06 по 1 таблетці 2 десь у день (8.00 і 15.00). Tab. Furosemidi 0.04 по 1 таблетці вранці натщесерце. Tab. Digoxini 0.25 по 12 таблетки 2 десь у день. Tab. Verapamili 0.08 по 12 таблетки із десь у день. Tab. Aspirini 0.5 14 вранці. Tab. Capoteni 0.025 1 таблетка 3 десь у день. Tab. Fenosepami 0.001 1 таблетка на ночь.

Sol. Kalii chloridi 4% 30.0 ml. Sol. Glucosae 10% 200.0 ml. ВВ капельно, щодня. Insulini 4 ED.