Особливості добровільного медичного страхування в Україні

Особливості добровільного медичного страхування в Україні.

Срібний С.М., Начальник управління медичного страхування АСК «Укрінмедстрах».

Більшість країн згодні з тим, що громадяни безпосередньо не повинні сплачувати за лікування, коли вони хворіють. Медичне обслуговування повинне бути безоплатним, якщо в ньому з «являється необхідність. Саме так формується система медичного страхування, чи то обов «язкове державне соціальне страхування чи добровільне медичне страхування, або їх комбінація.

Дивним є той факт, що існує так багато альтернативних варіантів між «повним державним контролем «та «добровільним медичним страхуванням ». Фактично, лише дуже незначна кількість країн приймає як рішення одну чи іншу крайність — у більшості країн це сполучення і того, і іншого.

Економічне становище нашої країни поки не дозволяє таку державну систему зробити надбанням усієї нашої медицини. Це справа майбутнього. І вона буде комплексно вирішуватись з введенням Закону України «Про загальнообов «язкове державне соціальне медичне страхування».

Мені б хотілося зупинитися на специфіці добровільного медичного страхування в Україні.

Яким чином система добровільного медичного страхування буде функціонувати паралельно з обов’язковим державним соціальним медичним страхуванням. Очевидно, це буде «дублююча система», приблизно така, яка існує сьогодні у Великобританії та Іспанії. Там програми «добровільного приватного медичного страхування» виникли у відповідь на обов «язкові державні програми медичного страхування, які, однак, не задовольняють певні категорії населення. Хоча всі громадяни «застраховані «державою, деякі з них згодні заплатити ще раз для покриття певних аспектів, що здаються «слабкими» в державній системі.

На теперішній час в Україні на ринку добровільного медичного страхування працює понад 60 страхових компаній. Українські страховики працюють за правилами «добровільного медичного страхування (безперервне страхування здоров’я)» та «добровільного страхування здоров «я на випадок хвороби». На підставі цих правилам і формується все розмаїття страхових програм, які пропонуються українським громадянам. Найбільш поширені страхові продукти передбачають у випадку настання страхової події оплату страхової суми або її частини безпосередньо медичній установі. При цьому страховики гарантують вибір медичної установи, контроль якості лікування та оплату лікування, що дає почуття захищеності застрахованій особі.

На сьогодні страхові компанії України пропонують приблизно однаковий набір страхових продуктів і програм.

Найчастіше це поліси добровільного медичного страхування з програмами надання амбулаторно-поліклінічної, стаціонарної, швидкої та/або невідкла-дної медичної допомоги, реабілітаційної, стоматологічної допомоги. Будь-яка родина в Україні може придбати сімейний поліс і скористатися послугами сімейного лікаря. Існують програми, що охоплюють усі види допомоги або їх комбінації, можна також застрахуватися від грипу, можливих медичних ускладнень після операцій. Поліси передбачають відшкодування витрат на лікування, медикаменти, харчування, будьякі види оперативних втручань, перебування в палатах поліпшеної комфортності. У разі потреби страхові компанії можуть в екстреному порядку доставити в медичний заклад необхідні медикаменти і матеріали, чи зробити передоплату за лікування свого клієнта, щоб медичний заклад самостійно придбав все необхідне.

Сталим залишається попит на програми, які передбачають виплату застрахованій особі частини страхової суми, якою особа може скористатися на свій розсуд. Недоліком таких програм є те, що відшкодування вартості лікування проводиться тільки після його закінчення. А гроші потрібні найчастіше під час лікування.

Деякі страховики в рамках страхування продовжують легалізувати надання так званих «платних медичних послуг». Така діяльність не сприяє пропаганді страхування серед населення, а викликає свідомо негативну реакцію людей, які звернулися в лікарню і вимушені придбавати так званий «страховий поліс».

На сьогодні зростає кількість страхових компаній, які займаються медичним страхуванням. При цьому спостерігається значне зниження вартості страхових полісів. Така тенденція радісна для страхувальників, однак викликає занепокоєння страховиків і призводить до зниження якості медичних послуг. Страховики змушені включитися в демпінгову політику тарифів добровільного медичного страхування, але при цьому розуміють, що існує межа, нижче якої тарифи не можуть бути зменшені без ризику втратити професіоналізм і якість надання медичної допомоги.

Страховики прагнуть залучити та утримати клієнта різними послугами щодо супроводження медичного поліса. Значна кількість страхових компаній йдуть по шляху створення власних асістанських (диспетчерських) центрів, які координують та контролюють надання медичних послуг. Багато в чому від роботи асістанського центра буде залежати, чи залишиться клієнт задоволений сервісним обслуговуванням страхової компанії, чи відчує він турботу про своє здоров «я і чи продовжить договір страхування на наступний термін.

Від асістанського центра залежить своєчасний виклик бригади швидкої або невідкладної медичної допомоги, організація консультативної допомоги, госпіталізація в профільні стаціонари. Значну роль при цьому відіграє кількість медичних установ, які мають договірні відносини та оперативну взаємодію з асістанським центром. Асістанський центр орієнтується на ринку медичних послуг та пропонує клієнтам перелік кваліфікованих медичних працівників.

Страхова компанія та асістанський центр завжди пропонує людині найбільш вигідні умови страхування та лікування, і орієнтуються на розумну цінову політику (в залежності від страхового внеску, що заплатила застрахована особа).

З огляду на те що страховий ринок України ще не дає лікувальним установам у достатній кількості заробляти кошти, працівники медичних закладів не вельми зацікавлені в роботі з страховими компаніями. Враховуючи те, що кошти надходять на розрахунковий рахунок лікарні, у наданні послуг застрахованим особам зацікавлене керівництво лікарні — головний лікар, його заступники, завідувачі відділеннями, співробітники бухгалтерії. У зарплату лікаря, середнього і молодшого медичного працівника навряд чи попадають кошти, які перераховує страхова компанія за лікування застрахованого пацієнта. У страхових компаній в теперішній час немає реального механізму впливу на поліпшення якості обслуговування в закладах охорони здоров’я державної і комунальної форми власності.

Трохи інша ситуація з приватними клініками, які вже починають орієнтуватися на страхові компанії. При цьому клініки погоджуються на зменшення тарифів на лікування, надають знижки та можливість контролю за лікуванням з боку страхових компаній, пропонують участь у різних програмах медичного страхування. Не секрет, що деякі приватні клініки мають свої членські, дисконтні картки, але при достатньому розвитку системи добровільного медичного страхування вимушені від них відмовлятися, тому що вартість страхового медичного поліса виявляється нижче, ніж вартість придбання членської картки.

Всі розуміють, що страхова компанія повинна мати можливість контролювати процес лікування, кінцевий результат, але не впливати на саме лікування. За допомогою асістанського центра, лікарів-експертів компанія повинна оперативно вирішити — сплачує вона додаткове обстеження або лікування, чи ні, відноситься надання медичної допомоги до страхової події або ні. Страхова компанія при цьому піклується насамперед, про застраховану особу, тому що легше та дешевше попередити захворювання, ніж потім його лікувати. І з іншої сторони — якщо кваліфіковано провести лікування — застрахована особа швидше приступить до роботи, а при продовженні договору обов «язково згадає про ефективне лікування.

Контролюючи процес лікування, страхова компанія прагне стримувати персонал лікувальних установ від призначення великої кількості додаткових, найчастіше непотрібних обстежень. Менталітет українських громадян полягає в тому, що «кваліфікований лікар» призначає багато ліків, найчастіше коштовних та імпортного виробництва. Страховик повинен аргументовано протистояти бажанню пацієнта вилікуватися водночас і від всіх хвороб.

Страховики вимушені враховувати побажання клієнтів і іноді страхують ризики, пов «язані з наданням стоматологічної допомоги. Відомі приклади, коли в постсоціалістичній країні виявилася неплатоспроможною компанія, що займалася страхуванням за програмою «Стоматологія ». Компаніям, які впроваджують даний вид страхування, необхідно пам «ятати — бажання запропонувати клієнту програму з елементами надання стоматологічної допомоги одночасно загрожує великими виплатами.

Поліс добровільного медичного страхування заощаджує гроші людині, у якої виникли проблеми зі здоров «ям. Бюджетне фінансування системи охорони здоров «я за залишковим принципом, коли в лікувальні установи надходять кошти в обсязі 50−70% від реальної потреби, провокує виникнення в охороні здоров «я своєрідних процесів. Будемо відверті, значне місце в медичному обслуговуванні населення України відіграють «тіньові» кошти. Людина, яка потрапила на лікарняне ліжко і прагне одержати якісне лікування, найчастіше змушена платити зі своєї кишені. При цьому в неї немає ніякої гарантії, що це принесе бажаний ефект. Адже нікому не поскаржишся: «Я заплатив медичним працівникам або медичному закладу, а ефективного лікування не отримав». Страхові компанії в цій ситуації офіційно виступають як посередник між застрахованою особою та закладом охорони здоров’я і прагнуть змінити цю ситуацію, легалізувати існуючий у медицині тіньовий оборот коштів.

Таким чином, застрахувавши своє здоров «я в українській страховій компанії, яка серйозно займається добровільним медичним страхуванням, наші співвітчизники мають право розраховувати на своєчасну і кваліфіковану медичну допомогу.