Віразки

ВИРАЗКИ Виразка — дефект шкіри чи слизової оболонки, а інколи й підлеглих тканин, який виникає внаслідок їх локального некрозу. Характеризується хронічним перебігом і погано гоїться. Етіологія виразок така ж сама, як і етіологія інших видів некрозу. Це може бути механічна, термічна, хімічна, радіаційна травма та ін. При механічній, хімічній та термічній травмах виразці передує рана, яка з різних місцевих та загальних причин, іноді ятрогенних, не гоїться у звичні строки.

За радіаційної травми тканини гинуть не безпосередньо в момент дії променів, а через деякий час, оскільки вона зумовлює дистрофічні та не-кробіотичні зміни в функціональних структурах клітин, внаслідок яких вони гинуть.

Багато виразок мають інфекційне походження. Такі специфічні інфекції, як туберкульоз, сифіліс, актиномікоз тощо супроводжується утворенням так званої нестійкої гранульоми, що некротизується, призводячи до виникнення виразок.

Виразки можуть утворюватись також внаслідок розпаду поверхневих злоякісних пухлин або порушення кровообігу в доброякісній пухлині, наприклад, на вершині ліпоми, що звисає.

Виразки нерідко мають нейротрофічне походження, тобто спричинені грубим порушенням функції нервової системи — як центральної, особливо спинного мозку (мал. 95), так і периферичної (соматичні та вегетативні нерви). Так, у разі пошкодження (переривання) сідничного нерва дуже часто виникають виразки на ступні — перфоративні виразки ступні (таї perforans pedis). У разі травматичного переривання спинного мозку у хворих з «являються виразки як на нижніх кінцівках, так і на нижніх частинах тулуба (крижі тощо), які формуються швидко і вже в перші дні після поранення мають вигляд пролежнів.

Проте найбільша кількість виразок виникає внаслідок порушення як артеріального, так і венозного кровообігу (атеросклероз, ендартеріїт, тромбоз, емболія, стискання чи переривання артерій). Про некроз, що Серед виразок, зумовлених розладом венозного кровообігу, найпоширенішими є так звані варикозні, або трофічні, які виникають у хворих з варикозним розширенням вен.

і хронічною венозною недостатністю нижніх кінцівок. Ці виразки є наслідком різкого порушення венозного відтоку крові та підвищення тиску в поверхневих варикозне розширених венах гомілки з системи великої та малої прихованих вен (v. saphena magna та v. saphena parva). Це призводить до набряку тканин, різкої гіпоксії їх, впливу на тканини продуктів порушеного метаболізму та ацидозу. Внаслідок гіпоксії тканин та просочування в них через застійні ве-нули й капіляри рідини і білка та клітин крові (лейкоцитів, еритроцитів) у шкірі та підшкірній основі гомілки розростається сполучна тканина. Це зумовлює дермоліпоскле-роз, який найбільшою мірою виражений у нижній третині гомілки на її медіальному боці, переважно позаду та трохи вище за кісточки. В ділянці дермоліпосклерозу виникають трофічні порушення — стончення шкіри, її бура пігментація (внаслідок розкладу гемоглобіну та його перетворення в гемосидерин). Часто трофічні порушення поглиблюються та прискорюються через ускладнення варикозного розширення вен запальним процесом у них — тромбофлебітом або навіть невеликою травмою (розчухуванням, оскільки варикоз супроводжується свербінням шкіри) з подальшим приєднанням інфекції (інфільтрат, дерматит, лімфангіт, бешиха тощо). Ланцюг трофічних порушень унаслідок зазначених причин завершується утворенням у центрі осередка дермоліпосклерозу виразки кулястої форми різних розмірів, переважно 2—3 см у діаметрі. Її локалізація позаду медіальної кісточки пояснюється тим, що тут спостерігається найвищий венозний тиск. Останнє зумовлено формуванням тут великої підшкірної вени (початком її через злиття підошвових вен) та розташуванням перфорантних вен, які сполучають поверхневі венозні системи з глибокими і в яких через недостатність їх стулок (клапанів) унаслідок варикозного розширення кров рухається в патологічному напрямку під час скорочення м «язів гомілки — з глибоких вен у поверхневі.

Виразка та інфекція, що в ній розвивається (з виділенням запального ексудату, продуктів некрозу на поверхню шкіри), призводять до мацерації шкіри, контактного дерматиту та поширення некротичного процесу. Такі виразки ускладнюються бешиховим запаленням, яке, блокуючи лімфатичні судини, ще більшою мірою порушує відтік тканинної рідини з нижніх відділів (ступнів) нижньої кінцівки, спричинює набряк тканин та погіршує живлення і оксигенацію тканин. Виразки з часом збільшуються, іноді займають майже весь периметр нижньої третини гомілки (циркулярні виразки). Вони вкриті брудно-сірими відмерлими вологими клітинами, блідими грануляціями (іноді вони відсутні) і нерідко значно заглиблені у склсрозовані тканини.

Переважно виразки локалізуються на шкірі, але чимало їх утворюється і на слизових оболонках як травного каналу, починаючи з зовнішньої слизової оболонки губ, так і статевих та сечовивідних шляхів.

Серед виразок слизової оболонки травного каналу найчастіше бувають хронічні виразки шлунка та дванадцятипалої кишки (рідше — так звані гострі виразки, стресові, що свідчить про їх нейротрофічне походження), а також товстої та прямої кишок, а серед виразок статевих та сечовивідних шляхів — виразки (ерозії) шийки матки і піхви та сечового міхура.

Виразки слизових оболонок внутрішніх органів мають переважно запальний та нейротрофічний генез, рідше — пухлинний. Виразки стравохода виникають головним чином при рефлюксезофагиті — патологічному синдромі, патофізіологічну основу якого складає закидання шлункового кислого вмісту в стравохід через недостатність кардіального сфінктера. Це буває внаслідок як функціональних, так і морфологічних змін у самому стравоході або сусідніх органах (кардіоспазм, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, діафрагмальні грижі стравохідного отвору тощо). Проте будь-яку хронічну виразку стравоходу слід розцінювати не тільки як можливе джерело раку внаслідок її малігнізації (передрак), але й диференціювати з раковими пухлинами, які в стравоході та інших органах травного каналу можуть мати морфологічну форму виразки.

Хронічна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки є морфологічним субстратом виразкової хвороби. Остання — одна з найпоширеніших і тяжких захворювань людини, етіологія якої хоч остаточно не з «ясована, але відомо, що в патогенезі важливу роль відіграють як місцеві агресивні чинники (гіперсекреція кислого соку, потрапляння жовчі в шлунок, збільшена кількість клітин шлунка, що виробляють соляну кислоту, інфекція та ін.), так і загальні нервові та ендокринні розлади.

У тонкій кишці виразки бувають рідко і мають переважно інфекційний генез.

У товстій кишці бувають як поодинокі виразки (рідко), так і численні (переважно), що складають морфологічну основу деяких тяжких загальних захворювань, зокрема неспецифічного виразкового коліту, в походженні якого відіграють роль імунопато-логічні, судинні та інфекційні механізми. Поодинокі виразки товстої кишки (зокрема, прямої) можуть виникати внаслідок запальних, переважно інфекційних, процесів, у тому числі й специфічної інфекції (туберкульоз, актиномікоз, сифіліс).

Виразки зовнішньої слизової оболонки губ можуть мати як судинне (артеріосклероз), так і запально-інфекційне, дистрофічне та пухлинне походження. Утворенню виразок сприяють як місцеві анатомо-фізіологічні особливості ділянок їх локалізації, так і низка загальних порушень та захворювань (анемія, атеросклероз, гіпопротеїнемія, порушення білкового, вуглеводного, вітамінного обміну, ендокринні розлади тощо).

Локалізація, зовнішній вигляд виразок, їх форма, дно, характер країв, перебіг залежать від багатьох чинників, насамперед етіології виразок. Для визначення лікувальної тактики спираються на дані анамнезу, результати фізичного, мікробіологічного, ендоскопічного, судинного та інших досліджень.

Найпоширеніші варикозні виразки на нижніх кінцівках помітно відрізняються своїм зовнішнім виглядом та локалізацією від виразок ішемічного походження. Варикозні виразки переважно неглибокі, округлі і виникають спочатку позаду та вище від медіальної кісточки. Вони мають брудно-сірий вигляд, невиразні грануляції, які легко травмуються і кровоточать, їх оточують склерозовані пігментовані тканини (шкіра та підшкірна основа). Виразки на ступні звичайно мають артеріальне (ішемічне) походження. У більшості випадків виразки, пов «язані з недостатністю артеріального кровопостачання, з «являються на пальцях, передусім на першому, мають неправильну форму, темно-бурий або темно-сірий колір і не містять грануляцій, шкіра навколо них рожево-синюшна чи блідо-синюшна, холодна, пульсація на артеріях ступнів відсутня. Такі виразки не кровоточать.

¾.

z.

ру (вони бувають на шиї, грудях, зокрема на молочній залозі, обличчі тощо) звичайно мають неправильну форму, плоскі або з папілярними розростаннями, рожево-сіроватого кольору. Тканини, що оточують їх, нерідко зморщені внаслідок реактивного склерозу. Виразки рожевого вовчака мають типову локалізацію (у формі метелика на кінчику носа та щоках симетрично навколо нього).

Сифілітичні виразки у первинній стадії мають гострий перебіг, кулясту форму, чіткі контури і краї, сальне дно і локалізуються на статевих органах, у прямій кишці, іноді на губах та в порожнині рота.

Виразки третинного сифілісу (гумозні) локалізуються переважно на обличчі, черепі, гомілках (передній поверхні), мають неправильну форму, глибокі, нерідко проникають у кістки, з нерівними щільними краями, сіро-рожевого чи буруватого кольору.

Виразки як форма злоякісного пухлинного росту мають неправильну форму, щільні краї, підняті над поверхнею шкіри, їх дно виповнене сіро-блідо-рожевими розростаннями пухлинної тканини, що нагадують цвітну капусту. Локалізація їх різна, проте частіше вони бувають на обличчі, руках (базальноклітинний рак). Багато злоякісних виразок виникає на тлі ран, що довго не гояться, та простих виразок або невусів, особливо пігментних, унаслідок малігнізації останніх (рак в рубцях на ногах, малігнізація варикозних виразок, виразок шлунка та прямої кишки, папілом та невусів унаслідок їх травми тощо).

Мікотичні виразки локалізуються переважно в міжпальцьових проміжках (на ступнях), у промежині, рідко — на стегнах. Вони поверхневі, займають значну площу, їм передує утворення водянистих пухирів. Супроводжуються свербінням.

Лікування виразок залежить від їх походження. Специфічні виразки лікують специфічними консервативними засобами, хірургічне втручання застосовують для закриття дефекту, утвореного внаслідок розпаду тканин. Нейротрофічні виразки внаслідок ушкодження або захворювання спинного мозку та нервів дуже погано піддаються лікуванню, і тому в цьому разі важливо запобігти поширенню інфекції, зокрема сепсису, який часто стає причиною смерті хворих. Складну проблему для лікування становлять і варикозні виразки. Оскільки вони завжди виникають на тлі хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок та ускладнені інфекцією, першочерговими заходами є поліпшення венозного кровообігу в кінцівках та призначення місцевих антисептиків, сорбентів та заходів, що посилюють регенерацію тканин (солкосерил-желе та ін.). Обов «язковим є лікування супутнього дерматиту. В ліжку хворі повинні утримувати ноги в підвищеному положенні, а під час ходіння — надягати компресійну панчоху чи бинтувати її еластичним бинтом. Варикозні вени, що ускладнились виразкою, видаляють хірургічним шляхом. Такі заходи поліпшують венозний та капілярний кровообіг і часто сприяють гоєнню виразки, якщо її розміри невеликі, а сусідні тканини не дуже склерозовані. У рідкісних випадках добре очищену регенеруючу виразку можна навіть закрити клаптем розщепленої шкіри. Але в більшості випадків закриття виразки простою пересадкою на неї шкірного клаптя не досягає мети. Передусім треба видалити всі некротичні тканини та деблокувати кровоносні й лімфатичні капіляри в дні та сусідніх тканинах шляхом вакуумної обробки їх за методом А. А. Сафонова. На таку виразку після її обробки (із здоровим дном та покритим капілярною кров «ю, неначе росою) можна пересадити розщеплений шкірний клапоть, хоча в деяких випадках не завжди вдається досягти постійного ефекту.

Виразки, що утворилися внаслідок порушення артеріального кровообігу, лікують переважно хірургічним шляхом (некректомія, ампутація пальців чи стопи) в поєднанні з заходами, спрямованими на поліпшення артеріального кровопостачання за рахунок розвитку колатералей.

Доброякісні виразки слизової оболонки травного каналу та інших шляхів лікують консервативними засобами, а у разі неефективності їх та ускладнення виразки — хірургічним втручанням різного характеру, переважно резекцією органа.

Ускладненнями виразки можуть бути кровотеча, яка особливо небезпечна при виразках слизових оболонок кишок (виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, товстої кишки тощо), інфекційні захворювання, у тому числі сепсис, малігнізація виразки, звуження порожнистого органа (наприклад, стеноз виходу із шлунка при виразці, стеноз тонкої кишки при туберкульозній виразці), а також розвиток тяжких інфекційних захворювань при перфорації виразки травного каналу (перитоніту при перфорації виразки шлунка чи кишечнику, медіастиніту при перфорації виразки стравоходу та ін.).

Для ефективного лікування виразок потрібні своєчасна їх діагностика, застосування консервативних та хірургічних засобів, висока кваліфікація лікарів, велике терпіння та належний догляд за хворими.

Пролежні — це некроз шкіри та підлеглих м «яких тканин у місцях стискання їх між твердою основою ліжка чи пов «язкою та кістковими виступами тіла хворого. Патогенез пролежнів пов «язаний з порушенням кровообігу в тканинах внаслідок стискання останніх та їх судин. Найчастіше пролежні виникають у місцях поверхневого розташування скелетних утворень тіла — крижі (мал. 98), лопатки, п «яти, гребені клубових кісток, остисті відростки хребців та інші кісткові виступи, не вкриті м «язами, у хворих, які самостійно не можуть змінювати положення в ліжку, перевертатись і за якими не здійснюють належного санітарно-гігієнічного догляду. Їх виникненню сприяють недостатній розвиток підшкірної основи, анемія, гіпопротеїнемія, набряк тканин, серцево-судинна недостатність, різні загальні хвороби (цукровий діабет, атеросклероз, сепсис, порушення функції нервової системи). Так, швидко розвиваються пролежні у хворих з пошкодженням спинного мозку (зі спи-нальним шоком), у яких уже через добу утворюються пролежини на крижах, остистих відростках хребетного стовпа, великих вертлюгах та навіть на п «ятах. У хворих без порушення нервової трофіки головною причиною розвитку пролежнів є недостатній догляд за ними взагалі та за шкірою зокрема. Пролежні починаються з реактивної гіперемії, запалення шкіри в зоні її стискання, за яким настає вологий некроз унаслідок приєднання інфекції або (рідше) сухий некроз унаслідок ішемії. Здебільшого некроз обмежується шкірою та підшкірною основою, але нерідко поширюється на всю товщину її та фасцію, аж до кістки.

Лікування пролежнів складається насамперед з усунення причин появи та прогресування некрозу: належний догляд за хворими, підкладання під хворого в зоні некрозу (переважно крижі) м «якого, наповненого повітрям гумового круга (вкритого білизною), протирання шкіри спиртом та утримання її чистою; недопущення промокання під хворим білизни та часта зміна останньої тощо. При пролежнях, спричинених тиском на тканини твердої пов «язки, останню насамперед знімають та замінюють іншою.

Некротичну тканину (шкіра та підшкірна основа) в зоні пролежнів видаляють, дефект тканин лікують за правилами санації гнійної рани. При сухому некрозі струп видаляють лише після повного відокремлення його від сусідніх тканин (якщо під ним немає гною), до цього він слугує біологічною «пов «язкою », яка захищає рану від подразнення та інфекції.

Профілактика пролежнів полягає у дбайливому догляді за хворими. Їх треба своєчасно перевертати на бік та протирати шкіру спиртом чи одеколоном, білизну добре розрівнювати. Хворим з тяжкою патологією, особливо літнім, треба з першого дня підкладати під крижі гумові надувні чи поролонові подушки, робити легкий масаж спини та вдаватись до інших заходів, що поліпшують кровообіг у шкірі. В останні роки користуються спеціальними ліжками, що запобігають утворенню пролежнів.

У разі застосування твердих пов «язок, особливо гіпсових, кісткові виступи треба прикривати шаром вати та робити своєчасну ревізію стану шкіри органа під пов «язкою, уважно прислухатись до скарг хворого на неприємні відчуття в зоні пов «язки. Звичайно, не можна обмежуватись лише місцевими заходами. Ліквідація чи зменшення загальних розладів (серцевої недостатності, гіпертензії, анемії, порушень вуглеводного обміну) як до операції, так і після неї, боротьба з інфекцією тощо мають важливе значення для запобігання пролежням, пов «язаним з дефектами накладання твердих пов «язок. Велику роль відіграє також кваліфікація як лікарів, так і середніх медичних працівників, що накладають пов «язки.