История хвороби — Інфекційні хвороби (вірусний гепатит А)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Сибірський державний медичний университет Кафедра інфекційних болезней Заведующий кафедрою: проф. Лєпєхін А.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Ф.И.О. пацієнта: x.

Дата народження: 9.01.1966 р., 32 года.

Пол: мужской.

Національність: русский.

Місце проживання: р. Томск,.

Місце роботи: не работает.

Дата надходження у стаціонар: 4.04.1998 р. —- 17-ый день болезни.

Дата початку хвороби: 19.01.1998 г.

Дата початку курации: 6.01.1998 р. —- 19-ый день болезни.

Дата выписки:

Діагноз напрями: Інфекційний гепатит, жовтянична форма, середній мірі тяжести.

Діагноз клинический:

Гострий вірусний гепатит У, жовтянична форма, середній мірі тяжести.

Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ.

Курс: V.

Група: 1312.

Асистент: Портнягина Є.В. minipage.

Томськ —- 1998 г.

Анамнез.

Скарги на час вступу (17 день болезни).

Скарги, пред’явлені хворим По прибутті у стаціонар пред’являв скарги на желтушное забарвлення шкіри склер, тягар і болю при навантаженні і після їжі в правом підребер'я, тяжкість у лівій підребер'я; слабкість, дратівливість, поганий сон, зниження апетиту, нудота, головна біль, головокружение.

Додаткові скарги, виявлені під час збирання анамнезу по системам органов.

Органи дихання Задишка хворого не турбує ані за яких обставин. Кашлю немає. Кровохаркання ніколи було. Болі у грудях у спокої й при фізичному напрузі не беспокоят.

Органи кровообігу Неприємні відчуття із боку серця в вигляді серцебиття і перебоїв, відчуття завмирання хворого не турбують. Пацієнт заперечує наявність болів у серці у спокої, при русі, при фізичному напрузі та нервово-психічному порушенні. Набряків, зокрема й у типових для патології серця місцях, нет.

Органи травлення Хворий вживає їжу у кількості, пропорційному затрачиваемой енергії. Характер і якість їжі різноманітні. Немає вказівок на зловживання якимись окремими продуктами. Харчування 3—4-разовое. Час останнього при «ема їжі —- між 20 і 22 часами.

Аппетит зазвичай хороший, особливою схильністю до якихось харчем чи відрази немає, у зв’язку з захворюванням апетит знижений. Почуття швидкого насичення немає. Кількість выпиваемой на добу рідини дорівнює приблизно 2 л. Посилена жага хворого не беспокоит.

Глотание вільне, почуття немає. Відчуття перешкоди чи стороннього тіла під час проходження їжі немає. Пацієнта на турбують відчуття тиску і нудоти у сфері шлунка після їжі незалежно від не «е.

Болей в шлунку немає. Відрижка не беспокоит.

Тошнота з’явилася зв’язки Польщі з захворюванням, блювота не турбує хворого, причин для штучного викликання блювоти не возникает.

Запоры хворий заперечує. Стілець самостійний, без при «ема проносних засобів і клізм, 1—2 десь у добу. Забарвлення стільця стала світліше у зв’язку з захворюванням, останнім часом стілець коричневого кольору. Проноси турбують хворого дуже рідко. Випорожнення без гнильного запаху; домішок гною, слизу, крові й паразитів немає. Ніколи не пред’являв скарги на наявність геморою і тріщин заднього проходу. Кровотеч з заднепроходного отвори був. Здуття живота не припоминает.

Мочевыделительная система і статеві органи Прискореного сечовипускання, і навіть труднощів під час сечовипускання, болю немає. Затримки сечі був. Полиурии, полидипсии немає. Сеча темна на початку захворювання —- за словами пацієнта —- кольору кави, нині прозора, светло-соломенного кольору. Болю внизу живота немає. Від «еков в очах немає, зокрема й у ранковий час. Почуття залишкової сечі після сечовипускання не буває. З боку статевих органів зауважень нет.

Рухова система Хворого будь-коли турбували біль у кістках, суглобах, сухожиллях, м’язах ні з зв’язку зі зміною погоди й часом року, ні з зв’язки й з рухом і стомленням. Порушення рухової функції опорно-рухового апарату отрицает.

Нервова система Хворий розцінює свій характер як урівноважений. Скарг на знижену інтелектуальну працездатність не пред’являв, рівень інтелекту низький. Швидка стомлюваності, ослаблення пам’яті і уваги пов’язані зі справжнім захворюванням. Сон порушений, переривчастий, безсоння. Головні болю спостерігаються рідко. Запаморочення пов’язані зі справжнім захворюванням. Втрати свідомості людини та непритомність не пригадує. Гиперестезию чи анестезію окремих ділянок та всього тіла заперечує. Неврологічних, стріляючих, корешковых болю нет.

Анамнез справжнього захворювання Пацієнт вважає, що захворів 19 березня, коли і натомість повного здоров’я з’явилися иктеричность склер і біль голови. Пацієнт не додав значення симптому і його до лікаря не звернувся. Протягом наступних трьох днів склери стали яскраво желтушными, з’явилася желтушное забарвлення шкіри, особливо інтенсивне на 20-те березня. Наростали слабкість, адинамия, запаморочення; з’явилися б і наростали тягар і біль у правом по підребер'я і тяжкість у лівій підребер'я. Кал став сірого кольору, сеча стемніла. 22 березня пацієнт звернувся до поліклініку, де йому призначені лабораторні аналізи, але будь-якого лікування не проводилося. Після набуття результатів обстеження пацієнт відправлений у інфекційне відділення 3 гір. лікарні з діагнозом вірусний гепатит, жовтянична форма, середній мірі тяжести.

Эпиданамнез Пацієнт ні із чим не пов’язує початок захворювання. У оточенні хворого —- у ній, знайомі, друзі —- хто б захворів і хворіли гепатитом, в родичів не відзначалися жовтуха, тяжкість в подреберьях, та інших. симптомів. Пацієнт мав випадкові статеві зв’язку в останні 6 місяців, анамнез життя передбачає гомосексуальні зв’язку протягом останнього року стабільна (тюремне ув’язнення). Соціальний статусу і анамнез життя змушують віднести пацієнта до групи ризику по наркотиків, проте пацієнт сам заперечує запровадження наркотиків в вену і через інші парентеральные шляху до останні 6 місяців (доти терміну випадки прийому були). Пацієнт немає стабільного соціального становища. З Томська останні підлогу року виїжджав, травм, операцій був, у стоматолога не лікувався, перукарні не відвідує (стрижки робить дружина). Гемотрансфузій будь-коли проводилося, сироватки та інші препарати крові останні підлогу року я не приймав. Інструментальна діагностика, і инвазивное лікування не проводилися. Житло впорядковане. Приймає їжу, придбану переважно на ринках, для придбання продуктів сертифікацією не цікавиться. Власну гігієну дотримується, руки перед їжею миє. Воду приймає некипяченную. У детестве жовтуху зазнавав. Імунний статус анамнестически високий: рідкісні інфекційних захворювань, застуда 1 на рік і менше. Захворювань, що з гельмінтами у пацієнта не диагностировались.

Прививки:

Вигляд Початок Ревакцинація щеплень вакцинації 1-ая.

Проти туберкульозу (БЦЖ) п’ять день життя 7 років 12 років 17 лет.

Проти поліомієліту (ПВПП) в 3 місяці, трикратно з інтервалом 1,5 міс. 2 року, двухкратно з інтервалом 1,5 міс 2—3 року, двухкратно з інтервалом 1,5 міс. 6 років 15 лет.

Проти дифтерії, коклюшу і правця (АКДС) в 3 місяці, трикратно з інтервалом 1,5 міс. через 12 міс. після вакцинации.

Проти дифтерії і правця (АДС-М) 6 років 11 років 16 лет.

Проти кору (ПК) о 12-й місяців 6 лет.

Проти паротиту (ПП) у 18-ти месяцев.

Проти вірусного гепатиту B не прививался.

Укладання по эпиданамнезу. З даних епіданамнезу можна дійти висновку, що джерело інфекції встановити не возможно.

VERTE!

По-видимому, механізм передачі інфекції став трансмиссивный, якщо підтвердиться гепатит У, чи фекально-оральний —- при гепатиті А. Шляхи передачі інфекції у своїй також різноманітні: очевидно мала місце статевої чи парентеральный шлях у разі гепатиту У чи водний чи аліментарний у разі гепатиту А. Чинниками передачі могли послужити нестерильний інструментарій під час введення наркотиків чи інфіковану наркотичне речовина (У), інфіковані секрети статевої сфери (У), водогінна вода (А), продуктів харчування, преобретенные над ринком (А).

Анамнез життя хворого Народився 9.01.1966 г. доношенным, виховувався у ній з несприятливими соціально-побутовими умовами, м. Анжеро-Судженске. Вигодовування природне. У сім'ї ріс і виховувався з цими двома молодшими братами. Харчування повноцінне і достатню в усі періоди життя. У дитинстві перен «єс корь.

Скарлатину заперечує, можливі інші дитячі інфекції. Даних за рахіт, спазмофилию, кишкові розлади у дитячому в якому віці наводить; запалення л «егких не було. Дитячі щеплення робилися віком, медотводов був. Період статевого дозрівання протікав без особливостей, затримки чи прискорення статевого розвитку було. Травм, поранень, контузій і операцій на плин життя не зазначено. Респіраторними захворюваннями хворів рідко. Полягає у шлюбі, чоловіка здорова. Має трьох здорових малюків, смертей дітей у сім'ї був. У 1985 року, у віці 26 років, єдиний разів перен «єс ангіну. На обліку в вузьких фахівців годі. Курить, алкоголем, очевидно, зловживає. Психічні, захворювання заперечує. Має судимість, відбував тюремне укладання договору з 1991 року у травень 1997 года.

Соціально-побутової анамнез Хворий належить до слабко социализированной групи населення. Матеріальна забезпеченість помірна. Житло впорядковане, добре провітрюване, освещ «енность нормальна. Харчування повноцінне, невегетарианское. Одяг відповідає клімалото-порікным умовам та соціального статусу больного.

Профессионально-производственный анамнез Пацієнт має середню освіту. Професійний анамнез складається з непериодичных некваліфікованих підробітків, даних про профвредностях не получено.

Сімейний анамнез, спадковість Батьки живі й хронічної патології немає. Брати здорові. Діти здорові. Інфор -мацией про стан інших кревних родичів немає. Даних про можливість впливів сімейних інфекцій на пацієнта (сифіліс, туберкул «єз, нервово-психічні захворювання, алкоголізм, хвороби обміну речовин, рак) нет.

Імунологічний анамнез Аллергологический анамнез щодо харчових, лікарських, ингаляционных, епідермальних антигенів не отягощ «єп. Иммунопатологию в себе й родичів отрицает.

Скарги на день курации (19 день хвороби) Зараз курации пацієнта турбує залишкове желтушное забарвлення шкіри, желтушность склер, тягар і болю при навантаженні і після їжі у правому підребер'я менш інтенсивні, тяжкість у лівій підребер'я збереглася; слабкість, дратівливість, поганий сон менш виражені, апетиту відновився, біль голови, запаморочення немає. Ознаки тривожного стану пацієнта, що з переживаннями щодо прогнозу болезни.

Об'єктивне исследование.

Вага: 68 кг.

Зростання: 170 см.

Загальне стан хворого: середньої тяжести.

Тип статури: нормостенический.

Рухливість, хода: без обмежень рухів, хода ровная.

Пропорційність розвитку: розвинений пропорционально.

Становище пацієнта: активное.

Свідомість: повне, ясное.

Шкіра і видимі слизові оболонки Шкіра бліда, злегка жовтянична, особливо у особі. Тургор збережено, еластична. Вологість підвищена. Патологічних елементів не знайдено. Рубцов немає. Посилення шкірного малюнка, извилистости і поверхневих вен не зазначено. Слизові оболонки конъюнктив злегка гиперемированы, желтушны, носових ходів рожеві, чисті, відокремлюваного немає. Склери иктеричны. На правом плечі є ніжний рубець від щеплення БЦЖ в пологовому будинку, діаметром 7 мм. Порожнину рота див. ниже.

Волосся, нігті Волосся пигментированы, чисті. Лупи немає. Педикульозу не виявлено. Порушень зростання волосся вигляді надмірного зростання на тілі чи облисіння нема. Нігті гладкі, блискучі, без поперечної исчерченности.

Підшкірна жирова клітковина Підшкірна жирова клітковина розвинена досить, розподілено рівномірно. Патологічного локального скупчення жиру не найдено.

М’язова система М’язи кінцівок і тулуба розвинені добре, тонус і сила нормальні, хворобливості немає. Ділянок гіпотонії, парезов і паралічів не обнаружено.

Кістковий апарат Кісткова система сформована правильно. Дефор -маций черепа, грудної клітини, таза і трубчастих кісток немає. Клишоногості немає. Постава правильна. Пальпация і перкусія кісток безболезненная.

Суглоби Усі суглоби не збільшено, немає обмежень пасивних і активних рухів, хворобливості під час руху, хрускоту, змін конфігурації, гиперемии і набряклості сусідніх м’яких тканей.

Лімфатичні вузли При дослідженні лімфатичних вузлів зазначено збільшення пахвинних вузлів до 1 див в діаметрі —- безболісні, еластичні, рухливі, оточуючі вузол тканини не отечны. Також пальпируются пахвові лимфоузлы —- поодинокі, до 10 мм, безболісні, еластичні, рухливі. Інші лімфатичні групи (подключичные, ліктьові, пахвові, стегнові, підколінні) мало прощупуються, що він відповідає норме.

Порожнину рота Кути рота розташовані на півметровій одному рівні, губи рожеві, помірні висипання. Зубна формула —- 8:8/8:8, карієс виражений. Десни не змінені. Мова нормальних ж розмірів та будівлі, обкладений сірим нальотом. Мигдалини гіпертрофовані до II ступеня. Передні дужки і язичок желтушны. Задня стінка горлянки не гиперемирована.

Шия Шия правильної форми. Щитовидна заліза не пальпируется. Пульсація сонних артерій прощупується по обидва боки. Набрякання і пульсації яремних вен немає. Обмежень рухливості нет.

Органи подиху і грудної клітки Ніс нормальної форми. Дихальні шляху прохідні, патологічного секрету немає. Видихуваний повітря з неприємним запахом. Гортань не изменена.

Грудная клітина нормостеничной конфігурації, ключиці розташовані на півметровій одному рівні. Надключичные і подключичные ямки виражені помітно, розташовані на півметровій одному рівні, при подиху не змінюють своїх форм. Лопатки симетричні, рухаються одночасно в такт дихання. Тип дихання змішаний. Подих ритмічне —- 20 на хвилину. Права і ліва половини грудної клітини рухаються одночасно. Допоміжна мускулатура в акті дихання не участвует.

Пальпация грудної клітини інфор -мации про больові точки це не дає. Грудна клітина еластична, голосове тремтіння відчувається з обох сторін. Хрускоту і крепитации нет.

При перкусії над передніми, бічними і задніми відділами легких перкуторный звук легеневий, симетричний, гама звучності сохранена.

Топографічна перкусія л егких Параметр Права Левое.

Висота верхівок спереди.

3 див над ключицей.

2 p 4 cm | 3 див над ключицей Высота верхівок сзади.

2 p 4 cm | Нижче рівня VII шийного хребця на 2 см.

2 p 4 cm | Нижче рівня VII шийного хребця на 2 см Ширина полів Кренига 2 з| 5 див 2 з| 5 см.

Нижню межу лініями Кордон Побудвіж -ность Кордон Побудвіж -ность Парастернальная V міжреберье —- —- —;

Срединно—ключичнаяя VI ребро —- —- —;

Передняя аксилярна VII ребро —- VII ребро —;

Средняя аксилярне VIII ребро 4 див VIII ребро 4 см Задняя аксилярна IX ребро —- IX ребро —;

Скапулярная X ребро —- X ребро —;

Околопозвоночная остистий відросток Th$ _ XI $ —- остистий відросток Th$ _ XI $ —;

При аускультації легень у клиностатическом і ортостатическом положеннях при спокійному і форсованому подиху визначається везикулярне подих над передніми, бічними і задніми відділами легких. Дихальних шумів нет.

Серце Під час огляду серці серцевого горба, посилення верхушечного поштовху, выпячиваний у сфері аорти, пульсації над легеневої артерією, і навіть эпигастральной пульсації в ортостатическом і клиностатическом положеннях не обнаружено.

При пальпації серцевої області верхівковий поштовх визначається V межреберье, кнутри від срединно-ключичной лінії на 2 див, не розлитої (ширина 2 див), не посилено. Поштовх правого желудочка не визначається. Пальпация підстави серця й детальна пальпация області аорти і області легеневого стовбура інфор -мации це не дає., хворобливості при ощупывании не выявлено.

Перкусія сердца.

|p 2 cm |p 6 cm |p 4.8cm |.

Граница Відносна тупість Абсолютна тупость Правая 1.5 див кнаружи від правого краю грудини Лівий край грудины Верхняя Середина III ребра IV ребро Левая 2 див кнутри від срединно-ключичной лінії —;

Границы серця відповідають норме.

Высота стояння правого атриовазального кута перебуває в III реберном хрящі у нижнього її краї, на 0.5 див правіше правого краю грудины.

Размеры серця: поперечник (сума двох відстаней правої та скільки лівої кордонів серця від серединній лінії тіла) —- 14 див, длинник (відстань від правого атриовазального кута до крайньої лівої точки контуру серця) —- 15 см.

Ширина судинного пучка —- 6.5 див. Серце має нормальну конфигурацию.

При аускультації серця в ортостатическом і клиностатическом положеннях при спокійному подиху та її затримки вислухуються нормальні тони серця. На верхівці систолический шум. Ослаблення, розщеплення і роздвоєння тонів серця, ритму галопу, додаткових тонів (щиголь відкриття мітрального клапана, додатковий систолический тон) і шумів серця не обнаружено.

Аорта і судини Пульсації аорти нема. Извитости і видимої пульсації області скроневих артерій,, симптому Мюссе і капілярного пульсу немає. Відня кінцівок не переповнені. Судинних зірочок немає і. Венний пульс не определяется.

Артериальный пульс обох променевих артеріях має однакову величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота —- 82 в хвилину, дефіциту немає, слабкого наповнення. Пульсовая хвиля пальпируется на скроневих, сонних, кульшових, підколінних і артеріях стопи. Аритмії нет.

При аускультації артерій і вен вислухуються I і II тони на aa. carotis communis і aa. claviae, інших артеріях тонів немає. Шумів не зазначено. Над венами не вислухуються ні тони, ні шумы.

Артеріальний давление.

Систолічний Діастолічний head.

Правая рука 130 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Левая рука 130 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Пульсовое тиск —- 50 мм рт. ст.

Живіт Живіт нормальної форми. Рідина в черевної порожнини методом флуктуації не визначається. Ознак розлади портального кровотоку, тромбозу і стискання vv. cavae superior et inferior в вигляді голови медузи і через посилення судинної мережі на черевній стінці нема. Грыжевых выпячиваний у сфері пупка, пахвинних областях, у сфері білої лінії живота немає. Ознак метеоризму, видимої перистальтики, грелочных пигментаций у час дослідження нема. Симптом Щ «еткина — Блюмберга отрицательный.

Шлунок Огляд області шлунка це не дає інфор -мации. При перкусії нижню межу визначається на 3 див вище пупка, що підтверджується при аускультафрикции. Шум плескоту не визначається. Велика кривизна розташована на 3 див вище пупка, стінка шлунка рівна, еластична, рухлива, безболісна. Пальпация точок Боаса, Опенховского, Мак Берні симптоматики не дает.

Кишечник При поверхневою легкої пальпації хворобливості немає. Сигмовидная кишка розташована правильно, діаметр 2 див, еластична, стінка гладка, рівна, рухлива, безболісна, гурчання немає. Caecum розташована правильно, діаметр 3 див, еластична, стінка гладка, рівна, рухлива, безболісна, гурчання немає. Поперечно ободочная кишка розташована вище пупка на 2 див, діаметр 3 див, еластична, стінка гладка, рівна, рухлива, безболісна, гурчання немає. Висхідна частина товстого кишечника розташована правильно, діаметр 2.5 див, еластична, стінка гладка, рівна, рухлива, безболісна, гурчання немає. Спадний відділ розташований правильно, діаметр 2 див, еластичний, стінка гладка, рівна, рухлива, безболісна, гурчання нет.

Підшлункова заліза Pancreas не пальпируется, що є. Типові точки безболезненные.

Печінка Перкуссия.

Орієнтир Граница.

Відносна верхня межа по linea clavicularis dextra Середина VI ребра.

Абсолютна тупість по linea clavicularis dextra згори Нижній край VI ребра.

Кордон по linea clavicularis dextra знизу Виступає з-під краю реберної дуги на 2 см.

Верхня кордон по linea mediana anterior.

Підстава мечевидного отростка.

Нижню межу по linea mediana anterior.

На 3,5 див нижче підстави мечевидного отростка.

Ліва кордон по реберної дузі на 0,5 див лівіше linea parasternalis sinistra.

Ординаты Курлова 12, 12 і 8,5 см При поверхневою пальпації печінки хворобливості не виявлено. При глибокої —- на глибокому вдиху край печінки йде з-під краю реберної дуги на виборах 4 див див по linea clavicularis dextra. Край печінки плотноват, гладкий, гострий, рівний, болезненный.

Осмотр області жовчного міхура не інфор -мативен. Пальпация безболісна (симптом Курвуазье негативний). Симптоми Мюссі, Ортнера отрицательны.

Селезінка Перкуссия.

Ориентир Кордон head.

Верхня кордон по linea axillaris medialis sinistra IX ребро.

Нижню межу по linea axillaris medialis sinistra XII ребро.

Задній верхній полюс Linea scapularis sinistra.

Передній нижній полюс Linea costoarticularis.

Поперечник селезінки —- 8 див, длинник —-13 див. Селезінка пальпируется краєм реберної дуги.

Нирки і мочевыводящие шляху Ліва і права нирки в горизонтальному і вертикальному положеннях не пальпируются. Симптом Пастернацкого негативний. Сечовий міхур не визначається, перкуторный звук над лобком без притупления.

Нервова система Асиметрії особи, сглаженности носогубной складки, відхилення мови в бік немає. Зіниці одночасно рухаються, реакція світ і акомодацію однакова, нормальна. Руху координовані, впевнені. Патологічних рефлексів не виявлено, сухожилкові рефлекси без особливостей. Больова, тактильна і термічна чутливість збережена. У позі Ромберга стійкий. Спільного тремору пальців витягнутих рук нет.

Предварительный діагноз Підсумовуючи дані анамнезу і об'єктивного дослідження представляється можливим виокремити такі синдромы:

Синдром інтоксикації —- включає у собі таку симптоматику, має місце біля пацієнта: загальна слабкість, підвищена дратівливість, поганий сон, зниження апетиту, нудота, біль голови, запаморочення, підвищена пітливість, зниження апетиту, блідість шкірних покровів, систолический шум на верхівці серця. Цей симптомокомплекс обумовлений впливом вірусних токсинів різні органи влади й тканини, особливо у нервову систему, зокрема вегетативну, що призвело до домінування симпатического тонуса.

Синдром жовтяниці —- цей синдром вказують скарги пацієнта на час вступу і момент курации на желтушное забарвлення шкіри склер, і навіть виявлені за об'єктивного дослідженні такі дані. Шкіра злегка жовтянична, особливо у особі. Слизові оболонки конъюнктив злегка гиперемированы, желтушны. Склери иктеричны, передні дужки і язичок желтушны. Цей синдром обумовлений накопиченням білірубіну в сироватці крові й наступним відкладенням їх у підшкірних і подслизистых тканинах. Цей синдром у рамках холестатического, тому що в пацієнта, відзначається постветление калу в анамнезі, потемніння сечі. Холестаз помірний, бо було сверблячки, жовтуха носила помірний характері і швидко зменшується під впливом терапии.

Синдром гепатоспленомегалии —- про наявність цього синдрому свідчить відчуття почуття тяжкості у лівій і право підребер'я, і навіть підвищення розміру печінці та селезінки за об'єктивного обстеженні. Синдром обумовлений запальними змінами у паренхиме печінці та селезінки з допомогою набряку паренхіми токсико-инфекционной природы.

На підставу вище описаних синдромів, виявлених першою й другому етапі діагностичного обстеження передбачається діагноз вірусного гепатиту У, середнього ступеня тяжкості, жовтянична форма. Діагноз гепатиту грунтується на перелічених вище синдромах. Діагноз гепатиту У виставляється виходячи з те, що пацієнт зрілого віку, в оточенні пацієнта немає хворих (що вирізняло вірусного гепатиту А), є у анамнезі чинники ризику гепатиту У (наркотики, статеві зв’язку, зокрема, можливо, гомосексуальні). Жовтянична форма гепатиту пояснюється виявлених у пацієнта синдромом жовтяниці. Середня рівень тяжкості обумовлена вираженої інтоксикацією, значно понижуючої якість життя пацієнта в момент, але що призводить до серйозним, загрозливим життя состояниям.

Предварительный діагноз: Гострий вірусний гепатит У. Жовтянична форма. Середня ступінь тяжести.

План обследования Общеклинические дослідження (ОАК, ОАМ, кал на я/г) ВИЧ, RW.

ЭКГ Биохимия крові: білірубін, показники холестеринового обміну, показники цитолитических процесів (ферменти), інші функціональні показники печени.

Маркеры вірусного гепатита.

УЗД внутрішніх органов.

Иммунный статус.

План лечения Режим стаціонарний, т.к. протягом вірусного гепатиту може бути непередбачуваним. У виду того, що з пацієнта пройшов сечовий криз (відновлення кольору сечі і калу) пацієнта доцільно перевести з постільного режиму спільний (відповідно до рекомендацій ВОЗ).

Лечение пацієнта полягає в наступних принципах, запропонованих ВОЗ:

При призначенні препаратів слід суворо враховувати період хвороби та характер супутніх заболеваний.

Количество призначуваних лікарських засобів має бути мінімальним в зв’язки Польщі з можливістю порушень їх метаболізму в ураженої печінки. Полипрогмазия при ВГ збільшує частоту алергічних реакцій, несприятливих фіналів і осложнений.

Лечение супутніх захворювань проводиться чи тривати лише за наявності серйозних підстав (загрозу для життя хворого, несприятливий вплив на протягом ВГ, неможливість перервати раніше розпочатий курс лечения).

В кожній оказії має дотримуватися принцип індивідуального підходи до вибору коштів лікування за урахуванням особливостей організму хворого, етіології й тяжкості ВГ.

Диета —- 5а, з наступним переходом п’ять. Забезпечити хворому калорійність раціону щонайменше 2 тис ккал/сут, інакше починається розпад ендогенних білків посилюється інтоксикація. Забезпечується такий калораж з допомогою білків (1,5−2,0 г/кг маси тіла на добу), жирів (0,8−1,8г), вуглеводів (4,0−5,0 р). Більшість білків мусить бути рослинного походження (але гриби, квасоля виключаються). Олія переважно вершкове. Слід уникати грубої клітковини, свіжого хліба, солодощів. Необхідна кількість вуглеводів забезпечується з допомогою вівсяної, гречаною каш, фруктов.

Пищу приймають 4−6 разів у добу, невеликими порціями, суворо у те й те время.

Водный режим: 40−50 мл/кг маси тіла рідини на добу, під медичним наглядом функції нирок і кислотно-основного стану (КОС).

Гигиена больного.

Медикаментозно:

С метою общестимулирующего дії, для модуляції запального процесу, на імунну систему, стимулювання кори надниркових залоз призначається Ac. Ascorbinici 5% — 5 ml в м’яз 1 разів у день No 20.

С тієї ж метою призначаються поливитаминные препарати: Dr. —- по 1 ін. 3 десь у день еды.

С метою десенсибілізації організму призначається Tab. Diazolini 0,1 по 1 таб. проти ночі No 10.

С метою дезинтоксикации і поліпшення капілярного кровотоку призначається реополиглюкин —- 400 мл/сут). Його дію потенцируется пентоксифиллином (трентал, агапурин по 200 мг 3 десь у день їжі). Rheopolyglucinum 200 ml No 5/ Tab. Pentoxyphyllini 0,1 по 2 табл. 3 десь у день еды.

Лабораторні исследования.

Аналіз крові клинический.

Дата: 30.03.1998 г.

Показник Результат Норма head.

Гемоглобин 132 г/л М —- 132.0—164.0 г/л,.

Ж —- 115.0—145.0 г/л Эритроциты $ 4.5 cdot 10^ 12 $/л М —- $(4.5−5.0) cdot 10^ 12 $/л,.

Ж —- $(3.7−4.7) cdot 10^ 12 $/л СОЭ 7 мм/ч М —- 1—10 мм/ч,.

Ж —- 2—15 мм/ч Лейкоциты $ 4,8 cdot 10^ 9 $/л $(4.0−8.8) cdot 10^ 9 $/л Нейтрофилы палочкоядерные 2% 1—6%.

Нейтрофилы сегментоядерные 53% 47—72%.

Лимфоциты 37% 19—37%.

Моноциты 7% 3—11%.

Укладання: змін немає, лімфоцити у верхньої межі нормы.

Аналіз сечі клинический.

Дата: 30.03.1998 г.

Показник Результат Норма head.

Цвет сечі ж «елтый соломенно—ж «елтый Прозрачность прозора прозрачная Относительная щільність 1.027 1.010—1.025.

Белок отр. до 0.012 г/л Глюкоза отр. отр.

Эритроциты (свіжі) 1—2 в п/зр. до 3 в п/зр.

Лейкоциты од. п/зр. М —- до 3 в п/зр., Ж —- до 5 в п/зр.

Укладання: змін нет.

ВІЛ, RW.

Дата: 24.03.1998 р. отр., отр.

Укладання: змін нет.

Біохімічний аналіз крови.

Дата: 24.03.1998 г.

Показник Результат Норма head.

Билирубин загальний 124,9 ммоль/л 8,5—20,5 ммоль/л Несвязанный білірубін 72,82 ммоль/л (58%) 25% від общего Связанный білірубін 51,37 ммоль/л (42%) 75% від общего АЛТ 4.6 мкмоль/(ч x л) 0,1—0,1 нмоль/(ч x л) АСТ 3,12 мкмоль/(ч x л) 0,1—0,45 нмоль/(ч x л) Тимоловая проба 14,28 МЕ 0—4 МЕ.

Укладання: зазначено значне підвищення загального білірубіну з допомогою обох фракцій, але з допомогою непрямий фракції. Це притаманно ВГВ і за параметрами О. П. Казанцева свідчить про среднетяжелой формі гепатиту. АлАТ — це органоспецифический фермент печінки, АсАТ — фермент множинної локалізації. Відзначено збільшення обох ферментів, особливої ступеня АЛТ.

Біохімічний аналіз крові в динамике.

Дата: 6.04.1998 г.

Показник Результат Норма head.

Билирубин загальний 20,2 ммоль/л 8,5—20,5 ммоль/л Несвязанный білірубін 5,0 ммоль/л (25%) 25% від общего Связанный білірубін 15,2 ммоль/л (75%) 75% від общего АЛТ 8.3 мкмоль/(ч x л) 0,1—0,1 нмоль/(ч x л) АСТ 2,37 мкмоль/(ч x л) 0,1—0,45 нмоль/(ч x л) Тимоловая проба 4,4 МЕ 0—4 МЕ.

Укладання: у поступовій динаміці відзначено нормалізація билирубинового обміну, тенденція до нормалізації тимоловой проби і натомість лікування, показник АСТ знижується, АЛТ збільшується, що свідчить про достатньої виразності цитолитических процесів у печінці, і підтверджує середню рівень тяжкості гепатита.

Маркери гепатитов.

Дата: 24.03.1998 р. HbsАг — позитивний АнтиHbsIgM — положительный.

Укладання: ознаки гострого вірусного гепатиту В.

Дневник Дата t, П, Д. Перебіг хвороби Призначення head.

5.04. 1998. $ 37,6^ circ З$, пульс 70, 120/80 мм Стан хворого ближчі один до задовільного, скарги на желтушное забарвлення шкіри, желтушность склер, тягар і болю при навантаженні і після їжі у правому підребер'я, тяжкість у лівій підребер'я збереглася; слабкість, дратівливість, поганий сон, головний біль. Ознаки тривожного стану пацієнта, що з переживаннями по приводу прогнозу болезни.

Об'єктивно: шкіра бліда, з желтушным окрашиванием, слизові конъюнктив язичка иктеричны, склери иктеричны, печінку збільшена й виступає на виборах 4 див при глибокому вдиху, болюча при пальпації, плотновата. Селезенка краєм реберної дуги. Подих везикулярне. Систолический шум нагорі. Стілець 1 раз. Діурез і випорожнення без особливостей. Режим палатний. Дієта No5, питво. Гігієнічна ванна. Ac. Ascorbinici 5% — 5 ml в м’яз 1 разів у день No 20. Dr. —- по 1 ін. 3 десь у день їжі. Tab. Diazolini 0,1 по 1 таб. проти ночі No 10. Rheopolyglucinum 200 ml No 5/ Tab. Pentoxyphyllini 0,1 по 2 табл. 3 десь у день еды.

6.04. 1998. $ 37,6^ circ З$, пульс 70, 120/80 мм Стан хворого ближчі один до задовільного, скарги зберігаються. Тривога зберігається —- доцільно підключити транквилизаторы.

Об'єктивно: змін немає. Стілець 1 раз. Діурез і випорожнення без особливостей. Лікування то же.

+ Tab. Sibazoni 0,005 по 1 таб. проти ночі No 3.

7.04. 1998. $ 37,6^ circ З$, пульс 70, 120/80 мм Стан хворого ближчі один до задовільного, скарги зберігаються. Тривога зберігається —- доцільно підключити транквилизаторы.

Об'єктивно: змін немає. Стілець 1 раз. Діурез і випорожнення без особливостей. Лікування то же.

8.04. 1998. $ 37,6^ circ З$, пульс 70, 120/80 мм Стан хворого задовільний, скарги зберігаються: проте менше турбує розбитість, адинамия. Головних болю немає. Тривога спадает.

Об'єктивно: змін немає. Печінка виступає на 3,5 див. Стілець 1 раз. Діурез і випорожнення без особливостей. Лікування то же.

9.04. 1998. $ 37,6^ circ З$, пульс 70, 120/80 мм Стан хворого задовільний, скарги зберігаються. Тривога практично вирізана. Загальне стан улучшается.

Об'єктивно: жовтуха шкіри практично спала, інших змін немає Стілець 1 раз. Діурез і випорожнення без особливостей. Лікування то же.

Диференціальний діагноз Основним синдромом, домінуючим в клініці пацієнта є підставою жовтуха, яка може супроводжувати безліч захворювань різної природи. Диференційна діагностика повинна насамперед виявити захворювання котрій характерний вид жовтяниці, відзначений у пацієнта разом із іншими симптомами, виявленими на трьох етапах діагностичного обследования.

На підставі патогенетических механізмів желтушного синдрому диференціація проводиться у трьох этапа.

Первая група —- надпеченочные жовтяниці. Можливо, що з пацієнта є первинне поразка эритропоэтической системи, яке супроводжується підвищенням у крові білірубіну. Через надлишку надходження у кров білірубіну печінку не справляється з його метаболізмом і він зростає у крові в 3—4 разу. Крім прямого білірубіну (з еритроцитів) у крові зростає й непрямий (з допомогою збільшеною кон’югації білірубіну у печінці). У пацієнта зазначено підвищення обох фракцій білірубіну, але домінує конъюгированная фракція, що ні притаманно надпеченочной жовтяниці, де основним критерієм, є значне збільшення непов’язаного білірубіну. До того ж в картину гемолитического кризу не вписуються симптоми поразки печінки з вираженими цитолитическими процесами після виходу в периферичну кров специфічного ферменту печінки —- АЛТ. Також зазначено порушення тимоловой проби, що передбачає порушення функціонального стану печени.

Подпеченочная жовтуха, друге можливе стан, клініка якого є в пацієнта. Жовтуха у разі обумовлена порушенням виведення пов’язаного білірубіну через внепеченочные жовчні протоки, що веде для її регургитации, тобто. до затримці й зворотному забросу. Це супроводжується підвищенням тиску у внутріпечін-кових жовчних протоках, скупченням білірубіну в усьому билиарном дереві на рівні гепатоцитів. Ці жовтяниці бувають двох типов.

Механическая жовтуха внаслідок закупорки жовчних ходів каменем. Ця жовтуха проявляється після виражених сильних болю, тобто. кольки. Виникає досить швидко. У пацієнта жовтуха розвинулася щодо швидко, але попередніх значних болів у анамнезі встановити зірвалася. Наявний у пацієнта больовий синдром не можна зарахувати до кольці, т.к. біль виражена помірковано, більше пацієнт характеризує цей стан як тяжкість у правому підребер'я. Під час цієї жовтяниці характерно підвищення тіла, у пацієнта цього наблюдалось.

Механическая жовтуха, обумовлена пухлиною, котра перешкоджає відтоку жовчі (найчастіше підшлункової залози). Така жовтуха розвивається повільно, її виникненню не передує гострий больовий напад. Болі нині жовтяниці локалізуються над правом підребер'я, як в пацієнта, а надчеревній області або у центральних областях живота. При таких станах зазвичай відзначається позитивний симптом КУрвуазье, що ні виявлено в хворого. Общеинтоксикационный синдром можна пояснити пухлинним процесом. Хоча підтверджений маркерами діагноз ВГВ змушує спрямувати усі діагностичні і лікувальні зусилля у напрямі цього захворювання, слід провести УЗД внутрішніх органів живота, повний ферментативний аналіз крові, кал на приховану кров, і інші методи дослідження з потреби (рентген кишечника, ФГДС), які підтвердять відсутність пухлини жовчних протоков.

Еще один варіант пухлини —- пухлина правої нирки, гипернефринома. Гипернефринома з боку може супроводжуватися проростом в печінку та викликати жовтуху. Для самої гипернефриномы характерна стала гематурия, можлива лейкоцитурия. Больові відчуття непостійні. Основна діагностична тріада гипернефриномы: гематурия, болю, збільшена нирка, що можна пропальпировать. При об'єктивному обстеженні нирки не пальпируются, в аналізі сечі змін немає. Диференціальний діагноз щодо гипернефриномы вимагає подальшого діагностичного обстеження за змальованим вище плану.

При обох цих желтухах, подпеченочного генезу характерно збільшення у крові у власність виключно конъюгированного білірубіну. У пацієнта рівень білірубіну підвищений основному з допомогою конъюгированного, але має місце ще й значне підвищення його неконъюгированной фракції —- до 58% від загального. У зв’язку з відсутністю надходження жовчі в кал він светлеет.

Печеночные жовтяниці. Цей тип желтух пов’язані з поразкою гепатоцитів, у результаті порушується полярність функції печіночної клітини. У нормі через билиарный полюс клітини в жёлчные канальцы виділяються різні компоненти жёлчи, через синус — продукти метаболізму до крові і лімфу. При поразку гепатоцитів усі продукти надходять у кров. При таких желтухах збільшується вміст у крові як прямого білірубіну, і непрямого. У цьому зменшується виділення білірубіну в кишечник, що веде до посветлению калу, але менш висловленому, аніж за холестазе (подпеченочная жовтуха). У зв’язку з надлишком у крові білірубіну, він виділяється з сечею, що веде до її потемнению. Виходячи з цього стає очевидним, що з пацієнта жовтуха печіночної природи. Слід провести диференціацію печінкових желтух різної этиологии.

Гипербилирубинемия типу Жільбера. По механізму це сімейна, неконъюгированная, негемолитическа жовтуха. У основі її лежить недостатність глюкуронилтрансферазы, що зумовлює нездатності гепатоцитів засвоювати неконъюгированный білірубін чи перетворювати моноглюкуронид білірубіну в диглюкуронид. Захворювання дебютує в дитинстві чи людей середнього віку люди інтелектуальної праці. Печінка кілька збільшена, функція збережена, білірубін до 40 ммоль/л, виключно неконъюгированный. Збільшення селезінки нехарактерно. Прояву захворювання може призвести до перенесений вірусний гепатит. Враховуючи всі вищесказане діагноз хвороби Жільбера сумнівний у разі, оскільки пацієнт не належить до частіше поражаемой групі, сімейний анамнез не обтяжений, підвищено обидві фракції білірубіну. Проте слід вести подальше спостереження, у вигляді можливості маніфестації захворювання і натомість чи після ВГВ.

В анамнезі зірвалася отримати будь-яких даних, які засвідчували про можливість розвитку в пацієнта лікарського гепатиту: пацієнт не отримував лікування протитуберкульозними препаратами (ГИНК, ПАСК, этионамид, протионамид та інших.), транквілізаторами, антибіотиками тетрациклиновой групи, гормонами, не позначений анамнезі наркоз фторотаном. Характерно переважання холестаза над цитолизов (у пацієнта виражені обидва процесса).

Алкогольный гепатит. Пацієнт не зазначив (за чиєї активної опитуванні) приймання алкоголю напередодні захворювання. Не виявлено характерні при цьому захворювання лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, билирубино-аминотрансферазная дисоціація (підвищення рівня білірубіну у крові помірного підвищенні активності АЛаТ), підвищити рівень холестерину (не проводилося), $ beta$-липопротіі -дов (не проводилось).

Дифференциальная діагностика вірусним гепатитам. Нині отримані лише маркери гепатиту У, що свідчать, по-перше, про інвазії вірусу гепатиту У —- HbsАг, і навіть про гострої фазі процесу —- антиHbsIgM. Для диференціальної діагностики коїться з іншими гепатитами слід провести дослідження на інші маркери: HAАг-антиHAIgM—антиHAIgG (гепатит А), $анти-H delta$ — щоб уникнути коинфекции з вірусом гепатиту D, антиHC, антиHE.

По клініці повну диференціацію між гепатитами провести неможливо. Середня тяжкість гепатиту характерніша гепатитів А, У (особливо!), поєднання з D.

Остаточний діагноз Підсумовуючи усі наведені вище сказане, і навіть беручи до уваги діагностичні заходи, які можна провести в стаціонарі виставляється остаточний діагноз: Гострий вірусний гепатит У, жовтянична форма, середнього ступеня тяжкості. Гепатит — виходячи з цитолитического синдрому, синдрому інтоксикації, жовтяниці. Гострий —- т.к. явища виникли вперше і яскраво виражені, у крові антитіла IgM. У —- виходячи з маркерів. Жовтянична форма —- маніфестація як жовтяниці. Середня ступінь тяжкості —- виражений общеинтоксикационный синдром, небезпеки летального результату тепер немає. Діагностика продолжается.

Епікриз x, вступив у стаціонар 4.04.1998 р. —- на 17-ый день хвороби. Дата початку хвороби: 19.01.1998 р. Дата початку курации: 6.01.1998 р. —- на 19-ый день хвороби. Діагноз напрями: Інфекційний гепатит, жовтянична форма, середній мірі тяжести.

При вступі пред’являв скарги на: на желтушное забарвлення шкіри склер, тягар і болю при навантаженні і після їжі в правом підребер'я, тяжкість у лівій підребер'я; слабкість, дратівливість, поганий сон, зниження апетиту, нудота, головна біль, головокружение.

В анамнезі захворювання: захворів 19 березня, коли і натомість повного здоров’я з’явилися иктеричность склер і біль голови. Протягом наступних трьох днів склери стали яскраво желтушными, з’явилася желтушное забарвлення шкіри, особливо інтенсивне на 20-те березня. Наростали слабкість, адинамия, запаморочення; з’явилися б і наростали тягар і біль у правом по підребер'я і тяжкість у лівій підребер'я. Кал став сірого кольору, сеча стемніла. 22 березня пацієнт звернувся до поліклініку, де йому призначені лабораторні аналізи, але будь-якого лікування не проводилося. Після набуття результатів обстеження пацієнт відправлений у інфекційне відділення 3 гір. лікарні з вищевказаним діагнозом. У эпиданамнезе тюремне ув’язнення, яке завершене торік, випадкові статеві зв’язку, низький соціальний статус.

Объективно: шкіра бліда, з желтушным окрашиванием, слизові конъюнктив язичка иктеричны, склери иктеричны, печінку збільшена й виступає на виборах 4 див при глибокому вдиху, болюча при пальпації, плотновата. Селезінка краєм реберної дуги. Подих везикулярне. Систолический шум на верхушке.

Параклинически: значне підвищення загального білірубіну з допомогою обох фракцій, але особливо з допомогою непрямий фракції. Відзначено збільшення АЛТ, АСТ, особливої ступеня АЛТ. Маркери гепатитів: HbsAг +, анти HbsIgM +. З виділених синдромів —- жовтяничний, цитолитический, общеинтоксикационный, гепатоспеленомегалический —- виставлено діагноз. Діагноз клінічний: гострий вірусний гепатит У, жовтянична форма, середній мірі тяжести.

Назначено лікування: Ac. Ascorbinici 5% — 5 ml в м’яз 1 разів у день No 20. Dr. —- по 1 ін. 3 десь у день їжі. Tab. Diazolini 0,1 по 1 таб. проти ночі No 10. Rheopolyglucinum 200 ml No 5 Tab. Pentoxyphyllini 0,1 по 2 табл. 3 десь у день еды.

На тлі проведеного лікування відзначено позитивна динаміка клінічна —- поліпшення загального стану, тенденція до нормалізації розмірів печінки, практично зникла желтушность шкіри; і лабораторна —- нормалізація фракцій білірубіну, тимоловой проби, АЛТ залишається високої, АСТ має тенденцію до нормализации.

Виписка. Пацієнт буде виписаний за повної клінічному видужанні і нормалізації всіх лабораторних показників (білірубін, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, др.).

Допустимо виписати при:

умеренном високому показнику АЛТ і тимоловой пробі при нормальних розмірах печінці та показників билирубинового обмена;

некотором збільшенні печінки при нормальних функціональних пробах;

сохранении помірної загальної симптоматики, стомлюваності, слабкої иктеричности склер, при нормальних розмірах печінці та функціональних пробах.

Рекомендації: Продовжувати подальшу діагностику і лікування гострого гепатита.

При поліпшення стану переглянути дієту. У періоді реконвалесценції апетит зазвичай посилюється, і тоді приймання їжі слід обмежити (добовий калораж ні перевищувати 3 тис Ккал), т.к. печінку, підшлункова заліза, шлунок ще пристосувалися до зрослим харчовим навантажень. Розплачуються за переїдання чи порушення дієти здуттям живота, відчуттям тяжкості в шлунку, інколи ж навіть загостренням болезни.

Доцільний перехід на оральні детоксиканты. Добрими дезинтоксикационными властивостями мають ентеросорбенти, та їх частіше призначають в періоді реконвалесценції. Энтеросгель на 5−7 дней.

В періоді стійкою реконвалесценції скажімо прийом м’яких желчегонных (никодин, слабкі відвари желчегонных трав). Кожен збір застосовують трохи більше 10 днів. Застосування грілки прийому трав противопоказано.

Следует контролювати функціональне стан печінки, лікувати супутні заболевания.

Прогноз: Серйозний у вигляді небезпеки розвитку гепатокарциномы протягом 20 років. Мабуть розвиток постгепатитного синдрому, який проявляється астенией, почуттям тяжкості і розпирання у правому підребер'я, дисфункцией ЖКТ.

Диспансерне спостереження: явка в поликлиннику обов’язкова в протягом 1 місяці після виписки. Спостереження у кабінеті інфекційних захворювань поліклініки через 3, 6, 9 та дванадцяти місяців від об'єктивним обстеженням, проведенням аналізів клінічних сечі і крові, біохімічного аналізу крові (білірубін, АЛТ, АСТ, показники холестеринового обміну, тимоловая проба, ін.), визначення HbsАг і антиHbsIgG.

Кінець курации. Куратор —- с/о Савюк У. Я.

Список літератури С. Д. Подымова. Гострий вірусний гепатит: Епідеміологія, клінічні прояви, діагностика різних этиологических варіантів. Електронна версія Російського Медичного Журнала.

Ж.И. Возикова. Гострі вірусні гепатити. Електронна версія журналу, 2—3 «97.

Тейлор Р. Б. Важкий діагноз. У 2 т. Т. 1: Пер. з анг. —- 2-ге вид. —- М.: Медицина, 1995. —- С.543—558.

Шувалова Є. П. Інфекційні хвороби: Підручник. —- М.: Медицина, 1990. —- С.147—173.

Шулутко Б. І. Хвороби печінці та нирок. —- Вид. 2-ге, испр. і дополн. —- СПб.: Видавництво РЕНКОР, 1995. —- С.45—51, 144—149.

Медведев В.В., Волчек Ю. З. Клінічна лабораторна діагностика: Довідник для лікарів / Під ред. В.А. Яковлєва. —- СПб.: Гіппократ, 1995. —- 208 с.

Тетенев Ф.Ф. Фізичні методи дослідження, у клініці внутрішніх хвороб (клінічні лекції). —- Томськ: Вид-во Том. ун-ту, 1995.

Струков А.І., Сєров В.В. Патологічна анатомія: Підручник. —- М.: Медицина, 1993.

Справочник практичного лікаря / Під ред. А.І. Воробь «єва —- М.: Медицина, 1992. —- У 2 томах. Т. 1.

Машковский М.Д. Лікарські кошти. У частинах. Ч. 1., Ч. 2 —- М.: Медицина, 1993.

Внутренние хвороби. У 10-му книгах. Книжка 3: Пер. з анг./ Під ред. Є. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа та інших. —- М.: Медицина. —- 1995.