История хвороби — хірургія (гострий холецистит)

МОСКОВСЬКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ.

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ.

УНІВЕРСИТЕТ.

Кафедра Хірургічних Хвороб № 3.

(зав.каф. професор Станулис А.І.).

ІСТОРІЯ БОЛЕЗНИ.

Куратор:

Асистент:

Ф.И.О.

Вік: 64 года.

Сімейний стан: Замужем.

Професія: На пенсії (з 50 лет).

Адреса: г. Москва,.

Дата написання ВБ: 9.IV.2001 год.

Жалобы на час вступу: На головний біль, мелькання мушок поперед очі, слабкість, гіркоту в роті, нудоту, біль у праве й ліве підребер'я, эпигастральной області, що носять різкий колючий характер, багатократну блювоту з додатком желчи.

Жалобы на даний момент огляду: На запаморочення, нудоту, не сильного болю в правом підребер'я при пальпации.

Anamnesis Morbi.

Вважає себе хворий з 30.03.2001, коли вперше з’явилися скарги на нудоту, колючі біль у правом підребер'я. Надалі відзначала наростання больового синдрому, з’явилися відчуття гіркоти в роті, блювота. Двічі на період з 31.03.01 по 6.04.01 викликала швидку допомогу. Лікарем надання швидкої допомоги було обмірювано АТ — 200/100(со слів хворий), при робочому 130−140/80−90. З метою купірування епізодів піднесення АТ лікарем надання швидкої допомоги вводився препарат Магнію Сульфат 25% в/м (із слів хворої). Після ін'єкції хвора відчувала істотне полегшення через 20−25 хвилин. 7.04.2001 року хвора втретє раз викликала бригаду надання швидкої допомоги зі скаргами мелькання «мушок» перед очима, біль голови, біль у лівому підребер'я, з іррадіацією в поперекову область, колючі різкі біль у правом підребер'я з іррадіацією в эпигастральную область, піднялася температура до 37,8. Лікарем швидкої допомоги було виставлено попередній діагноз гострий панкреатит (?) (обмірювано АТ — 220/120(со слів хворий)), введена магнезія, хвора госпіталізована до хірургічного відділення 68 міської клінічної больницы.

Anamnesis Vitae.

Народилася четвертим дитиною зі п’ятьох дітей. Зараз народження матір та батько здорові. Житлові умови — хороші. Росла і розвивалася віком. Захворювання перенесённые у дитинстві: Кір, ГРЗ. Про проведених профілактичних щепленнях не пам’ятає. До школи пішла з семирічного віку, закінчила сім класів середньої школи. Після закінчення школи влаштувалася працювати на ситценабивную фабрику, де пропрацювала 15 років. Після цього змінила місце праці та пропрацювала на 1-му годинному заводі 24 року робочої гальванічного цеху (мала професійні шкідливості - контакти з электролитами і розчинниками (ацетон). На пенсії з 50 років. Менструація з 13 років регулярні безболісні. Має двох здорових малюків (вагітності в 28 і 40 років). Перша вагітність протікала з ускладненнями, гестозом другої половини вагітності. Друга — без особливостей. Пологи самостійні. Менопауза з 41 року, після народження другої дитини. Шкідливих звичок — немає. Спадковий анамнез — не отягощён. Перенесённые захворювання: страждає на цукровий діабет з 1980 року, артеріальною гіпертензією з року. У 1985 року звернулася до терапевта щодо болів у поперекової області, спрямовано обстеження до уролога — диагносцировано зменшення у розмірі лівої нирки (із слів хворої) Психічні захворювання, венеричні хвороби, хвороби крові, туберкулез, травми, операції заперечує. Аллергологический анамнез — один раз на життя відзначала алергічну реакцію, на кшталт кропивниці, на прийом антигипертензивного препарату іноземного виробництва, що його назви не пам’ятає. Матеріально забезпечена. Умови життя — хороші. Харчування повноцінне (дієта обмеженням кількості вуглеводів), 3-х разовое.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Стан хворий на даний момент курации задовільний, свідомість ясне, становище активне. Нормостенического статури, підвищеного харчування (ожиріння 1−2 ступеня). Шкірні покрови тілесної забарвлення, сухі, еластичність шкіри знижена, тургор тканини знижений, набряків немає. Підшкірножирова клітковина виражена добре (товщина шкірної складки лише на рівні пупка до 7−8 див.), найбільші відкладення жиру відзначаються на животі і бёдрах. Доступні для пальпації лімфатичні вузли не збільшено. М’язи розвинені задовільно, еластичні, тонус їх сохранён. Суглоби нормальної конфігурації, безболісні, шкіра над суглобами не змінена, руху на суглобах може, безболісні. Кісткова система розвинена добре. Постава правильна. Пальпируемые кістки не деформовані, безболезненны.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Скарги. Скарг не предъявляет.

Огляд. Подих через ніс, вільне. Голос звучний. Грудна клітина конусовидная, симетрична. Обидві половини грудної клітини однаково беруть участь у акті дихання. Подих нормальної глибини, грудної тип, ритмічне. ЧДД — 17 в минуту.

Пальпация Без особенностей.

Перкуссия.

Топографічна перкусія: Нижні кордону легких. Права легке: l. parasternalis — 6 ребро; l. medioclavicularis — 7 ребро; l. axillaris anterior — 7 ребро; l. axillaris media — 8 ребро; l. axillaris posterior — 8 ребро; l. scapularis — 9 ребро; l. paravertebralis — лише на рівні остистого відростка Th 10. Ліва легке: l. parasternalis — 6 ребро; l. medioclavicularis — 6 ребро; l. axillaris anterior — 7 ребро; l. axillaris media — 8 ребро; l. axillaris posterior — 9 ребро; l. scapularis — 10 ребро; l. paravertebralis — лише на рівні остистого відростка Th 11. Кордони верхнього краю лёгких:

Правое лёгкое:

Спереди на 3,5 див вище ключицы.

Сзади лише на рівні остистого відростка 7 шийного позвонка.

Левое легке: Попереду на 3 див вище ключиці; Ззаду лише на рівні остистого відростка 7 шийного позвонка.

Порівняльна перкусія. Над симетричними ділянками легких перкуторно визначається ясний лёгочный звук.

Аускультація Подих везикулярне на всьому протязі лёгочных полей.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Скарги. На почуття запаморочення, мелькання «мушок» поперед очі, почуття тяжкості потилицю. Часті головний біль. З 1990 року епізодично приймала гіпотензивних кошти (дибазол, папазол, раунатин) у разі підвищення артеріального тиску до 160−170/100−110 мм.рт.ст. Протягом останніх 2−3 місяців приймає Капотен по 1 таблетці 2 десь у добу. Робоча АД-140/80.

Огляд Пульсації біля підніжжя серця, у сфері верхушечного поштовху, надчеревній області не наблюдается.

Пальпация Верхівковий поштовх визначається по 5-му межреберью 2 див кнаружи від среднеключичной лінії. Нормальною висоти, помірної сили, нерезистентный. Пульс симетричний, частотою 75 ударів на хвилину, ритмічний, хорошого наполнения.

Перкусія Кордони відносної серцевої тупості: Права — у четвертому межреберье на 2 див кнаружи від правого краю грудины Верхняя — лише на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae.

Левая — в 5-му межреберье, на 2 див кнаружи від лівої среднеключичной лінії. Судинний пучок виходить поза межі грудини 2-му межреберье на 1.5 див. Поперечник судинного пучка — 8 см.

Аускультация Тоны серця ритмічні, звучність тонів приглушена. ЧСС- 80 задовільно. в мин.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Жалобы.

Жалоб не предъявляет.

Осмотр

У сфері попереку видимих змін нема. Нирки пропальпировать зірвалася. Симптом поколачивания у сфері попереку — слабоположительный справа, зліва — негативний. Болючість при пальпації верхніх і нижніх мочеточниковых точок відсутня. Перкуторно сечовий міхур не виступає над лобковым зчленуванням. Дизурических явищ нет.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИCСЛЕДОВАНИЕ Скарг немає. Свідомість ясне, настрій спокійне. Реакція зіниць світ жива D=S.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Скарги (на даний момент курации).

На гіркоту в роті, біль у эпигастральной області, правом підребер'я, що носять тупий характер, печію, запори (страждає з молодого віку, використовує препарати сенны).

Осмотр.

Мова вологий, з відбитками зубів, покритий серовато-желтоватым нальотом. Живіт правильної форми, симетричний, бере участь у акті дихання. При пальпації виявляється помірна болючість у правому підребер'я, эпигастральной області. Сигмовидную, поперечно-ободочную, сліпу кишку, нижній край печінки, жовчний міхур, селезёнку пропальпировать зірвалася через опасистості хворий. При пальпації у процесі підшлункової залози відзначається нерезкая болючість, підшлункову залозу пропальпировать не вдалося. Симптом Ортнера — слабко позитивний справа, при поколачивании по реберної дузі зліва виявляється нерезкая болючість; симптом Василенко — слабко позитивний, френикус-симтом (Мюссі) — позитивний справа; симптом Мерфі - позитивний; симптом кашлевого штибу — негативний; симптом Мейо-Робсона — негативний. Симптом Щеткина-Блюмберга — негативний. Кордони печінки по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l. ma — 11 cm; лев реб. Дуга 9 див. При перкусії відзначається нерезкая болючість. Верхня кордон селезёнки на 9 рубі, нижня на 11 ребрі. При аускультації живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмічний, середньої громкости.

ПРЕДВАРИТЕЛБНЫЙ ДИАГНОЗ.

З скарг почуття гіркоти в роті, печію, нудоту, кількаразову блювоту, біль у правом підребер'я, які мали гострий, колючий характер з іррадіацією в эпигастральную область, купировавшиеся ін'єкційним запровадженням магнезії, позитивні сиптомы Ортнера, Мюссі, Мёрфи; поставлений попередній діагноз — гострий холецистит.

План Обследования.

1. Загальний аналіз сечі + ?-амилаза сечі + ацетон;

2. Загальний аналіз крови;

3. Групова приналежність + Rh-фактор + анти Rh-AT;

4. Біохімічний аналіз крові (білірубін, сечовина, залишковий азот, креатинін, загальний белок);

5. УЗД черевної порожнини (печінку, жовчний міхур, жовчні протоки, підшлункова заліза, нирки) ;

6. ЭФГДС;

7. RW, ВІЛ, Hbs-АГ;

8. Цукровий профиль;

9. ЕКГ; 10. Флюорографія грудної клетки;

План лечения.

1. Хумулин — 6 Ед. 4 десь у добу (9−14−18−22) п/к;

2. Спазмолітики (Но-шпа; Платифиллин; Папаверин);

3. Аналгетики ненаркотичні (Анальгін + Димедрол; Баралгин) при болях;

4. P. S. NaCL 0,9% - 400,0 + S. Novocaini 0,25%-100,0 — в/в капельно;

5. Местно галузь жовчного міхура — холод;

6. Обмежити прийом їжі, лужне питьё;

7. Антацидні препарати (Альмагель По 1 ст. ложці 3 десь у день); Планується виконання планової операція холецистоэктомии.

Дані лабораторних і інструментальних исследований.

УЗД черевної порожнини від 7/IV/2001 Нирки середніх розмірів, ниркові синуси розширено, підвищеної эхогенности. Укладання: Эхографическая картина хронічного пиелонефрита.

УЗД черевної порожнини від 7/IV/2001 Cito! Печінка збільшена, дифузно — неоднорідною структури. Pancreas: голівка 3,9 див, тіло 1,7 см, хвіст 2,2 див; неоднорідною структури, підвищеної эхогенности з ділянками зниженою эхогенности. По латеральному контуру гіперехогенний серп завтовшки 0,2 див, тканину залози отёчна. Жовчний міхур розміром 8,5×3,3 див стінка тонка, в просвіті яскраві эхогенные освіти до 0,3 див і згущена жовч. Холедох не розширено Укладання: Эхографическая картина про. Панкреатиту, хр. калькулёзного холециститу, збільшення і дистрофічні зміни печени.

Аналіз сечі від 7/IV/2001 Колір — жовтий; Прозорість — повна; Щільність — Реакція — кисле; Білок — ABS; Глю — 4%; Кетоновые тіла — +++; Епітелій — 3−5 до поля зору; Лейкоцити — до 30 до поля зору; Ер. Неизменённые — 0−1 на полі зр.;

Загальний аналіз крові від 7/IV/2001 Гдюкоза натщесерце — 13.3 Hb — 161,0 Ер — 5,6 Колірний показник — 0,9 Тр — 210,0 Leu — 14,7.

ЕКГ від 7/IV/2001 Ритм синусовый. Одинарна передсердна экстрасистола. Нормальне становище електричної осі серця. Гіпертрофія лівого желудочка. P-Q — 0,14 QRS — 0,08.

Біохімічний аналіз крові від 9/IV/2001 Общ. Білок — 66,0 Сечовина — 17,3 Креатинін — 16,9 Білірубін — 9,5 Глюкоза натщесерце — 13,1.

Загальний аналіз крові від 9/IV/2001 RBC — 4,77 MCHC — 335 HCT — 42,1 PLT — 306 MCV — 88,1 PCT — 0,35 RDW — 9,7* MPV — 10,6 HGB — 141 PDW — 14,2 MCH — 29,5 WBC — 12,6* MID — 0,9 Lymf — 4,5* Gran — 7,2* Палочкоядерные — 11 Сегментоядерные — 60 Эозинофилы — 1 Лімфоцити — 20 Моноцити — 8 ШОЕ — 20.

Аналіз крові на Групову і резус приналежність Група крові - У (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;

Аналіз сечі від 9/IV/2001 S. G >= 1,030 pH — 5,0 Glu — 1110 mmol/l URO — Norm Ley — 25* VTC — 0,6 mmol/l* Амилаза сечі - 58.

Аналіз сечі до рівня глюкози від 10/IV/2001 12−00 — 15,2 21−00 — 10,0.

ЭФГДС від 10/IV/2001 М/а лідокаїн 10%-0,7 ГІФ. Стравохід вільно проходимо, стінки його еластичні, слизова в н/3 отёчная промайнувся і осередками гиперемии. Складки стовщені. Привратник деформований проходимо. Цибулина 12 п.к. деформована, слизова її отёчная, гиперемированная з язвенным дефектом на передній верхньої стінці до 1 див в діаметрі, дно його виконано фибрином. Укладання: Хр. язва цибулини 12 п.к. Виражений гастродуоденіт. Недостатність кардії. Рефлюкс-эзофагит.

ДНЕВНИК.

10/IV/2001.

Хвора пред’являє скарги на вони постійно боліли у правому підребер'я, эпигастральной області. Об'єктивно: ЧДД=10 на хв, при аускультації легких — везикулярне подих, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпації живіт м’який, болючий в эпигастральной області, правом підребер'я, При пальпації у процесі підшлункової залози відзначається нерезкая болючість, симптом Мерфі слабко позитивний, стілець оформлений, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,7°С.

11/IV/2001.

Скарги колишні і приєдналися скарги на головний біль у сфері потилиці, запаморочення (пов'язує з вимушеної скасуванням антигипертензивного препарата (капотен)). Об'єктивно: ЧДД=12 на хв, А/Д 170/100 мм.рт.ст при аускультації легких — везикулярне подих, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпації живіт м’який, болючий в эпигастральной області й правом підребер'я, симптом Мерфі негативний, стілець оформлений, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,8°С.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДИАГНОЗ.

Наявність в хворої на, печії, болів у эпигастрии і право підребер'я купирующихся після в/м запровадження р-ра Магнію Сульфату, хворобливості при пальпації в эпигастрии і право підребер'я; даних ЭФГДС —: Хр. язва цибулини 12 п.к. Виражений гастродуоденіт. Недостатність кардії. Рефлюксэзофагит; дозволяють припустити, що симптоматика обумовлена загостренням виразковій хворобі 12 п.к.и деформацією цибулини 12 п.к., проте наявність в хворий почуття гіркоти, сухості в роті, болів у правом підребер'я, иррадиирующих в эпигастральную область, нудоти, многократной блювоти зі згустками і домішкою жовчі, позитивного симптому Мерфі, Ортнера, Френикус, даних УЗД — Жовчний міхур розміром 8,5×3,3 див стінка тонка, в просвіті яскраві эхогенные освіти до 0,3 див і згущена жовч. Дифузійні зміни структури печінки, збільшення її розмірів, зсуву лейкоцитарной формули вліво, незначне збільшення ШОЕ дозволяють поставити діагноз — хронічний калькулёзный холецистит на стадії обострения.

Наявність болів у эпигастрии, болю при пальпації у процесі підшлункової залози, дані УЗД — pancreas неоднорідною структури, підвищеної эхогенности з ділянками зниженою эхогенности. По латеральному контуру гіперехогенний серп завтовшки 0,2 див, тканину залози отёчна. Дозволяють думати про гострому панкреатиті, як про основне захворюванні, але, оскільки, відсутня підвищення рівня амилазы крові, больовий синдром виражений не різко, ми можемо думати про гострому панкреатиті лише як про ускладненні основного заболевания.

Виключити гострий апендицит дозволяють: локалізація болів у правом підребер'я їх іррадіацією в праве надплечье, багатократний блювота з додатком жовчі, відсутність симптому Щеткина-Блюмберга, дані УЗД черевної порожнини, присутність симптому Мёрфи.

Виключити інфаркт міокарда дозволяють дані ЕКГ від 7/IV/2001 — Ритм синусовый. Одинарна передсердний экстрасистола. Нормальне становище електричної осі серця. Гіпертрофія лівого желудочка. P-Q — 0,14 QRS — 0,08.

ОБГРУНТУВАННЯ ЛЕЧЕНИЯ.

Хворий показано оперативне лікування — планова операція холецистектомія, проте, враховуючи сопутсвующие захворювання — инсулинозависимый цукровий діабет, гіпертонічну хвороба, хр. виразку цибулини 12 п.к. і пов’язаний із цією операційний ризик, і зростає ризик розвитку післяопераційних ускладнень, хворий рекомендовано консервативне лікування: 1) Спазмолітики; 2) Ненаркотичні Аналгетики (при болях); 3) Антацидні і противиразкові препарати; 4) Препарати для стабілізації АТ; 5) Консультація у эндокринолога;

Эпикриз.

Хвора Соїна Валентина Фёдоровна вступила у хірургічне відділення 68 ДКБ зі скаргами гострі, распирающие біль у правом підребер'я, иррадиирующие в эпигастральную область і купирующиеся в/м запровадженням Магнію Сульфату; почуття гіркоти, сухості в роті, нудоту, багатократну блювоту зі згустками і домішкою жовчі, не що полегшення, з анамнезу: на момент надходження хворіє 9 -ый день була в останні дня — значне погіршення стану, яке полягала у наростання симптоматики. Такий напад — вперше. Об'єктивно: При пальпації виявляється помірна болючість у правому підребер'я, эпигастральной області. При пальпації по ходу підшлункової залози відзначається нерезкая болючість. Симптом Ортнера — слабко позитивний справа, при поколачивании по реберної дузі зліва виявляється нерезкая болючість; симптом Василенко — слабко позитивний, френикус-симтом (Мюссі) — позитивний справа; симптом Мерфі - позитивний; симптом кашлевого штибу — негативний; симптом Мейо-Робсона — негативний. Симптом Щеткина-Блюмберга — негативний. Дані лабораторних і інструментальних досліджень: ЭФГДС —: Хр. язва цибулини 12 п.к. Виражений гастродуоденіт. Недостатність кардії. Рефлюксэзофагит; дозволяють припустити, що симптоматика обумовлена загостренням виразковій хворобі 12 п.к.и деформацією цибулини 12 п. к; УЗДЖовчний міхур розміром 8,5×3,3 див стінка тонка, в просвіті яскраві эхогенные освіти до 0,3 див і згущена жовч. Pancreas: голівка 3,9 див, тіло 1,7 см, хвіст 2,2 див; неоднорідною структури, підвищеної эхогенности з ділянками зниженою эхогенности. По латеральному контуру гіперехогенний серп завтовшки 0,2 див, тканину залози отёчна. Дифузійні зміни структури печінки, збільшення її розмірів; зсуву лейкоцитарной формули вліво, незначне збільшення ШОЕ. Діагноз — хронічний калькулёзный холецистит на стадії загострення, осложнённый гострим катаральним панкреатитом.

1. «Хірургічні Хвороби» — підручник для студентів медичних ВУЗов.

Москва. «Медицина». 1986.

2. «Практикум по факультетської хірургії» — навчально-методичне посібник під редакцією проф. Родіонова В. В. Москва 1979.

3. «Курс пропедевтики внутрішніх хвороб на схемах і таблицях» В. В. Шедов.

И.И.Шапошников. Москва 1995.

4. «Пропедевтика Внутрішніх хвороб» Москва. «Медицина» 1974.

5. «Терапевтичний Довідник» друге російське видання. «Практика».

Москва 2000.