Рецидив раку сечового міхура T2N0M0

Ч.Г.М.А.

Кафедра.

Цикл урологии.

Завідувач кафедри проф.: Бордуновский В.Н.

Ассистент:

Академическая історія болезни.

Куратор: студент 416 группы.

Челябінськ, 2003 г.

Паспортные данные.

Ф.И.О.: XXX Вік: 49 років (1953 р.н.) Адреса: р. XXX Місце роботи: спрацьовує Дата надходження: 17.02.03. Дата курации: 20.02.03. Діагноз який направив установи: Cr сечового міхура Діагноз на час вступу: Рак сечового міхура T2N0M0, оперативне лікування 1993 р. Клінічний диагноз:

1. основний: Рецидив раку сечового міхура T2N0M0, оперативне лікування в.

1993 р., з обструкцією лівого мочеточника.

2. супутній: ЯБДПК на стадії ремісії; хронічна постгеморрагическая анемия.

Жалобы.

1. Скарги на даний момент надходження. Пацієнт скаржиться на домішка крові в сечі зі згустками, іноді прискорене і хворобливе сечовипускання. 2. Скарги на даний момент курации. Зараз курации пред’являє скарги на біль у області з рани, загальну слабость.

Anamnesis morbi.

Считает себе хворим, з апреля1993 року, коли уперше з’явилася домішка крові в сечі, став відзначати труднощі під час сечовипускання. Ці симптоми спостерігалися короткочасно, за мед. допомогою не звертався. У 1993 р. повторно з’явилася домішка крові в сечі у великому кол-ві, з тими скаргами звернувся безпосередньо до уролога в ДКБ№ 2, було проведено діагностичні дослідження, показано оперативне лікування. 05.11.93. переніс резекцію МП (высокодиф-ный переходно-клеточный рак), поставлений діагноз: Cr сечового міхура T2N0M0. У відносно задовільному стані було виписано з відділення. Призначено контрольне обстеження на лютий 1994 р., при контрольному обстеженні рецидив пухлини що невиявлений. Надалі в уролога не спостерігався, скарг не пред’являв. У травні 2002 р. обстежився у терапевта за місцем проживання, щодо ГРЗ, було виявлено микрогематурия, дано напрям на консультацію до онколога, гематологу. Хворий за мед. допомогою не звертався. З січня 2002 р. стан хворого змінилося так: став відзначати тотальну макрогематурию, яка супроводжувалася отхождением згустків крові, невизначеною форми. З іншого боку, зазначав прискорене і хворобливе сечовипускання, біль у надлобковой області, які з’являлися наприкінці сечовипускання. Із цією скаргами хворий звернувся безпосередньо до уролога в ДКБ № 2. Хворий був обстежений, виявлено папиллярная пухлина на лівої бічний стінці із переходом задню. Показано оперативне лікування. Перед операцією (по наполегливе прохання) хворий було виписано з відділення в удовл. стані. 17.02.03. був планово госпіталізований, скарг на даний момент надходження не пред’являв. 19.02.03. проведена резекція МП, уретроцистостомия зліва. Стан хворого після операції середнього ступеня тяжкості, пред’являє скарги на біль у області з рани. З метою знеболювання призначений: P. S. Omnoponi 2%-1ml вм.

Anamnesis vitae.

Родился м. Челябінську в 1953 р. Вік батьків хворого за його народженні: матери-25 років, отцу-28. Народився термін, доношенным, маса тіла при народженні 3200 г. Був другим дитиною у ній (є старшого брата). Ходити і говорити почав вчасно. Рахітом не хворів. Ріс розвивалося відповідно віку. Навчався у середньої школи (із сьомої років), по закінченні которой (8 класів) отримав середньотехнічну освіту (ЖДТ) — механік. По професії не працював, 25 років — пропрацював шофером (КаМАЗ). Перенесені у дитинстві захворювання вказати неспроможна. З супутніх захворювань зазначає ЯБДПК. Травм був. Переніс операцію з приводу резекції сечового міхура (1993 р). Туберкульоз, захворювання — заперечує. З шкідливих звичок зазначає: куріння (з 17 років) по 1 пч. в із фільтром. Пов’язані з професією, такі шкідливі чинники, як: часте вживання кави, неправильне харчування, зловживання копченими, консервованими продуктами, обмежений прийом рідини. Токсикоманию, наркоманію заперечує. Останнім часом умови харчування і соціально-побутові умови удовлетворительные.

Наследственный анамнез.

В сімейному анамнезі захворювання сечостатевих органів заперечує. Туберкульоз, захворювання в родичів заперечує. Батько помер молодим 78 років — рак легких. Мати померла у віці 82 років (причину смерті вказати не может).

Трансфузионный анамнез.

Гемотрансфузии без ускладнень (эритроцитарная маса) — 27.01.03.

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакції отрицает.

Семейный анамнез.

Женат, має 2 синів (23 і 26 років), діти здоровы.

Профессиональный анамнез.

Трудовую діяльність почав із 20 років. Робочий день завжди було ненормирован, робота на транспорті. Відпустку давався щорічно, зазвичай, в літнє время.

Социальный анамнез.

Проживает з дружиною та сином в окремої квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений щодо задовільно. Харчується 3 десь у день була в достатню кількість, дома.

Страховой анамнез.

С січня 2003 р. по сьогодні непрацездатний, через болезни.

Status communis.

Общее стан задовільний, свідомість ясне. Статура гипостеническое. Харчування нормальне. Вага 55 кг., зростання 170 див., істинний підлогу відповідає паспорту. Шкірні покрови чисті, набряків немає. Колір і форма волосся спадково обумовлені. Нігті на ногах і руках мають овальну форму, блискучі, без исчерченности і ушкоджень. Кон’юнктиви і слизова рота чисті. Корінь мови не обкладений. Щитовидна заліза не збільшена. Периферичні л.у. не увеличены.

Per rectum: простата звичайних розмірів, м’яка, бболезненная, междолевая борозенка сглажена.

Локомоторный аппарат Кости кінцівок, грудної клітини, черепа не змінені, обмацування лупцювання болючість бракує. М’язи розвинені помірковано, тонус їх нормальний, сила достатня, при пальпації ущільнень не містять, безболісні. Суглоби кінцівок не стовщені, мають властиву їм конфігурацію, пальпаторно безболісні, на своєму шляху безшумні. Обсяг рухів уражає кожної пари суставов.

Кисть Удерживает взяті в руку предмети. Выпрямленная пензель з передпліччям становить пряму лінію. Тал п’ясток не западає. Тенор і гипотенор виражені хорошо.

Хребет, голова Узелков на волосистої частини голови і остистих відростків немає. Лупцювання за черепом і позвонкам бракує. Помірно виражені шийний і поперековий лордоз, грудної кифоз.

Голова, шийний відділ позвоночника Без труднощів, обмежень виконує упражнения:

. Покласти підборіддя на груди — 0.

. Дістати вухом плече — 35.

. Симптом Форестье — отрицательный.

. Поворот голови вправо вліво — 120.

Грудної відділ позвоночника.

. Згинання вліво (вправо) -35.

. Уперед — 80.

. Прогин тому — 30.

Симптом Шобера негативний. Симптом Томайера — негативний. Постава пряма. Хода ровная.

Дыхательная система.

Грудна клітина астенічного типу, обидві половини її симетрично беруть участь у подиху. Окружність грудної клітини 89 див., екскурсія 5 див. Голосове тремтіння помірковано виражено переважають у всіх відділах і однаково по обидва боки. Пальпация ребер, межреберных проміжків, точок Валле безболісна. Подих ритмічне із частотою 20 дихальних рухів у хвилину, грудне. При порівняльної перкусії з усіх полями легких визначається ясний легеневий звук. Верхня кордон правого і лівого легких попереду перебуває в 3 см. вище ключиці, ззаду — лише на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Нижні кордону правого легкого по среднеключичной лінії - 6 ребро, передній пахвової - 8 ребро, задньої пахвової - 9 ребро, лопаточной — 10 ребро, околопозвоночной — 11 ребро. Нижні кордону лівого легкого: передня пахвова лінія — 7 ребро, середня пахвова лінія — 8 ребро, задня пахвова — 9 ребро, подлопаточная — 10 ребро, околопозвоночная — 11 ребро. Рухливість легеневого краю справа й зліва по середньої пахвової лінії - 8 див. Аускультація: протягом усього легких подих везикулярне, в межлопаточном просторі (4 грудної хребець) — бронхіальна подих. Бронхофония не изменена.

Сердечно-сосудистая система.

При огляді серці серцевий горб не визначається. Верхівковий поштовх візуально не визначається. Серцевий поштовх та інші патологічні пульсації відсутні. При пальпації серці верхівковий поштовх визначається 5 межреберье зліва, на 1,5 див. кнутри від среднеключичной лінії: не уширен, не посилено, нормальний за висотою і амплітудою. Систолічний і діастолічний тремтіння не визначається. Кордони відносної тупості серця: ліва- 5 межреберье на 1,5 див. кнутри від лівої среднеключичной лінії, верхня — в 3 межреберье зліва, права_ по правому краю грудини. Кордони абсолютної тупості серця: ліва на 2,0 см. кнутри від лівої среднеключичной лінії, верхня- 4 межреберье зліва, права — лівий край грудини. Судинний пучок теж не виходить за краю грудини. При аускультації: ритм серцевих скорочень правильний, із частотою 98ударов на хвилину. Акцент 2 тону над аортою. Співвідношення тонів збережено. Розщеплення, роздвоєння, додаткових тонів, шумів немає. Під час огляду — видимої пульсації артерій немає. При пальпації скроневих, загальних сонних, подключичных, пахвових, плечових, променевих, кульшових, підколінних, задніх большеберцовых артерій, артерій тилу стопи пульсація є, симетрична. Пульсація дуги аорти слабка, черевної аорти слабка. Судинна стінка м’яка, еластична, безболісна. При аускультації артерій шуми не вислухуються. Пульс на променевих артеріях ритмічний, з частотою 64 удару на хвилину, пом іркованого наповнення, напруги, нормальний по величині і малої форми. Pulsus differens відсутня. АТ 160 100 мм рт. ст. на обох руках. Відня шиї, грудної, передній черевної стінки, верхніх кінцівок не набряклі, без узловатостей, ущільнень не містять, безболісні. Відня нижніх кінцівок помірковано набухшие.

Желудочно-кишковий тракт.

Осмотр ротовій порожнині: мову не збільшений у розмірі, вологий, сосочковый шар виражений помірковано. Слизова ясен, м’якого, твердого неба розово-красного кольору, без нальоту, зів Задня стінка горлянки красно-розового кольору. Порожнину рота санирована Огляд живота: живіт рівномірно збільшений у вигляді, правильної форми, пупок втягнутий, черевна стінка симетрично бере участь у дихальних рухах. При орієнтовною пальпації: живіт м’який, безболісний переважають у всіх відділах, грижові випини, опухолевидные освіти не пальпируются. Вільної рідини в черевної порожнини немає. Перкуторный звук-тимпанид. При аускультації выслушивается помірковане кількість перистальтических шумов (5 шумів в минуту).

Желудок:

область эпигастрия не выбухает. Нижню межу шлунка при пальпації визначається на 3 див вище пупка як м’якого, еластичного, безболісного валика. Привратник не пальпируется, область пальпації безболезненна.

Сигмовидная кишка.

Пропальпировать не удалось.

Сліпа кишка.

Пропальпировать не удалось.

Кінцева частина клубової кишки.

Пропальпировать не удалось.

Червоподібний отросток.

Область пальпації червоподібного відростка безболісна, апендикс не пальпируется.

Висхідна товста кишка. Спадна товста кишка.

Пальпируется як циліндрів, завтовшки 3 див. М’які, еластичні, рівні, нерухомі, безболісні, не урчат.

Поперечноободочная кишка.

Пальпируется у вигляді циліндра, діаметром 3 див. М’яка, еластична, рухлива, безболісна, не гарчить. Пальпируется на 2,5 див нижче великий кривизни желудка.

Гепато-билиарная система.

Печень:

Область правого підребер'я не выбухает. Пульсація у сфері печінки відсутня. Розміри печіночної тупості по Курлову: верхній край печінкової тупості (по среднеключичной лінії) лише на рівні 4 ребра. Нижній край: по правої среднеключичной линии-9 див, по передній серединної линии-8 див, по лівої реберної дуге-7,5 див. Край печінки теж не виходить за край реберної дуги, при пальпації: гострий, м’який, рівний, безболезненный.

Жовчний пузырь:

Не пальпируется, область його проекції (місце перетину зовнішнього краю правої прямий м’язи живота з реберної дугою) безболісна. Симптом Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) — негативні. Болючість в пузырной, реберно-позвоночной і акромиальной точках отсутствует.

Підшлункова железа:

Не пальпируется. Область її проекції безболезненная.

Мочевыделительная система.

См. status locales.

Половая система.

Побічні статеві ознаки, поширення волосся і розподіл жировій клітковини відповідає полу.

Органы кровотворної системы.

Селезенка:

Область лівого підребер'я не выбухает, при пальпації безболісна. Перкуторные розміри: длинник — 6 див, поперечник — 4 см. Край селезінки не пальпируется.

Эндокринная система.

Щитовидная заліза не видно, пальпируется лише перешийок. Симптоми Грефе, Мьобіуса, Штельвага, Марі отрицательные.

Нервная система.

Свідомість ясне, контактує легко. Настрій рівне, спокійне. Сон хороший, головний біль не турбують. Зір ослаблене (далекозорість), слухові й смакові відчуття не изменены.

Status locales.

Почки:

Область нирок не змінена, безболісна. Симптом Пастернацкого негативний по обидва боки. Нирки пропальпировать не удалось.

Сечовий пузырь:

Мочевой міхур неможливо пропальпировать через по раны.

Мочеточники:

Болезненность у верхніх і нижніх мочеточниковых точках визначити не вдалося, через наявність по раны.

По рана — по нижнесрединной лінії, пошарово ушита до дренажей (с закритими швами). У верхньому лівому кутку є полихлорвиниловая трубка (цистостома), працює. Підключена промывная система. Йод пов’язка суха. План обследования.

. ОАК.

. Червона кров (в динамике).

. Група крові, Rh.

. ОАМ.

. Бх аналіз крови.

. RW.

. Цистоскопия.

. Цитологічне исследование.

. Экскреторная урография.

. Радіонуклідна ренография.

. УЗИ.

. ЭКГ.

. ФЭГДС Результаты исследования.

Загальний аналіз крови.

|Показателичисл|18.02.03 | |про | | |Hb |118 гол | | |(N130−160) | |Лейкоцити |4,6(109 | |Эозинофилы |3 | |Нейтрофіли |3% | |палочкоядерные | | |Нейтрофіли |77% (до 72%) | |сегментоядерные| | |Еритроцити |3,68*1012/л (N| | |4,5*1012/л) | |Лімфоцити |15% (19−37%) | |Моноцити |2% | |Ц.П. |0,9 | |ШОЕ |5ммч |.

Висновок: vHb, vэритроцитов при N ЦП? хронічна постгеморрагическая анемія. ^ сегм. нейтрофилов? м.б. у зв’язку з пухлиною.(?) vлимфоцитов (?).

Загальний аналіз крови.

|Показателичисл|20.02.03 | |про | | |Hb |113 гол (v) | |Лейкоцити |11,7 (109 | |Эозинофилы |3 | |Нейтрофіли |4% | |палочкоядерные | | |Нейтрофіли |59% | |сегментоядерные| | |Еритроцити |3,77*1012/л | |Лімфоцити |31% | |Моноцити |3% | |Ц.П. |0,91 | |ШОЕ |5ммч |.

Висновок: v Hb, v еритроцитів при N ЦП? хронічна постгеморрагическая анемія лейкоцитів (N 4,9−8,8 (109 ?

Воспалит. явища, опухоль.

Червона кров (18.02.03) Нb 103 гол Ер. 3,43Ч1012 л ЦП 0,9.

Красная кров (19.02.03) Hb 110 гол Ер. 3,5Ч1012/л ЦП 0,9.

Красная кров (21.02.03) Hb 113 гол Ер. 3,86Ч1012/л ЦП 0,89.

Вывод:? хронічна постгеморрагическая анемия.

Группа крові (27.01.03) 0 (I) Rh «+».

Загальний аналіз сечі (від 18.02.03).

Цвет сжелтый Задовільно. Вага 1012 (N1010−1025) Прозорість: каламутна РН 5 Білок — 0,780 Лейкоцити 25 в п.з. Еритроцити: все полем зору Слиз: ++++ Бактерії: +++ Висновок: гематурия, лейкоцитурия (воспалит. процес), протеинурия, бактериурия.

Біохімічний аналіз крові від 18.02.03.

Билирубин 9,6 мкмоль/л (N 8,55−20,5мкмольл) Сечовина 4,0ммоль/л (N 2,9−8,9) Креатинін 69 мкмоль/л (N 44−150) Цукор 4,21 ммольл (N 3,30−6,90) Висновок: без отклонений.

Біохімічний аналіз крові від 21.02.03.

Билирубин 6,7 мкмоль/л (N 8,55−20,5мкмольл) Сечовина 4,7ммоль/л (N 2,9−8,9) Креатинін 100 мкмоль/л (N 44−150) Цукор 2,85 ммольл (N 3,30−6,90) Висновок: без отклонений.

ФПП, АСТ, АЛТ (18.02.03).

АЛТ 0,28 мкмоль/мл (год (N 0,1−0,68) АСТ 0,21 мкмоль/мл (ч (N 0,1−0,45) Натрій 142 ммоль/л (N 130−157) Калій плазми 4,5 ммоль/л (N 3,3−5,5) ФПП тім. 0,7 (0−4 од.) Висновок: без отклонений ФПП, АСТ, АЛТ (21.02.03).

АЛТ 0,35 мкмоль/мл (год (N 0,1−0,68) АСТ 0,28 мкмоль/мл (ч (N 0,1−0,45) Натрій 142 ммоль/л (N 130−157) Калій плазми 4,1 ммоль/л (N 3,3−5,5) ФПП тім. 1,4 Висновок: без отклонений.

RW «-» (27.01.03).

Цитоскопия (29.01.03) Під ст наркозом цитоскоп введений у правове МП, уретра вільно прохідна, залишкової сечі 30 мл., ємність МП 250 мл. Середовище геморагічна, видимість не задовільна. На лівої бічний стінці є горбиста пухлина, кровоточить. Освіта розміщено ближчі один до шийки МП. гирло не візуалізується. Укладання: Пухлина МП.

Цитологічне дослідження (від 1993 р., даних за 2003 р. ще немає) Высокодифференцированный, переходноклеточный рак T2N0M0.

Экскреторная урографія (28.01.03) Укладання: Поперекова дистопія правої нирки, f нирок збережена. Стан після опер. лікування на МП.

Радионуклидная ренографія (999 24.01.03) Укладання: Уповільнення видільної f обох почек.

УЗИ (28.01.03).

Диффузные зміни печінки, паренхіми нирок (з стовщенням зліва), дрібний зрощення лівої почки.

УЗИ (04.02.03).

У просвітку МП візуалізується об'ємне освіти з нерівними, чіткими контурами, інтимно що з шийкою МП (шийка як ніжки гриба, а обсяг як «шапочки»). Розміри об'ємного освіти 50 Ч48 мм. Простата з рівними, чіткими контурами, не збільшена у вигляді, одноріднийпідвищеної эхогенности, без диф-ки на анатомофизиол. структуры.

Заключение

: ознаки об'ємного освіти МП, з залученням шийки, ознаки хр. простатиту. ЭКГ (18.02.03) Синусовый ритм, з ЧСС 63 удмин. Неповна блокада правої ніжки пучка Гиса.

ФЭГДС (11.02.03) Слизова шлунка в антральном відділі очагово гиперемирована і натомість атрофии.

План дообследования.

. Цитологічне исследование.

. Тазовая артериография.

. Пряма лимфография.

. Комп’ютерна томография.

. Иммунодиагностика.

Диагноз:

1. основний: Рецидив раку сечового міхура T2N0M0, оперативне лікування 1993 р., з обструкцією лівого мочеточника.

2. супутній: ЯБДПК на стадії ремісії; хронічна постгеморрагическая анемия.

Обгрунтування диагноза.

На основании.

1. Скарг хворого — на часті хворобливі сечовипускання із тотальною макрогематурией, на болю при позывах до мочеиспусканию.

2. Анамнезу захворювання — з яких відомо, що у листопаді 1993 р., госпіталізували у відділення урології ДКБ.

№ 2 де він поставили діагноз: Cr сечового міхура T2N0M0.

(УЗД,… цитоскопия, ст урографія, ренографія, по цитологія), оперативне лікування — резекція МП.

3. Даних лабораторних досліджень сечі - явища запалення, багата мікрофлора. Загалом аналізі - макрогематурия, лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия.

4. Даних інструментальних исследований:

— УЗД органів сечовий системы.

— Цистоскопии.

— Радий. ренография.

— Экскреторная урография.

Можна поставити діагноз: Рецидив раку сечового міхура T2N0M0, оперативне лікування 1993 р., з обструкцією лівого мочеточника.

Супутні: ЯБДПК на стадії ремісії; хронічна постгеморрагическая анемия.

Лечение:

Оперативне лікування — резекція МП, уретероцистостомия слева.(19.02.03) Під этрах. наркозом нижнесрединным розрізом з иссечением старого рубця, Оголена передня стінка МП, узята на держалки і розсічена му ними. Евакуйована частина сечі. При маніпуляціях пошкоджена очеревина, дефект ушит кетгутом. При ревізії в проекції гирла лівого сечоводу є папиллярная пухлина на ніжці d до 7 див, на передній стінці, над внутрішнім отвором уретри — папиллярная пухлина до 2 див., ліве гирло не візуалізується, праве вільно перистальтирует. Виконано электрорезекция МП, пухлини віддалені, дефекти ушиты кетгутом. У зв’язку з тим, що у лінії резекції виявилося гирло лівого сечоводу необхідна уретероцистостомия. Мобилитзирована НЗ лівого сечоводу, останній пересічений. Дистальний кінець перев’язаний, проксимальний анастамозирован кінець у бік з МП залишилася в області верхівки. Дренажі і анастамозы виведені чз контрактуру у лівій клубової області. МП дренирован гумової трубкою з микроирригатором, рана його ушита, підключена промывная система. Опер. рана ушита до дренажей. Йод повязка.

Хіміотерапія: На цей час відоме понад 15 хіміопрепаратів, які мають активністю при пухлини даної локалізації. Ці препарати вводять як і порожнину сечового міхура, і внутриартериально, внутримышечно, внутрішньовенно і эндолимфатически.

ЛТ: Показано проведення зовнішньої ЛТ (70 Грн протягом 7 недель).