Ерозії шийки матки

Термин «ерозія «широко використовують у практичної життя й у літературі для позначення патологічного процесу на влагалищной частини шийки матки, характеризується у початковій стадії дистрофією і десквамацией плоского багатошарового епітелію (виразка, ерозія) з наступного розвитку на еродованої поверхні циліндричного епітелію. Після покриття циліндричним епітелієм всієї поверхні дефекту плоского багатошарового епітелію процес втрачає властивості справжньої ерозії, але у це назва утвердилось. Ерозія (псевдоэрозия) належить до поширених гінекологічних захворювань: вона практикується в 10−15% жінок, обертаються його до лікаря. Нерідко спричинити цю недугу виявляється в жінок при диспансеризації. Розрізняють такі види ерозій: вроджена, справжня і псевдоэрозия.

ВРОЖДЕННАЯ ЕРОЗІЯ. Становить собою эктопию циліндричного епітелію цервикального каналу. Відомо, у процесі внутрішньоутробного та раннього постнатального періоду утворюється чітка межа між багатошаровим пласким епітелієм эктоцервикса і циліндричним епітелієм эндоцервикса. Кордон між циліндричним і пласким епітелієм розташовується навколо зовнішнього зіва каналу шийки матки. Уроджена ерозія характеризується зміщенням кордони між зазначеними видами епітелію межі зовнішнього зіва. У цьому циліндричний епітелій покриває область (зазвичай невелику), располагающуюся навколо зовнішнього зіва. Вроджені ерозії творяться у ранні періоди онтогенезу внаслідок незавершеності диференціювання циліндричного і плоского епітелію. Вона має округлу чи неправильне форму, яскраво-червоний колір, гладку поверхню. Ознак патологічної секреції з цервикального каналу звичайно буває, при кольпоскопии симптоми запальної реакції не виявляються. Вроджені ерозії спостерігаються у дитячому й юнацькому віці, звичайно піддаються зворотному розвитку без лікування. Порівняно рідко вони зберігаються до періоду зрілого віку. У разі можливо інфікування уроджених ерозій, розвиток запального процесу з наступними змінами. У окремих випадках спостерігається виникнення пласких кандилом. Вроджені ерозії немає тенденції до малигнизации.

ИСТИННАЯ ЕРОЗІЯ ШИЙКИ МАТКИ. Це набутий патологічний процес, характеризується ушкодженням і наступного десквамацией багатошарового плоского епітелію влагалищной частини шийки матки. Через війну десквамации утворюється раневая поверхню проявами запальної реакції. Справжня ерозія зазвичай розташовується навколо зовнішнього зіва чи переважно задній (рідше передній) губі шийки матки. Ерозія має яскраво-червоний колір, неправильне, злегка заокруглену форму, нерідко кровоточить при дотику. При кольпоскопии і мікроскопічному дослідженні чітко виявляються ознаки запальної реакції в подэпителиальной сполучної тканини: розширення судин, порушення мікроциркуляції, набряклість, мелкоклеточные інфільтрати; на эрозированной поверхні - накладення фібрину і кров. Нерідко лежить на поверхні ерозії видно слизисто-гноевидные виділення, які з цервикального каналу. Причиною таких виділень є эндоцервицит, який часто супроводжує істинним эрозиям, будучи найчастішою причиною їхньої виникнення. Справжня ерозія належить до нетривалим процесам: вони існують не більш 1−2 тижнів і в таку стадію захворювання — псевдоэрозию, у зв’язку з, із чим справжня ерозія спостерігається лікарем редко.

ПСЕВДОЭРОЗИЯ. Утворюється у процесі її подальшого розвитку патологічного процесу з урахуванням істинної ерозії. Дефект багатошарового плоского епітелію покривається циліндричним епітелієм, наползающим на эрозивную поверхню з слизової оболонки цервикального каналу. Вважають, що джерелом циліндричного епітелію може бути резервні клітини, які перебувають під циліндричним епітелієм слизової оболонки цервикального каналу та залоз, а ж під багатошаровим пласким епітелієм перехідною зони. Ці клітини є недиференційовані елементи, їхнім коштом відбувається регенерація слизової оболонки шийки матки. Резервні клітини мають бипотентными властивостями, перетворюючись, то циліндричний, то багатошаровий плаский епітелій. Цю стадію називають першої стадією загоєння істинної ерозії. Циліндричний епітелій псевдоэрозии розростається завглибшки, створюючи розгалужені залізисті ходи, схожі на залози (крипти) слизової оболонки цервикального каналу. Прогнозується також можливість освіти ерозійних залоз з допомогою зростання залоз слизової оболонки цервикального каналу у напрямку до влагалищной частини шийки матки, де міститься псевдоэрозия. Епітелій ерозійних залоз виділяє секрет, при скупченні якого (складне становище відпливу) утворюються кісти, мають зазвичай невелику величину. Проте кісти можуть досягти величин, видимих при кольпоскопии і навіть неозброєним оком. Великі кісти ерозійних залоз, які ростуть у безпосередній близькості до зовнішнього отвори цервикального каналу, нагадують поліпи слизової оболонки шийки матки. При розвитку багатьох кіст шийка матки товщає. Ступінь гіпертрофії шийки матки залежить від кількості кистозных елементів та розвитку сполучної тканини (внаслідок цервицита). Псевдоэрозии, які характеризуються вираженим розвитком залізистих ходів (і кіст), називаються фолликулярными (залозистими). У окремих випадках на поверхні псевдоэрозии виникають папілярні розростання строми, покриті циліндричним епітелієм. У строме цих разрастаний знаходять мелкоклеточные інфільтрати та інші ознаки запальної реакції. Такі псевдоэрозии називають папиллярными, точніше железисто-папиллярными (чи змішаними). Псевдоэрозия може існувати довго (місяці і роки), доки усунуті запальні захворювання та інші патологічні процеси, які послужили причиною виникнення і загальну стабільність. У той самий час псевдоэрозия сама підтримує запальний процес у шийки матки внаслідок інфікування ерозійних залоз. У процесі загоєння псевдоэрозии багатошаровий плаский епітелій може проникнути під ерозійні залози, що зумовлює повного відторгненню і наступної повної регенерації нормального эпителиального покриву. Проте процес заміни циліндричного епітелію багатошаровим пласким може здійснюватися лише з периферії, але й здорових клітин, оточуючих псевдоэрозию. При тривалому перебігу псевдоэрозий та супутньою запальної реакції виникатимуть патологічні зміни у шарі базальних і парабазальных клітин епітелію, які характеризуються підвищеної пролиферативной активністю, тобто. базально-клеточная гіперактивність, яка іноді може ускладнюватися проявами атипии клітин, що є ознакою дисплазії. За наявності дисплазії псевдоэрозия стає редраковым захворюванням. Псевдоэрозии без ознак дисплазії до предраковым процесам не ставляться. Псевдоэрозии бувають різного розміру — від невеликого ділянки (3−5 мм) до розмірів, що охоплюють значну поверхню влагалищной частини шийки. Розташовуються вони навколо зовнішнього зіва чи переважно задній губі шийки матки, мають неправильне форму, бархатисту чи нерівну поверхню, червону забарвлення. На поверхні псевдоэрозии часто спостерігаються слизисто-гноевидные, слизові чи білуваті виділення. По периферії заживающей ерозії утворюються ділянки регенерації багатошарового плоского епітелію і наботовы кісти (ретенционные). Які Утворюються у процесі загоєння ділянки багатошарового плоского епітелію мають блідо-рожевий колір (і натомість червоного кольору псевдоэрозии). Псевдоэрозии, особливо папілярні, кровоточать при механічному вплив (інструментальне дослідження, статеві контакти). Кровоточивість псевдоэрозий часто спостерігається при передракових змінах і у разі виникнення вагітності. Повне загоєння псевдоэрозии характеризується відторгненням циліндричного епітелію і ерозійних залоз, досконалої регенерацією плоского багатошарового епітелію до нормальних кордонів (зовнішнє зів каналу шийки матки).

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ерозій обговорюються вже дуже тривалий час. Широке поширення отримала концепція про этиологической ролі запальних захворювань, особливо эндоцервицита, що супроводжується підвищеної секрецією залоз слизової оболонки шийки матки. Менш важливе значення мають патологічні виділення з матки. Під тривалим впливом патологічних виділень покровный епітелій влагалищной частини шийки матки піддається мацерації, дистрофії і наступного десквамации. Поверхня образующейся істинної ерозії заселяється мікроорганізмами, які надходять з каналу шийки матки і піхви. Вважають також, що походження ерозій шийки матки пов’язані з родовими травмами, які ведуть до освіті эктропиона. Теорія дисгормонального походження даної патології передбачає, що основну роль відіграє порушення балансу статевих стероидных гормонів. Для підкріплення даної теорії наводяться спостереження появу ерозій у час вагітності та його регрес ж після пологів, коли встановлюється гормональний гомеостаз. Упродовж багатьох років обговорюється запитання про ступінь ризику малигнизации псевдоэрозий. До предопухолевых процесів ставляться ті псевдоэрозии (папілярні, фолликулярные, залізисті, змішані), які відрізняються тривалістю течії, стійкістю до консервативним методам лікування, схильністю до рецидивам, наявністю ознак дисплазії, встановленої при мікроскопічному дослідженні. Симптомом, підозрілим в розвитку малигнизации, є контактні кровотечения.

ДИАГНОСТИКА ЕРОЗІЙ І ПСЕВДОЭРОЗИЙ. Клінічні прояву даного захворювання нехарактерні, запропоновані скарги зазвичай залежить від інших захворювань, які супроводжує ерозія і псевдоэрозия. Нерідко ерозія і псевдоэрозия протікають без виражених симптомів. Розпізнавання здійснюється за детальному огляді шийки матки з допомогою кольпоскопа. При тривалому перебігу захворювання, про недостатню ефективність лікування, рецидивах необхідно широко користуватися розширеній кольпоскопией. Після опрацювання 5% розчином йоду ерозія (псевдоэрозия) виглядає світлорожевою, що розпочинаються зони перетворення — жовтими, атипические процеси — білими. За наявності ділянок, підозрілих і навіть сумнівних щодо дисплазії, виробляють прицільну біопсію у сфері підозрілого ділянки з глибоким захопленням слизової оболонки, та підлягає сполучної тканини, бажано висічення з ділянкою зони превращения.

ЛЕЧЕНИЕ ЕРОЗІЙ І ПСЕВДОЭРОЗИЙ. Загальновизнаними є такі правила: — вроджені ерозії підлягають спостереженню; у проведенні лікування необхідності немає; - лікування істинних ерозій і псевдоэрозий шийки матки проводиться разом з захворюваннями, способствующеми їх виникненню чи тривалого перебігу псевдоэрозий; - при запальної етіології ерозії (псевдоэрозии) з’ясовується характер збудника й проводиться курс лікування трихомоноза, хламідіозу, гонореї і інших інфекцій; - справжню ерозії і псевдоэрозию з вираженої запальної реакцією в оточуючих тканинах рекомендується лікувати щадними методами. До ураженої поверхні шийки матки бережно докладають тампони, рясно просочені облепиховым чи вазеліновим олією, риб’ячим жиром, емульсіями, що містять антибактеріальні кошти; - методи лікування, пов’язані із застосуванням прижигающих коштів, у зв’язку з їх малої ефективністю і негативним дією на оточуючі тканини в час залишені. Останніми роками широко практикується використання методів, доцільність яких зводиться до деструкції патологічних субстратів псевдоэрозии, їх відторгненню і наступного регенерації поверхні колишньої псевдоэрозии з допомогою базального шару неизмененного багатошарового плоского епітелію і резервних клітин. Застосовується також диатермокоагуляция. Синтезують коагуляцию як всієї поверхні псевдоэрозии, а й слизової оболонки нижньої третини каналу шийки матки. Загоєння коагулированной поверхні відбувається після відторгнення некротизированных тканин, эпителизация що утворився дефекту завершується через 1,5−3 місяці. Клінічний ефект досягається у 75−98% хворих, ускладнення розвиваються рідко. Клінічний досвід показує, що диатермокоагуляция нерідко є причиною розвитку эндометриоза. З метою запобігання эндометриоза диатермокоагуляцию рекомендується виробляти на другий фазі менструального циклу. Криокоагуляция (кріодеструкція) останніми роками посідає помітне місце у терапії псевдоэрозий. До переваг цього ставляться: безболісність втручання, безкровний його вдачу, відсутність ризику освіти рубцового звуження цервикального каналу, порівняно швидка эпителизация поверхні шийки матки після відторгнення некротизированной тканини псевдоэрозии. Зазвичай використовується апарат для локальної криокоагуляции, як хладоагента — рідкий азот чи закис азоту. Безболісність методу пояснюється швидким руйнацією чутливих нервових закінчень, відсутність кровотечі пов’язані з вираженим сосудосуживающим дією охолодження. Відразу після криокоагуляции виникають виражена набряклість шийки, обидьные водянисті виділення. Регенерація плоского епітелію починається одразу після відторгнення омертвілих ділянок псевдоэрозии, до 7-му дня настає реэпителизация більшу частину відкритої рани. Повне загоєння рани відзначається через 4−6 тижнів. Лазеровапоризация променем успішно застосовується на лікування псевдоэрозий шийки матки. Упродовж тижня перед втручанням проводиться санація шийки і піхви. Процедура проводиться на 5−7 день циклу. Після відходу патологічно зміненої тканини шийки формується зона поверхового коагуляционного некрозу глибиною 0,5−0,7 мм. Оскільки зона некрозу утворюється не більше здорових тканин, це сприяє швидкому відторгненню коагуляционной плівки і раннього початку регенерації. Рубцювання і стеноза шийки немає. Очищення поверхні шийки відбувається на 4−5 день лазеровапоризации. Эпителизация закінчується на 3−4 тижня. Диатермокоагуляцию, криодеструкцию і лазерне випромінювання застосовують після розширеній кольпоскопии і біопсії (за показниками) щоб уникнути процесів вираженої дисплазії і малигнизации. При налачии ознак дисплазії проводять радикальніші методи лікування (конусовидное висічення, ампутація шийки та інших.). Після застосування зазначених методів лікування жінки знаходяться під ретельним диспансерним наблюдением.