Акт інкасації (обліку) жетонів (інших замінників гривні)

__________________ № __________.

(дата).

_______________________________.

(місце складання).

_______________________________.

(час) Акт інкасації (обліку) жетонів (інших замінників гривні).

____________________________________________________________________________________.

(назва та ідентифікаційний код платника податку) Мною, ______________________________________________________________________________,.

(посада, прізвище й ініціали особи, що провела перевірку).

на підставі посвідчення, виданого _______________________________________________________,.

(найменування податкової адміністрації / інспекції).

здійснена інкасація в присутності ________________________________________________________.

(посада, прізвище й ініціали уповноваженої особи).

Форма власності (КФВ): ________________________________________________________________.

місцезнаходження платника податку, телефон (факс): ______________________________________.

>

x00B4.

¶.

x017D.

o.

oe.

_________.

Наслідки інкасації.

№ з/п Номер автоматичного розігрувального пристрою Дата інкасації (обліку) жетонів Залишок жетонів у вартісному вираженні Додатна вартісна різниця, що підлягає оподаткуванню (гр.5 — гр.4) Сума податку за ставкою 30% (гр.6×30%) Примітка.

на початок робочого дня на кінець робочого дня.

1 2 3 4 5 6 7 8.

Посади і підписи:

__________________________________________________________________.

(особа, що провела перевірку).

__________________________________________________________________.

(уповноважена особа платника податку).