Функциональные порушення після хірургічного втручання опухолей

Функциональные порушення після хірургічного втручання пухлин иридоцилиарной зони й відчуття міри їх предупреждения.

Новообразования переднього відрізка, за даними різних авторів, зустрічаються в 20−40% серед усіх внутрішньоочних пухлин. Тривалий час пухлини райдужної оболонки і цилиарного тіла ототожнювали з пухлинами хориоидеи, які у 80% випадків представлені меланомою — однієї з найбільш злоякісних пухлин, наблюдающихся в людини. Прирівнювання новоутворень иридоцилиарной зони до пухлин заднього відділу судинної оболонки було основною причиною видалення очей таким хворих.

Однако вивчення клінічної картини иридоцилиарных пухлин, їх морфогенезу дозволило висловити судження про переважання (60−90%) доброякісних пухлин (Левкоева Э.Ф., 1973; Зиангирова РР., 1978; Shields J.A., 1983; Саакян С. В., 1987). Рис. 1 ілюструє частоту злоякісних і доброякісних новоутворень иридоцилиарной зони (476 можна побачити нами хворих). Тривале спостереження (до 15 років) показало, що злоякісні пухлини райдужної оболонки і цилиарного тіла мають сприятливіший прогноз, аніж за локалізації в хориоидее, що можна пояснити переважно веретеноклеточным будовою цих пухлин. Усе це дозволило відмовитися від энуклеации, як безальтернативного методу лікування. Наприкінці 70-х років запропонували велике кількість методик органосохраняющих операцій (Волков В.В., 1971; Barraquer J., 1975; Mathieu M., 1975; Линник Л. Ф., 1977; Бровкина А. Ф. та інших. 1978, 1979). Проте збільшення кількості які у клініках операцій такого роду викликало загострення числа пацієнтів, які, позбувшись основного захворювання, страждають надалі від функціональних розладів, та розвитку після блокэксцизий.

.

Рис. 1а. Частота доброякісних і злоякісних пухлин иридоцилиарной зони. Рис. 1б. Гистологическая структура пухлин иридоцилиарной зоны..

Дело у цьому, що висічення пухлини призводить до утворення великого дефекту в радужці, і тих самим порушується її диафрагмальная функція. І це своєю чергою причина зниження гостроти зору виникнення різних функціональних розладів. Слід зазначити, що, зазвичай, про обличчях у віці, соціальна, і професійна активність яких різко знижується.

Исследования, проведені у 476 хворих, оперованих у відповідному відділі офтальмоонкологии і радіології МНИИ держбезпеки їм. Р. Гельмгольца, дозволили виявити види функціональних розладів, та розвитку після операцій та які мають для хворих найбільший дискомфорт, і навіть розробити профілактичні заходи.

Одно з найпоширеніших ускладнень — зниження гостроти зору, яке безпосередньо чого залежало від розмірів післяопераційного дефекту райдужної оболонки (рис. 2). Виявилося, що коїлося після висічення ¼ окружності райдужної оболонки гострота зору знижується до 45%. Видалення 1/3 райдужної оболонки призводить до зниження зору 65%. Під час обстеження цих хворих через 6 місяців виявлено незначне підвищення гостроти зору (лише на 15%).

.

Рис. 2. Частота відновлення гостроти зору залежно від розміру висічення райдужної оболонки і південь від термінів спостереження в хворих без иридопластики..

Причиной погіршення зору не лише сформована повна колобома райдужної оболонки, але і що розвивається в післяопераційному періоді роговичный і хрусталиковый астигматизм. За умов, що у всіх випадках ми використовували клапанний склеральный розріз, роговичный астигматизм був відзначений у 40% хворих. Процес виявився динамічним: частота і її від локалізації операційного розтину і післяопераційних термінів. Чим ближче до до лімбу виробляється розріз, тим більше (60%) розвивається гиперметропический астигматизм, ступінь якого становило середньому 2,5 Д. Подальші контролю над хворими у поступовій динаміці, протягом 6 місяців можна говорити про зменшення астигматизму до 0,5 Д.

Хрусталиковый астигматизм з’являється, за нашими даними, у 64% оперованих хворих. Причиною розвитку її є порушення иридохрусталиковой діафрагми і цілості частини цинновых зв’язок. Частота його розвитку пов’язана з розміром що утворився дефекту: сублюксация в передню камеру спостерігалася в усіх хворих під час видалення половини райдужної оболонки, у 50% під час видалення 1/3 її окружності і у 13% при иссечении ¼ частини райдужної оболонки. У на відміну від рогівкового астигматизму, який має тенденцію до нівелювання, ступінь хрусталикового астигматизму наростає принаймні посилення сублюксации (рис. 3). Отже, ощадлива резекція райдужної оболонки запобігає розвитку цього виду функціонального розлади.

.

Рис. 3. Динаміка рогівкового і хрусталикового астигматизму після блокэксцизий..

Наиболее поширеним ускладненням після органосохраняющих операцій можна припустити светорассеяние і світлобоязнь, які виникають для формування повної колобомы райдужної оболонки. Оскільки пухлини найчастіше локалізуються в нижньому секторі райдужної оболонки, ці ускладнення турбують хворих на більшою мірою.

Светорассеяние належить до групи сферичних аберацій й різницею між ступенем заломлення променів, проходять через центр і периферію зіниці. Відсутність єдиного фокусу призводить до появи кіл светорассеяния. Ступінь його залежить від величини колобомы. За нашими спостереженням, під час видалення 1/3 окружності райдужної оболонки светорассеяние виникає в 60% хворих, й у 21% випадків — під час видалення її чверті. Світлобоязнь виникає пізніше, ніж светорассеяние, що можна пояснити відповідної реакцією очі на сталий розвиток і потужне роздратування нервових рецепторів сітківки. Зустрічається вона в 57% оперованих хворих.

Таким чином, зниження центрального зору з допомогою рогівкового і хрусталикового астигматизму, збільшення розмірів зіниці, а також супутні їм світлові аберації різко погіршують функціональні результати після органосохраняющих операцій при пухлинах иридоцилиарной зони.

С метою зменшення цих ускладнень на пропозицію проф. А. Ф. Бровкиной нами було використано одномоментний иридопластика. Після видалення пухлини на радужку накладали від 1 до 3 швів нейлон 10−00 чи 11−00. Спостереження хворих протягом 20 років виявили повну безпеку цього фрагмента операції при новоутвореннях райдужної оболонки, а обстеження хворих на динаміці показало його доцільність (рис. 4 а, б).

.

Рис. 4а..

.

Рис. 4б..

Оказалось, що з однаковому вихідному стані зорових функцій використання иридопластики дозволило домогтися значного поліпшення гостроти зору після операції які з його відновленням до вихідного рівня (рис. 5).

.

Рис. 5. Частота відновлення гостроти зору залежно від розміру висічення райдужної оболонки і південь від термінів спостереження в хворих з иридопластикой..

На ступінь рогівкового астигматизму иридопластика не надавала ніякого впливу, до того ж час хрусталиковый астигматизм не розвивався.

Сохранение частина хворих на иридопластикой світлових аберацій пояснюється неможливістю повного ушивания райдужної оболонки після видалення пухлини. З метою економною резекції розріз райдужної оболонки проводиться за меридіанах, а, по дугоподібної лінії, відповідної конфігурації пухлини. При цьому повну зіставлення країв райдужної оболонки іноді представляється проблематичним. Щоправда, завдаючи додаткові розрізи у ніжок колобомы райдужної оболонки, вдається накласти додаткові шви і применшити її розміри. Ушивание країв рани райдужної оболонки чи зменшення її колобомы дозволяє домогтися значного зменшення випадків світлобоязні (з 57% до 16%). Під час проведення реконструктивної операції з поновленням форми зіниці светорассеяние трапляється тільки за наявності великий базальної колобомы і як 20% (рис. 6).

.

Рис. 6. Частота аберацій в хворих з иридопластикой і збереження форми зіниці після блокэксцизий..

Резюмируя результати функціональних фіналів в хворих після блокэксцизий щодо пухлин переднього відрізка очі, треба сказати, проведення реконструктивних операцій дозволяє значною мірою зберегти функції очі, сприяє профілактиці світлових аберацій.

Поскольку істинним критерієм оцінки ефективності лікування є віддалені результати (терміни спостережень від 5 до 20 років), нами в порівняльному аспекті вивчена професійну реабілітацію хворих після локальних эксцизий новоутворень иридоцилиарной зони зі збереженням і збереження зіниці. Виявляється, що роботу з свого фаху повертається 91% хворих, які змогли провести иридопластику і тільки 68% хворих без збереження форми зіниці. Аналізуючи причини, які дозволили провести пластичні операції великий групі хворих, ми встановили, що лише 73% хворих були прооперовано відразу після встановлення діагнозу, тоді як серед хворих на иридопластикой цей відсоток становив 90. Попри доброякісний характер зростання більшості пухлин иридоцилиарной зони, відстрочка операційного втручання призводить до збільшення обсягу пухлини і, як наслідок, до підвищення обсягу хірургічного втручання. Завдяки раннього виявлення пухлини і проведеної операції в 78,6% хворих на иридопластикой висічена ¼ частина окружності райдужної оболонки. Тривале спостереження показало, що оптимальною щодо пластичної операції є висічення ¼ її окружності.

Таким чином, з порівняльного аналізу функціональних розладів, та розвитку після локального видалення пухлин иридоцилиарной зони, показав, що найкращим методом їх попередження є рання діагностика, що дозволяє провести блокэксцизию з одномоментної иридопластикой і зберегти високу гостроту зору в післяопераційному періоді формуванням зіниці і збереження иридохрусталиковой діафрагми (рис. 7).

.

Рис. 7. Медико-соціальна реабілітація хворих на пухлинами иридоцилиарной зони після блокэксцизий..

1. Бровкина А. Ф., Гундорова Р. А. — Результати органосохранного лікування при пухлинах иридоцилиарной області й показання до їх застосування // Офтальм.журн. — 1978-№ 6, стр.426−431.

2. Бровкина А. Ф., Кодзов М. Б., Костина В. А. — УЗ хірургія при пухлинах иридоцилиарной зони // 5 Всесоюзн. З'їзд офтальмол. 1979 — т.3 — стр.164−165.

3. Волков В. В., Заміська Т.П., Каверіна З.А. — Про виробленні показань до иссечению пухлин райдужної оболонки і цилиарного тіла // Офтальм.журн. — 1971 — № 3 — стр.171−174.

4. Левкоева Э. Ф. — Пухлини очі // М., «Медицина», 1973.

5. Зиангирова РР., Новикова Г. К. — Клинико-морфологическая характеристика миогенных пухлин райдужної оболонки і иридоцилиарной зони // В.О., 1978 — № 3 — стр.56−65.

6. Линник Л. Ф. — Органосохранные операції при пухлинах судинного тракту // Офтальм.журн. — 1977 — № 8 -стр.572−576.

7. Саакян С. В. — Функціональні розлади, і заходи їх попередження після хірургічного втручання пухлин иридоцилиарной зони // Дисс.канд.- 1987.

8. Barraquer J. Surgery of iris tumours // Adv. Ophthalmol. — 1975 — N 30 — p.102−103.

9. Mathieu M. Iridectomy and cyclectomy in tumour cases // Adv.Ophthalmol. — 1975 — N 30 — p.222−250.