Перечень практичних навичок, якими мають володіти студенти по закінченні курсу факультетської хірургії

Перечень практичних навичок, якими мають володіти студенти по закінченні курсу факультетської хирургии

Общие положения При проведенні обстеження хворих пам’ятаймо такі правила:

При збиранні анамнезу у питаннях на повинен звучати натяку на очікуваний відповідь (наприклад, перевіряючи симптом Розвинга, зайве запитувати «чи віддає біль вправо? », краще запитати: «Що Ви відчуваєте? ») Нехай сама хворий визначить своїх відчуттів. Якщо хворий не може знайти підходяще визначення, можна перерахувати кілька різних характеристик, серед яких буде очікувана Вами.

Проверка більшості симптомів супроводжується больовими відчуттями, тому не можна розпочинати з визначення симптомів, викликають найбільшу болючість. Це особливо ставитися до симптомів роздратування очеревини (ЩеткинаБлюмберга і Менделя), ці симптоми перевіряються до останньої очередь.

Обследование живота після проведення орієнтовною поверхневою пальпації в хворих з гострими запальними захворюваннями черевної порожнини починається з областей найвіддаленіших від патологічного вогнища із наближенням нього, а чи не наоборот.

Большинство симптомів, перевірених з одного боку, необхідно контролювати перевіркою і з протилежного боку (наприклад, симптом Ортнера, ГеоргиевскогоМюсси, Пастернацкого тощо.), як і ступінь напруги м’язів і болючість при пальпации.

Необходимо знати й уміти показати проекцію всіх органів черевної порожнини і забрюшинного простору на передню черевну стенку.

Следует знати норму клінічних аналізів і біохімічних показників крові й мочи.

Перечень практичних навичок, якими мають володіти студенти по закінченні курсу факультетської хирургии.

1. ГОСТРИЙ АППЕНДИЦИТ Выяснение симптому ВолковичаКохера.

Локальные симптоми: Ровзинга, Ситковского, БартомьеМихельсона, Образцова, Воскресенського, АуреРозанова.

Симптомы перитоніту: Щоткіна, Менделя, захисне напруга м’язів черевної стенки.

Проекция червоподібного відростка на передню черевну стінку. Визначення точок Ланца, МакБурнея.

Вагинальное чи ректальное исследование.

Трактовка даних аналізу крови.

Особенности ведення післяопераційного периода.

* * *.

Симптом ВолковичаКохера (Kosher) (з'ясовується анамнестически). Поява болів у початку захворювання на эпигастральной області чи з всьому живота з наступним зміщенням в праву подвздошную область.

Симптом Ровзинга (Rousing) — поява болів у правої клубової області лише за толчкообразных рухах рукою по черевній стінці який у лівій клубової області (чи лівому мезогастрии).

Симптом Ситковского. Посилення болів у правої клубової області у становищі хворого лівому боку.

Симптом Бартомье (Bartomier)Михельсона — посилення болю при пальпації у правій клубової області у становищі хворого лівому боці проти становищем на спине.

Симптом Образцова. Придушити черевну стіну у правої клубової області до появи помірної помірної біль і зафіксувати руку. Болючість посилюється при підніманні хворим выпрямленной правої ноги (притаманно ретроцекального становища червоподібного отростка).

Симптом Воскресенського («симптом сорочки », «симптом ковзання ») — лівицею лікар назбирає сорочку за нижній край. Кінчики 234 пальців правої руки встановлюються в подложечной області й під час вдиху хворого (при розслабленій черевній стінці) починають швидко сковзати з помірним тиском на живіт до правої клубової області і далі на стегно. У час ковзання пальців хворий зазначає різке посилення болів у правої клубової області. Зліва біль отсутствует.

Симптом АуреРозанова: виникнення болю при пальпації пальцем в трикутнику Пти справа (то, можливо позитивним симптом ЩеткинаБлюмберга) — притаманно ретроцекального становища червоподібного отростка.

Симптомы перитоніту: Щоткіна — Блюмберга (Blumberg), Менделя (Mendel), захисне напруга м’язів черевної стінки (опис див. на стор. 4 «Перитоніт »).

Типичная проекція червоподібного відростка на передню черевну стінку. Крапка МакБурнея — точка за українсько-словацьким кордоном латеральної і медіальної третини відстані від пупка до передневерхней остюки крила клубової кістки. Крапка Ланца — точка за українсько-словацьким кордоном середній і правої третини відстані між передневерхними остями крил подвздошных костей.

Вагинальное чи ректальное дослідження — виявлення запалення тазової очеревини — різка болючість («крик Дугласа »), нависание стінки інфільтрату справа при тазовому абсцессе (див. «Перитоніт »).

Трактовка аналізу крові: лейкоцитоз і зрушення лейкоцитарной формули влево.

Особенности ведення післяопераційного періоду: дренажі з підшкірній клітковини видаляється на 2 день; дренажі в черевної порожнини змінюються на виборах 4 день, видаляються п’ять і потім (в залежність від кількості й правничого характеру отделяемого).

Разрешается вставати з ліжка: за відсутності дренажей — на 2 день, за її наявності - після удаления.

Очистительная клізма — на виборах 4 день.

Снятие швів — на майже 7 день.

2. ПЕРИТОНИТ Симптомы: ЩеткинаБлюмберга, Менделя, захисне напруга м’язів черевної стенки.

Аускультация живота.

Перкуссия живота.

Ректальное пальцеве дослідження і вагинальное дослідження визначення тазового абсцесса.

Чтение і трактування рентгенограмм при поддиафрагмальном абсцессе.

* * *.

Данные лабораторних досліджень: Показники загального аналізу крові, гематокрит, зміст білірубіну, сечовини, амилазы у крові, загальний аналіз сечі, показники кислотнощелочного рівноваги і електролітного балансу. Показники, що характеризують ступінь інтоксикації - лейкоцитоз, токсичний зрушення у формулі крові, лейкоцитарный індекс інтоксикації по КальфКалифу (ЛИИ), кількість середніх молекул.

Данные огляду: затягнутий, «човноподібний «чи роздутий (залежно від стадії) живіт, частково чи цілком котрий вживає участі у акті дихання. При пальпації - обмежений чи поширене напруга м’язів живота.

Симптом ЩеткинаБлюмберга (Bloomberg): визначається шляхом поміркованого натискання на черевну стінку з наступним різким відібранням руки. Симптом позитивний, якщо біль при відчуження руки сильніше, аніж за надавливании. Доцільно акцентувати хворого на порівняння рівня вираження болю при надавливании і відчуження руки.

Симптом Менделя (Mendel): поява різких болю над ділянкою запалення при поколачивании кінчиками 234 пальців по черевної стенке.

Отсутствие перистальтики («мертва тиша ») чи ослаблення її визначають шляхом аускультації черевної полости.

Ректальное і вагинальное дослідження: визначається різка болючість при пальпації передній стінки пряма кишка чи заднього зводу піхви — «крик Дугласа », та наявність інфільтрату з розм’якшенням у центрі - за наявності тазового абсцесу (дугласабсцесса).

Чтение і трактування рентгенограмм при поддиафрагмальном абсцессе (високе стояння діаграми, порожнину з газом і культурний рівень рідини між куполом діаграми і печінкою, реактивний плеврит, нижнедолевая пневмония).

Знакомство з технікою запровадження назогастрального зонда (опис див. «Виразкова хвороба »).

3. ГРИЖІ ЖИВОТА Определение розмірів грыжевого випини, оцінка поверхні, консистенції і передачею даних перкуссии.

Определение розмірів грыжевых ворот.

Симптом «кашлевого поштовху » .

Симптом: «Шприц феномен » .

Вправление грыжевого содержимого.

Техника накладення лейкопластырной пов’язки при пупочных грыжах у детей.

Особенности ведення післяопераційного периода.

* * *.

Осмотр хворих здійснюватися вагітною лежачи і стоячи. У положенні стоячи визначаються розміри грыжевого випини, характер поверхні його, консистенція і болючість; здійснюватися перкусія з нього. У положенні лежачи відзначається, вправляється грыжевое випинання самостійно, чи немає; здійснюватися пальцеве вправлення грыжевого вмісту і після цього визначаються розміри і форма грыжевых воріт, їхній стан країв, і навіть симптом кашлевого толчка.

Определение розмірів грыжевых воріт можливе лише за вправимых грыжах (при невправимых ущемлених грыжах визначити грижові ворота невозможно).

После вправления грижі кінчиками однієї чи кількох пальців визначаються розміри грыжевых воріт у двох вимірах чи його діаметр (в див), і навіть їхній стан краев.

Наиболее доступні дослідженню грижові ворота при пупочных, эпигастральных і серединних післяопераційних грыжах, при грыжах інший локалізації вони менш доступны.

Определение грыжевых воріт при пупочных грыжах здійснюватися при пальпації дна пупкової ямки.

При пахвинних грыжах дослідження грыжевых воріт (зовнішнього пахового кільця) чоловіки здійснюватися вагітною хворого лежачи, вказівним чи 3 м пальцем через нижній полюс мошонки.

Симптом «кашлевого поштовху «грунтується на передачі коливань внутрішньочеревного тиску, що мають місце при кашлю, через органи, які працюють у грыжевом мішку. Він визначається пальпаторно вагітною хворого стоячи. Пензель чи пальці лікаря розташовуються на грыжевом випинанні, хворий кашляє, у своїй відчувається поштовх — симптом положителен.

Симптом то, можливо позитивним при неускладненою і невправимой грыжах і негативним — при ущемленной.

При пахвинних грыжах симптом й при вправленной грижі, вагітною лежачи, після введення кінчика пальця в паховий канал через зовнішнє паховое кільце описаним в п. 1 способом. У цьому відчуття поштовху рукою, зазвичай свідчить про косою пахову грижу, а бічний поверхнею з медіальної боку стосовно насіннєвому канатику — про прямий грыже.

Вправление грыжевого випини виробляється після старанно зібраного анамнезу, під час якого з’ясовується, чи немає анамнестических ознак обмеження чи невправимости грижі (різких болю й раптового припинення вправления неускладненою грыжи).

Больному надається становище, у якому максимально розслаблюються м’язи, оточуючі грижові ворота, зазвичай, вагітною лежачи на спині чи боці з наведеними нижніми кінцівками. М’якими, ненасильницькими рухами пензля у бік від дна грыжевого випини до грыжевым воріт виробляється вправлення: інший рукою можна фіксувати грижової мішок з протилежного стороны.

Лечение пупочных гриж в дітей віком (новонароджених і у перших двох років життя) здійснюється з допомогою лейкопластырных пов’язок. Мета — створити оптимальні умови для облітерації пупочного кільця. Першим і другим пальцями обох пензлів, розташованими по обидва боки пупка, створюється дві вертикальні «зустрічні «шкірні складки, які потім зближуються до дотику і фіксуються двома поперечними, паралельними одна одній, смужками лейкопластиру, накладеними між обома передніми подмышечными лініями вищою, і нижче пупка. За кілька днів становище смуг змінюється на перекрещивающееся.

Особенности ведення післяопераційного періоду: шви зі шкіри знімаються на майже 7 день, иммобилизующие шви і хірургічні містки закріплення швів — на 68 день.

Больные піднімаються з ліжка при традиційних засобах операцій на 35 день, при засобах з иммобилизацией рани — на 23 день.

4. ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ШЛУНКА І 12ТИ ПЕРСТНОЙ КИШКИ Определение печінкової тупости.

Определение вільної рідини в черевної полости.

Симптом «шум плескоту » .

Пальпация пухлини шлунка (розміри, рухливість, консистенция).

Определение наявності віддалених метастазів: Вирхова, Крукенберга, Шницлера.

Техника назогастрального зондирования.

* * *.

1. Визначення печінкової тупості. У положенні хворого лежачи на спині, виробляють перкуссию у правій половині живота в напрямі знизу вгору, від мезогастрия до реберної дузі, по среднеключичной лінії. У проекції печінки (від реберної дуги і вище), де зазвичай визначається тупий звук, за наявності вільного газу (при перфорації пологого органу) визначається тимпанит.

Определение вільної рідини в черевної порожнини. У положенні хворого лежачи на спині, виробляють перкуссию лише на рівні пупка середньої лінії живота до наружи. Якщо бічних відділах живота є рідина, тимпанический звук перетворюється на тупий; не відбираючи пальця від живота хворого, просять його повернутися на протилежний бік і продовжує перкуссию у тому напрямі - внаслідок переміщення рідини вниз над зоною притуплення з’являється тимпанит.

Симптом «шум плескоту «(при стенозе воротаря) — викликається толчкообразными рухами черевної стінки у сфері эпигастрия кінчиками 2×3х пальців. «Шум плескоту «з'являється за наявності в шлунку значного кількості рідини і є (чіткіше виявляється з допомогою фонендоскопа).

Пальпация пухлини — здійснюватися в проекції шлунка вагітною хворого лежачи на спині, лежачи при боці і стоячи. Визначають розміри, консистенцію, характер поверхні ступінь рухливості пухлини. Синтезують перкуссию над опухолью.

Выявление віддалених метастазів. Досліджують хворого на відношенні можливого наявності віддалених метастазів: Вирхова (який у лівій надключичной області), в пупку, Крукенберга (в яєчнику, при вагинальном дослідженні), Шніцлера (в дугласовом просторі, при ректальном дослідженні вагітною хворого на корточках).

Чтение рентгенограмм шлунка та 12ти перстной кишки:

а) прямі ознаки виразки: ніша (її локалізація, розміри, глибина); стійке контрастне пляма — при локалізації виразки в 12ти перстной кишці; непрямі ознаки — конвергенція складок, рубцовая деформация.

При пенетрирующей виразкову хворобу характерна глибока, переважає товщину стінки шлунка, іноді тришарова, ніша (барій, рідина, воздух).

б) При стенозе воротаря — шлунок у вигляді кисета чи чаші, нижній полюс нижче гребішковою лінії; натщесерце містить рідина; барій внизу, з нього розташована рідина — визначаються два горизонтальних рівня, з них — повітря. При дослідженні через 24 години — залишки барію в желудке.

в) При перфорації виразки — серповидная прошарок газу між куполом діафрагми і печенью.

г) При пухлини — дефект наповнення, обрив складок слизової, відсутність перистальтики; вал інфільтрації навколо ніші великих розмірів (при блюдцеобразных раках) — ніша «висить повітря » .

6. Назогастральное зондування. У положенні хворого сидячи чи лежачи зі злегка закинутою головою, в нижній носовій хід, відтягнувши кінчик носа вгору, вводиться попередньо змочений чи змащений (вершковим чи вазеліном) тонкий (діаметром 0,50,8 див) гумовий чи пластиковий зонд. Хворій пропонується глибоко дихати і періодично здійснювати ковтальні руху (при тупику — ковток води), зонд поступово, одночасно з ковтальними рухами, проводиться до 2й мітки — потім із нього має з’явитися шлункове вміст. Про перебування зонда в шлунку свідчать і відсутня срыгивания і затримка рідини в шлунку — вона виливається назад не відразу після введения.

Зонд фіксується товстої шовкової лигатурой чи марлевою турундой, яка обводиться і зав’язується навколо голови і утримується від соскальзывания лейкопластиром в обох скуловых областях.

5. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖОВЧНИХ ПУТЕЙ Пальпация і перкусія печени.

Симптомы: Захар'їна, Образцова, Мерфі, ОртнераГрекова, ГеоргиевскогоМюсси.

Пальпация жовчного міхура (симптом Курвуазье).

Чтение, трактування біохімічних досліджень крові (білірубін, уробилин, лужне фосфатаза, АСАТ, АЛАТ).

Техника і трактування даних холеграмм доі интрасперационных.

Трактовка даних УЗД печінці та жовчних путей.

* * *.

Определение розмірів печінки шляхом пальпації і перкусії по Курлову по среднеключичной линии.

Симптом Захар'їна (Кера / Kehr): поява болю при надавливании в проекції жовчного міхура (точці Кера — те що реберної дуги і латерального краю піхви правої прямий мышцы).

Симптом Образцова: посилення біль у правом підребер'я на вдиху під час легкого натискання і наступного фіксації пальцями черевної стінки в проекції жовчного пузыря.

Симптом Мерфі (Murphy): Хворий лежачи на спині. Пензель лівої руки вкладається на край реберної дуги справа, великого пальця у своїй поміщається нижче реберної дуги на область жовчного міхура. Якщо попросити хворого зробити глибокий вдих, то останній перерветься не досягнувши вершини за болю у животі під великим пальцем.

Симптом Ортнера (Ortner) Грекова: поява болю при поколачивании руба долоні по реберної дузі над печінкою (справа) по среднеключичной лінії. Для точної порівняльної оцінки болю хворим доцільно поколачивать спочатку зліва, потім — справа, в симетричних точках.

Симптом ГеогриевскогоМюсси (Mushy): поява болю під пальцем при надавливании між ніжками грудиноключичнососцевидной м’язи справа (відразу вище грудиноключичного сочленения).

Симптом Курвуазье (Courvoisier): пальпация збільшеного розтягнутого безболісного жовчного міхура разом із механічної жовтухою, зумовленої пухлиною (на практиці застосовується й за наявності інших причин, наприклад — обтурации холедоха конкрементом).

Трактовка біохімічних і зникненню клінічних досліджень крові, сечі, калу, притаманних захворювань печінці та жовчних шляхів (білірубін, амилаза, АСАТ, АЛАТ, лужне фосфотаза крові, уробилин, амилаза сечі, стеркобилин в кале).

Техника холецистохолангиографии а) після запровадження контрасту через рот (холевид, йопагност — 68 таблеток протягом 1030 хвилин, знімок через 1214 часов);

б) з в/в запровадженням (билигност, біліграфін та інших., знімки через 30, 60 і 120 минут).

После прийому 2х жовтків (для скорочення жовчного міхура) — знімки через 90 минут.

Оценивается морфологічне стан жовчних шляхів — форма, розміри, наявність каменів (ячеистость, мраморность тіні або відсутність її («німий міхур »), наявність дефектів наповнення); довжина, извитость пузырного протока, ширина холедоха; моторна функція — швидкість і рівень скорочення міхура (гаразд скорочення 2/3 свого объема).

Трактовка даних УЗД печінці та жовчних шляхів. Печінки — состояние внутрипеченочных жовчних ходів, наявність пухлини, кісти, абсцесу, і навіть розміри печени.

Желчного міхура — розміри, товщина стінки, наявність конкрементів (кількість, розміри, їх розташування, консистенція жовчі). Ознаки гострого запалення при гострому холециститі - збільшення жовчного міхура, потовщення стінки і двухконтурность її, наявність конкремента блокуючого шийку жовчного пузыря.

Холедоха — діаметр, товщина стінки, наявність конкрементов.

6. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПІДШЛУНКОВОЇ ЖЕЛЕЗЫ Симптом Керте.

Симптом Каменчик.

Симптом Бонде.

Симптом Воскресенского.

Симптом МейоРобсона.

Симптом Мондора.

Симптом ГреяТернера.

Симптом Кулена.

Трактовка біохімічних досліджень крові й мочи.

Трактовка даних УЗД підшлункової железы.

Техника паранефральной блокады.

* * *.

Симптом Керте (Korte) — болючість і резистентність при пальпації передній черевної стінки на 56 див вище пупка по середньої лінії живота (в проекції підшлункової железы).

Симптом Каменчик — болючість при надавливании під мечевидным отростком.

Симптом Бонде — випинання черевної стінки в эпигастральной області протягом рахунок роздутої поперечної, ободочной кишки.

Симптом Воскресенського — хибне відсутність пульсації черевного відділу аорти на місці перетину її з підшлункової залозою (на 56 див вище пупка і 4 див вліво від середньої линии).

Симптом МейоРобсона (MayoRobson) — болючість при інтенсивному чи толчкообразном надавливании у сфері вершини кута, освіченого зовнішнім краєм довгих м’язів спини і нижнім краєм 12го ребра зліва (у сфері лівого ребернопозвоночного угла).

Симптом Мондора (Mondor) — ціаноз шкіри обличчя і губ.

Симптом ГрейТернера (GreyTurner) — ціаноз шкіри бічних відділів живота.

Симптом Кулена (Cullen) — ціаноз у сфері пупка.

Трактовка біохімічних аналізів: збільшення змісту аналізу крові, сечі, підвищення рівня трансаминаза, білірубіну, сечовини крові, при панкреонекрозе можлива гипергликемия, зменшення кальцію в крови.

Трактовка даних УЗД підшлункової залози. Доступність дослідженню, розміри, щільність, наявність рідини в сальниковой сумці, діаметр вирсунгова протока, наявність пухлини, кальцинатов.

Техника паранефральной блокади. Хворого вкладають набік, нижележащую ногу скручують у колінному суглобі, вышележащая — в витягнуте становищі. Знаходять кут між XII руба і зовнішнім краєм довгою м’язи спини на відстані 24 див з його бісектрисі роблять вкол голки, провівши їх у напрямі до пупку. Принаймні просування голки всередину тканин їй предпосылают струмінь розчину новокаїну. Проникнення кінчика голки в околопочечное простір розпізнається по вільному надходженню новокаїну у кістковій тканині і відсутності зворотного потоку розчину з голки, «впитыванию «розчину в мандрене — (анітрохи крові, анітрохи розчину з голки) під час зняття шприца. У паранефральную клітковину повільно вводитися 60 100 мл 0.50.25% розчину новокаїну за кожної стороны.

7. НЕПРОХІДНІСТЬ КИШЕЧНИКА Симптом Валя.

Симптом ШиманаДансе.

Симптом Тевенера.

Симптом Склярова («шум плескоту »).

Симптом Кивуля («симптом балона »).

Симптом «падаючої краплі «і «що лопаються пухирців » .

Симптом Обухівської больницы.

Симптом ЦегеМантейфеля.

Трактовка клінічних і біохімічних досліджень крови.

Трактовка даних рентгеноскопії і рентгенограмм.

Техника постановки сифонных клизм.

* * *.

Симптом Валя (Wahl): асиметрія живота з допомогою перерастянутой кишкової петлі, перкуторно з неї високий тимпанит.

Симптом ШиманеДансе: западіння правої клубової області, відчуття «порожнечі «і болючість при пальпації цій галузі. Для скруту сліпий кишки.

Симптом Тэвенара (Thevenard) — болючість при надавливании на 23 див нижче пупка — на корінь брыжейки тонкої кишки (при завороте ее).

Симптом Склярова («шум плескоту ») визначається шляхом толчкообразной пальпації однієї або двома руками, розміщеними в бічних відділах живота чи толчкообразными рухами однієї рукою з одночасним прослуховуванням живота фонендоскопом.

Симптом Кивуля (Kiwull): високий тимпанический звук з металевим відтінком над роздутої петлею кишки.

Симптом «падаючої краплі «і що лопаються пухирців «- патологічні симптоми; визначаються шляхом аускультації черевної порожнини з допомогою фонендоскопа. Симптом «падаючої краплі «може визначатися пальпаторноаускультативно: при повільному надавливании і повільному відпусканні з’являється шум «падаючої краплі «.

Симптом Обухівської лікарні (Грекова): при пальцевом ректальном дослідженні визначається розслаблення сфінктера пряма кишка і порожня ампула. Характерна для низькою непрохідності кишечника.

Симптом ЦегеМантейфеля: зменшення обсягів рідини, яку вдається запровадити при клизме до 0.51 літра. Характерний низькою толстокишечной непроходимости.

Трактовка клінічних і біохімічних показників крові (гемоконцентрация, високий гематокрит, зростання сечовини, индекана, білірубіну, глюкози, зниження зміст білка, хлоридів), показників кислотнощелочного і електролітного баланса.

Чтение і трактування рентгенограмм: наявність «чаш Клойбера «на оглядових рентгенограммах, заповнення кишечника контрастом прийому через рот (пасаж барію) — при тонкокишечной непрохідності і крізь пряму кишку (іригоскопія, графия) — при толстокишечной.

Техника постановки сифонных клізм (див. Захворювання ободочной і прямий кишки).

8. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМИЙ І ОБОЛОЧНОЙ КИШКИ Осмотр анальної области.

Осмотр зеркалами.

Пальцевое исследование.

Ректороманоскопия.

Рентгенологическое исследование.

Симптом «малинового желе » .

Симптом «Илеусный стогін » .

Техника виконання сифонной клизмы.

* * *.

Осмотр анальної області проводитися в коленнолоктевом становищі, у лежачих хворих — на спині з розлученими зігнутими ногами. Можна знайти запальний процес (парапроктит), збільшення зовнішніх чи випадання внутрішніх гемороїдальних вузлів, «сторожовий горбочок «і т.д.

Осмотр дзеркалами. Дзеркало змазується вазеліном, вводитися в пряму кишку і бранши розсовуються. Можна знайти внутрішні гемороїдальні вузли, анальні сосочки, поліпи, трещины.

Пальцевое дослідження пряма кишка. Підготовки хворого непотрібен. Дослідження проводитися в коленнолоктевом становищі чи становищі лежачи при боці. При потребі більш глибокого дослідження кишки можна використовувати становище «навпочіпки ». Запровадження пальця гаразд безболісне, опір сфінктера невеличке. Попереду від кишки прощупується чоловіки предстательная заліза, в жінок — шийка матки. На інших напрямам ніяких ущільнень не має быть.

Ректороманоскопия. Огляд пряма кишка з допомогою металевої трубки, постаченої системою висвітлення (ректороманоскоп). Підготовка хворого — напередодні дослідження рідка пожива і очисні клізми, проте нерідко можна оглянути кишку і підготовки. Ректоскоп з мандреном проводитися лише крізь область сфінктера (56 див). Далі мандрен витягається і ректоскоп за кишці під контролем зору під час роздуванні кишки. Оглянути зазвичай вдається на глибину до 2530 див. Визначається характер слизової, деформація кишки, для виявлення пухлини береться биопсия.

Рентгенологическое дослідження товстої кишки. Барієм, прийнятим через рот, товстий кишечник обстежити марно, занадто убога і недостовірна інформація. Необхідна іригоскопія (ирригография) з подвійним контрастированием. Через пряму кишку вводитися завись барію, процес заповнення кишки контролюється на екрані. У разі потреби робляться рентгенограми. Після цього хворий іде у туалет, оговтується від барію та її повторно беруть під екран, роблять рентгенографію, після чого роздмухують кишку і знову роблять рентгенограми. При цьому видно дефекти наповнення, звуження, дивертикулиты, відсутність гаустрации (симптом «водогінної труби ») і т.д.

Симптом «малинового желе «- виділення слизу: злегка забарвленою кров’ю через пряму кишку. Симптом уражає инвагинации (зустрічається частіше в дітей віком) чи для мезентериального тромбоза.

Симптом «Илеусный стогін ». Зумовлений схваткообразным характером болю при кишкової непрохідності. При підході перистальтической хвилі до перешкоді кишка розтягується вмістом, з’являється поступово наростаюча біль. Хворий починає стогнати спочатку тихо, потім усе голосніше і гучнішими. З переходом перистальтической хвилі через перешкода біль, і стогони хворого припиняються. Усе це повторюється ритмічно, частота сутичок може залежати від рівня непроходимости.

Сифонная клізма. Для постановки сифонной клізми треба мати скляну кухоль Эсмарха чи скляну вирву, що дозволяють контролювати динаміку надходження води в кишечник.

Больной вкладається на лівий бік на каталку чи щит, призначений на ванну (бажано висота від статі 6070 див). До гуртку приєднується гумова трубка діаметром не менш 1.21.5 див, довгою 11.5 м, а до неї через скляну вставку приєднується товстий шлунковий зонд з тупим кінцем і бічними отворами (загальна довжина трубки щонайменше 2.5 метри). Після змащування вазеліном, зонд повільно вводитися і просувається якнайглибше (бажано до 4060 див). Зонд проводитися з одночасним запровадженням води в кишечник. Це контролюється зниження рівня рідини в гуртку Эсмарха. Якщо рівень води зупинився, отже зонд в кишечнику перегнувся й подальше просування його марно. У цьому випадку зонд трохи підтягується тому до зниження рівня рідини в гуртку Эсмарха. За повної заповненні водою хворий з’являються біль і позиви до вбиральні, у разі потрібно кухоль опустити на підлогу про те, щоб з допомогою сифона вся воду з гуртки була видалена. Після цього гуртка знову заповнюється чистої водою і всі повторюється знову. І кілька разів. Води потрібно на цілому до двоє відер. Вода мусить бути теплою (3435°).

9. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН НИЖНІХ КОНЕЧНОСТЕЙ Осмотр.

Проба ТрояноваТренделенбурга.

Кашлевая проба Гаккенбруха.

Маршевая проба ДельбеПертеса.

Трехжгутовая проба Шейниса.

Обследование при тромбофлебитах.

Трактовка даних показників свертывающей системи крови.

Трактовка даних флебографии.

Трактовка даних УЗД исследования.

* * *.

Осмотр розширених поверхневих вен — виробляється у становищі хворого стоячи. Зазначається діаметр їх, ступінь извитости, наявність вузлів, і навіть наявність трофічних розладів: пігментації шкіри, дерматитів і изъязвлений. При пальпації визначається наявність ущільнень, болючість у процесі вен (при тромбофлебитах).

Пробы на неспроможність клапанів поверхневих вен Проба ТрояноваТренделенбурга (Trendelenburg) — в горизонтальному становищі хворий піднімає нижню кінцівку вгору. Лікар притискає велику підшкірну вену стегна відразу нижче місця її впадання в стегнову вену. Не відпускаючи руки, просить хворого стати на ноги. При відпусканні руки кров заповнює вену згори донизу зворотним струмом, що свідчить про неспроможності клапанів поверхневих вен.

Кашлевая проба Гаккенбурха (Hackenbruch) — лікар докладає руку до вені під пупартовой зв’язкою, нижче місця впадання великий підшкірній вени стегна в стегнову вену, і пропонує хворому покашляти, у своїй відчуває поштовх (позитивний симптом), який би на недостатність клапанів поверхневих вен.

Проба на прохідність глибоких вен.

Маршевая проба ДельбеПертеса (DelbertPerthes) — на стегно, в вертикальному становищі хворого, накладають джгут, сдавливающий поверхневі вени (пульс на артеріях стопи повинен залишатися незмінним). Просять хворого активно скидатися 35 хвилин. При прохідності глибоких вен підшкірні вени спадаются, при непрохідності - у хворого з’являються біль у икроножных м’язах, вени не спадаются.

Проба на виявлення спроможності клапанів коммуникантных вен.

Трехжгутовая проба Шейниса — вагітною хворого лежачи на спині накладають три джгута — під овальної ямкою, над коліном і від коліна (у верхній третини стегна, у нижній третини стегна й у нижньої третини гомілки). Хворий постає. Поява варикозних вузлів свідчить про недостатність клапанів коммуникантных вен та його локалізацію (в зонах між жгутами).

При тромбофлебитах поверхневих вен здійснюють пальпацию у процесі великий чи малої підшкірних вен гомілки і стегна — визначається болючість, ущільнення, залучення в запальний процес кожи.

При тромбофлебіті глибоких вен: гомілки — відзначається болючість при тильному згинанні стопи (симптом Хоманса /Humans/) і сдавлении икроножных м’язів (шляхом підбиття 25 пальців обох рук під икроножную м’яз, а обох перших 1 пальців — на гребінь великогомілкової кістки); стегна — болючість у процесі глибоких вен стегна (в Скарповском трикутнику, Гунтеровом каналі, підколінної западині), а також набряклість кінцівки, інтенсивність якої характеризується різницею окружності хворий, і здорової ноги різними суворо симетричних рівнях стегна і гомілки (маркується на шкірі красителем).

Трактовка даних, характеризуючих стан свертывающей системи крові: коагулограммы, тромбоэластограммы, зокрема найпоширеніших показників свертывающей системи крові - протромбинового індексу і швидкості згортання крови.

Трактовка даних інструментальних досліджень: флебографии, ультразвукових досліджень, зокрема допплеровского сканирования.

10. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНИХ ЖЕЛЕЗ Данные огляду (симптом «лимонної палітурки », «умбиликации », асиметрія соска).

Данные пальпації залози, лимфоузлов.

Трактовка даної маммографії, УЗД, пункційної биопсии.

Стадии раку молочної залози з питань міжнародної класифікації (Т. N. М).

* * *.

Осмотр (обов'язково обох залоз) виробляється у становищі хворий стоячи з опущеними руками, вагітною лежачи на спині і лежачи при боці. Звертається увагу до розвиток молочних залоз, їх розміри, форму, рівень стояння молочних залоз і ареол (симетрію їх), забарвлення шкіри, наявність втяжений, судинного малюнка, деформації, изъязвлений, форму і контури соска, наявність симптомів «лимонної палітурки », «умбиликации », втянутость соска.

Пальпацию молочних залоз виробляють й у становищі хворий стоячи, лежачи на спині і боці. Дослідження починають із поверхневою пальпації, досліджують область ареоли, потім периферичні відділи молочної залози, починаючи з верхненаружного квадранта. У такій самій послідовності виробляють глибоку пальпацию. Спочатку пальпируют здорову железу.

При пальпації опухолевидного освіти визначають його локалізацію по квадрантам залози, розміри, консистенцію, характер поверхні, рухливість стосовно шкірі й грудної стінці (при відведення руки убік); перевіряють симптом «майданчики «під час спроби взяти шкіру в складку.

При пальпації лімфатичних вузлів (пахвових, надключичных і подключичных) визначається їхніми величина, консистенція, болючість, рухливість і спаяність його з шкірою та у між собою (наявність конгломератів), набряклість руки.

При наявності запальних явищ визначають наявність або відсутність флуктуації в області инфильтрата.

Трактовка даних: а) оглядової маммографії, б) контрастної маммографії, в) УЗД молочної залози, р) пункційної биопсии.

Определение стадії раку молочної залози з питань міжнародної класифікації (Т, N, М).

Список литературы

Для підготовки даної роботи було використані матеріали із російського сайту internet.