Психотерапія у комплексному лікуванні розладів адаптації у хворих з гострим інфарктом міокарду

Міністерство охорони здоров’я України Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології

Бабич Вікторія володимирівна

УДК 616.17−008.1:616.831−005. — 08

психотерапія у комплексному лікуванні розладів адаптації у хворих з гострим інфарктом міокарду

14.01.16 — психіатрія автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Київ — 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Чабан Олег Созонтович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, відділ соціальної та екстремальної психіатрії, сектор соціальних проблем пограничних станів та соматоформних розладів, завідувач сектору

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мішиєв В’ячеслав Данилович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, кафедра дитячої, соціальної і судової психіатрії, професор кафедри доктор медичних наук, професор Михайлов Борис Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра психотерапії, завідувач кафедри Захист відбудеться «11» квітня 2008 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 4 080, м. Київ, вул. Фрунзе 103

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 4 080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103

Автореферат розісланий «06» березня 2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук Дзеружинська Н.О.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. На теперішній час визначено, що рівень психічного здоров’я на 50 — 55% обумовлюють умови та спосіб життя, на 25% - екологічні умови, на 15 — 20% - генетичні фактори і на 10 — 15% - діяльність закладів охорони здоров’я (О.С. Чабан, 2004). Соціально-економічні перетворення в Україні останнім часом призвели до збільшення стресогенних факторів та нервово-психічного навантаження населення (С.І. Табачніков зі співавт., 2001 — 2007; В. М. Корнацький, 2003; Б. В. Михайлов 2004, 2006; А. И. Сердюк, 2004; А. М. Морозов, 2005; М.І. Винник, 2006).

Визнання науковцями актуальності проблеми впливу психоемоційних чинників на розвиток хвороб системи кровообігу (ХСК) проявляється постійним збільшенням досліджень у даному напрямку в усьому світі. На сьогоднішній день провідні зарубіжні науковці дискутують з приводу створення нової субспеціальності - психокардіології (A. Stoudemire, 1999; J.C. Barefoot, 2003). Розробка цього наукового напрямку підтримана російськими та вітчизняними вченими (А.Б. Смулевич, 2005; О.О. Фільц, 2005), які вважають за необхідне дослідження всього спектру взаємодії психічних порушень (розладів особистості, пограничних станів, ендогенних захворювань), функціональних, кардіальних симптомокомплексів, в тому числі, психопатологічних проявів, що ускладнюють соматичний стан.

В даний час багато дослідників — як психіатрів (М.Ю. Дробижев, 2000; В.Я. Пішель, 2003; Н. О. Дзеружинська, 2003; В.Д. Мішиєв, 2003; А. Б. Смулевич, 2003; Ю. А. Александровский, 2003, 2004; Н. О. Марута, 2004, 2006; Г. В. Погосова, 2006; М. В. Маркова, 2006, 2007; О. С. Чабан, 2006; Н. Г. Пшук, 2007), так і терапевтів (Cearney P. et al., 1999; А. Л. Сыркин, 2003; В. М. Корнацький, 2006 та ін.), відзначають наявність «невротизації» хворих із соматичною, насамперед, серцево-судинною, патологією. Серед пацієнтів з ХСК поширеність порушень психічної сфери та дезадаптивних форм реагування на захворювання досягає 70 — 100% (О.І. Сердюк, 2003). У пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ), наприклад, непсихотичні психічні розлади тривожно-депресивного спектру (НПРТДС) зустрічаються, за різними даними, від 16 до 64,5%, а серед хворих на інфаркт міокарду (ІМ) — від 25 до 80%. Така коморбідність втричі підвищує ризик смерті при нестабільної стенокардії в перший рік та в чотири рази — в перші 3 місяці після ІМ. Згідно з даними В. М. Корнацького (2003) та А. Б. Смулевича (2005), НПРТДС є основним діагнозом у 5 — 10% всіх випадків звернення за первинною медичною допомогою, а за наявності ХСК вищезазначена супутня клінічна картина фіксується у 12 — 25% хворих.

Треба зазначити, що частота захворюваності на ІМ поступається за кількістю захворюваності на інші форми ішемічної хвороби серця (ІХС). Але саме ця хвороба є основною причиною смертності та інвалідності хворих, що становить вагому медико-соціальну проблему. Разом з успіхами медичної науки і практики з розробки та впровадження нових кардіологічних методів лікування ІМ (тромболізіс, стентування та ін.), що знижують летальність та час знаходження в стаціонарі при цьому захворюванні, науковцями відмічається нагальна потреба розвитку реабілітаційних програм для пацієнтів, які перенесли коронарну катастрофу (В.М. Коваленко 2003; А. С. Пархоменко, 2006; Е. И. Чазов, 2007). Одним з актуальних завдань, які потребують вирішення, є розв’язання питання щодо діагностики, лікування та профілактики психічних розладів, коморбідних з вищезазначеним захворюванням, так як у 33 — 80% хворих на ІМ зустрічаються патологічні психічні прояви (А.Б. Смулевич, 2005). За свідоцтвом В. П. Зайцева (1975), розлади психічної діяльності та негативні психологічні чинники є головною причиною тимчасової непрацездатності й інвалідності пацієнтів, які перенесли ІМ, у понад 50% випадків. За даними Van Hout H.P.J. et al, 2004, у чоловіків старіше 55 років, які перенесли ІМ, наявність тривожного розладу підвищувала летальність на 78%. Ю. Г. Ахмедовою (2003) доведено, що розлади адаптації (РА) складають третину психічної патології у хворих з гострим інфарктом міокарду (ГІМ), а розповсюдженість психічних розладів варіює від 25% до 75%.

Проте, в теперішній час дослідження, які спрямовані на вивчення механізмів формування, чинників ризику (ЧР) розвитку та розробки психотерапевтичних заходів (ПЗ) у комплексному лікуванні хворих на РА з ГІМ, практично відсутні (С.А. Безбородько зі співавт., 1998; Б. В. Михайлов, 2007).

Між тим, наявність психічних розладів, коморбідних соматичному захворюванню, суттєво негативно впливає на перебіг хвороби, порушує суб'єктивне сприйняття пацієнтом її динаміки, знижує ефективність лікування, утруднює реабілітацію, підвищує відсоток інвалідності.

Усе вищезазначене обумовило необхідність та актуальність проведення даної роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану наукових досліджень Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за темами: «Дослідити вплив макрота мікросоціальних чинників на розвиток та перебіг невротичних, пов’язаних зі стресом розладів, коморбідних з артеріальною гіпертензією (психосоматичний аспект)» (№ державної реєстрації 0104U000906), «Медико-психологічні аспекти розвитку і перебігу хвороб системи кровообігу» (№ державної реєстрації 0107U001633), а також згідно Міжгалузевої комплексної програми «Здоров'я нації» на 2002 — 2011 рр. (Постанова Кабінету Міністрів України від 14.01.02 № 14).

Мета і задачі дослідження. Мета — на підставі клініко-психопатологічного, психодіагностичного дослідження і визначення чинників ризику розвитку розладів адаптації у хворих з гострим інфарктом міокарду розробити та впровадити систему психотерапії у комплексному лікуванні даного контингенту пацієнтів.

Для виконання поставленої мети визначені такі задачі:

1.Дослідити клініко-психопатологічну структуру розладів адаптації у хворих з гострим інфарктом міокарду.

2.Визначити психологічні особливості хворих з гострим інфарктом міокарду та розладами адаптації.

3.Встановити макроі мікросоціальні чинники ризику виникнення розладів адаптації у хворих з гострим інфарктом міокарду.

4.Науково обґрунтувати, розробити та впровадити систему психотерапії у комплексному лікуванні розладів адаптації у хворих з гострим інфарктом міокарду.

Об'єкт дослідження — розлади адаптації у хворих з гострим інфарктом міокарду.

Предмет дослідження — клініко-психопатологічні особливості та соціально-психологічні чинники ризику розвитку розладів адаптації у хворих з гострим інфарктом міокарду.

Методи дослідження. Соціально-демографічний, клініко-психопатологічний, клінічний, психодіагностичний, статистичний.

Діагностика психічних розладів проводилась відповідно до критеріїв Розділу V «Психічні розлади» МКХ-10: F. 43.2 — розлади адаптації. Процедура дослідження включала розгорнуте клінічне інтерв'ю, яке надало змогу провести аналіз психічного стану, клінічних показників та анамнестичних даних. При цьому враховували синдромальні і нозологічні характеристики РА. Оцінювали умови маніфестації РА, їх тривалість та динаміку. Ступінь вираженості психопатологічної симптоматики ранжували як слабкий, середній, сильний та за частотою — той, що зустрічається рідко, помірно та часто. Для надання оцінки вираженості і частоти РА визначали інтегральний показник (ІП) інтенсивності симптому (О.Ю. Табачніков, 2001). Феноменологічну структуру емоційних порушень досліджували за допомогою «Карти самооцінки емоційного стану» Н. О. Марути (2000).

Особистісні властивості пацієнтів встановлювали з використанням Індивідуально-типологічного опитувальника (ІТО) (1999). Стиль поведінки в конфліктних ситуаціях визначали за допомогою «Тесту опису поведінки» К. Томаса (1981). Рівень психосоматичного реагування — за допомогою Торонтської алекситимічної шкали (ТАШ) Г. Дж. Тейлора (1985) в адаптації Д.Б. Єресько (1994), тесту «Ризик коронарної поведінки» Д. Дженкинса (1967) та опитувальника «Внутрішня картина хвороби» (ВКХ) (1983). Макрота мікросоціальні ЧР розвитку РА ранжували за класифікацією Т.Б. Дмитрієвої (2001).

Клінічну ефективність ПЗ до та після проведення психотерапії (ПТ) в комплексному лікуванні РА у хворих з ГІМ оцінювали за допомогою стандартизованої шкали депресії Гамільтона (Hamilton M., 1967) та клінічної шкали тривоги (CAS) (Snaith R.P. et al., 1982).

Статистичну обробку даних проводили за допомогою програм MS Excel v.8.0.3. та SPSS 10.0.5 for Windows.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в Україні на основі системного підходу досліджено клініко-психопатологічну структуру РА у хворих з ГІМ.

Уперше визначено психологічні особливості хворих у яких діагностовано РА з ГІМ.

Вперше встановлено макрота мікросоціальні ЧР, які призводять до виникнення РА у хворих з ГІМ.

Уперше науково обґрунтовано систему ПТ РА у хворих з ГІМ, запропоновано етапність її проведення.

Вперше у психіатричну та кардіологічну практику впроваджено систему ПТ РА у комплексному лікуванні хворих з ГІМ та оцінено її ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. Для клінічної практики мають значення виявлені та описані ЧР розвитку РА при ГІМ. З позиції біопсихосоціальної моделі у психіатрії отримано дані щодо клініко-психопатологічної структури та клінічного змісту РА у пацієнтів, які перенесли ГІМ. Відокремлено основні клініко-психопатологічні прояви РА у хворих з ГІМ. Визначено психологічні особливості пацієнтів, які страждають на РА при ГІМ. Встановлено макрота мікросоціальні ЧР РА та ГІМ. Виділено «мішені» психотерапевтичного втручання, які повинні враховуватися при проведенні ПТ.

Розроблено систему ПТ в комплексному лікуванні РА у хворих з ГІМ. Використання даної системи надає можливість подолати або знизити негативний вплив клініко-психопатологічних, психологічних, соціальних факторів та підвищити якість життя хворих.

Розроблені ПЗ впроваджено в лікувальну практику Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України (м. Київ), Дорожної клінічної лікарні № 1 ст. Київ-Пасажирський (м. Київ), Кременчуцької міської лікарні № 3 (м. Кременчук), Київського міського психоневрологічного диспансеру № 5 (м. Київ), Полтавського обласного психоневрологічного диспансеру (м. Полтава), Міської психотерапевтичної амбулаторії Керченського психоневрологічного диспансеру (м. Керч). Отримані наукові дані використовуються в навчальному процесі кафедри психіатрії, наркології та медичної психології Вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія»; кафедри психотерапії і кафедри сексології та медичної психології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою роботою. Автором особисто визначено мету та задачі дослідження, проаналізовано сучасний стан проблеми поєднання РА та захворювань серцево-судинної системи в Україні та за кордоном, розроблено програму та інструментарій комплексного дослідження. Дисертантом власноруч здійснено соціально-демографічне, клініко-психопатологічне, психодіагностичне обстеження пацієнтів, статистичну обробку отриманих даних, їх інтерпретацію, аналіз результатів роботи. Визначено ЧР розвитку РА при ГІМ та «мішені» психотерапевтичного впливу та на цій основі розроблено та впроваджено систему ПТ у комплексному лікування РА у хворих з ГІМ, оцінено її ефективність. Самостійно написано розділи дисертації, оформлено таблиці та рисунки, сформульовано висновки.

Особистий внесок здобувача до публікацій у наукових фахових виданнях, затверджених ВАК, що написані в співавторстві, є наступним: у статті № 1 (згідно зі списком праць, опублікованих за темою дисертації, який наведено наприкінці автореферату) автором проведено клінічне і соціально-демографічне дослідження, аналіз та інтерпретація отриманих даних, їх статистична обробка та підготовка висновків роботи; у статті № 2 — постановки проблеми дослідження, розробки його методів, аналізу та інтерпретації отриманих даних і підготовки висновків роботи; у статті № 7 здобувачем проведено аналіз існуючих та інтерпретації отриманих даних, підготовку висновків роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на наступних наукових форумах:

міжнародних: VI-й Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Довженківські читання: теорія і практика наркології» присвяченої 87-річниці з дня народження Заслуженого лікаря України, Народного лікаря СРСР Олександра Романовича Довженка (Харків, 2005); Українській школі-семінарі з міжнародною участю «Психотерапія і психоаналіз на шляху до євроінтеграції» (Київ, 2005); науково-практичній конференції «Актуальні проблеми соціальної, судової психіатрії та наркології» (Київ, 2006); Українсько-американському науково-практичному семінарі «Фармакотерапія депресивних та сексуальних дисфункцій. Психобіологія суїциду» (Київ, 2007); III Національному конгресі (ХI з'їзді) неврологів, психіатрів та наркологів України «Профілактика та реабілітація в неврології, психіатрії та наркологія» (Харків, 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні аспекти лікування психічних розладів» (Чернівці, 2007).

вітчизняних: конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (Харків, 2001); Пленумі та конференції науково-практичного товариства неврологів, психіатрів та наркологів України «Пароксизмальні стани в неврології, психіатрії та наркології» (Одеса, 2006); Науково-практичній конференції «Актуальні питання медичної психології та психотерапії» (Платонівські читання № 10), присвяченої 45-річчю кафедри психотерапії ХМАПО (Харків-Ялта, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт, із них 7 статей у наукових фахових виданнях згідно з «Переліком» ВАК України (з них 4 одноосібні), 1 тези доповіді в матеріалах науково-практичної конференції.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 171 сторінці комп’ютерного тексту (134 сторінки основного тексту). Вона складається зі вступу, 4 розділів (огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 2 розділів результатів власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних літературних джерел, що містить 177 праць, з них 76 — зарубіжних, та одного додатку. Роботу проілюстровано 9 таблицями та 12 рисунками.

Основний зміст

Дизайн дослідження та характеристика обстежених. За умови інформованої згоди на протязі 2005 — 2006 рр. обстежено 210 осіб з ХСК. З них 150 пацієнтів з ГІМ та РА (основна група 71,4%), 30 — з ГІМ (I порівняльна група 14,3%) у яких не діагностовано РА, а також 30 — з ХСК (II порівняльна група 14,3%) у яких діагностовано РА, коморбідні з АГ. Психопатологічні розлади в процесі клінічного інтерв'ю діагностували відповідно до критеріїв Розділу V «Психічні розлади» МКХ-10: F.43.2 — розлади адаптації. На першому етапі дослідження проведено рандомізований розподіл хворих основної групи на дві підгрупи: тим, яким проводились ПЗ (n=75), розроблені нами, та тим, яким реабілітаційні заходи проводились, — за стандартною схемою, прийнятою у кардіології (n=75).

Дослідження проводили на наступних базах: відділеннях реанімації та інтенсивної терапії, реабілітації ІМ, АГ Національного наукового центру «Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України (м. Київ), кардіологічному відділенні Полтавської обласної клінічної лікарні ім. М.В. Скліфосовського (м. Полтава).

Критерії включення пацієнтів до дослідження: наявність РА у хворих з ГІМ, висновок кардіолога на можливість проведення ПТ.

За віком у основній групі домінували пацієнти від 51 — 60 років (34,7%) та від 61 — 70 років (29,3%). У групах порівняння відповідно (I порівняльна група — 36,7% та 30%, II порівняльна група — 30% та 26,7%).

За гендерними ознаками в основній групі обстежених чоловіки склали — 76,7%, жінки — 23,3%. У I та II порівняльних групах чоловіків було — 71,4% та 66,9%, жінок — 16,8% та 27,3% відповідно.

За рівнем освіти значна частина осіб як основної, так і порівняльних груп, мали вищу або неповну вищу освіту (71,9%, 73,4% та 68,3% відповідно). Середню та середньо спеціальну — 28,1%, 25,7% та 23,6% відповідно. Розмір місячної заробітної платні або пенсії становив нижче прожиткового мінімуму у хворих основної та порівняльних груп: 43,6%, 32,7% та 54,2% відповідно. Найменший середній розмір заробітної платні (пенсії) був у пацієнтів з середнім спеціальним рівнем освіти.

В основній групі працювали — 61,4% пацієнтів, були пенсіонерами — 32,8%, безробітними — 5,8%. В порівняльних групах відповідно — 67,1% та 53,4%; 28,6% та 35,7%; 4,3% та 10,9%.

За сімейним статусом хворі розподілилися наступним чином: 70,5% одружені (в основній групі), у порівняльних — 74,3% і 59,7% відповідно. Не мали власної сім'ї: 29,5% пацієнтів основної групи та 25,7% і 40,3% у порівняльних групах. Питома вага досліджених мали дітей, а 47% - 39% - 51% обстежених відповідних груп проживали разом з дітьми або батьками. Таким чином, контингенти пацієнтів за соціально-демографічними показниками були відносно однорідними, що надало можливість їх аналізувати, а результати дослідження вважати репрезентативними.

Результати досліджень. У нозологічній структурі у хворих основної групи домінували РА з переважанням порушень інших емоцій (F43.23) — 50,7%, у вигляді змішаної тривожної i депресивної реакції (F43.22) — 29,3%. Визначено, що порушення адаптації зі змішаним розладом емоцій та поведінки (F43.25) розвивалися в перший тиждень ГІМ — 12,0% (р < 0,01). Короткочасну депресивну реакцію на стрес (F43.20) діагностовано у — 8,0%. Також у пацієнтів встановлено високі рівні тривожності та депресії. Середній бал ступеня вираженості депресії в основній групі склав 15,06, що за шкалою Гамільтона відповідає легкому депресивному епізоду. У структурі депресивної симптоматики найбільшу вираженість мали наступні показники: соматична тривога — 1,6 бала, середня інсомнія — 1,6 бала, депресивний настрій — 1,3 бала, психічна тривога — 1,3 бала. Середній бал ступеня вираженості тривожної симптоматики в основній групі склав 18,0, що за шкалою САS відповідає наявності клінічно вираженого тривожного епізоду. У структурі тривожної симптоматики основної групи найбільшу вираженість мали: реакція зляку — 3,8 бала, психічна напруга — 3,6 бала і опасіння (передчуття дурного) — 3,3 бала.

У нозологічній структурі РА у хворих II порівняльної групи змішану тривожну і депресивну реакцію (F43.22) верифікували у 43,3% осіб, РА з переважанням порушень інших емоцій (F43.23) — у 30,0%, короткочасну депресивну реакцію на стрес (F43.20) — у 16,6%, порушення адаптації зі змішаним розладом емоцій та поведінки (F43.25) — у 6,6%, пролонговану депресивну реакцію на стрес (F43.21) — у 3,3%. В обох групах (основній та II порівняльній групі) з РА хворі у віці до 50 років чутливіше реагували на хворобу та її наслідки (небезпека для життя, загроза інвалідності), ніж хворі старіше цього віку (р < 0,01).

Психічна та соматична типологія РА була представлена наступним чином: у хворих основної групи переважали (р < 0,01) фобії (ІП=5,9), кардіалгії та дизритмії (ІП=5,9), підвищена фізична стомлюваність (ІП=5,6), диссомнічні порушення в вигляді розладу глибини і тривалості сну (ІП=5,5), тривога (ІП=5,4), фіксації на власному здоров'ї (ІП=5,3), підвищений АТ (ІП=5,1), підвищена психічна стомлюваність (ІП=4,9); у обстежених II порівняльної групи домінували: підвищений АТ (ІП=5,9), тривога (ІП=5,7), фіксації на власному здоров'ї (ІП=5,5), емоційна лабільність (ІП=5,0), підвищена фізична стомлюваність (ІП=5,0), туга та смуток (ІП=4,6) (р < 0,01).

Виявлено, що у пацієнтів основної групи у структурі тривожно-фобiчних порушень переважала: боязнь — 148 пацієнтів (98,7%), страх — 148 (98,7%), тривога — 139 (92,7%), жах — 133 (88,7%), переляк — 132 (88,0%), засмучення — 127 (84,7%), туга — 116 (77,3%), відчай — 104 (69,3%). При цьому за частотою та інтенсивністю превалювали емоції фобічного кола — боязнь та страх (p < 0,01). В даній групі частота та інтенсивність позитивних емоцій була низькою: гордість — 8,7%, симпатія — 8,0%, ніжність — 6,0%, упевненість — 4,7% (p < 0,01). З покращенням соматичного стану з’явилися раніше відсутні позитивні емоції: довіра — 36 (24,0%), відчуття полегшення 7 — (4,7%) (р < 0,01).

У досліджених II порівняльної групи встановлено домінування негативних емоцій тривожно-депресивного спектру: тривога — 29 пацієнтів (96,7%), сум — 28 (93,3%), туга — 27 (90,3%), гіркота — 25 (83,3%), досада — 24 (80,0%), незадоволеність — 23 (76,7%), боязнь — 22 (73,3%), горе (скорбота) — 21 (70,0%). При цьому за частотою та інтенсивністю превалювала тривога (p < 0,01). В даній групі встановлена вища частота та інтенсивність позитивних емоцій: довіра — 56,7%, ніжність та симпатія по 36,7%, упевненість — 30,0%, відчуття полегшення — 26,7%, гордість та задоволення по 23,3%, радість — 20,0% (p < 0,01).

Згідно ІТО у пацієнтів основної та ІІ порівняльної групи виявлено синергізм наступних показників: при значному зростанні ступеню екстраверсії, конформності та сенситивності спостерігалось зниження комунікативності та здатності до компромісів. В той же час, показники по шкалам агресії, конфліктності та неконформності залишались в межах норми, підвищувалась ригідність особистості. Тобто, виникненню РА в осіб як з ГІМ, так і з АГ, сприяла наявність дезадаптивних особливостей особистості - сполучення протилежних властивостей (що обумовлювало підвищення особистісної тривожності), виникнення внутрішньо особистісного конфлікту, що унеможливлювало внутрішню роботу пацієнта над собою та сприяло подальшому розвитку дисгармонізації особистості.

Обстежувані основної групи характеризувались сполученням сенситивності, конформності, лабільності з тривожністю, поганими самопочуттям та настроєм, відсутністю спонтанності, що свідчило про наявність психічної напруги, низького рівня енергопотенціалу, слабкості «особистісного стержню», розгубленості. Рівень соціальної активності (прагнення до спілкування) при цьому був неадекватним стосовно наявного психофізіологічного стану, оскільки комунікативна активність при поганому самопочутті та переживаннях мала ще більш виснажливу дію. Тобто, в даному випадку мала місце фрустрація фізичної та соціальної активності особистості, що сприяло підвищенню психічної напруги та виникненню й поглибленню психопатологічного стану.

У пацієнтів І порівняльної групи встановлено сполучення інтроверсії, замкненості, ригідної фіксації на травмуючих спогадах, тривожності, сенситивності, конформності з відсутністю прагнення до спілкування. Цей тип особистості, фіксуючись на власних негативних переживаннях, мав комунікативні проблеми, які поглиблювали психологічну проблематику.

Серед особистісних особливостей осіб ІІ порівняльної групи діагностовано глибоку зосередженість хворих на собі, на власних проблемах, про що свідчив надмірний рівень індивідуалізму та ригідності. Для них була характерна протилежна тенденція до компенсаторного екзальтованого самоствердження у спілкуванні, вихід за межі проблем, пов’язаних з власною хворобою, про що свідчили високі показники по шкалам тривожності й сенситивності в поєднанні з помірним рівнем лабільності, екстраверсії, компромісності та низьким рівнем ригідності. У обстежуваних визначено особистісну нестійкість, емоційно-вольову слабкість, нездатність до конструктивної когнітивної обробки життєвого досвіду, адекватної оцінки себе, оточуючих та наявної ситуації.

Аналіз поведінки в конфліктних ситуаціях пацієнтів як основної, так і ІІ порівняльної групи показав, що для осіб, в яких мало місце поєднання серцево-судинного та психічного захворювання, були різні моделі вирішення конфліктів за способами «змагання» (76% і 23,3% відповідно) та «уникненням» (24% і 56,7% відповідно). Для переважної більшості хворих з РА, які перенесли ГІМ, властивим виявився спосіб змагання, який налаштовував їх на підвищену, часто хворобливу, увагу до власних інтересів. Навпаки, для пацієнтів з поєднанням АГ і РА притаманним був стиль уникнення, що реалізувався як в професійній діяльності (наприклад, надання переваги роботі, що не пов’язана з відповідальністю, прагненням уникати жодних спірних конфліктних ситуацій та ін.), так і особистому сімейному житті (залежний стан з делегуванням усіх прав на вирішення побутових проблем в близькому оточенні).

В обстежених основної і ІІ порівняльної групи виявлено високий рівень алекситимії (71,3% і 76,7% відповідно), у осіб І порівняльної групи високий рівень склав лише 46,7%.

Встановлено, що для хворих з РА при ГІМ був характерним тип коронарної поведінки, А — 68%, а саме ворожість, цинізм та гнів, які були «токсичними» компонентами поведінки типу, А та більш тісно пов’язані з частотою виникнення коронарних катастроф, ніж інші аспекти загальної поведінки типу А. У I та ІІ порівняльних групах — 40% та 76,7% відповідно.

При аналізі типів ВКХ у пацієнтів основної групи виявлено переважання (р < 0,01) тривожного — 32%, егоцентричного — 16,0%, неврастенічного — 14,6%, іпохондричного — 11,3%. У І порівняній групі (р < 0,01): гармонійного — 36,6%, неврастенічного — 10,0%, егоцентричного -10,0%, сенситивного — 23,3%. У ІІ порівняльній групі (р < 0,01): анозогностичного — 36,6%, тривожного — 16,7%, ергопатичного — 20,0%, сенситивного — 10,0%.

За результатами дослідження встановлено, що РА у хворих при ГІМ з високою ймовірністю виникали при сполученій дії макрота мікросоціальних чинників. Встановлено взаємозв'язок між виникненням РА та впливом переважно мікросоціальних чинників (р < 0,01). Останні, що є маркерами-мішенями ПТ впливу, поділялися на IV групи: I — сімейні (сімейні конфлікти, погіршення відносин з дітьми, порушення сексуальних стосунків, смерть рідних та близьких); II — особисті захворювання; III — погіршення матеріально-побутових умов, матеріальна скрута; IV — професійні (міжособистісні конфлікти на виробництві в мікроколективі, шкідливі професійні і санітарно-технічні умови).

При аналізі мікросоціальних факторів виявлено їх саногенний та патогенний вплив на порушення психічного здоров’я. Успішна трудова діяльність, наявність стабільного прибутку та вдале сімейне функціонування виявилися додатковим підґрунтям для розвитку РА при ГІМ, так як соматичний розлад ставав перешкодою для реалізації позитивної життєвої програми (р < 0,01). Провідними серед мікросоціальних чинників як факторів ризику розвитку РА був стан функціонування сім'ї та умови праці (р < 0,01). За моделлю стану функціонування родини визначено, що серед родин пацієнтів взагалі не зустрічалися сім'ї типу «надійний тил» (за Т.Б. Дмитрієвою, 2001). Для родин виявились характерними типи «фронтова зона» (62% - 51% - 64% відповідно) та «нейтральна смуга» (38% - 49,1% - 36% відповідно). Серед досліджених 34,6% основної групи та 22,4%, 33,7% порівняльних груп, відповідно, відмічали наявність сімейних конфліктів та погіршення стосунків в родині на протязі більше 10 років, а 42,1% осіб основної групи та 24,3% і 53,3% I і II порівняльних груп вказували на тривалість конфліктних відносин від 1 до 10 років. Причиною конфліктів в сім'ї більшістю хворих визначено — погіршення стану власного здоров’я (91,4% - основна група, 76,7%, — I порівняльна група, 90% - II порівняльна група) та різницю в поглядах на виховання дітей (62,4% - основна група, 53% - II порівняльна група порівняно з 26,7% - I порівняльної групи), складні соціально-економічні умови життя (78,6% - основна група, 56,7% - I порівняльна група, 70% - II порівняльна група) та почуття самотності (48% - основна група, 10% - I порівняльна група, 53% - II порівняльна група). 70% досліджених II порівняльної групи відмічали порушення сексуальных стосунків, проти 59,5% обстежених основної групи та 26,7% - I порівняльної групи.

Негативно впливали на психічний стан хворих професійні і санітарно-технічні умови виробництва. Емоційні навантаження спостерігались у 92% пацієнтів основної групи та 63% і 97% порівняльних груп відповідно, а емоційна напруга у 89% - 56% - 87% осіб відповідних груп. Також у 69% досліджуваних основної групи та у 61% - II порівняльної групи встановлено недостатню рухову активність. Даний показник в I порівняльній групі був значно нижчим — 26,7%. У 83% респондентів основної групи, 74% - I порівняльної групи і 77% - II порівняльної групи — підвищену відповідальність за результат своєї роботи.

В усіх групах встановлено високий рівень конфліктності на виробництві. У хворих основної групи — у 93,8%, з них 74,3% - періодичні конфлікти та 19,5% - систематичні. У I порівняльній групі - 70%, з них 58,3% - періодичні, а 11,7% - систематичні конфлікти. У обстежених II порівняльної групи — 90%, з них 80% - періодичні, а 10% - систематичні конфлікти.

Серед макросоціальних чинників розвитку РА досліджених з ГІМ провідними були: відсутність перспективи у власному житті та житті дітей — 72,9% (причому даний показник у матерів був — 49,4%, у батьків — 23,5%), I порівняльна група — 36,7%, II порівняльна група — 77,0%; соціальні події, які створюють ситуацію тривоги у індивідуума в основній групі - 65,7%, у — I порівняльній групі - 23,3% і у II порівняльній групі - 60%. Дані чинники викликали атмосферу постійної тривоги за майбутнє, відчуття втрати контролю над своїм життям, нездатність його планувати. Встановлено, що інформація, яку пацієнти отримували з мас-медіа негативно впливала на психічний стан у 46,2% досліджених основної групи та у 13,3% і 40% - I та II порівняльних груп, відповідно, і додатково нагнітала напруженість, тривожність та страх, що супроводжувалися неприємними соматичними проявами.

Спираючись на результати досліджень клініко-психопатологічних особливостей РА, психологічних особливостей та особливостей особистісного реагування на захворювання, впливу умов життя та характеристики соціального середовища розроблено систему ПТ РА у хворих з ГІМ. При побудові даної системи враховувалися особливості організації лікувального процесу в закладі, перебіг основного захворювання, суб'єкти психотерапевтичного процесу, а також «мішені» психотерапевтичного впливу, де за кінцеву мету визначено зміну активної життєвої стратегії. Базисними принципами системи ПТ були: — добровільність, усвідомленість, відповідність (адекватність), доцільність, допустимість, гуманність психотерапевтичного впливу; - системність та багаторівневість впливу; - етапність психотерапевтичних заходів; - комплексність, використання декількох психотерапевтичних методів, з послідовною зміною їх ролі в залежності від завдань етапу ПТ; - максимальна індивідуалізація психотерапевтичного впливу при переважно груповій формі роботи з хворими.

Психотерапевтичний вплив складався з чотирьох етапів (рис. 1):

— седативно-адаптуючого (I етап) — перебування в відділенні реанімації та інтенсивної терапії (до 7 днів) — характеризувався короткостроковою психотерапевтичною інтервенцією зі сполученим застосуванням методів «малої» і частково «великої» ПТ (раціональної, елементів сімейної, мільотерапії) та включенням в психотерапевтичний процес медичного персоналу загальної медичної практики (завідувача реанімаційним відділенням, лікаря-кардіореаніматолога, середнього та молодшого медичного персоналу), спрямований на формування комплайєнсу та профілактику ятрогеній;

— психодіагностичного (II етап) — перебування у відділенні реабілітації ІМ (до 2 днів) — визначення «мішенів» психотерапевтичного впливу за допомогою діагностичного інструментарію та включенням в психотерапевтичний процес лікаря-психолога (медичного психолога);

— лікувально-коригуючого (III етап) — перебування в відділенні реабілітації ІМ (до 12 днів) — активна психотерапевтична інтервенція (індивідуальна (3 сеанси) та групова ПТ (3 сеанси) за допомогою каузальної ПТ сімейної ПТ, мільотерапії та когнітивно-біхевіоральної ПТ (КБТ)) направлена на створення умов по зміні життєвої стратегії;

— профілактично-підготовчого (IV етап) — перебування в відділенні реабілітації ІМ (до 2 днів) — рекомендації по супроводу зміни життєвої стратегії тим же психотерапевтичним інструментарієм.

Рис. 1. Система ПТ РА у хворих з ГІМ

Клінічну ефективність ПЗ до та після проведення ПТ в комплексному лікуванні РА у хворих з ГІМ оцінювали за допомогою стандартизованої шкали Гамільтона (HDRS) та клінічної шкали тривоги (CAS) (рис. 2,3). В основній підгрупі хворих виявлена редукція тривожної та депресивної симптоматики, в контрольній групі дані показники практично не змінилися (р < 0,01).

Р Рис. 2. Динаміка показників депресії за шкалою HDRS до та після проведення ПТ

РисРис.3. Динаміка показників тривоги за шкалою CAS до та після проведення ПТ

ВИСНОВКИ

1. В дисертаційній роботі теоретично обґрунтовано та здійснено нове вирішення актуальної наукової задачі - підвищення ефективності комплексного лікування розладів адаптації у хворих з гострим інфарктом міокарду через розробку системи психотерапії на основі визначення клініко-психопатологічних, психологічних та макроі мікросоціальних чинників розвитку розладів адаптації.

2. В клінічній структурі розладів адаптації у хворих з гострим інфарктом міокарду переважна частка належить розладам адаптації з порушенням інших емоцій (F43.23) — 50,7% та змішаній тривожній i депресивній реакції (F43.22) — 29,3%. Провідним синдромом у клінічній картині розладів адаптації у хворих на гострий інфаркт міокарду є тривожно-фобічний з вегетативними, астенічними, депресивними та іпохондричними проявами.

3. Визначено, що на стан психічного та соматичного здоров’я, а також суб'єктивну оцінку якості життя хворих з розладами адаптації при гострому інфаркті міокарду впливають негативні зміни в емоційній сфері, а саме: боязнь — 98,7%, страх — 98,7%, тривога — 92,7%, жах — 88,7%, переляк — 88,0%, засмучення — 84,7%, туга — 77,3%, відчай — 69,3%, досада — 64,7%, горе — 40,0%.

4. Чинниками розвитку розладів адаптації при гострому інфаркті міокарду встановлено сукупну дію соціальних та психологічних факторів. При цьому негативний вплив макроі мікросоціальних чинників обумовлює розвиток розладів адаптації при гострому інфаркті міокарду, а особистісні особливості хворого — їх клінічні форми та перебіг.

5. Найвагоміші зміни психологічних показників у хворих з розладами адаптації при гострому інфаркті міокарду виявлено в емоційній, особистісній та поведінковій сферах. В емоційній сфері визначені високі рівні тривожності та депресії; у особистісній — сполучення високого рівня сенситивності, індивідуалізму, інтраверсії, конформності з відсутністю спонтанності та схильність до надмірно напруженого ритму життя, занадто висока вимогливість до себе; високий рівень алекситимії; гіпернозогностичне ставлення до хвороби у осіб молодого і середнього віку та гіпонозогнотичне — у осіб похилого віку; у поведінковій — способи розв’язання конфліктів з переважанням типів «змагання» або «втечі»; переважання цінностей-цілей над цінностями-засобами, тип коронарної поведінки «А».

6. Доведено, що розлади адаптації у хворих при гострому інфаркті міокарду з високою ймовірністю виникали за поєднання дії макрота мікросоціальних чинників. Встановлено маркери-мішені ПТ впливу: I — сімейні (сімейні конфлікти, погіршення відносин з дітьми, порушення сексуальних стосунків, смерть рідних та близьких); II — особисті захворювання; III — погіршення матеріально-побутових умов, матеріальна скрута; IV — професійні (міжособистісні конфлікти на виробництві в мікроколективі, шкідливі професійні і санітарно-технічні умови праці). Додатковими макросоціальними чинниками ризику розвитку розладів адаптації визначені екзистенціальні переживання (відсутність відчуття перспективи життя, ангедонія) та негативні соціальні події.

7. Науково обґрунтована, апробована та впроваджена у практику система психотерапії розладів адаптації у хворих з гострим інфарктом міокарду, використання якої спрямоване на зміну актуальної життєвої стратегії. Запровадження системи здійснюється у чотири етапи. Перший — короткострокова психотерапевтична інтервенція із застосуванням методів «малої» і частково «великої» психотерапії, метою якої є формування комплайєнсу та профілактика ятрогеній. Другий — визначення «мішенів» психотерапевтичного впливу. Третій — активна психотерапевтична інтервенція щодо створення умов зміни життєвої стратегії (спочатку індивідуальна ПТ, потім — групова ПТ). Четвертий — рекомендації щодо супроводу зміни життєвої стратегії пацієнта.

Список праць, опублікованих по темі дисертації

1. Корнацький В. М., Маркова М. В., Харченко Є.М., Степанова Н. М., Бабіч В.В., Лещенко О. М., Бахтіярова С.А., Мартиненко Н. В. Щодо впливу макрота мікросоціальних чинників на розвиток невротичних, пов’язаних зі стресом розладів, коморбідних з артеріальною гіпертензією // Архів психіатрії. — 2005. — Т. 11, № 3 (42). — С. 15−24.

2. Маркова М. В., Степанова Н. М., Лещенко О. М., Бахтіярова С.А., Бабіч В.В., Лисенко І.О. Діагностика психологічних чинників ризику невротичних, пов’язаних зі стресом розладів, коморбідних з артеріальною гіпертензією // Архів психіатрії. — 2005. — Т. 11, № 2 (41). — С. 207−214.

3. Бабіч В.В. Непсихотичні психічні порушення у хворих на серцево-судинні захворювання — стан проблеми // Архів психіатрії. — 2005. — Т. 11, № 4 (43). — С. 95−99.

4. Бабич В. В. Клініко-психопатологічна характеристика адаптаційних розладів у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарду // Таврический журнал психиатрии. — 2006. — Т. 9, № 3 (32). — С. 4−5.

5. Бабич В. В. Вплив макрота мікросоціальних чинників на розвиток та перебіг адаптаційних розладів у хворих з гострим інфарктом міокарду // Архів психіатрії. — 2007. — Т. 13, № 1−2 (48−49). — С. 97−103

6. Бабич В. В. Психологічні особливості хворих з розладами адаптації при гострому інфаркті міокарду // Архів психіатрії. — 2007. — Т. 13, № 3−4 (50−51). — С. 27−33.

7. Табачніков С.І., Маркова М. В., Харченко Є.М., Бусло О. О., Клименко В. В., Степанова Н. М., Бахтіярова С.А., Бабич В. В., Лещенко О. М., Мартиненко Н. В., Лисенко І.О. Медико-психологічні аспекти розвитку, перебігу та терапії невротичних, пов’язаних зі стресом розладів, коморбідних з артеріальною гіпертензією // Таврический журнал психиатрии. — 2007. — Т. 11, № 2 (39). — С. 32−48.

8. Ігнатов М.Ю., Маркова М. В., Бабич В. В. Щодо терапії тривожно-депресивних розладів непсихотичного реєстру, коморбідних із серцево-судинними захворюваннями // Мистецтво лікування. — 2007. — № 6 (042). — С. 30−32.

9. Бабич В. В. Структурований психотерапевтичний підхід до лікування розладів адаптації у хворих з гострим інфарктом міокарду // Актуальні питання медичної психології та психотерапії. Матеріали науково-практичної конференції (Платонівські читання № 10) присвяченої 45-річчю кафедри психотерапії ХМАПО. — Харків-Ялта, 2007. — С. 9−10.

Анотація

Бабич В.В. Психотерапія у комплексному лікуванні розладів адаптації у хворих з гострим інфарктом міокарду. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 — психіатрія. — Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, Київ, 2008.

У дисертаційній роботі теоретично обґрунтовано та здійснено нове вирішення актуальної наукової задачі - підвищення ефективності комплексного лікування розладів адаптації у хворих з гострим інфарктом міокарду через розробку системи психотерапії на основі визначення клініко-психопатологічних, психологічних та макроі мікросоціальних чинників розвитку розладів адаптації. Провідним синдромом у клінічній картині розладів адаптації у хворих на гострий інфаркт міокарду є тривожно-фобічний з вегетативними, астенічними, депресивними та іпохондричними проявами. Чинниками розвитку розладів адаптації при гострому інфаркті міокарду встановлено сукупну дію соціальних та психологічних факторів. При цьому негативний вплив макроі мікросоціальних чинників обумовлює розвиток розладів адаптації при гострому інфаркті міокарду, а особистісні особливості хворого — їх клінічні форми та перебіг.

Ключові слова: розлади адаптації, гострий інфаркт міокарду, чинники ризику, система психотерапії.

АННОТАЦИЯ

Бабич В. В. Психотерапия в комплексном лечении расстройств адаптации у больных с острым инфарктом миокарда. — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 — «психиатрия». — Украинский научно-исследовательский институт социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, Киев, 2008.

В результате комплексного исследования больных с расстройствами адаптации при остром инфаркте миокарда определена клиническая типология и факторы риска развития этих расстройств. Факторами риска развития расстройств адаптации при остром инфаркте миокарда признано совокупное действие социальных и психологических факторов. Негативное влияние макрои микросоциальных факторов обуславливало развитие расстройств адаптации при остром инфаркте миокарда, а личностные особенности больного — клинические формы и течение болезни.

В клинической структуре расстройств адаптации у больных с острым инфарктом миокарда удельный вес имеют расстройства адаптации с преобладанием нарушений других эмоций (F43.23) — 50,7% и расстройства со смешанной тревожной и депрессивной реакцией (F43.22) — 29,3%. Ведущим синдромом в клинической картине расстройств адаптации у больных острым инфарктом миокарда стал тревожно-фобический с вегетативными, астеническими, депрессивными и ипохондрическими проявлениями.

На состояние психического и соматического здоровья, а также субъективную оценку качества жизни больных с расстройствами адаптации при остром инфаркте миокарда влияли негативные изменения в эмоциональной сфере в виде: боязни — 98,7%, страха — 98,7%, тревоги — 92,7%, ужаса — 88,7%, испуга — 88,0%, огорчения — 84,7%, тоски — 77,3%, отчаяния — 69,3%, досады — 64,7%, горя — 40,0%.

Наиболее весомые изменения психологических показателей у больных с расстройствами адаптации при остром инфаркте миокарда установлены в эмоциональной, личностной и поведенческой сферах. В эмоциональной сфере — определены высокие уровни тревожности и депрессии; в личностной — сочетание высокого уровня сенситивности, индивидуализма, интраверсии, конформности с отсутствием спонтанности и склонность к напряженному ритму жизни, слишком высокой требовательность к себе; высокий уровень алекситимии; гипернозогностическое отношение к болезни у лиц молодого и среднего возраста, и гипонозогностическое — у лиц пожилого возраста; в поведенческой — способы решения конфликтов по типу «соревнования» или «избегания»; преобладание целей ценностей над средствами достижения; тип коронарного поведения «А».

Доказано, что расстройства адаптации у больных при остром инфаркте миокарда с высокой вероятностью возникали при сочетанном действии макрои микросоциальных факторов. Установлены маркеры-мишени ПТ влияния: I — семейные (семейные конфликты, ухудшение отношений с детьми, нарушения сексуальных отношений, смерть родных и близких); II — личные заболевания; III — ухудшение материально-бытовых условий, материальные затруднения; IV — профессиональные (межличностные конфликты на производстве в микроколлективе, вредные профессиональные и санитарно-технические условия). Дополнительными макросоциальными факторами риска развития расстройств адаптации являлись экзистенциальные переживания (отсутствие ощущения перспективы жизни, ангедония) и негативные социальные события.

В исследованиях научно обоснована, апробирована и внедрена в практику система психотерапии расстройств адаптации у больных с острым инфарктом миокарда, использование которой направлено на смену актуальной жизненной стратегии. Внедрение системы осуществлялось в четыре этапа. Первый — краткосрочная психотерапевтическая интервенция с применением методов «малой» и частично «большой» психотерапии, целью которой является формирование комплайенса и профилактика ятрогений. Второй — определение «мишеней» психотерапевтического влияния. Третий — активная психотерапевтическая интервенция относительно создания условий изменения жизненной стратегии (сначала индивидуальная, потом — групповая). Четвертый — рекомендации относительно сопровождения изменения жизненной стратегии пациента.

Ключевые слова: расстройства адаптации, острый инфаркт миокарда, факторы риска, система психотерапии.

Summary

Babich V. V. Psychotherapy in the comprehensive treatment for disorders of adaptation for patients after the sharp heart attack of myocardium. The Manuscript.

Dissertation for the obtaining a candidate of medical sciences degree in speciality 14.01.16 — psychiatry. — Ukrainian Scientific Research Institute of Social, Forensic Psychiatry and Narcology, Ministry of Public Health of Ukraine, Kiev, 2008.

In thesis research was made theoretical substantiation and new accomplishing an actual scientific task to increase the efficiency of comprehensive medical treatment for patients with disorders of adaptation after the sharp heart attack of myocardium by working up the system of psychotherapy base on determination of clinical-psychopathological, psychological, micro — and macro — social factors of disorders of adaptation.

Key syndrome in the clinical view of disorders of adaptation of patients after the sharp heart attack of myocardium is anxious-phobic syndrome with the vegetative, asthenias, depressed and hypochondrias appearance.

As the reasons of development of disorders of adaptation of patients after the sharp heart attack of myocardium was determined co-procession of social and psychological factors. With all this going on the negative action of micro — and macro — social factors of disorders of adaptation determine a development o of disorders of adaptation after the sharp heart attack of myocardium, but character personality properties of patient determine clinical forms and disease flow.

Keywords: disorders of adaptation, sharp heart attack of myocardium, risk factors, system of psychotherapy.