Системний червоний вовчак

Жалобы при поступлении:

На біль у великих, а також дрібніших суглобах (тазостегнові, колінні, плечові, ліктьові, суглоби пензлів і стоп). Через болю змінилася хода, хворий стало важко ходити. Скарги на макулопапулезные висипання у сфері щік, носа, соціальній та незначній кількості пальцями стоп. На підвищення тіла до 38С, на біль у лівої половині грудної клітини колючого характеру які пов’язані з фізичною навантаженням. На задишку за великої фізичної навантаженні. На випадання волосся, слабкість, підвищену стомлюваність, похудание на 10 кг протягом року, зниження аппетита.

ANAMNESIS MORBI.

У 2000 р. в хворої на вперше з’явилися біль у великих, а також дрібніших суглобах леткої характеру, які зменшували обсяг руху суглобів. Також температура тіла підвищувалася до 37,5С, ширилася що слабкість і стомлюваність, збільшилися шийні лімфатичні вузли. Хвора його до лікаря не зверталася, зниження температури приймала парацетамол. Через 2 нед. стан поліпшилося: болю зменшилися, але так і больовий тло на суглобах. У 2001 р. сталося загострення. Болі в суглобах сильні, хвора не могла стати. Набряк колінних суглобів і суглобів пензлів. Температура тіла до 38С, збільшення шийних лімфатичних вузлів. Пацієнтка викликала лікаря з районної поликлинники. Був поставлений діагноз: реактивний поліартрит. Назначено:

Амоксициллин 500 mg * 3 р. в день.

Індометацин 1 т. * 3 р.

Поливитамины.

Після лікування самопочуття поліпшилося, легкий больовий тло на суглобах залишився, з’явилася сыпь. Отмечала, що дуже схудла. До травня докорінних змін не было.

У травні після перебування сонцем в хворої на з’явилися рожеві плями на нижньої щелепи, після повторного засмаги лятна проявилися з усього тілу. Хвора виключила перебування сонцем, плями самостійно зійшли, але залишилися в очах. Звернулася до дерматолога, поставили діагноз: фотодерматоз. Було призначено зовнішнє лікування, без эффекта.

У вересня відновилися біль у суглобах леткої характеру, температура до 38С, з’явилися плями пальцями ніг. Поступово наростали що слабкість і стомлюваність. Хвора звернулася до поліклініку 31, де була поставлений діагноз: системна червона волчанка і видано напрям на госпіталізацію. 5. 10. 2001 р. розпочала 1 т. про. СПбГМУ їм. Акад. І. П. Павлова задля її подальшого обстеження лечения.

Протягом часу перебування у стаціонарі було проведено дослідження: антинуклеарный чинник 1:2; що обертаються імунні комплекси 0.10; у крові виявлено клітини системної червоною вовчанки і безліч гиалиновых куль. На ФГСхронічний поверховий гастрит. Огляд невролога: церебральний (волчаночный) васкулит.

Отримує терапию:

З 11.10.

Tab. Prednisoloni 5 mg.

6 т утром.

4 т обед.

2 т вечером.

#.

З 12.10.

Cyclofosfani 200 mg.

Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно.

#.

Sol. Glucosae 5% 200.0.

Sol. KCl 10% 16.0.

Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно.

#.

КальційД3 1т*2р.

З огляду на даного лікування температура знизилася, що слабкість і стомлюваність стали менше турбувати, плями зменшуються в діаметрі і бліднуть. Надбавка у вазі на виборах 4 кг.

ANAMNESIS VITAE.

Народилася під Волгоградом. У СПб переїхала в 1982 г. Є незакінчена вища освіту. Є приватний підприємець (роботу з продуктами питания).

Матеріальнопобутові умови удовлетворительные.

Захворювання у дитинстві: вітряна оспа.

Захворювання взрослого:

Хронічний тонзилит.

ГРЗ 2р в год.

Опеации, переломи, ЧМТ отрицает.

Епідеміологічний анамнез:

Останні 6 міс: межі Льон. Обл. не виїжджала, контакти з інфекційними хворими заперечує, трансфузий і переливань крові був, у устоматолога і гінеколога не спостерігалася. Туберкульоз, малярію, вен. хвороби отрицает.

Аллергологический анамнез:

Алергологічні висипання на амоксициллин. На пилокнабряклий риніт, що відбувається після прийому клоритина.

Наследственность:

Молодший син страждає на алергічний риніт на пыль.

Гінекологічний анамнез:

Б- 3; Р- 2; А- 1. Menses з 13 років за 6 днів через 25 дней.

Страховий анамнез: в лікарняному аркуші не нуждается.

Шкідливі звички: курить протягом 2 років не постійно, алкоголем не злоупотребляет.

STATUS FUNCTIONALIS.

1. ЦНС.

Загальна працездатність знижена. Сон спокійний 8 годин на добу. Бувають головний біль і запаморочення при різкому підйомі, із ліжка. Галюцинації заперечує. Скарг органами зору слуху нет.

2. Сердечно — судинна система.

Больові відчуття (стиснення, печіння) який у лівій? грудній клітці і поза грудиною. Серцебиття заперечує. При великий фіз. навантаженні зазначає одышку.

3. Система органів дыхания.

Болі у грудній клітині при подиху, задишку у спокої, ядуха, кашель, кровохаркання отрицает.

4. Система органів пищеварения.

Апетит хороший. На біль і дискинетические розлади не жалуется.

5. Мочевыделительная система.

Сечовипускання регулярне, б/б. Денний діурез більше нічного. Набряків нет.

6. Опорно — рухова система.

Зазначає епізоди болів у грудних відділах хребта. Болі у великих і дрібних суглобах леткої характеру. Деформацій суглобів немає, руху утруднені зза болей.

STATUS PRAESENS.

1. Загальний осмотр:

Загальне стан задовільний, свідомість ясне, становище у ліжку активне. Статура правильне, нормостеник, зростання 153 див, вагу 44 кг. Біологічний вік відповідає паспортному. Шкірні покрови бліді, сухі, тургор шкіри у N. Є макулопапуллезные висипання округлої форми, рожевого кольору, різного діаметра (до 2 мм) в очах. Є також плями неправильної форми блідочервоного кольору на ладонной поверхні пальців ніг і рук. Шелушений, рубців немає. Ногтевые платівки рівні, звичайного кольору. Підшкірножирова клітковина розвинена помірковано, рівномірно. Набряків немає. Щитовидна заліза, периферичні ЛУ не пальпируются. М’язова система розвинена задовільно, атрофії й болючості немає. Суглоби не деформовані, припухлостей і покраснений нет.

2. Дослідження ЦНС:

D = P. S, реакція світ жива, содружественная. Пальпация вздовж хребта б/б. Менингеальные симптоми отрицательные.

3. Сердечно — судинна система:

Пульс симетричний, 74 ударів на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення, не напружений, середньої величены, судинна стінка поза пульсової хвилі не пальпируется.

Патологічна периферична пульсація не виявлено. Сердечної горба, видимих верхушечного і серцевого поштовхів немає. Серцевий поштовх, ретростернальная і эпигастральная пульсації не визначаються. Верхівковий поштовх визначається 5 межреберье на 1 див кнутри від l. Mediaclavicularis sinistra. Шириною 2 см, помірної сили та высоты.

Кордони відносної серцевої тупости.

Праворуч Слева.

1 межреберье l. sternalis dextra l. sternalis sinistra.

2 межреберье 0.5см кнаружи від l. sternalis dextra 0.5см кнаружи від l. sternalis sinistra.

3 межреберье 0.5см кнаружи від l. sternalis dextra l. parasternalis sinistra.

4 межреберье 1.0 див кнаружи від l. sternalis dextra 0.5см кнаружи від l. parasternalis sinistra.

5 межреберье Відносна печінкова тупість 1 див кнутри від l. Mediaclavicularis sinistra.

Кордони відносної серцевої тупості не більше N.

Кордони абсолютної серцевої тупости.

Верхня: нижній край 4 ребра.

Права: l. sternalis sinistra.

Ліва: l. parasternalis sinistra.

Кордони абсолютної серцевої тупості не більше N.

При аускультації: тони серця ясні, шумів нет.

АТ= 100/80. мм.рт.ст.

4. Система органів дыхания:

Подих ритмічне, ЧДД=18 на хвилину, грудної клітки не деформована, симметричная.

Голосове тремтіння на симетричних ділянках не змінено. Симптоми Штернберга і Патенджера негативні. При порівняльної перкусії над легеневими полями ясний звук без локальних изменений.

Верхні границы:

Попереду: 4 см вище ключицы.

Ззаду: лише на рівні остистого відростка 7 шийного позвонка.

Поля Кренига: 8 см.

Нижні межі, в N.

Рухливість легеневого краю по l. Axillaris posterior 6 см обох сторон.

При аускультації легких подих жорстке. Хрипів, крепитации, шуму тертя плеври нет.

5. Система органів пищеварения:

Мова вологий, чистий, сосочки згладжені. Живіт правильної форми, м’який, б/б, бере активну участь в акті дихання. Симптоми асциту і висцероптоза негативні. Перистальтика не порушена. Сигмовидная кишка шириною 2 см, м’яка, б/б. Сліпа кишка шириною 2 см, м’яка, б/б. Поперечноободочная кишка і бльшая кривизна шлунка не пальпируется.

Печень:

Верхня кордон у 5 межреберье по l. Mediaclavicularis dextra.

Нижню межу теж не виходить зпід краю реберної дуги.

Селезінка: перкуторно з 9 по 11 ребро по l. Mediaclavicularis sinistra.

Підшлункова заліза не пальпируется.

6. Мочевыделительная система:

Нирки не пальпируются. Симптом Пастернацкого негативний. Мочеточниковые точки б/б.

7. Система крови:

При надавливании над пласкими кістками хворобливості нет.

ПЕРВИННЕ ВИСТАВУ Про БОЛЬНОЙ.

Хвора 38 років, страждає з жовтня 2000 р артральгиями леткої характеру, лихоманкою з періодами поліпшення. У травні 2001 р під впливом сонячних променів з’явилися макулопапуллезные висипання в очах у вигляді «метелики» і ін. ділянках тіла. Поява у цьому сильних артральгий, збільшення висипів у супроводі лихоманки дозволили запідозрити ВКВ, у зв’язку з ніж хвора була у стаціонар. Результати дослідження (антинуклеарный чинник 1:32; що обертаються імунні комплекси 0.1; LEклітини, і безліч гиалиновых куль у крові; лейкопенія; анемія підтверджують діагнозСКВ.

ЛАБОРАТОРНІ ДАННЫЕ.

10.10.01. Клінічний аналіз крові: er- 3.1*10/l; hb- 106 г/л; р- 0.9%; tr- 200; leu- 3.4*10/l; е- 2%; п-1%; л- 31%; м- 10%; з- 56%;СОЭ- 31мм/ч.

16.10.01. Клінічний аналіз крові: er- 3.5*10/l; hb- 108 г/л; р- 0.9%; tr- 200; leu- 3.4*10/l; е- 1%; п-1%; л- 19%; м- 10%; з- 60%;СОЭ- 18мм/ч.

26.10.01. Клінічний аналіз крові: er- 3.5*10/l; hb- 118 г/л; tr- 320; leu- 4.0*10/l; п-1%; л- 8%; з- 73%;СОЭ- 14мм/ч.

8.10.01. Біохімічний аналіз крові: про. Білок- 70г/л; Cr- 0.05ммоль/л; Ur- 2.4ммоль/л; Хл- 3.2ммоль/л; Тр- 2.1ммоль/л; Glu- 4.3ммоль/л; бив. Про.- 13.4ммоль/л; АСТ- 33Е/л; АЛТ- 15Е/л; Na- 140ммоль/л; Ca- 4.6ммоль/л.

9.10.01. УКДЛ: виявлено LEклітини, і безліч гиалиновых шаров.

9.10.01. Білкові фракції: альб.- 40.9%; L1−4.5%; L2- 10.7%; B- 12.8%; гама- 31%.

9.10.01. Ревматоїдний чинник 1: 8.

9.10.01. Комплемент 20.12 од; що обертаються імунні комплекси 0.1.

9.10.01. Антинуклеарный чинник 1: 32.

9.10.01. Фракції імуноглобулінів: А- 6.62%; М- 2.26%; G- 21.91%.

10.10.01. HbsAg не обнаружен.

12.10.01. HCVab не обнаружен.

23.10.01. Загальний аналіз сечі: Leu 1−2 в п/з; слиз +; бактерії +.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДАННЫЕ.

17.10.01. УЗД: знижена ехогенність підшлункової залози. Правий нефроптоз.

11.10.01. ЭхоКГ: камери серця не розширено, товщина і рухливість стінок звичайна. Глобальна функція ЛЖ не порушена. Визначається незначний пролапс вітрила передній митральной створки.

Доплер КТ: лоцируется тринкуспидальная регургітація 1ст. митральная регургітація 1ст. Р в легеневої артерії 21 мм.рт.ст.

9.10.01. ФГС: хронічний поверховий гастрит.

8.10.01. ЕКГ: ознаки гіпертрофії ЛЖ, органні порушення всередині желудочковой провідності без її замедления.

8.10.01. Комплексне дослідження функції нирок: Cr- 0.05ммоль/л; Ur- 2.4ммоль/л; До- 4.6; Na- 140; Cl- 105; неорг. Фосфати- 1.25; осмолярность З++ 1.11; діурез 1700мл; хв. діурез 1.18мл; КФ 171.4мл; КР води 99.3%; добової втрати білка не выявлено.

10.10.01. Rg грудної клітини: легеневі поля без вогнищевих змін. З обох сторін синуси вільні. Серце в поперечнику не збільшено. Збільшення висоти ПШ, верхівки. Аорта не изменена.

КОНСУЛЬТАЦИИ.

10.10.01. Невролог: ВКВ, церебральний (волчаночный) васкулит.

12.10.01. Окуліст: OUміопія слабкої степени.

ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБОСНОВАНИЕ.

Беручи до уваги клінічну картину захворювання, представленої шкірними змінами у вигляді макулопапулезными висипаннями в очах (метелик) і кінцівках, наростаючих при фотосенсибилизации; зміни із боку суглобів проявляються у вигляді артралгий, які посилюються при фізичної навантаженні; виражені загальні симптоми: слабкість, інтоксикація, підвищення, слід припустити ВКВ. Цей діагноз підтверджують дані досліджень: антинуклеарный чинник 1:32; що обертаються імунні комплекси 0.1; LEклітини, і безліч гиалиновых куль у крові; лейкопенія; анемія. З an. Morbi можна дійти невтішного висновку про під гострому перебіг хвороби, а результати досліджень свідчить про високого рівня активності процесу. Також за даним ФГС в хворої на хронічний поверховий гастрит; УЗД виявляє правобічний нефроптоз.

Ds: Системна червона волчанка.

під гострого течения.

високого рівня активности.

ТЕРАПИЯ.

З огляду на під гостре протягом десятиліть і високий рівень активності захворювання хворий показано сукупна терапія гормонами і цитостатиками.

Р III.

#.

стіл № 10.

#.

Cyclofosfani 200 mg.

Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно.

#.

Tab. Prednisoloni 5 mg.

6 т утром.

4 т обед.

2 т вечером.

#.

Sol. Glucosae 5% 200.0.

Sol. KCl 10% 16.0.

Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно.

#.

КальційД3 1т*2р.

#.

Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р

#.

tab. Curantili 25mg 1т*3р

ЩОДЕННИК КУРАЦИИ.

Щоденник курации Назначения:

30.10. Стан задовільний, скарги на біль у суглобах ниючого характеру, все частіші при фіз. навантаженні. АТ 120/80. Пульс 72 удару на хвилину задовільного наповнення. Шкірні покрови звичайного кольору. Тони серця ясні. Живіт м’який, безболісний. Подих жорстке, хрипів немає. Р III # стіл № 10 # Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т вранці 4 т обід 2 т ввечері # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # КальційД3 1т*2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р # tab. Curantili 25mg 1т*3р

31.10. Стан задовільний, скарги на головний біль. АТ 120/70. Пульс 82 удару на хвилину задовільного наповнення. При аускультації: тони серця ясні, шумів немає. Живіт м’який, безболісний. Подих жорстке, хрипів немає. Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т вранці 4 т обід 2 т ввечері # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # КальційД3 1т*2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р # tab. Curantili 25mg 1т*3р

5.11. Хвора у вихідні їхала додому. Знову з’явилися біль у суглобах ніг пов’язані з ходьбою. Висипання на тілі зникли, залишилися лише з вилицях. АТ 120/70. Пульс 82 удару на хвилину задовільного наповнення. При аускультації: тони серця ясні, шумів немає. Живіт м’який, безболісний. Подих жорстке, хрипів немає. Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т вранці 4 т обід 2 т ввечері # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # КальційД3 1т*2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р # tab. Curantili 25mg 1т*3р

6.11. Стан задовільний, скарг немає. АТ 110/80. Пульс 75 удару на хвилину задовільного наповнення. Шкірні покрови звичайного кольору. Тони серця ясні. Живіт м’який, безболісний. Подих везикулярне, хрипів немає. Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т вранці 4 т обід 2 т ввечері # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # КальційД3 1т*2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р # tab. Curantili 25mg 1т*3р

8.11. Стан задовільний, скарг немає. АТ 110/80. Пульс 75 удару на хвилину задовільного наповнення. Шкірні покрови звичайного кольору. Тони серця ясні. Живіт м’який, безболісний. Подих везикулярне, хрипів немає. Планується зниження доз преднізолону. Cyclofosfani 200 mg Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно # Tab. Prednisoloni 5 mg 6 т вранці 4 т обід 2 т ввечері # Sol. Glucosae 5% 200.0 Sol. KCl 10% 16.0 Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно # КальційД3 1т*2р. # Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р # tab. Curantili 25mg 1т*3р

ЭПИКРИЗ.

Торицина Віра Павлівна, 38 років рік страждає ВКВ. Перший прояв захворювання на жовтні 2000 р, коли в хворий вперше з’явилися біль у великих, а також дрібніших суглобах леткої характеру, які зменшували обсяг руху суглобів. Також температура тіла підвищувалася до 37,5С, ширилася що слабкість і стомлюваність, збільшилися шийні лімфатичні вузли. Рецидив стався у січні 2001 р. (біль у суглобах сильні, хвора не могла стати. Набряк колінних суглобів і суглобів пензлів. Температура тіла до 38С, збільшення шийних лімфатичних вузлів). Наступне і нинішнє загострення у вересні відновилися біль у суглобах леткої характеру, температура до 38С, з’явилися плями в очах у вигляді «метелики», пальцях ніг і рук, все частіші при фото сенсибілізацію. Поступово наростали що слабкість і стомлюваність. Хвора звернулася до поліклініку 31, де була поставлений діагноз: системна червона волчанка і видано напрям на госпіталізацію. 5. 10. 2001 р. розпочала 1 т. про. СПбГМУ им.

Акад. І. П. Павлова. Протягом часу перебування у стаціонарі було проведено дослідження (антинуклеарный чинник 1:2; що обертаються імунні комплекси 0.10; у крові виявлено клітини системної червоною вовчанки і безліч гиалиновых куль. На ФГСхронічний поверховий гастрит. Огляд невролога: церебральний (волчаночный) васкуліт), що дозволило підтвердити і уточнити Ds:

Системна червона волчанка.

подострого течения.

високого рівня активности.

З огляду на подострое протягом десятиліть і високий рівень активності захворювання хворий показано сукупна терапія гормонами і цитостатиками.

Cyclofosfani 200 mg.

Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в капельно.

#.

Tab. Prednisoloni 5 mg.

6 т утром.

4 т обед.

2 т вечером.

#.

Sol. Glucosae 5% 200.0.

Sol. KCl 10% 16.0.

Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в капельно.

#.

КальційД3 1т*2р.

#.

Tab. Ranitidini 150mg 1т*2р

#.

tab. Curantili 25mg 1т*3р

З огляду на даного лікування температура знизилася, що слабкість і стомлюваність стали менше турбувати, плями зменшуються в діаметрі і бліднуть. Надбавка у вазі на виборах 4 кг. Планується зниження доз преднизолона.

ПРОГНОЗ.

Враховуючи те, що з хворий немає системного поразки внутрішніх органів прогноз захворювання вважатимуться благоприятным.