Синдром роздратованою товстої кишки

Синдром роздратованою товстої кишки.

Изучение функціональних розладів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), объединяемых поняттям синдрому роздратованою товстої кишки (СРТК), ведеться від кінця в XIX ст. Перші описи синдрому у межах «мукозного энтерита «представлені у роботі J. Da Costa, що у 1871 р. Починаючи з 1930;х уже минулого століття найбільшого поширення отримав термін «синдром роздратованою товстої кишки », запропонований H. Bockus в 1929 р. Як синонімів використовуються такі поняття, як «спазмированная товста кишка », «спастический коліт », «невроз товстої кишки », «дискінезія товстої кишки », «функціональна діарея », «функціональна энтероколонопатия », «нервова діарея » .

Эпидемиологические показатели.

СРТК належить до найпоширенішим психосоматичних розладам (Г.Б. Смулевич і співавт., 1999). За даними епідеміологічних досліджень, приблизно одна п’ята від населення страждає симптомами СРТК у ті чи інші періоди життя, а зустрічальність симптомів СРТК у населення становить 8−19% (D.A. Drossman, 1994). Проте зовсім ні в першій-ліпшій нагоді симптоми СРТК досягають клінічного рівня життя та визначають необхідність звернення за медичної допомогою. Лише 5% із усіх на осіб із ознаками порушень функцій товстої кишки страждають клінічно завершеними формами СРТК (G. Friedman, 1991). СРТК — найчастіша форма патології в гастроентерологічної практиці: йому доводиться до 11% від усіх діагнозів, встановлюваних гастроэнтерологами (J. Richter, 1989). Понад те, симптоми СРТК виявляються у 50% пацієнтів, обертаються до гастроэнтерологам (R.F. Harvey і співавт., 1983). Найчастіше СРТК розвивається у пізньому підлітковому і ранньому дорослому віці, причому в жінок приблизно 2 разу частіше, ніж в чоловіків. Відомі лише одиничні випадки маніфестації СРТК що в осіб за років. СРТК, зазвичай, маніфестує моносимптомами, найтиповіші у тому числі - біль, і відчуття переповнення у животі чи эпигастрии, нудота, «гурчання «у сфері живота, або розлади апетиту чи стільця (B. Hochstrasser, J. Angst, 1996).

Дефиниция і діагностичні критерии.

Основными проявами СРТК, відповідно до більшістю використовуваних нині дефініцій цього симптомокомплекса, є порушення моторної функції товстого кишечника і абдоминалгии. Порушення моторики товстого кишечника реалізуються у змінах стільця. Частіше виявляється переважання запорів (близько половини пацієнтів), а випадки з величезним переважанням діареї і змішані варіанти (що перемежовувалися діарея і запори) розподіляються приблизно однакове (Ф.И. Комаров і співавт., 1999). Для пацієнтів із на запори типово відчуття неповноти спорожнювання кишечника після дефекації, що супроводжується частими і суб'єктивно тяжкими спробами повторної дефекації. Випадки з величезним переважанням діареї характеризуються рідким і прискореним стільцем, сумарний обсяг якого, проте, не перевищує такого гаразд. Другим провідним клінічним ознакою СРТК є больовий синдром. Найчастіше абдоминалгии носять характер спастичних болю, ізольованих чи епізодично виникаючих і натомість дифузних і стійких больових відчуттів на області живота. Алгии можуть бути різні за інтенсивністю і локалізації у різних пацієнтів, а й в пацієнта у різні періоди часу. Можлива атипова проекція больових відчуттів, не співпадаюча з анатомічним розташуванням товстого кишечника, в тому числі экстраабдоминальная локалізація (K. Moriarty, A. Dawson, 1982). Однією з особливостей больового синдрому при СРТК є загострення алгий і натомість позивів на дефекацію та його редукція (повна чи часткова) одразу після дефекації. Сьогодні розроблено кілька діагностичних критеріїв СРТК. Найбільшого торгівлі поширення набули звані Римські критерії, засновані на симптоматологическом підході до класифікації функціональних розладів ШКТ. Діагностичні критерії СРТК («Римські «критерії): Следующие симптоми, безперервні чи рецидивуючі протягом більше трьох мес:.

1. Болі чи відчуття дискомфорту у сфері живота, які а) полегшують після дефекації і/або б) пов’язані із частотою стільця і/або в) пов’язані зі змінами в консинтенции стільця 2. Додатково 2 або як з таких симптомів протягом більш ¼ числа днів: а) изменение частоти стула (более 3 позивів щодня чи менен 3 на тиждень); б) зміна консинтенции стула (твердый чи рідкий); в) зміна пасажу (ускоренеие чи відчуття неповного звільнення товстої кишки); р) виділення слизу; буд) почуття розпирання розширення кишечника.

(Цит. по W.G. Thompson і співавт. Irritable bowel syndrome: guidelines for the diagnosis. Gastroenterol. Int. 1988; 2: 92−5). Попри певні розбіжності, все діагностичні схеми передбачають кваліфікацію СРТК на кшталт діагнозу винятку, тобто. при умови винятку будь-який органічну патологію ШКТ, яка може лежати основу формування та динаміки симптомів СРТК. Слід зазначити, що трактування сутності СРТК останніми роками зазнає значних змін, що пов’язані з розширенням знань у області етіології, патогенезу і зникненню клінічних особливостей СРТК. Причому у першу чергу підкреслюється спряженість порушень функцій ШКТ, які розглядають у рамках СРТК, з патологічними процесами у центральній нервову систему. Так було в відповідність до явно прослеживающейся тенденцією до перегляду поняття «функціональних розладів «внутрішніх органів передбачається, що СРТК постає як клінічна маніфестація дисбалансу в нейротрансмиттерных системах, зокрема, серотонинергической і допаминергической (Д.С. Саркисов, 1998; С.І. Рапопорт, 1999). Сучасні этиопатогенетические концепції СРТК засновані на взаємодії генетично і психогенно обумовлених (тобто. що з психотравмуючими впливами) патофізіологічних, психопатологічних і особистісних розладів. Як ілюстрацію можна навести биопсихосоциальную схему СРТК, подану на одній із останніх робіт D. Drossman і співавт., 1999 (див. рисунок).

СРТК і психічна патологія: клінічні соотношения.

Связь функціональних порушень ШКТ при СРТК з психічної патологією відзначалася ще роботах J. Da Costa. Автор пов’язував виникнення приступообразных болів у животі, супроводжуваних діареєю і частішанням стільця, з патологічними страхами, тривогою, підвищеною збудливістю. Дані численних досліджень підтверджують, що СРТК є складний психосоматичний симптомокомплекс, у якої інтегруються порушення функцій товстого кишечника й різні психопатологічні освіти. За оцінками різних дослідників, зустрічальність психічні розлади при СРТК сягає 70−90%. У цьому гастроентерологічні розлади більш ніж половині випадків маніфестують і натомість вже яка склалася психічної патології. З іншого боку, понад 50 відсотків% пацієнтів із СРТК реагують на стресові ситуації загостренням як гастроентерологічної, і психопатологічної симптоматики. Рисунок. Біопсихосоціальна модель СРТК (адаптовано по D.A. Drossman, F.H. Creed, K.W. Olden, J. Svedlund, B.B. Toner, W.E. Whitehead. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 4S (Suppl II): II25−30). .

Отмечается переважання невротичних (тривожних) і афективних (депресивних) розладів, які протікають з вираженими алгическими і вегетативними порушеннями (слабкість, підвищена стомлюваність, знервованість, запаморочення, головний біль, тремор, біль у спині, порушення сну). Як свідчать результати дослідження, виконаного співробітниками Відділу з вивчення прикордонної психічної патології та психосоматичних розладів (керівник — член-кор. РАМН, проф. Г. Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН і Лабораторії хрономедицины і зникненню клінічних проблем гастроентерології РАМН (керівник — акад. РАМН, проф. Ф.И. Комаров) пацієнти з СРТК різняться по клінічним проявам (як психопатологічним, і що з порушеннями функцій ШКТ) і динаміці захворювання. СРТК і невротичні розлади (органний невроз) В частини випадків психічні розлади обмежуються невротичними — тривожними і соматоформными (алгическими, вегетативними) розладами. У цьому СРТК протікає прихильніше, а клінічна динаміка стану пацієнтів підпорядковується основним закономірностям течії про органних неврозів, таких, наприклад, як кардионевроз. Особливості стану таких пацієнтів у тому, що больові відчуття, попри її чітку прихильність до області органів травлення, зазвичай, немає чіткої локалізації. Абдоминалгии виявляють тенденцію до міграції, мінливості областей иррадиации і інтенсивності. Характер болю також відрізняється лабильностью: відчуття жару змінюються тянущими, спастическими чи колющими болями. У цьому алгии супроводжуються відчуттям здуття живота, раптовими кількаразовими позивами на дефекацію з наступним почуттям неповноти спорожнювання кишечника. Найчастіше хворі ретроспективно пов’язують виникнення симптомів з порушенням дієти, життя, зміни місця постійного проживання, психотравмуючими обставинами. Патологічні тілесні відчуття здебільшого не обмежуються абдоминалгиями. Характерно приєднання головного болю на кшталт стягивающего обруча, або кола, убитого на думку, що проколюють болів у серці. Часто відзначається конверсионная симптоматика — запаморочення, нестійкість і хиткість ходи, які виникають непритомні стану, оніміння рук і ніг на кшталт істеричних «рукавичок «і «шкарпеток ». Патологічні тілесні відчуття при аналізованому варіанті СРТК, зазвичай, поєднуються з тревожно-фобическими розладами. Мають місце епізодичні загострення больових відчуттів і розладів стільця у межах панічних нападів (епізодичні спонтанні чи ситуаційно зумовлені напади страху з масивними вегетативними розладами). Симптоматика, зазвичай, виникає гостро, в метро, громадському транспорті, рідше — надворі, по ходу прямування працювати. Нерідко приєднуються патологічні страхи недержання кишкових газів чи позивів на дефекацію у громадському місті, що супроводжується формуванням охранительного поведінки: відмови від поїздок у громадському транспорті, ритуальні кількаразові відвідин туалетів перед виходом на до відчуття повного спорожнювання кишечника, вивчення місць розташування громадських вбиралень на маршруті транспортування. Інший особливістю СРТК, викликаного у межах органного неврозу, є надмірна фіксація пацієнтів на «патологічних процесах «в ШКТ. Невдоволеність в негативні результати досліджень, тривога стосовно свого здоров’я призводять до спробам самостійно, виходячи з відчуттів і відомостей, почерпнутих із популярну і спеціальної літератури, дати собі діагноз і лікувати зайнятися самолікуванням. Серед характерних преморбидных особливостей хворих на СРТК, що відбуваються на кшталт органного неврозу, треба сказати риси так званої симптоматической лабільності з акцентуацией на функціях ШКТ: виникаючі і натомість нервового напруги (іспити у школі, відповідальні заходи, перевірки з виробництва) короткочасні зміни частоти стільця, відчуття стискування, розпирання, бурчания у сфері живота. При порівняно великий (за кілька років) тривалості течії захворювання пацієнти легко адаптуються до своїх станам, звертаючись до лікаря лише після посилення симптоматики і натомість будь-якого психотравмирующего події, або за появу нових, не властивих попереднього стану симптомів, як-от нехарактерні біль у животі, поява нападів задишки, серцебиття. Навіть у випадках стійкого избегающего поведінки немає зниження працездатності, професійного стандарту — пацієнти зберігають соціальну активність. СРТК і особистісні розлади (іпохондричне развитие) Нерідко хронификация симптомів СРТК зв’язана патологічної динамікою особистісних чорт, яка позначається як іпохондричне розвиток. Преморбидные особистісні особливості представлені рисами ригідності, скрупульозності, утрируваній схильністю порядок, поєднуються зі тенденціями до тривожним реакцій при змушених перервах в усталеному уклад життя, застреванию на неприємності. Маніфестацію СРТК, як і за органних неврозах, зазвичай, пов’язані з психотравмуючої ситуацією. Проте після розв’язання цієї ситуації зворотного розвитку симптомів не відзначається. Навпаки, прояви СРТК непохитно зберігаються уже багато років і підлітків набувають домінуюче значення у свідомості пацієнта. Формується сверхценный ипохондрический симптомокомплекс, до складу якого поруч із абдоминалгиями і періодичними порушеннями стільця виражені зміни у спрямованості інтересів і лише ладу життя пацієнта. Больові відчуття чіткі і стійкістю локалізації, незмінністю характеру відчуттів (зазвичай, ріжучі, давящие, тягнуть болю), детальністю в описах. Типові періодичні загострення алгической симптоматики, пов’язані з психотравмуючими впливами. Пацієнти фіксовані на больових відчуттях, які нерідко супроводжуються фобіями (канцерофобия). Фіксація на стан здоров’я супроводжується ретельним штудированием відповідної науково-популярної літератури, відданістю до немедикаментозним методам лікування. Принаймні течії захворювання пацієнти поступово виключають із раціону дедалі більше продуктів харчування. Причому якби на початкових етапах хвороби добір дієти ввозяться відповідність до рекомендаціями лікарів, те з роками, цей процес стає дедалі менш раціональним. Підбір дієти здійснюється відповідно до виразністю абдоминалгий і тілесного дискомфорту після прийому тих чи інших продуктів чи полягає в уривчастих відомостях, почерпнутих із популярної літератури, або від знайомих. У цьому пацієнти, зазвичай, відмовляються змінювати дієту відповідно до рекомендаціями лікарів, мотивуючи це тим, що будь-який, навіть незначне відхилення від сформований стереотип харчування супроводжується різким посиленням абдоминалгий, метеоризмом, відчуттям здуття живота, порушеннями стільця. Така сама вибірковість простежується й у відношенні лікарських засобів. СРТК і афективні розлади (соматизированная депрессия) Спряженість СРТК з депресивними розладами відзначається приблизно 2 разу частіше, ніж із невротичними. Переважають затяжні (більш 2 років) ендогенні депресії - періодичні депресивні стану, виникаючі аутохтонно (поза безпосередній зв’язок з психотравмуючими подіями), як правило, легкої і помірної рівня тяжкості. Серед клінічних ознак депресії переважають так звані соматичні симптоми депресії, серед яких чільне місце займають порушення функцій травної системи. У цьому ознаки порушень функцій ШКТ, типових для СРТК — запори, абдоминалгии, виступають загальних симптомів депресії і патології системи травлення (СРТК) разом із зниженням апетиту (депресивна анорексія), відчуттям неприємного присмаку чи гіркоти в роті, сухістю слизової оболонки ротової порожнини. Також відзначаються значно знизився рівень маси тіла, і стійкі порушення сну. На відміну від пацієнтів із невротичними розладами у хворих на депресію абдоминалгии характеризуються монотонністю і однотипністю проявів та лише поодинокі випадки супроводжуються патологічними тілесними відчуттями экстраабдоминальной локалізації. Болі мають переважно тягнув чи ниючий характер, лише епізодично відзначаються різкі спастические алгические відчуття. Пацієнти відзначають тяжкий, «болісний «і «виснажливий «характер болю. Абдоминалгии незмінні по локалізації, зберігаються протягом усього періоду неспання. Інтенсивність болю змінюється рідко, переважно у відповідність до притаманним ендогенних депресій добовим ритмом виразності всієї депресивної симптоматики з утяжелением у ранковий чи рідше вечірній час. Діагностика таких депресивних станів, які охоплюють як соматизированные депресії, вимагає ретельного клінічного обстеження, так як основні симптоми ендогенної депресії - власне депресивний настрій і змістовний симптомокомплекс депресії (ідеї малоценности, відчуття провини, песимістична оцінка власного положення у навколишній світ) залишаються хіба що другою плані. Кваліфікація депресії має базуватися на окремих, але найвагоміших симптоми депресії, які включають: ознаки власне депресивного настрої (стійка пригніченість, пригніченість, почуття туги), патологічний добовий ритм, ідеї самозвинувачення, суїцидальні думки, періодичність маніфестації болючої симптоматики, ремиттирующее протягом. СРТК і шизофрения Ознаки СРТК, подібні до порушеннями функцій ШКТ при органних неврозах і ипохондрическом розвитку, можуть з’являтися в хворих кволо плинучої ипохондрической на шизофренію. Однак цих випадках клінічні прояви СРТК та супутньою психопатологічної симптоматики набувають ряд особливостей, визначальних діагностику стану у межах ендогенного захворювання. У клінічній картині домінують аномальні тілесні відчуття у сфері живота, тоді як частоти і консистенції стільця чітко виражені, зазвичай, лише у періоді маніфестації захворювання, кому надалі виявляються лише епізодично. Тяжкі відчуття у сфері живота втрачають характер болю, відрізняються незвичайністю і невизначеністю формулювань, використовуваних пацієнтами їхнього описи (почуття скручування, перекидання, свердління, перекатывания), набуваючи характеру сенестопатий. Нездоланне прагнення обстеження у зв’язку з побоюваннями злоякісного новоутворення узгоджується з незмінним недовірою до думки лікарів, що висловлюють сумнів щодо наявності онкологічного захворювання. Повідомлення про негативні результатах обстеження не призводить до полегшенню стану (як це властиво пацієнтам із невротичними розладами), а, навпаки, веде до збільшенню недовіри, а окремих випадках і до впевненості у тому, що лікарі цілеспрямовано приховують факт важкого соматичного захворювання. Настороженість щодо можливого онкологічної патології супроводжується односторонньої інтерпретацією змін самопочуття: запори трактуються як ознаки кишкової непрохідності, незначне зниження маси тіла — як вияв ракової кахексії. Ще однією особливістю клінічної картини СРТК в хворих на шизофренію є безглуздість та вибагливість дієтичних схем та інших засобів, яких вдаються пацієнти для купірування тяжких відчуттів на області товстого кишечника: сильне (до освіти геморрагий) натиснення чи удар кулаком у сфері проекції болю, тривале (за кілька годин поспіль) перебування на ванній з прохолодною водою тощо. Принаймні течії захворювання поруч із ипохондрической фіксацією на хворобливих відчуттях та зміни частоти стільця виявляються чіткі ознаки типових для шизофренії негативним змінам особистості - аутизму і астенічного дефекту. Пов’язана з эндогенным процесом аутизация проявляється поступовим звуженням кола спілкування, втратою теплих почуттів до родичів, відмовою від будь-яких видів діяльності чи интерперсональных контактів, які пов’язані зі здоров’я. Наростаючі з роками ознаки астенічного дефекту визначають неминуще відчуття слабкості в усьому тілі, «дряблості «м'язів, непереносимості інтелектуальних, емоційних і фізичні навантаження: в у відповідь будь-яке напруга відзначається різке загострення больових відчуттів і порушення частоти стільця. У цьому привертає увагу невідповідність тяжкості навантаження ступені та тривалості загострення алгической симптоматики. СРТК, що вимагає на шизофренію, відрізняється найменш сприятливим результатом з вираженим зниженням фаховий рівень та соціальній дезадаптацією до повної втрати працездатності й інвалідизації.

Терапия.

Учитывая тісні взаємозв'язку порушень функцій ШКТ з психопатологічними порушеннями, фармакотерапія СРТК передбачає комбинированное применение психотропных средств і препаратів, які у гастроентерологічної практиці для нормалізації моторної функції і внутрішнього середовища товстого кишечника. Зокрема, при виражених явищах дисбактеріозу і стійкого спазму товстого кишечника рекомендується поєднувати психофармакотерапию з бактеріальними препаратами чи спазмолитическими засобами. Поліморфізм психічні розлади, пов’язаних із порушеннями функцій товстої кишки, визначає показання до застосування всіх основних класів психотропних коштів — транквілізаторів (анксиолитиков), антидепресантів і нейролептиків. Вочевидь, що вибір коштів психофармакотерапии необхідно співвідносити з додатковими вимогами, що висуваються під час лікування психосоматичної патології, саме — мінімальність несприятливого впливу соматичні функції і відсутність небажаних лікарських взаємодій з соматотропными препаратами. Найповніше таких вимог відповідають транквілізатори, як похідні бензодиазепина (диазепам — валиум, хлордиазепоксид — седуксен, реланіум, клоразепат — транксен та інших.), і інших хімічних груп, і, насамперед, блокатори гистаминовых Н1-рецепторов (гидроксизин — атаракс); сучасні антидепресанти — селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин — прозак, сертралин — золофт, пароксетин — паксил, циталопрам — ципрамил, флувоксамин — феварин), селективні стимулятори зворотного захоплення серотоніну (тианептин — коаксил), селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну (миансерин — леривон), оборотні інгібітори моноаминооксидазы (моклобемид — аурорикс, пиразидол); окремі нейролептики (сульпирид — эглонил, хлорпротиксен, алимемазин — терален, оланзапин — зипрекса, рисперидон — рисполепт)2. При формуванні симптомів СРТК в хворих з органними неврозами і іпохондричним розвитком показано застосування транквилизаторов, а випадках із вираженої тревожно-фобической симптоматикою (часті і спонтанні панічні атаки) — серотонинергических антидепресантів з анксиолитическими властивостями (коаксил, пароксетин). Особливе місце у лікуванні таких пацієнтів займає препарат класу замещенных бензамидов сульпирид (эглонил). Як свідчать результати досліджень, цей препарат завдяки широким спектром клінічної активності (комбінація антиэметического — противорвотного, антидиспепсического і психотропної ефектів) може бути ефективним засобом монотерапії (без приєднання спазмолитиков, бактеріальних коштів, анальгетиків) понад половини пацієнтів. У дозах 200−450 мг/сут сульпирид надає комплексне клінічне дію, забезпечуючи одночасну редукцію як психопатологічних симптомів, і порушень функцій ШКТ. Хворим соматизированными депресіями краще призначення антидепрессантов. У цьому вибір антидепресанта повинен грунтуватися як у особливостях спектра психотропною активності (співвідношення противотревожных/активирующих компонентів терапевтичного ефекту), і на особливостях побічні ефекти препаратів. Для пацієнтів із переваженням у структурі СРТК запорів більше підійшли б антидепресанти з селективним серотонинергическим дією (флуоксетин, сертралин, пароксетин, тианептин), які мають стимулюючим ефектом щодо моторики товстого кишечника. Традиційні трициклические антидепресанти у випадках менш предпочтительны через виражених антихолинергических ефектів, здатних поглиблювати як тяжкість запорів, і інших суб'єктивно тяжких порушень функцій ШКТ (сухість в роті). При поєднаних тревожно-депрессивных станах доцільно поступово переорієнтовуватися під антидепресанти, які мають найбільш виразним анксиолитическим ефектом (пароксетин, тианептин). Якщо СРТК у структурі соматизированной депресії протікає з величезним переважанням діареї, то, навпаки, доцільніше використовувати антидепресанти інших класів, такі як селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну (миансерин), не які мають отчетливыми ефектами щодо моторних функцій ШКТ. Особливі труднощі виникають під час лікування хворих на шизофренію з мономорфными, незмінними за своїми проявам і стійкими (багато років) алгиями з чіткою локалізацією, сполученими зі сверхценной фіксацією на болевом синдромі. У таких випадках доцільно використовувати психотропні кошти із групи нейролептиков — сульпирид (эглонил), рисперидон (рисполепт), оланзапин (зипрексу), а разі лікарської резистентності - і інші нейролептики (галоперидол, пипотиазин — пипортил).

Статья С.В. Іванова «Синдром роздратованою товстої кишки «.