История хвороби — терапія (ИБС)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

Паспортна часть.

1. Ф.И.О.: x.

2. Вік: 46.

3. Освіта: высшее.

4. Професія: лесник.

5. Місце роботи: Руссковысоцкое лесничество.

6. Місце проживання: сел. Руссковысоцкое.

7. Дата надходження у клініку: 24.09.96 г.

8. Діагноз на час вступу: ІХС, стенокардія напруги 2−3, аторосклероз, ГБ1.

Скарги при поступлении.

Епізодичні, стискаючі болю, почуття тяжкості у лівій половині грудної клітини з іррадіацією у ліві руку, без чіткий зв’язок із физичесдідька лисого навантаженням, за словами хворого нітрогліцерин купирует напад плохо.

— АТ рідко підвищується (маскимум до 170/90);

— кашель з відділенням слизової мокроты.

Anamnesis morbi:

Вважає себе пацієнтам із 18.07.96 року, коли вперше з’явилися сжимающие болю за грудиною, що супроводжуються почуттям нестачі повітря. Був госпіталізований за швидкою в ЦРЛ р. Ломоносова з діагнозом ІХС, стенокардія напруги 2−3, атеросклероз. У лікарні призначили нітросорбид 30 мг/сутки, цьому тлі епізодичні стискаючі болю стали реже.

24.09.96г. в плановому порядку госпіталізований у Львівській обласній кардиологический центр задля обстеження і рішення експертних вопросов.

Anamnesis vitae.

Народився сел. Руссковысоцкое, у робітничій сім'ї першим дитиною. Ріс розвивалося нормально. Пішов до школи о 7-й років, навчався добре. Почав діяльність в 26 лет.

Освіта — вище. Працює лісником. Професійні вредности відсутні. Робочий що і робоча тиждень ненормированные, смешанные.

Матеріально забезпечений задовільно. Живе у двокімнатній квартирі з дружиною та двома дочками. Харчування регулярне, разнообразное, повноцінне (гаряча їжа). Гігієнічні норми соблюдает.

Сімейний стан: одружений з 28 років, має двох дочерей.

Перенесені захворювання: У дитинстві хворий переніс ГРЗ, часті пневмонії, опік спины.

Сімейний анамнез і такі спадковості: Мати від народження була хвора пороком серця. Померла в 73 года.

Шкідливі звички: Курил із 18-ї років, нині курить мало. Зловживав алкоголем. Нині, за словами хворого, не пьет.

Аллергологический анамнез: Алергічні реакцію лекарственные препарати та інші алергени отрицает.

Эпиданамнез.

Вірусний гепатит, туберкульоз, вен. заболевания, черевної і сыпіншої тифы отрицает.

Контакту з інфекційними хворими був. Стілець оформлений, регулярный, 1 разів у день.

Операцій, переливань крові не было.

Гемотрансфузионный анамнез: Переливання крові отрицает.

Група крові 2, Rh+.

Status praesens objectivus.

Стан хворого задовільний. Свідомість ясне. Положение активне. Статура правильне, по зовнішнім виглядом соответствует паспортному возрасту.

Антропометричні данные: рост 175 див., вагу 64 кг., окружність грудної клітини 96 див. Нормостенический тип конституции.

Шкірні покрови: Звичайною забарвлення, чисті, сухі. Нігті овальної форми, ламкість, деформація ногтевых платівок відсутня. Видимые слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірковано. Набряків нет.

Периферичні лімфатичні вузли: подглоточные, яремні, паховые, шийні, потиличні пальпируются безболісно, м’якої эластической консистенции.

Грудні залози: правильної форми, соски симетричні, уплотнения не пальпируются.

М’язова система: Загальне розвиток хороше. Хворобливості при пальпації нет.

Костно-суставной апарат: Без видимих змін. Грудна клетка звичайній форми. Суглоби звичайній конфігурації, при пальпації безхворобливі, активна і пасивна рухливість сохранена.

Дослідження серцево-судинної системы:

Пульс 72 удару на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, симметричный.

При пальпації скроневих, сонних артерій верхніх і нижніх конечностей відчувається їх пульсация.

Варикозного розширення вен немає. АТ 130/90 мм Hg.

Огляд області сердца.

Форма грудної клітини, а серці не змінена. Верхівковий поштовх не виден.

Верхівковий поштовх визначається 5-ом межреберье, на 0.5 див кнаружи від linea medioclavicularis sinistra, протяжність 7 ~ 02 див., помірної силы.

Кордони відносної серцевої тупости.

Права — в 4-ом м.р. у правого краю грудины.

Верхня — лише на рівні 3-го ребра у лівого краю грудины.

Ліва — в 5-ом м.р. на 0.5 див кнаружи від linea medioclavicularis sinistra.

Кордони абсолютної серцевої тупости.

Права — в 4-ом м.р. на 1.5 див кнутри від правого краю грудины.

Верхня — на 4-ом ребре.

Ліва — в 5-ом м.р. на 1 див кнутри від linea medioclavicularis sinistra.

Судинний пучок — в 1−2-ом м.р. не за краю грудини, права і ліва кордону тупості розташовуються з обох боків грудины.

При аускультації тони серця ритмічні, акцент другого тону над аортою. На верхівці выслушивается незначний систолический шум.

АТ 130/90 мм Hg.

Система органів дыхания.

Грудна клітина звичайній форми, симетрична. Обидві половини її рівномірно і активна беруть участь у акті дихання. Тип дихання — брюшіншої. Подих ритмічне із частотою 16 дихальних рухів у мінуту. Грудна клітина безболісна, еластична. Голосове тремтіння не змінено, однакове з обох сторон.

Топографічна перкусія легких.

Нижні кордону легких.

———————————————T——————T————;

¦ ¦ праве ¦ ліве ¦

+——————————————-+——————+————-+.

¦l. parasternalis ¦ гору. край ¦ ——— ¦

¦ ¦ 6-го ребра ¦ ¦

¦l. medioclavicularis ¦ ниж. край ¦ ——— ¦

¦ ¦ 6-го ребра ¦ ¦

¦l. axillaris anterior ¦ 7 ребро ¦ 7 ребро ¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦l. axillaris media ¦ 8 ребро ¦ 9 ребро ¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦l. axillaris posterior ¦ 9 ребро ¦ 9 ребро ¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦l. sсapularis ¦ 10 ребро ¦ 10 ребро¦

¦ ¦ ¦ ¦

¦l. paravertebralis ¦ 11 ребро ¦ 11 ребро¦

¦ ¦ ¦ ¦

L——————————————-+——————+————-;

Висота стояння верхівок попереду: справа: 4 див; зліва: 4 див; ззаду — лише на рівні остистого відростка 7-го шийного хребця. Активная рухливість легеневих країв по l. axillaris posterior: справа 6 див; зліва 6 див на видиху і вдохе.

При порівняльної перкусії переважають у всіх відділах легких выслушивается легеневий звук з коробочным оттенком.

Аускультація: над всієї поверхнею легких выслушивается везикулярное дыхание.

Травна система.

Слизові щік, губ, твердого неба рожевого кольору. Десни розошиї, звичайній вологості. Мова вологий, не обложен.

Порожнину рота не санирована. Є кариозные зубы.

—T————————-T————————.

¦ ¦ 8 7 6 5 4 3 2 1 ¦ 1 2 3 4 5 6 7 8¦

±+————————-+————————+.

¦У¦ + + + + + + + + ¦ + + + + + до + +¦

±+————————-+————————+.

¦М¦ + + + + + + + + ¦ + + + + + + + +¦

L-+————————-+————————- до — кариес.

+/- - есть/нет.

Зів чистий, мигдалини не увеличены.

Поперечно-ободочная кишка звичайній консистенції, лише на рівні пупка.

Печень.

Пальпируется нижній край печінки на краю реберної дуги, безболезненный.

Розміри печінки по Курлову 9*8*7 см.

Селезенка.

Не пальпируется. Безболісна. Перкуторно відчувається по l. axillaris media sinistra з 9 по 11-ое ребро.

Мочевыделительная система.

Нирки не пальпируются, синдром поколачивания негативний з обох сторон.

Попередній диагноз.

З огляду на наявність скарг хворого (епізодичні, стискаючі болю, почуття тяжкості який у лівій половині грудної клітини з іррадіацією у ліві руку, без чіткий зв’язок із фізичним навантаженням), результати об'єктивного дослідження (гіпертрофія лівого желудочка) можна поставити клинический діагноз: ІХС, спонтанна стенокардія, атеросклеротичний кардиосклероз, ГБ1.

План обследования.

1. Клінічний аналіз крови.

2. Біохімічний аналіз крови.

3. Загальний аналіз мочи.

4. ЭКГ.

5. ЭхоКГ.

6. Консультація окуліста (очне дно).

7. УЗД нирок, надпочечников.

8. Рентгеногамма грудної клетки.

9. Велоэргометрия.

Результати додаткових методів исследования.

Клінічний аналіз крові від 25.09.96 г.

Hb 146 г/л.

Еритроцити 4.5 1012/л.

Цв.пок. 0.91.

Лейкоцити 6.4 109/л.

Эозинофилы 3.

Палочк. 2.

Сегм. 61.

Лімфоцити 32.

Моноцити 2.

ШОЕ 5 мм/ч.

Біохімічний аналіз крові від 25.09.96 г.

Білок общ. 14.96 г/л.

АСТ 0.8.

АЛТ 0.6.

Холестерин 6.1.

Креатинін 0.13.

Дослідження сечі від 28.09.96 г.

Колір солом.желт.

Прозорість — прозр.

Реакція кислая.

Питома вага — 1009.

Білок — 0 г/л.

Рентгенограма 29.09.96 г.

На рентгенограмме органів грн. клітини свіжих вогнищевих і инфильтративных змін немає. Коріння легких не розширено, синуси вільні. Серце незначно розширене вліво з допомогою гіпертрофії лівого желудочка.

Окуліст 30.09.96 г.

Скарг у вічі немає, оптичні середовища прозорі, вени злегка расширены.

УЗД 30.09.96 г.

Печінка однорідної эхоструктуры, стінки жовчного міхура ущільнені, просвіток вільний. Нирки звичайній форми, нерасширены. Нефроптоз 1−2 степені справа.

Велоэргометрия 02.10.96 г.

Толерантність до навантаження низкая.

Ознак коронарної недостатності не было.

Порушень ритму не было.

ЕКГ 25.09.96 г.

RR 1.06 c.

PQ 0.13 c.

ЧСС 56 в мин.

QT 0.40 c.

QRS 0.10 з. Укладання: Помірна синусная брадикардия з ЧСС 56 один минуту.

Заключение

.

Вочевидь, має місце ІХС, спонтанна стенокардія, ГБ1.

Остаточний діагноз і лікувати його обоснование.

З огляду на наявність скарг хворого (епізодичні, стискаючі болю, почуття тяжкості який у лівій половині грудної клітини з іррадіацією у ліві руку, без чіткий зв’язок із фізичним навантаженням), результати об'єктивного дослідження (гіпертрофія лівого желудочка), дані лабораторних досліджень (результати біохімічного аналізу, велоэргометрии, ЕКГ) можна поставити диагноз:

ІХС, спонтанна стенокардія, ГБ1.

Диференціальний диагноз.

Диференціальну діагностику необхідно проводити з такими заболеваниями:

1. Інфаркт миокарда.

2 Миокардит.

3. Анневризмы дуги аорты.

4. Нейроциркуляторная дистония.

5. Дисгормональная миокардиодистрофия.

У разі не можна поставити діагноз інфаркт міокарда оскільки при цьому захворювання характерні тривалий больовий напад, на ЕКГ формування патологічного зубця Q, зміна ферментів сыворотки крови.

Діагноз міокардит у разі не підходить, оскільки вона сочетается з цими клінічним проявом як задишка, тахікардія, перебої у роботі серця, швидка втомлюваність, субфебрилитет. На ЕКГ ознаки поразки серцевого м’яза. Лабораторно виявляються збільшення в сыворотке крові глобулінів, поява ЦРЛ, підвищення СОЭ.

Не можна поставити діагноз анневризма дуги аорти т. до. це заболевание поводиться численними супутніми симптомами, викликанийными сдавлением сусідніх органів (кашель, дисфагия, осиплость, нарушение зору, непритомність, асиметричний пульс, ознаки стискання верхньої порожнистої вены).

Діагноз нейроциркуляторная дистонія у разі не підходить, оскільки характеризується глухими, триваючими годинами, днями болями. Є супутні ознаки болю: своєрідні порушення дихання, запаморочення, экстрасисталия.

Дисгормональная миокардиодистрофия поводиться болями, носящими колючий і ниючий характер, без певної иррадиации, сопровождаются онімінням пальців, серцебиттям, почуттям нестачі повітря. На ЕКГ — ознаки дифузних змін міокарда. У даного хворого подобных проявів нет.

План лечения.

1. Нітрати — мають вираженим судинорозширювальним дією, значиміша діють на вени. З іншого боку, нітрати здатні вустранять спазми коронарних артерий.

Нитросорбид — всередину по 2−4 таблетки через 3−4 часа.

Эринит — по 0,02−0,04 р. 6 разів у сутки.

2. В-блокаторы — перешкоджають дії симпатичної нервової сістеми, внаслідок зменшується частота серцевих скорочень, потребность міокарда в кисні, знижується артеріальний давление.

Пропранол — по 20 мг 2 десь у сутки.

3. Антагоністи кальцію — надають складне впливом геть коронарну і системну гемодинаміку, зменшують «постнагрузку », ліквідують врятувавтическое стан коронарних артерий.

Нифедипин — по 20 мг 4 десь у сутки.

Верапамил — по 50 мг 4 десь у сутки.

Лікування даного больного.

Хворий перебуває в обстеженні. Призначення отсутствуют.

Профилактика.

Хворій необхідно профілактично приймати пролонговані форми нітрогліцерину як нашкірних лікарських форм (мазі, пластыри).

Потрібно проводити фізичні тренування, бо під їх впливом знижується частота серцевих скорочень і артеріальний давление.

Прогноз.

Прогноз життя — благоприятный.

Прогноз на одужання — неблагоприятный.

Прогноз на працездатність — благоприятный.

Эпикриз.

Хворий x 24.09.96 г. в плановому порядку госпіталізований у Львівській обласній кардіологічний центр задля обстеження і рішення експертних питань, зі скаргами епізодичні, стискаючі болю, почуття тяжкості у лівій половині грудної клітини з іррадіацією в ліву руку, без чіткий зв’язок із фізичної нагрузкой.

У процесі огляду було виявлено гіпертрофія лівого желудочка.

За результатами аналізу жалоб, осмотра, даних лабораторного исследования, поставили діагноз: ІХС, спонтанна стенокардія, ГБ1.

Хворий перебуває в обстеженні, тому призначення отсутствовали.

Рекомендации:

Рухомий образ жизни.

Виняток куріння і прийому алкоголя.

Курортно-санитарное лечение.

Спостерігатися у терапевта за місцем жительства.

Діагноз: ІХС, спонтанна стенокардія, ГБ1.

Щоденник курации.

Дата Щоденник Назначения.

26.09.96 Скарг немає. Температура 36.7.

АТ 130/90 мм.рт.ст.

Пульс ритмічний 72 уд/мин.

Живіт мягкий.

Сечовипускання в норме.

Стільця не было.

27.09.96 Скарг нет.

Апетит хороший.

Темпер. 36.6.

АТ 120/80 мм.рт.ст.

Пульс неритмічний 78 уд/мин.

Живіт мягкий.

Фізіологічні відправлення в норме.

28.09.96 Скарг немає. Стан удовлетворительное.

Темп. 36.8. АТ 130/90 Hg.

Пульс ритмічний 76 уд/мин.

Стілець 1 десь у день.

Сечовипускання N.

30.09.96 Скарг немає. Температура 36.6.

АТ 130/90 мм.рт.ст.

Пульс ритмічний 72 уд/мин.

Живіт мягкий.

Сечовипускання в норме.

Стілець N.

1.10.96 Скарг немає. Температура 36.6.

АТ 130/90 мм.рт.ст.

Пульс ритмічний 72 уд/мин.

Сечовипускання в норме.

Стілець N.

2.10.96 Стан удовлетворительное.

АТ 140/100 мм.рт.ст.

Пульс ритмічний 80 уд/мин.

Температура 36.6.

Живіт м’який безболезненный.

Сечовипускання в норме.

Стілець N.

3.10.96 АТ 130/90 мм.рт.ст.

Пульс 80 уд/мин.

Температура 36.4.

Живіт м’який безболезненный.

Сечовипускання в норме.

Стілець N.

4.10.96 Скарг немає. Температура 36.6.

АТ 130/90 мм.рт.ст.

Пульс ритмічний 72 уд/мин.

Живіт мягкий.

Сечовипускання в норме.

Стілець в норме.