Перитоніт

План реферату: 1. Частота виникнення перитонитов. 2. Анатомічні особливості очеревини. 3. Етіологія перитоніту. 4. Класифікація перитонитов. 5. Патогенез перитоніту. 6. Алгоритм лікування перитоніту. 7. Лікування перитоніту (літературні дані). 8. Список використаної литературы.

Перитонит — запалення очеревини, що супроводжується як місцевими, і загальними симптомами. Частота 1. Первинні перитониты трапляються нечасто, приблизно 1% випадків. 2. Побічні перитониты — ускладнення гострих хірургічних захворювань, і травм органів черевної порожнини. Прогноз 1. Летальність під час тяжких формах гнійного перитоніту становить 25−30%, а при розвитку поліорганної недостатності - 80−90%. 2. У прогностичному відношенні хірургії повернулися наші позиції, що ще в.

1926 р. сформулював С.І. Спасокукоцкий: «При перитонитах операція у години дає до 90% видужань, першого дня — 50%, пізніше три дні тому — всього 10% ». Анатомічні особливості будівлі брюшины.

вона є шаром полигональной форми пласких клітин, тісно стичних друг з одним й отримали назва мезотелия. Далі йдуть прикордонна (базальна) мембрана, потім поверховий волокнистий коллагеновый шар, еластична мережу та глибокий гратчастий коллагеновый шар. Очеревина рясно пронизана мережею лімфатичних і кровоносних судин, які у глибокому ґратчастому слое. Кровеносные судини супроводжуються великою кількістю нервових стовбурів з нервовими ганглиями.

Очеревина як виконує роль покриву, але, переважно, несе захисну, резорбционную, видільну і пластичну функції. Навіть якби важких гнійних перитонитах, якщо усувається джерело запалення, відбувається розсмоктування великих кількостей гною з черевної порожнини. Загальна площа очеревини коштує від 17 000 до 20 400 см². Очеревина людини на добу може усмоктати до70 л рідини. Це її головна захисна функция.

Этиология Основною причиною розвитку перитоніту — інфекція. 1. Микробный (бактеріальний) перитонит.

— Неспецифічний, викликаний мікрофлорою ШКТ. Найбільше значення мають штами наступних микроорганизмов:

— Аэробы грамнегативні - кишкова паличка, синегнойная паличка, протей, клебсиеллы, энтеробактер, акинетобактер, цитробактер

— Аэробы грамоположительные: стафілококи, стрептококки.

— Анаероби грамнегативні: бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы;

— Анаероби грамоположительные: клостридии, эубактерии, лактобациллы, пептострептококки, пептококки.

— Специфічні, викликаний мікрофлорою де немає ставлення до ШКТ — гонококки, пневмококки, гемолитический стрептокок, мікобактерії туберкульозу 2. Асептичний (абактериальный, токсико-химический) перитонит.

— вплив на очеревину агресивних агентів неінфекційного характеру: кров, жовч, шлунковий сік, хилезная рідина, панкреатический сік, моча.

— асептичний некроз внутрішніх органів 3. Особливі форми перитонита:

— Канцероматозный (при запущених стадіях пухлин органів черевної полости).

— Паразитарный.

— Ревматоидный.

— Гранулематозный (внаслідок засихання поверхні очеревини під час операції, впливу тальку з рукавичок хірурга, ниток перев’язувального чи частинок шовного материала).

Классификация перитонитов.

По клінічного перебігу розрізняють гострий і хронічний перитоніт. Останній переважній більшості випадків носить специфічний характер: туберкульозний, паразитарний, канкрозный асцит-перитонит тощо. буд. У практичної хірургії найчастіше доводиться чи з гострим перитонітом як проявом нагноительного процесу у черевної порожнини. У цьому сенсі характером экссудата і випоту розрізняють серозний, фибринозный, серозно-фибринозный, гнійний, фибринозно-гнойный, гнильний, геморагічний, сухий; частіше зустрічаються суто гнійні перитониты. По походженню перитониты ділять на первинні і вторинні. У багатьох випадків перитоніт не самостійна хвороба, а ускладнення запальних захворювань чи ушкоджень органів черевної порожнини. За даними, близько 20% гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини ускладнюється перитонитом.

Джерелами перитонитов є: 1. Червоподібний відросток (30—65%) — аппендициты: перфоративный, флегмонозный, гангренозний; 2. Шлунок і двенадцатиперстная кишка (7−14%) — прободная виразка, перфорація раку, флегмона шлунка, сторонні тіла, і ін.; 3. Жіночі статеві органи (3 — 12%) — сальпингооофорит, эндометрит, пиосальпинкс, розрив кіст яєчника, гонорея, туберкульоз; 4. Кишечник (3 — 5%) — непрохідність, обмеження грижі, тромбоз судин брыжейки, перфорація брюшнотифозных виразок, перфорація виразок при коліть, туберкульоз, хвороба Крона, дивертикулы; 5. Жовчний міхур (10 — 12%) — холецистити: гангренозний, перфоративный, флегмонозный, пропотной жовчний перитоніт без перфорації; 6. Підшлункова заліза (1%) — панкреатит, панкреонекроз. 7. Післяопераційні перитониты становлять 1% від усіх перитонитов. Рідко які перитониты виникають при абсцесах печінці та селезінки, циститах, нагноєнні хилезного асциту, прорив паранефрита, плевриті, деяких урологічних захворювань і других.

У окремих випадках першопричину перитоніту неможливо встановити навіть у розтині; такий перитоніт називають криптогенным.

Загальноприйнятим є розподіл перитонитов за поширеністю запального процесу, оскільки від цього залежить тяжкість течії захворювання. Базуючись на загальновизнаному розподілі черевної порожнини на дев’ять анатомічних областей (підребер'я, эпигастрий, мезогастрий, гипогастрий, пупкова, лобкова тощо. буд.), виділяють поширені і місцеві форми захворювання. Перитоніт вважається: — місцевим, коли він локалізується лише у двох з країн анатомічних областей черевної порожнини, — в інших випадках перитоніт позначають його як поширений. — своєю чергою серед місцевих перитонитов выделяют:

— необмежені і обмежені форми. У разі йдеться про абсцесах черевної порожнини. Поширені перитониты поділяють на дифузійний (запальний процес займає від двох до п’яти анатомічних областей) і розлитої (понад п’ять анатомічних областей).

У перебігу гострого гнійного перитоніту виділяються кілька стадій (фаз). У основу класифікації перитонитов по фазам (стадіям), запропонованої І. І. Греков (1952), було покладено чинник времени:

— рання стадія — до 12 ч,.

— пізня — 3 — 5 дней.

— кінцева — 6 — 21 день від часу захворювання. Однак у практичну роботу спостерігається значна різниця динаміки патологічного процесу у залежність від індивідуальних особливостей організму, про причини і умов розвитку перитоніту. Виділення стадій (фаз) перитоніту залежно від мобілізації, гноблення захисних механізмів, від наявності або відсутність паралічу кишечника, представляється надмірно загальним, виключає можливість вироблення досить переконливих клінічних критериев.

Найбільш доцільною вважається класифікація перитонитов із реактивної, токсичного і термінальній фаз (Симонян До. З., 1971). Перевага такий класифікації полягає у прагненні ув’язати тяжкість клінічних проявів з патогенетическими механізмами перитонита.

Характеристика стадій захворювання гострого гнійного перитоніту така: 1. реактивна (перші 24 год) — стадія максимальних місцевих проявів та менш виражених загальних проявів; 2. токсична (24 — 72 год) — стадія стихания місцевих проявів та превалювання загальних реакцій, типових для інтоксикації; 3. терминальная (понад 72 год) — стадія глибокої інтоксикації за межею обратимости.

Експериментальні і клінічні дані багатьох авторів, зокрема і результати досліджень, виконаних І. А. Ерюхиным і співавт., сприяли переконання, що патогенетическая сутність переходу від реактивної фази перитоніту до токсичного полягає у прорив біологічних бар'єрів, стримуючих эндогенную інтоксикацію (до них, передусім, ставляться печінку, очеревина, кишкова стінка), перехід до термінальній фазі перитоніту визначається виснаженням защитно-компенсаторных механизмов.

Патогенез Перитониты незалежно причини, їх що отримала, в переважну більшість випадків є типове бактеріальне запалення. Найбільш частими збудниками гнійних перитонитов є кишкова паличка (65%) і патогенні кокки (30%). За сучасних умов відзначається також значна активація умовно-патогенною флори, що у нагноительном процесі згорання у черевної порожнини: необлигатных анаэробов, бактероидов тощо. Нерідко виникнення перитоніту зумовлено кількома бактеріальними збудниками одночасно; подібні асоціації спостерігаються у 35% больных.

У патогенезі перитонитов основна роль належить інтоксикації. Підраховано, що брюшинный покрив людини приблизно дорівнює площею кожному покриву. Тому що розвивається в черевної порожнини нагноительный процес швидко призводить до повені організму токсинами як бактеріального, і небактериального (ендогенного) походження, здатними як вибірково, і у різних поєднаннях викликати різку імунологічну перебудову організму, яка дістала у літературі назва стресу. У стадії перитонитов спостерігається стійкий парез кишечника, гіперемія очеревини, її набряклість і почав экссудации в порожнину живота через розтягнуті клітини ендотелію кровоносних судин. Надалі при запаленні очеревини відзначаються розлади гемодинамики як портального застою зі зниженням артериализации і гіпоксією печінки. За гіпоксією слід падіння белково-образующей функції органу: спочатку різко знижується рівень білка, та був порушуються його синтез (отримання) і ресинтез (розщеплення). Убуває дезаминирующая і мочевинообразовательная функції печінки. Наростає у крові зміст амонію і гликоля. Зникає запас глікогену у печінці. Пізніше порушуються асиміляція (використання) органом моносахаридов і синтез глікогену. Початкова гипогликемия (зниження глікогену) змінюється гипергликемией (підвищення глікогену). Розвивається дегидратация організму з розладом електролітного обміну, падінням змісту хлоридів. У надпочечниках відбувається зміна клітин із вираженим некробиозом коркового шару і зубожінням його хромаффинной субстанцією. У посудинах легких розвиваються застій крові, гіперемія, переважно внаслідок слабкості м’язи серця й численних гипостазов; у легенях — набряк. Нерідко у яких можна назвати метастатичні абсцеси. Важкі зміни в нервову систему як дегенерації клітин нервових гангліїв різної ступеня. Це спричиняє парезу, а далі паралічу гладких м’язових волокон кишечника. Розвивається спочатку гипокалиемия як наслідок, адинамия, пізніше виникає гиперкалиемия (відповідно стадіям розвитку перитонита).

При важких формах перитоніту шлуночки серця розширено, є набухання клітин серцевого м’яза, і навіть їх жирове переродження і набряк. Нирки виявляються набряклими. Під їхнім капсулою можна знайти экссудат з велику кількість білка. Клітини ниркових канальцев набряклі, з жировим і зернистим переродженням. У деяких ниркових канальцах спостерігаються скупчення білкового речовини, і навіть гиалиновые і зернисті цилиндры.

Клітини мозку набухають, кількість спинномозковій рідини збільшується. Судини мозку та її оболонок расширены.

Отже, запалення очеревини веде до спільної інтоксикації організму, сутність якої криється у порушенні водного, електролітного, вуглеводного і вітамінного обмінів. Настає білкове голодування. Порушуються білковий метаболізм і функції печінки — накопичення проміжних продуктів обміну, незнешкоджених біогенних амінів, як аміак і гістамін. Клініка розлитих гнійних перитонитов.

Клінічні прояви перитонитов різноманітні і залежить від стадії процесса.

1 стадія — початкова. Тривалість її становить і від кількох годин до діб, і більш. До. З. Симонян називає її реактивной.

У цьому стадії запальний процес у черевної порожнини поки лише починає розвиватися; місцевий перитоніт перетворюється на розлитої. Випіт серозний чи серозно-фибринозный.

Якщо перитоніт починає повинна розвиватися у зв’язки Польщі з перфорацією органу, його клінічна картина складається з симптомів, властивих пробиття виразкову хворобу, перфорації жовчного міхура, кишки, перфоративному аппендициту тощо. буд. Спільними симптомами цієї початковій фази перитоніту, що розвивається у зв’язку з перфорацією, здійснюватимуть понад більш-менш раптові різкі біль у животі, що супроводжуються картиною шоку (дуже різко вираженого, наприклад, при пробиття виразкову хворобу, менш різко — при прободном апендициті тощо. буд.). Перитоніт, ускладнюючий запальні захворювання органів черевної порожнини, немає такої різкої початку — немає катастрофи, але є більш-менш швидке прогресування місцевого процесса.

У першому періоді перитоніту хворі завжди скаржаться на болю, інтенсивність і іррадіація, яких залежить від причини, що отримала перитоніт. Болі можуть відсутні лише рідкісних випадках блискавичного чи скороминучого септического перитоніту. Крім болю, майже завжди бувають рефлекторна блювота і нудота. Зазвичай із початку хворий має вигляд важко страждаючу людину, вкритого холодним потім, лежачого в вимушеному становищі (нерідко на спині з наведеними до живота ногами), позбавленого можливості глибоко дихати, але що у свідомості. Настрій то, можливо тривожним, пригніченим, мова звичайна. Температура тіла то, можливо нормальної, але частіше підвищена. Пульс частий і малого наповнення, відповідає температурі. Артеріальний тиск у цей період частіше злегка знижений. Мова — обкладений білим нальотом, суковат, але слизова щік ще волога. Черевна стінка. так само участі у акті дихання (втягуються під час вдиху лише міжреберні проміжки), іноді оком можна визначити її ригідність. Пальпувати живіт треба ніжно, починаючи з поверхневою пальпації найменш болючого місця, прагнучи визначити захисне напруга м’язів. Клінічне значення цієї симптому неоціненно. Р. Мондор (1937) вважав, що: «в усій патології важко знайти вірний, більш точний, більш корисний і більше рятівний симптом ». Це «сверхпризнак всіх абдоминальных катастроф ». Принаймні прогресування перитоніту виразність цього симптому зменшується через наростаючою інтоксикації і здуття черевної стінки. Болючість під час спроби глибокої пальпації, симптом Щоткіна — Блюмберга, виражені по-різному, виявляються від початку перитонита.

При аускультації у години хвороби можна назвати посилені кишкові шуми, потім перистальтика стає дедалі млявою, непостійної, живіт починає вздуваться.

II стадія — токсична. Настає через 24 — 72 год з початку захворювання (іноді раніше). Тривалість її 2 — 3 сут (може бути меншою). Характеризується вираженим процесом запалення. У выпоте—фибрин і гній, фагоцитоз ослаблений, в кишкових зашморгах порушено кровообіг. Стан хворого стає важким. Його турбують що слабкість і жага. Триває болісна блювота, до кінця вона бере характер срыгивания. Блювотні маси темні, бурі з неприємним запахом («фекальная блювота »). Шкіра волога. Обличчя блідне, загострюється, очі западають. Виявляється цианом кінчика носа, вушних мочок, губ. Кінцівки стають холодними, нігті - синіми. Подих прискорене, поверхове, іноді переривчасте, аритмичное. Артеріальний тиск низька, зменшено пульсовое тиск. Пульс прискорений, 120 — 140 уд/мин, відповідає температурі, м’який, навряд відчутний, то є повнішим, Серцеві тони глухие.

Мова сухий, обкладений темним, погано снимающимся нальотом. Слизова щік також суха. Сухість в роті заважає хворому говорити. Живіт роздутий, помірковано напружений і помірковано хворобливий при пальпації, явно виражений симптом Щоткіна — Блюмберга. При перкусії живота визначається рівномірне високий тимпанит, а пологих місцях живота — притуплення перкуторного звуку, змінює свій рівень при поворотах хворого, що свідчить про скупченні рідини (экссудата). Аускультація виявляє різке ослаблення, частіше повну відсутність кишкових шумів. Іноді чути «шум падаючої краплі». Гази не відходять, стілець відсутня. Сеча стає темній, небагато (менше 25 мл за годину). Сечовипускання то, можливо. болючим. Дослідження через пряму кишку болісно. Хворі у період зазвичай зберігають свідомість, хоча часом можуть виникати порушення і марення. Частіше хворі придушені, угнетены, тужливі. III стадія — необоротна (по К. С. Симоняну — терминальная). Настає через 3 сут і більше з початку хвороби, іноді пізніше, триває 3 — 5 сут. Стан хворого украй важкий. Він відповідає опису Гіппократа. Свідомість спутанное, інколи можна бачити ейфорія. Шкіра бліда і желтушна, ціаноз. Болі у животі майже відсутні. Подих поверхове, аритмичное, частий ледве суттєвий пульс, низька тиск. Хворий то лежить нерухомо, то метається, здригається, «ловить мушок», очі стають тьмяні. Живіт роздутий, пальпация його малоболезненна, при вислуховуванні— «мертва тиша » .

Перехід перитоніту з однієї стадії до іншої відбувається поступово, чітких кордонів між стадіями немає. При блискавичних септичних формах перитоніту (перитонеальный сепсис) виділення фаз неможливо. Є й інші класифікації перитоніту, але для клінічної практики найзручніша трехстадийная.

Нині класичну картину розвитку перитоніту можливо спостерігати який завжди. Її розвитку заважають досконаліші методи обстеження, отже, більш рання діагностика, і активні методи комплексного лікування за застосуванням антибіотиків. У патогенезі важких розладів при перитоніті важливого значення мають нервно-рефлекторный чинник і інтоксикація, яка обумовлена проникненням бактеріальних токсинів; і навіть виникненням токсичних продуктів, внаслідок розлади окисних процесів, з її появою у крові та міжклітинних просторах недоокислених продуктів. Так було в вмісті черевної порожнини і просвіті кишечника при перитоніті з’являються индикан, гістамін та інші токсичні речовини. Через війну рефлекторних впливів і внаслідок безпосереднього впливу токсичних речовин бактеріального походження збільшується проникність капілярів, що викликає накопичення в черевної порожнини запального экссудата, ньому може становити 7 — 8 л на добу в людини масою 70 кг. Організм неспроможна заповнити втрату такого кількості рідини через постійної блювоти і депонування крові у судинах черевної порожнини. Розвиваючись гиповолемия супроводжується рефлекторним підвищенням тонусу прекапилляров внаслідок гіперпродукції адреналіну і норадреналіну. Спазм судин підвищує периферичний судинне опір збільшує навантаження на серце, і так працююче з великим напругою за умов зменшеного венозного повернення. Усе це призводить до важким змін мікроциркуляції і сприяє проникненню мікробних токсинів в нервовий апарат кишечника, сонячного сплетіння і центральну нервову систему.

Доведені значних змін всіх функцій печінки, яка на себе першого удару токсичних продуктів, потрапляють з кров’ю воротньої вени. Порушуються всі види обміну, особливо білковий і електролітний. Це потрібно враховувати під час лікуванні перитонитов. Алгоритм лікування перитоніту Лікування Методи лечения.

Хирургические.

— Лапаротомия, раннє видалення чи ізоляція джерела перитонита;

— Інтраі післяопераційна санація черевної полости.

— Декомпресія тонкої кишки.

Общие.

— Масивна антибіотикотерапія спрямованого действия.

— Медикаментозна корекція порушень гомеостаза.

— Стимуляція або тимчасове заміщення найважливіших детоксикационных систем організму методами эктракорпоральной гемокоррекции Предоперационная підготовка 1. Краще відкласти операцію на 2−3 часу цілеспрямованої підготовки, ніж включати її в у непідготовленого хворого. 2. Центральні ланки передопераційній подготовки.

— Дозована за обсягом, часу й якісного складу инфузионная терапия.

— Доцільна катетеризація центральних вен. Це обеспечивает:

— Велику швидкість инфузии.

— Можливість контролю ЦВД.

— Продовження инфузии під час та після операции.

— Обсяг инфузионной терапії визначається термінами заболеваниями.

— На ранніх стадіях перитонитах, коли гемодинамические розлади нерезко виражені (зневоднення не превываешт 10% від безлічі тіла), загальний обем инфузии до операції становить 20−35 мл/кг, чи 1.5 — 2.0 л протягом 2ч.

— При запущених процесах, виражених порушеннях гемодинамики і водного обміну (втрата рідини понад десять% маси тіла) обсяг инфузии збільшується до 25−50 мл/кг, чи 3−4 л протягом 2−3 ч.

— Доцільна катетеризація сечового міхура для виміру погодинного диуреза як об'єктивного критерію ефективності трансфузійної терапии.

— Підготовка ЖКТ:

— На ранніх стадіях захворювання досить однократного спорожнювання шлунка з допомогою зонда.

— При запущених процесах зонд повинен перебуває у шлунку постійно, протягом усього передопераційного периода.

— У зв’язку з аткивацией мікробної флори внаслідок оперативного процесу в початку інтенсивної терапії внутрішньовенно вводять антибіотики широкого спектра действия.

— Здійснити повну корекцію порушень гомеостазу до операції практично неможливо. Досить домогтися лише стабілізації АТ й ЦВД, збільшення диуреза. 1. Знеболювання. Основний метод знеболювання під час операції щодо перитоніту — багатокомпонентна збалансована анестезія із застосуванням м’язових релаксантів і ИВЛ.

— До останнього час стала застосовуватися спинномозкова анестезия.

— При будь-якому варіанті загальної анестезії хірург має виконувати интраоперационную новокаиновую блокаду рефлексогенных зон і кореня брыжейки тонкої, поперечно-ободочной і сигмоподібної кишки. 2. Хірургічна тактика. Оперативне лікування перитоніту може бути стандартизировано через розмаїття причин викликають його. Операція складається з шести послідовно виконуваних этапов:

— Серединна лапаротомия забезпечує оптимальний доступ всім відділам черевної порожнини. Залежно від локалізації вогнища рану черевної стінки можна розширить вгору чи вниз.

— Якщо распостраненный гнійний перитоніт виявлено у процесі операції, виконуваної з іншого розтину, слід перейти на серединну лапаротомию.

— Корекція доступу ранорасширителями дозволяє швидко, технічно це й малотравматично підійти до будь-якого органу черевної полости.

— Усунення чи надійна ізоляція джерела перитонита.

— Обсяг хірургічного втручання може бути мінімальні. Мета операції - усунення джерела перитоніту (аппендэктомия, ушивание перфоративного отвори, резекція некротизированного ділянки ШКТ, накладення колостомы) чи отграничение вогнища від вільної черевної порожнини. Усі реконструктивні операції переносять другого етап виконують на більш сприятливих для пацієнта условиях.

— Перитонизация. При ушивании дефекту необхідно старанно перитонизировать різні ділянки, позбавлені брюшинного покрова.

— Такі місця малоустойчивы до инфекции.

— Десерозированные поверхні - джерело освіти спаек.

— Шви, накладені на тканини без наступної перитонизации останніх, можуть прорізуватися, що зумовлює дегерметизации і прогресуванню перитонита.

— Интраоперацинная санація черевної полости.

— Неприйнятно видалення гною шляхом протирання марлевими серветками зза травматизації серозної оболочки.

— Промивання знижує зміст мікроорганізмів в экссудате нижче критичного уовня, створюючи цим сприятливі умови у ліквідації инфекции.

— Якісний склад промывной рідини немає принципового значення, оскільки короткочасний контакти з очеревиною навряд може надати належне бактерицидну дію на перитонеальную флору, але за перитоніті, викликану анаеробної флорою патогенетически обгрунтоване використання 0.3% электрохимически активованого розчину калію хлориду (ЭХАР-анолит), оскільки вона містить активоване хлор і кислород.

— Для промивання використовують розчини, попередньо охолоджені до температури +4−6 градусів. Доцільність достигаемой у своїй интраоперационной локальної абдомінальної гіпотермії залежить від следующем:

— Зниженні інтенсивності обмінних процесів, різко підвищених при перитоните;

— Придушенні резорбтивной функції очеревини і зменшення эндотоксикоза.

— Досягненні сосудосуживающего ефекту на підвищення системного.

АД.

— Щільно фіксовані відкладення фібрину не видаляють через небезпеки десерозирования.

— Декомпресія кишечника.

— Накладення стом при диффузном розповсюдженому перитоніті нежелательно.

— Альтернатива — назогастроинтестинальная інтубація тонкої кишки по.

Эбботу-Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами. Її проводять у токсичного і термінальній стадіях перитоніту, коли парез кишечника набуває самостійне клінічне значение.

— Протяжність інтубації - на 70−90 див дистальнее зв’язки Трейтца.

— Товста кишка. Дренируют через заднепроходное отверстие.

— Зондовая корекція энтеральной середовища, куди входять декомпресію, кишковий лаваж, энтеросорбцию й раніше энтеральное харчування призводить до раннього відновленню функціональної активності ШКТ, знижує проникності кишкового бар'єра для мікрофлори і токсинов.

— Завершення операции.

— Дренування черевної полсоти.

— При диффузном місцевому перитоніті дрениурют хлорвиниловыми чи гумовими трубками, які підводять до гнойному осередку і виводять назовні найкоротшим путем.

— Добре себе зарекомендували многоканальные хлорвиниловые дренажи.

В одній каналу дренаж промивають антисептиком. Інакше активно аспирируют перитонеальный экссудат.

— Дренаж з напівпроникної мембрани дає хороший дренирующий ефект (завдяки одній його хворий сумарною поверхні, високого рівня смачиваемости, капиллярным свойствам).

— Ушивание лапартомной рани виробляють із залишенням дренажей в підшкірній жировій клітковині. При запущених формах перитоніту можливо использоание відкритого і закритого методов.

— Відкритий метод — залишення на завершальному етапі операції черевної порожнини відкритої чи тимчасовий його закриття у тому, щоб у післяопераційному періоді можна було робити систематичні ревізії і лаваж.

— Термінологія. З багатьох термінів, що використовуються позначення методу, найвдалішим можна вважати термин.

" перитонеостомия ". Він акурат відбиває суть методу — створення оперативним шляхом зовнішнього свища порожнини брюшины.

— Свідчення. Метод перитонеостомии — серйозна травматична агресія, а птомоу показання щодо нього би мало бути суворими й абсолютно аргументированными.

— Терминальная фаза дифузійного поширеного перитоніту з ознаками поліорганної недостаточности.

— Будь-яка фаза дифузійного поширеного перитоніту з масивним каловым забрудненням брюшины.

— Дифузійний поширений перитоніт з клінічними і интраоперационными ознаками анаеробної инфекции.

— Эвентрация при гнійному перитоніті чи його високий риск.

(нагноєння післяопераційному рани на кшталт неклостридиальной флегмоны).

— Закритий метод. При закритою перитонеостомии черевну стінку не зашивають, але кишечник ізолюють від довкілля (марлеві серветки, поліпропілен, мерсилен, пороло, диплен і т.п.).

— Корригирующая терапія в післяопераційному периоде.

— Адекватне знеболювання. Поруч із традиційними способами лікування больового синдрому з допомогою наркотичеких анальгетиво, дедалі ширше застосовується пролонгована епідуральна анальгезия місцевими анестетиками, наркотичними анальгетиками, иглорефлексоанальгезия.

— Збалансована инфузионная терапія. Загальна кількість рідини, введеної хворому протягом доби, складається з фізіологічним добових потреб (1500 мл/м2), дефіциту води на даний момент розрахунку незвичайних втрат з допомогою блювоти, дренажей, посиленого потовиділення і гіпервентиляції. При неможливості визначення втрат элетролитов та їх зміст у різних середовищах дефіцит орієнтовно заповнюється у кількості, перевищує в 2−3 разу добову потреба у них.

(калію — 1 ммоль/кг, натрію — 2 ммоль/кг, хлору — 1.5 ммоль/кг).

— Профілактика і лікування синдрому поліорганної недостаточности.

— Забезпечення адекватної легеневої вентиляції і газобмена із проведенням ранньої ИВЛ.

— Стабілізація кровообігу з воостановлением ОЦК, поліпшенням та підтриманням роботи сердца.

— Нормалізація мікроциркуляції органів і тканях.

— Корекція метаболічних сдвигов.

— Виведення токсинів методами еферентної хирургии.

— Антиоксидантна защита.

— Профілактика і лікування ниркової і печінкової недостаточности.

— Інактивація лизосомальных ферментов.

— Підтримка імунологічного статусу больного.

— Парентеральное питание.

— Антибактеріальна терапия:

— Шляхи введения:

— Місцевий (внутрішньочеревний) — через ирригаторы, дренажи.

— Общий:

— Внутривенный.

— Внутриартериальный.

— Внутримышечный.

— Внутрипортальный — через реканализированную пупочную вену в круглої зв’язці печени.

— Эндолимфатический.

— Антероградный. Через микрохирургически катетеризированный периферичний лімфатичний сосуд.

(зазвичай на тилу стопи) чи депульпированный лімфатичний вузол (зазвичай паховый).

— Ретроградний — через грудної лімфатичний проток.

(зазвичай, у області лівого венозного угла).

— Лимфотропный внутрішньотканинний — через лімфатичну мережу гомілки, забрюшинного пространства.

— Найадекватніший режим емпіричну антибактеріальної терапії (до мікробіологічної верифікації збудника) — комбінація цефалоспоринов (мандол), аминогликозидов.

(гентамицин чи ванкомицин) і метронидазол. Таке сполучення діє на всього спектра можливих збудників перитонита.

— Імунна терапія. Антибактеріальну терапію не вважається повноцінної, якщо вона поєдналася зі стимуляцією імуногенезу, бо використанням антибіотиків широкого спектра дії супроводжується иммунодепрессией.

— Истощенным хворим в ареактивном стані проводять неспецифічну імунотерапію пирогеналом чи продигиозаном (трохи більше разу на протягом 3−5 дней).

— З специфічних препаратів що поліпшують иммунореактивные властивості організму, застосовують внутрішньовенно імуноглобулін, антистафилококковый гамма-глобулін, і навіть (за показниками) лейкоцитарную масу, антистафилококковую плазму, левамизол, тималин.

— При лікуванні перитоніту у онкологічних хворих застосовують лейкинферон — комплекс интерферронов людини тощо медіаторів імунної системи — цитокинов.

— Відновлення функції ЖКТ.

— Ліквідація перерастяжения шлунка та здуття кишечника.

Токсичне вміст аспирируют по 2-му зондам (запровадженого через ніс в тонку кишку і встановленому в товстої кишці через задній проход).

— Нормалізація нервової регуляції і відновлення тонусу кишкової мускулатуры:

— Для стимуляції перистальтики кишечника застосовують антихолинэстеразные препарати (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (димеколин, бензогексоний) і антихолинэргические кошти (атропин).

— Для відновлення функції кишечника в післяопераційному періоді заповнюють дефіцит калия.

— ГБО насичення киснем тканин проводять ГБО. за рахунок повного насичення гемоглобіну і збільшення розчиненої у крові кислорода.

ГБО здатна купірувати всі типи гіпоксії, що розвиваються при перитоніті. ГБО сприяє прискореному зниження бактеріальної обсемененности очеревини, посилює моторно-эвакуаторную функцію кишечника.

— Призначити ГБО пацієнтам із гнійним перитонітом можна лише після ліквідації його источника.

— Підвищення тиску в кишечнику під час лікування ГБО необхідно ухвалити до уваги, бо вона можуть призвести до неспроможності анастомоза.

— Доцільно використання ГБО над вигляді монотерапії, а поєднані із медикаментозним лечением.

Проблема лікування гнійних перитонитов є одним із актуальних в сучасної хірургії. Відсоток смертей від перитонитов досі залишається високим. За даними П. М. Напалкова, внутрішньолікарняна смертність від перитонитов становить 15—16% від усіх розтинів. Однією з причин їхнього є неспроможність захисних систем людини, порушення мікроциркуляції в життєво важливих органах та його необоротною деструкції. Слушний результат під час лікування перитонитов залежить від своєчасної діагностики, де грають роль досвід лікаря, показники лабораторних і рентгенологічного досліджень. Оскільки перитониты здебільшого є вторинним захворюванням, лікування вони мають розпочинати з усунення першоджерела, що викликає перитониты: видалення червоподібного відростка при флегмонозном, гангренозном її зміні, ушивание пробиття виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки, видалення гнойно-воспалительного жовчного міхура, резекції омертвілої петлі кишки тощо. буд. З огляду на важке стан хворого на перитонітом, перед операцією необхідно здійснювати короткочасну, але інтенсивну підготовку: переливання крові, кровезаменяющих рідин, сложносолевых розчинів, білкових препаратів, слабких диуретиков, запровадження антибіотиків. Зазначені вище заходи повинна тривати під час операції, і в післяопераційному періоді. Операція виробляється під загальним знеболюванням (эндотрахеальный наркоз з застосуванням миорелаксантов). У окремих випадках вигідніше робити перидуральную анестезію, яку фракційно можна вести й в післяопераційному періоді для боротьби з парезом кишечника. Робиться широка серединна лапаротомия. Після усунення причини, викликає перитоніт, черевна порожнину старанно звільняється з випоту з допомогою электроотсоса і марлевих тампонів. У висушений черевну порожнину заливається 200—300 мл 0,25% розчину новокаїну з антибіотиками (канамицин, мономицин та інших.). Потім зліва пупка робиться прокол черевної стінки, з якого в черевну порожнину вводиться ниппельный дренаж діаметром 0,5 див з бічними отворами під поперечну ободочную кишку до її печіночного кута. Через цю трубку в післяопераційному періоді систематично вводяться антибіотики широкого спектра дії розчині новокаїну. За необхідності черевна стінка проколюється в обох подреберьях. Через ці проколи у сфері правого і лівого поддиафрагмальных просторів проводяться гумові трубки, з'єднані тройником. З допомогою даної системи налагоджується перитонеальный діаліз, т. е. тривале промивання черевної порожнини розчинами, зокрема розчином антибіотиків, які впливають на кишкову флору. Для відпливу диализата на обох подвздошных областях також через проколи вводяться силіконові трубки з бічними отворами. Лапаротомная рана зашивається наглухо. За добу через встановлену систему запроваджених трубок протікає капельно до 3 л розчину Рінгера. Спочатку оттекающая рідина має каламутний характер. У ньому багато фібрину, лейкоцитів, мікробів. Поступово рідина світлішає і матеріальний стан хворих поліпшується. Запровадження антибіотиків має бути широкого спектра дії, але з обов’язкової перевіркою чутливості до них мікрофлори. Під час проведення діалізу необхідний суворий контролю над электролитами крові. Слід враховувати втрати електролітів з диализируемой рідиною. При лікуванні перитонитов можна використовувати перидуральную анестезію, її треба проводити в післяопераційному періоді для боротьби з парезом кишечника. Необхідно систематично виводити вміст із шлунку й кишечнику, які за перитонитах зазвичай перебувають у стадії парезу, шляхом введення через ніс (трансназально) постійного зонда в шлунок (чи з допомогою у ньому микростомы по До). М. Дедереру, 1975) і худу кишку.

При важких перитонитах, коли відзначається різке здуття тонкої кишки на всьому протязі, накладається цекостома (свищ сліпий кишки) одночасно з проведенням гумової трубки з сліпий кишки в подвздошную методом І, Д. Житнюка (1966). Лікування перитонитов має бути комплексним. У цьому необхідно забезпечити виконання низки завдань попередження післяопераційних ускладнень. 1. Стабілізація показників центральної гемодинамики. У хворих на загальним перитонітом в післяопераційному періоді у зв’язку з зменшенням ОЦК і інтоксикацією часто-густо «з'являються виражена тахікардія, блідість шкірних покровів, олигурия, знижується АТ, ЦВД. Чільну увагу має бути приділено відновленню ОЦК шляхом введення колоїдних і кристаллоидных розчинів (під медичним наглядом ЦВД). Найчастіше це досягається шляхом застосування полиглюкина, реополиглюкина, протеїну, альбуміну, плазми, 5—10% розчину глюкози, розчину Рінгера. При вираженої тахікардії додається строфантин по 0,25 мл на 500 мл розчину 2— 3 десь у день. 2. Антибактеріальна терапія. Найчастіше этиологическим чинником перитонитов є стафілокок і кишкова паличка, тому за відсутності екстреного бактеріологічної контролю антибактеріальна терапія емпірично будується для цю мікрофлору. З огляду на також, що застосування двох-трьох антибіотиків, особливо з сульфаниламидами та інші антисептиками, дає високий терапевтичний ефект, антибактеріальна терапія завжди має бути комплексною. При з’ясуванні чутливості мікрофлори призначення антибіотиків коригуються. Добові дози антибіотиків при гнійних перитонитах досить великі. Нижче наведено їх значення щодо різноманітних; груп антибіотиків. Пенициллины: а) бензилпенициллин—10—15 млн. ОД; б) напівсинтетичні (ампіцилін, ампиокс, метициллин та інших.) —3—5 р. Аминогликозиды: а) канамицин і мономицин—2— 3 р; б) гарамицин (гентамицин) — 160—240 мг. Цефалоспорины: цепорин, кефзол та інших. — 3—5 р. Аминогликозиды (крім гарамицина) призначають переважно для внутриполостного запровадження, тоді як пенициллины і цефалоспорины застосовують у основному у вигляді внутримышечных ін'єкцій. У особливо складних випадках гнійного перитоніту, у його термінальній стадії, доцільно внутрішньовенне (повільне, крапельне) запровадження антибіотиків. Інші групи антибіотиків (стрептоміцин, тетрацикліни) під час лікування перитонитов застосовують рідко унаслідок їх від-, нефро — і гепатотоксического ефекту. 3. Профілактика гипертермического синдрому. Нечасто, а часом в післяопераційному періоді, особливо в значному зневодненні організму, розвивається гипертермический синдром. Його легше попередити, чим лікувати. Тому, передусім, слід прагнути швидко відновити водний баланс. Потім (в ранньому післяопераційному періоді) необхідно налагодити систематичне нагляд пацієнтам із реєстрацією АТ, пульсу і температури з інтервалом 1—2 год. При встановленні факту прогресуючого підвищення температури, значного почастішання пульсу і тенденції зниження АТ застосовувати усі засоби для нормалізації цих показників (фізичне охолодження, внутримышечное запровадження амидопирина, пипольфена, аминазина, гидрокортизона, внутрівенне введення охолодженого 10% розчину глюкози з інсуліном тощо. буд.). Зазначена терапія дозволяє попередити підвищення температури та розвитку важкого ускладнення. 4. Дезинтоксикация. Будь-яка инфузионная терапія надає певне детоксицирующее дію. З метою посилення даного ефекту застосовуються трансфузії крові, гемодезу, 1% розчину хлористого кальцію (200 мл), запровадження антигістамінних препаратів, антиферментов (контрикал, гордокс та інших.). Найбільш вираженого ефекту від зазначеної терапії можна домогтися при комбінації її з форсованим диурезом. 5. Зниження інтенсивності катаболической реакції. У хворих на гострими запальними процесами різко підвищується обмін речовин, після операції в подібних хворих інтенсивність обміну така висока, що вона отримала назва «катаболическая буря». У зв’язку з цим різко порушується обмін вуглеводів, білків і жирів. Швидко виснажуються запаси вуглеводів й у енергетичних потреб, цих умовах витрачаються білки, й жиры.

З метою зниження катаболической реакції широко застосовуються анаболические стероїди (ретаболил 50—100 мг внутримышечно) та введення великих кількостей глюкози (10—20% розчини по 1000—1500 мл) з інсуліном, останній як гормон також має анаболическим дією. З іншого боку, інсулін покращує фосфорилування в мітохондріях клітин та підвищує енергетичні запаси печінки. Широко застосовується внутрівенне введення метацила (1 мл на 500 мл 5—10% розчину глюкози чи фізіологічного розчину), останній має широкий спектр дії, зокрема на обмін речовин і гемопоэз. Встановлено, що з гнійним перитонітом втрачає у розпал захворювання 160—180 р білка. З метою поповнення втрат білка, зокрема у зв’язку з катаболической реакцією, щодня, до відновлення энтерального харчування, вводиться від 400 до 1000 мл білкових препаратів. У частковості, потреби організму в білці можна заповнити з допомогою білкових гідролізатів чи сумішей вільних амінокислот, які утилізуються в протягом 1—2 сут. Але тут слід наголосити, що плазма крові й цілісна кров є найкращі ліки компенсації білкових втрат, так як білкова частина плазми засвоюється протягом 5—7 днів, а перелитая кровь—в протягом 100—120 днів. 6. Нормалізація водно-электролитных порушень. Відновлення ОЦК і параметрів системного кровообігу в значною мірою зменшує водно-электролитные порушення. Проте нормалізації цих порушень вдається досягти не відразу, а шляхом цілеспрямованої інтенсивної терапии.

При нормалізації водного балансу слід пам’ятати, що з перитоніті відбувається перекручений шлях втрати рідини. Якщо нормальних умов внепочечные втрати рідини становить приблизно 74 чи 1/3 частина виділеної з організму рідини, то, при перитоніті ці втрати зростають і становлять ¼ обсягу виділеної рідини. Тому, відновлюючи водний баланс, кількість виділеної сечі У цих хворих слід розглядати лише як частину рідини, виділеної з организма.

При збереженої функції нирок загалом при перитонитах вводиться 40—50 мл рідини на 1 кг маси хворого, а під час тяжких поширених перитонитах — 50—60 мл і більше на 1 кг маси тела.

Электролитные порушення в хворих з гострим перитонітом залежать від багатьох причин, але великих втрат електролітів спостерігаються у разі порушення моторної функції шлунково-кишкового тракту, багатою і повторної блювоті. У цьому розвиваються грубих порушень електролітного балансу, що супроводжуються гипохлоремией, гипонатриемией, гипокалиемией, гипомагниемией тощо. буд. Природно, що від нормалізації цих порушень виробляється у відповідність до виявленими змінами. Разом про те при повторної блювоті, навіть без дослідження електролітів, необхідно парентерально вводити гипертонические розчини хлористых солей натрію, калію, кальцію, солі магнію. Наступна корекція виробляється у залежність від виявленого зсуву электролитов.

У зв’язку з необхідністю проведення инфузионной терапії доцільно ще до операції чи під час її зробити катетеризацию однією з центральних вен. Загальний обсяг инфузии у перші дні післяопераційного періоду становить щонайменше 3—4 л/сут, у своїй инфузионную середу потрібно збалансувати так, щоб хворий отримав усі необхідні інгредієнти. З огляду на, що з гнійним перитонітом втрачає у розпал захворювання близько чотирьох р калію і майже 6 р натрію на добу, його добові енергетичні потреби становлять щонайменше 2500—3500 Ккал. Нормалізація електролітного балансу і за білкового обміну забезпечує фізіологічну регуляцію кислотно-лужної рівноваги. 7. Профілактика гострої ниркової недостатності. Практично в усіх хворих на гострим гнійним перитонітом мають місце виражена катаболическая реакція і гиповолемия. Операційна травма, незважаючи навіть у її радикальність і сучасне знеболювання, погіршує зазначені порушення. Це призводить, поруч із інтоксикацією, до спазму ниркових судин, ішемії і порушення функції нирок, що виявляється передусім олигурией (Соколович Р. Є., 1973; Чепкий Л. П. та інших., 1978].

Разом про те не всяка олигурия свідчить про наявність гострої ниркової недостатності. Вище зазначено, що з перитоніті внепочечные втрати рідини різко зростають, цих умовах олигурия буде проявом порушення водного балансу. Прямим підтвердженням ниркової недостатності служать зниження частки сечі, азотемия, збільшення концентрації креатинина в сироватці крові (більш 2 мг%), гиперкалиемия.

При поширених перитонитах і тяжких місцевих гнійних перитонитах необхідно проводити профілактику гострої ниркової недостатності. У цьому ніж раніше розпочато лікування, краще результати. Для цього він застосовується зниження інтенсивності катаболической реакції, що зазначалося, запровадження гемодезу, лазикса по 20 мг внутрішньовенно чи внутримышечно 2—3 десь у день, гепарину по 5 тис. ОД внутримышечно 2—3 десь у день. Запровадження гепарину слід проводити, починаючи із перших діб після операції, що є велике значення, оскільки вона покращує реологические властивості крові, а отже, і микроциркуляцию, і навіть здатний придушувати активність кининовой системи, освіту серотоніну і гістаміну. Зазначена терапія у основної маси хворих видається дуже ефективної. Якщо повторне запровадження лазикса не призводить до висловленому посиленню диуреза, необхідно додати внутрівенне введення эуфиллина (10 мл 2,4% розчину з 40% розчином глюкози), розчину маннитола (0,5—1 р на 1 кг маси тіла), 4% розчину бікарбонату натрію (100—200 мл).

Слід додати, що «застосування регионарного перитонеального діалізу полегшує лікування ниркових порушень при перитоніті, оскільки з діалізної рідиною, оттекающей з черевної порожнини, видаляється на добу до 600—700 мг залишкового азота.

8. Відновлення моторної функції шлунково-кишкового тракту. Паралітична непрохідність кишечника, яка рано чи пізно розвивається при гострому гнійному перитоніті, є важливим ланкою в патогенезі патологічного процесу нерідко саме він обумовлює результат захворювання. Тому відновлення моторної функції желудочнокишкового тракту — завдання першочергової важливості. Слід пам’ятати, що боротьби з парезом і атонией шлунково-кишкового тракту мусить бути комплексної, а проведення заходів має бути профілактичний характер.

У результаті порушення моторики, зазвичай, відбувається закид вмісту дванадцятипалої кишки в шлунок, останнє, розкладаючись, посилює інтоксикацію, викликає нудоту і блювоту. Тож у післяопераційному періоді необхідно налагодити постійну аспирацию шлункового вмісту через назогастральный зонд з періодичним промиванням його 5—10% розчином хлористого натрия.

Як вище, дуже ефективні профілактики моторних порушень интраоперационные блокади кореня брыжейки, мезаколон, малого сальника розчином новокаїну з антибіотиками. Позитивне впливає періодичне введення у черевну порожнину через микроирригаторы підігрітого 0,25% розчину новокаїну (80—100 мл). Більше ефективні антихолинэстеразные препарати, особливо убретил (дистиг-минбромид) внутримышечно (0,5—1 мл 0,1% розчину). Зазвичай добову дозу розподіляють на 2—3 ін'єкції. Ефективно також внутримышечное запровадження 0,1% розчину прозерин у йогож дозах. У післяопераційному періоді велике значення профілактики моторних порушень має адекватне знеболювання. Методом вибору знеболювання в післяопераційному періоді є тривала перидуральная блокада через катетер розчинами новокаїну чи тримекаина. Ця блокада як знижує болю, вона покращує зовнішнє подих, сприяє порушення моторики кишечника [Трунин М. А., 1968]. Важливу роль профілактиці моторних порушень грає нормалізація електролітного балансу, оскільки відомо, що розлади його ведуть до парезу кишечника. Вимушена стала аспірація вмісту шлунка та дванадцятипалої кишки призводить до значних збитків хлоридів, калію і магнію. Тому рівень електролітів та його корекція повинні постійно контролюватися лікарем, Крім зазначених заходів, широко застосовується рання стимуляція моторики шлунково-кишкового тракту шляхом повторних гипертонических клізм, внутрішньовенного запровадження 10% розчину хлористого натрію, маннитола, внутрішньом'язового введення прозерина, ацеклидина, нибуфина, питуитрина, реглана .та інших препаратів. Відомий ефект у відновленні перистальтики надає ще й електростимуляцію кишечника або спеціально призначеними цього апаратами, або диадинамическими струмами Бернара, генераторами яких оснащені багато фізіотерапевтичні отделения.

Дуже обережно слід ставитися до декомпресії кишечника через черевну стінку. Тому якщо під час операції є виражений застій в тонкої кишці, то виробляється одномоментний декомпресія її шляхом проведення зонда через шлунок в тонку кишку чи (при аппендэктомии) через цекостому; при застої в товстої кишці спорожнення виробляється товстим зондом, запровадженим через пряму кишку. Спорожнення необхідно поєднувати з промиванням кишечника теплим розчином фурацилина.

Раннє комплексне застосування зазначених заходів дозволяє відновити моторику шлунково-кишкового тракту у всіх хворих. 9. Профілактика тромбоемболічних ускладнень. При гострих гнійних перитонитах, особливо в осіб літнього й як, дуже часті тромбоэмболические ускладнення. З метою профілактики флеботромбозов слід застосовувати лікувальну гімнастику, запровадження малих доз гепарину (5 тис. ОД 2—3 разу підшкірно) і внутрівенне введення реополиглюкина чи полиглюкина. Гепарин вводиться через 4— 6 год після операції. Раннє запровадження гепарину покращує реологические властивості крові, запобігає коагулопатию і сприяє відновленню функції шлунково-кишкового тракта.

За сприятливого перебігу захворювання на 4—5-й день призначаються антикоагулянти непрямого дії і аспірин по 0,25 р 2—3 десь у день. На 6—7-й день скасовується гепарин. Антикоагулянти непрямого дії призначаються до виписки із стаціонару, а аспірин рекомендують вживати ще протягом 2 нед після виписки. 10. Лікування і профілактика дихальних розладів. Здійснюється шляхом призначення дихальних вправ, откашливания, аспірації слизу з горлянки і трахеї, частого повторення теплих содовых інгаляцій, призначення аерозолів з антибіотиками, протеолитическими ферментами, бронхолити-ческими ліками, банок, гірчичників, вдихання кисню. II. Харчування. Харчування хворих при перитоніті надзвичайно складно. У період (наявність блювоти, парезу шлунково-кишкового тракту) можна тільки парентеральное харчування, 12. Гемосорбция.

У токсичного фазі перитоніту проводиться гемосорбция (чи лимфосорбция). І тому хворому накладається артериовенозный шунт по Скрибнеру на посудинах передпліччя або пропереводиться катетеризація кульшових судин, ліктьовий, підключичної вен по Сельдингеру. До судинах у вигляді силіконовою гумової трубки підключається стандартна колонка чи флакон-колонка обсягом 500 см², заповнена сорбентом—активированным вугіллям ИГИ, СКТ чи іншими марками вугілля. Швидкість перфузии 90—120 мл/мин, тривалість від 1 до 2 год. Цього часу досить, щоб пропустити 1—2 обсягу крові через колонку.

У результаті гемосорбции токсичність вдається знизити вдвічі. З іншого боку, гемосорбция дозволяє поліпшити функціональні показники печінки, знизити зміст білірубіну, азотистих шлаків, імунних комплексів та інших. Метод гемосорбции під час лікування перитоніту рекомендують Р. П. Панченков і співавт. (1981,1984).

Хворий з перитонітом повинен поміщатися до палати інтенсивної терапії. 13. Гипербарическая оксигенація. За наявності анаеробної інфекції, що отримала перитоніт, клінічне протягом захворювання тяжче; у своїй відзначається висока летальність. При лікуванні цієї захворювання, крім описаної терапії, позитивний ефект надає гипербарическая оксигенація з застосуванням різноманітних варіантів антибактеріальних препаратів. Б. У. Петровський рекомендує ряд поєднань цих препаратів в добової дозі, наприклад: 1) 160—320 мг гентамицина і 4—6 р ампициллина внутримышечно, 3 р трихопола в свічках чи 1,5 р в таблетках; 2) 1,5—2 р линкомицина внутримышечно, гентамицин, трихопол; 3) 2—3 р левомицетина внутримышечно, гентамицин, трихопол.

Через те, що внутрівенне введення різних розчинів триває в протягом днів, то найкращий спосіб є використання для цього центральних вен — підключичної вени. Канюлювання нижньої порожнистої, пупкової та інших периферичних вен рук і ніг частіше викликає розвиток тромбофлебитов й погано переноситься хворими через необхідність тривалого утримання кінцівки в вимушеному становищі. Такий принциповий план комплексного лікування хворих на гострим розлитим перитонітом. У процесі лікування все лікувальних заходів, дози препаратів і т. буд. повинні індивідуалізуватися стосовно клінічної і патофізиологічної характеристиці заболевания.

Система ведення хворих на гострим перитонітом в післяопераційному періоді дуже складна, многопрофильна, потребує постійної уваги лікаря, і середнього медичного працівника. Тому призначення мали бути зацікавленими суворо регламентовані за часом. Тому необхідно мати погодинної графік ведення хворого. Природно, цей графік залежно стану чи виявлених додаткових даних може змінюватися, проте стратегічна лінія цьому буде сохранена.

Список використаної літератури: 1. Військово-польова хірургія Брюсов П. Г., Нечаєв Э.А. ред. М.: Геотар, 1996 р. 2. Лікування перитоніту, Федоров В. Д., М. Медицина, 1974 г. 3. Оперативна гнійна хірургія (керівництво для лікарів), Гостищев В. К., М.

Медицина, 1996 р. 4. Перитоніт, Попов В. А., М. Медицина, 1987 р. 5. Хірургічні хвороби, 2-ге видання М. И. Кузин ред., М. Медицина, 1995 р. 6. Гнійний перитоніт, Савчук Б.Д. М. Медицина, 1979 г. Пишу реферати: E mail [email protected] від 10 до 20 тис. Оплата в СанктПетербурзі і при отриманні, інших містах поштою. Можлива передоплата в рахунок майбутніх рефератів. Список готових рефератів можна замовити поштою (адресу зазначений выше).