Комбинированный опік обох очей І ступеня, травматичний кератит (історія болезни)

ДНІПРОПЕТРОВСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ НАРОДНОЇ МЕДИЦИНЫ.

КАФЕДРА ВАЛЕОЛОГИИ.

КУРС ОФТАЛЬМОЛОГИИ.

Історія болезни.

ФИО: Ленський Олег Николаевич.

DS.: Комбінований опік обох очей I ст., травматичний кератит.

Керівник: доц. Л. М. Одинцова.

Куратор: студент медичного факультета,.

V курсу, 1го десятка Д. В. Солоп.

Дніпропетровськ — 2002 р. Ф.И. О. Ленський Олег Николаевич.

Пол: мужской.

Домашній адресу: Дніпропетровська область, р. Подгороднее.

Дата надходження: 1.01.2002г.

Діагноз на час вступу: Комбінований опік обох глаз.

Вік: 19 лет.

Діагноз клінічний: Комбінований опік обох очей I ст., травматичний кератит.

Скарги больного:

По прибутті хворий скаржився на біль у області століття та в очах, почуття стороннього тіла у власних очах, на слезотечение.

Anamnesis morbi:

Хворим себе вважає з 1.01.2002 року, як у 0015 при спробі використання піротехніки кустарного виробництва, вибухнула магниево-марганцевая суміш у результаті і майже отримав травму очей. Будинку промивали очі водою і закопували краплі (назви вказані). Була викликана карета надання швидкої допомоги, що й доставила постраждалого в офтальмологічне відділення Обласної центральної клінічної лікарні їм. Мечникова.

Anamnesis vitae:

Соціально-побутові умови задовільні. Ріс розвивалося в відповідність до віком. Хвороба Боткіна, кожвен-заболевания заперечує. З перенесених захворювань зазначає пневмонію, аллергологический анамнез без особливостей, популяція «А».

Status praesens obgectivus:

Становище хворого активне, статура правильне, свідомість ясне. Шкіра і видимі слизові оболонки звичайного пофарбування. Нігті без деформації, подкожно-жировая клітковина розвинена добре. З боку кістково-м'язової системи патологій не выявлено.

Органи дыхания:

Грудна клітина циліндричною форми. Обидві половини беруть участь у акті дихання симметрично.

Порівняльна перкусія легких: над легкими визначається легеневої звук, симетричний обох сторон.

Топографічна перкусія легких:

Лінія перкусії праве легке ліве легкое.

1.L.parasternalis 5 м/р ;

2.L.clavicularis media 6 ребро ;

3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро.

4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро.

5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро.

6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро.

7.L.paravertebralis остистий відросток 11 грудного позвонка.

Екскурсія нижніх країв легень у межах нормы.

Органи кровообращения.

Шийні вени в горизонтальному становищі не набряклі. Верхівковий поштовх пальпируется в розмірі 5 межреберье.

Відносна кордон тупості сердца:

Права: По правому краю грудины.

Ліва: На один сантиметр кнутри від ЛСКЛ по п’ятому межреберью.

Верхня: Третє ребро по лівої парастернальной линии.

Абсолютна кордон тупості сердца:

Права: По лівому краю грудины.

Ліва: На один сантиметр кнутри від кордону відносної тупости.

Верхня: Четверте ребро по лівої парастернальной линии.

Аускультація сердца:

Тони серця ясні, ритмічні, шумів нет.

АТ 130 /80 мм. рт. ст.

Пульс на периферичних артеріях симетричний. ЧСС 80 ударів в минуту.

Органи пищеварения:

Апетит хороший, мову вологий обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м’який, безболісний. Диспепсических явищ немає. Селезінка не пальпируется.

Розміри печінки по Курлову:

1.По правої СКЛ 9 см.

2.По серединній лінії 8 см.

3.По лівої реберної дузі 6 см.

Органи выделения:

Дизурических явищ немає. Нирки не пальпируются. Симптом поколачивания по 12 ребру негативний обох сторон.

Органи кроветворения:

Кровотеч немає. Колір шкіри видимих слизових оболонок звичайній окраски.

Нейро-психическое состояние:

Сон нормальний. Зазначає біль у лівої половині голови. Свідомість ясне. Сухожилкові рефлекси збережені. Патологічних рефлексів не выявлено.

Ендокринна система:

Щитовидна заліза не збільшена, скарг не предъявляет.

Status lokalis:

|Левый очей (P.S) |Правий очей (D) | |Рефракція эметропическая. Шкіра |Рефракція эметропическая. Шкіра | |століття отечная, гиперемированная. |століття отечная, гиперемированная. | |Очна щілину звужено. Зростання вій |Очна щілину звузили. Зростання вій | |правильний, вії зменшено в |правильний, вії зменшено в | |розмірі з допомогою опіку. Слизова |розмірі з допомогою опіку. Слизова | |століття пухка, гиперемированная, |століття пухка, гиперемированная, | |отечная. Зазначається |отечная. Зазначається | |умереновыраженная, змішана |умереновыраженная, змішана | |ін'єкція очного яблука, |ін'єкція очного яблука, | |преимуощественно перикорнеальная.|преимуощественно перикорнеальная.| |Рогова оболонка отечная у її |Рогова оболонка отечная в | |товщі импрегнированы шматочки |парацентральной області, має | |марганцю. Передня камера очі |інфільтрат 1*1 мм. з нечіткими | |середньої глибини, волога її |межами, сірого кольору. Передпокій| |прозора, райдужна оболонка |камера очі середньої глибини, | |сірого кольору, малюнок її чіткий. |волога її прозора, райдужна | |Зрачек 4 мм. в діаметрі (під |оболонка сірого кольору, малюнок її| |атропіном), реакція світ |чіткий. Зрачек 4 мм. в діаметрі | |пряма і содружественная |(під атропіном), реакція світ | |відсутні. Область зіниці |пряма і содружественная | |чорного кольору, кришталик |відсутні. Область зіниці | |прозорий. Очне дно: диск |чорного кольору, кришталик | |зорового нерва бледнорозового |прозорий. Очне дно: диск | |кольору, кордону чіткі, калібр |зорового нерва бледнорозового | |судин равномерый, жовте пляма |кольору, кордону чіткі, калібр | |і периферична сітківка не |судин равномерый, жовте пляма | |змінені. |і периферична сітківка не | |У цьому світлі щілинній лампи видно |змінені. | |импрегнированные шматочки марганца|В світлі щілинній лампи видно | |в товщі роговий оболонки, |інфільтрат на роговий оболонці | |виражені складки десцеметовой |1*1 мм. з нечіткими межами, | |оболонки, помірний набряк роговий |виражені складки десцеметовой | |оболонки. ВГД (внутріочне |оболонки, помірний набряк роговий | |тиск) пальпаторно гаразд. |оболонки. ВГД (внутріочне | | |тиск) пальпаторно гаразд. | | | | | | | | | | |Поле зору гаразд: | | |[pic] |Поле зору гаразд: | |Цветоощущение порушено по |[pic] | |уродженому типу. |Цветоощущение порушено по | | |уродженому типу. |.

Клинический діагноз: Комбінований опік обох очей I ст., травматичний кератит.

Обгрунтування клінічного диагноза:

Клінічний діагноз виставлено підставі даних скарг хворого на біль у області століття та у власних очах, почуття стороннього тіла в очах, на слезотечение.

З даних анамнезу хвороби: хворіє з 1.01.2002 року, травму отримав вибухом магниево-марганцевой смеси.

З локального статуса:

Правий очей: Шкіра століття отечная, гиперемированная. Очна щілину звужено. Зростання вій правильний, вії зменшено у вигляді з допомогою опіку. Слизова століття пухка, гиперемированная, отечная. Рогова оболонка отечная в її товщі импрегнированы шматочки марганцю. У цьому світлі щілинній лампи видно импрегнированные шматочки марганцю в товщі роговий оболонки, виражені складки десцеметовой оболонки, помірний набряк роговий оболонки. ВГД (внутріочне тиск) пальпаторно в норме.

Лівий очей: Зростання вій правильний, вії зменшено у вигляді за рахунок опіку. Слизова століття пухка, гиперемированная, отечная. Рогова оболонка отечная в парацентральной області, має інфільтрат 1*1 мм. з нечіткими межами, сірого кольору. У цьому світлі щілинній лампи видно інфільтрат на роговий оболонці 1*1 мм. з нечіткими межами, виражені складки десцеметовой оболонки, помірний набряк роговий оболонки. ВГД (внутріочне тиск) пальпаторно в норме.

Дані лабораторних методів исследования:

Клинический аналіз крови.

| гемоглобін |146 гол | |еритроцити |4.7×1012/л | |кольорової показник |0.96 | |кількість лейкоцитів |3×109/ л | |эозинофилы |1 | |сегментоядерные |56 | |лімфоцити |35 | |моноцити |4 | |ШОЕ |7 ммч | | | |Аналіз сечі | |колір |світло-жовтий | |реакція |кисле | |питому вагу |1012 | |білок |0.033 гол | |цукор |0 | |лейкоцити |1−2 до поля зору | |еритроцити |свіжі 0−2 до поля зору | |епітелій |плаский 1−3 до поля зору | |Біохімічний аналіз крові: | |сечовина |6.4 | |креатинін |0,07 | |холестерин |8.3 | |білірубін |10.88 | |АЛТ |0.4 |.

Лечение:

А) вплив на вторинну инфекцию:

Rp.: Penicillini 200 000 ED.

Sol. Natrii chlorati 0.85% 20.0.

MDS. Очні краплі, закопувати по 2 краплі кожен час.

Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 200.0.

DS. Для промивання коньюнктивального мішка 4−6 разів у сутки.

Б) лікування ускладнень, зокрема иридоциклита:

Rp.: Sol. Atropini sulfurici 1% 10.0.

DS. Очні краплі, по 1−2 краплі 3 десь у день була в обидва глаза.

Rp.: Em. Cortisoni 1% 10.0.

DS. По 1−2 краплі закопувати в коньюнктивальный мішок обох очей каждые.

2 часа.

Епікриз: Хворий Ленський Олеже Миколайовичу 1982 року, що живе за адресою Дніпропетровська область, р. Підгороднє, надійшов 1.01.2002г. в очне відділення Обласної центральної клінічної лікарні їм. Мечникова з діагнозом: Комбінований опік обох очей I ст., травматичний кератит.

По прибутті хворий скаржився на біль у області століття та в очах, почуття стороннього тіла у власних очах, на сльозотеча. З анамнезу хвороби: хворіє з 1.01.2002 року, травму отримав вибухом магниево-марганцевой смеси.

З анамнезу життя: патологій не обнаружено.

З об'єктивного статусу: особливих змін залишилися не выявлено.

Локальний статус: Правий очей: Шкіра століття отечная, гиперемированная. Очна щілину звужено. Зростання вій правильний, вії зменшено у вигляді за рахунок опіку. Слизова століття пухка, гиперемированная, отечная. Рогова оболонка отечная у її товщі импрегнированы шматочки марганцю. У цьому світлі щілинній лампи видно импрегнированные шматочки марганцю в товщі роговий оболонки, виражені складки десцеметовой оболонки, помірний набряк роговий оболонки. ВГД (внутріочне тиск) пальпаторно в норме.

Лівий очей: Зростання вій правильний, вії зменшено у вигляді за рахунок опіку. Слизова століття пухка, гиперемированная, отечная. Рогова оболонка отечная в парацентральной області, має інфільтрат 1*1 мм. з нечіткими межами, сірого кольору. У цьому світлі щілинній лампи видно інфільтрат на роговий оболонці 1*1 мм. з нечіткими межами, виражені складки десцеметовой оболонки, помірний набряк роговий оболонки. ВГД (внутріочне тиск) пальпаторно в норме.

У відділенні хворий отримує: розчин пеніциліну в краплях, розчин фурацилина в краплях, атропін в краплях і емульсію кортизону в каплях.

У динаміці: Без змін .

Триває лечение.

Дневник:

4.01.02г. стан хворого задовільний. Під час огляду Рогова оболонка лівого очі помірковано отечная у її товщі импрегнированы шматочки марганцю, передня камера середньої глибини, волога передній камери прозора. Рогова оболонка праве ока помірковано отечная в парацентральной області, має інфільтрат 1*1 мм. з нечіткими межами, сірого кольору. Передпокій камера очі середньої глибини, волога її прозора, райдужна оболонка сірого кольору, малюнок її чіткий. З боку інших органів прокуратури та систем хворий скарг не предъявляет.

Список використовуваної литературы:

1. Ковалевського Є.І. Офтальмологія: учебник.-М.: Медицина, 1995. -.

170−180с.

2. А.І.Дашевський, О.І.Кузіна, С. П. Шмуль Практичні заняття із очних хвороб: підручник.-Київ: «вищий школа», 1971. — 144−160,.

203−206с.

3. Одинцова Л. Офтальмологія і ирридодиагностика: конспект лекций.-Днепропетровск, 2001.