История хвороби — Інфекційні хвороби (гострий гепатит В)

I.Паспортные дані. 1.Ф.И. О. Осмоловский Юрій Семенович 2.Пол. чоловічої. 3.Возраст. 18лет. 4. Профессия, місце роботи. Краснодарський коледж електронного приладобудування, 3-ий курс. 5. Место постійного проживання. Краснодар вул. Курчатова 16 кв 29. 6. Час надходження: 25.04.99 в 11.00 7. а) діагноз який направив установи: без напрями б) діагноз на час вступу: гострий вірусний гепатит 25.04.99. в) клінічний діагноз: гострий вірусний гепатит У (HBs — Ag+, HBc — Ag+, HBe — Ag+, анти-HBcor торб — виявлено, Ат до Hbe Ig M — обнаруж). Жовтянична форма. Середньої рівня тяжкості. р) супутній діагноз: хронічний некалькулёзный холецистит, стадія загострення. Скарги хворого. А) Зараз курации: хворий пред’являє скарги на неинтенсивную головну біль, слабкість. Б) Зараз надходження: загальну слабкість, дратівливість, головну біль, безсоння ночами, нудоту, загострення всіх запахів, значне зниження апетиту, пожелтение шкіри обличчя, тулуба і склер, шкірний сверблячка. Так ж почуття тяжкості в эпигастральной області й правом підребер'я, особливо — по їжі. Анамнез хвороби. Вважає себе хворим приблизно з 5.04.99, коли став швидко втомлюватися, навіть по невеличкий фізичної навантаження, постійно відчував загальну слабкість, погано спав, став бував дратівливим, загострилися все запахи навколо, під час їжі різкі запахи викликали нехіть до ній, іноді з’являлася нудота, часто боліла голова. 15.04.99 став відзначати погіршення зору, періодично носове кровотеча до 4-х раз, невеликої кількості. Приблизно 19 квітня кілька стемніла сеча, інтенсивність забарвлення посилювалася з кожним днем. З 20.04.99 погіршився апетит, з’явилася майже стала нудота, пожовтіли склери. Блювоти був. 21.04.99 посвітлів кал. Стали турбувати періодичні біль у правом підребер'я. З’явився шкірний сверблячка. Пожовкло все обличчя. 22.04.99 пожовкло спочатку тулуб, а до вечора кінцівки. Обличчя стало ще більше інтенсивно жовтого кольору. Артралгий не зазначав. 23.04.99 зазначив підвищення до 37,80С всі перелічені вище симптоми зберігалися і поглиблювалися. 24.04.99. температура піднялася до 38,00С, самопочуття погіршувався. 25.04.99 мама хворого наполягла у тому, що він звернувся до лікарню. У 11 ранку Осмоловский Юрій Семенович вступив у краснодарскую міську інфекційну лікарню, де їй було призначений план обстеження, курс лікування, у результаті якого загальний стан кілька поліпшилося (з'явився апетит, поліпшилося зір, пройшли носові кровотечі), але жовтуха ширилася, сеча придбала тёмно-коричневый колір, кал знебарвлений. Максимального розвитку жовтуха досягла 3.05.99. Курация хворого розпочато 5.05.99 року. Anamnesis vitae. Перший, і єдиний дитина у ній. Пологи термінові, физиологичные. У психомоторном розвитку одноліткам не відставав. Фізичне і розумовий розвиток відповідає підлозі, та віку. Задовільно закінчив середню школу, зараз успішно вчиться у коледжі. Перенесённые захворювання на дитинстві і наступного життя: епідемічний паротит, кір що не віці хворий не пам’ятає, часто хворів ГРЗ; 1992 року аппендэктомия. Спадкоємність не отягощена.

Эпидемиологический анамнез. Контакт з інфекційними хворими не заперечує, його один у час лікується в інфекційної лікарні з приводу гострого вірусного гепатиту. За межі міста, у протягом останнього місяці не виїжджав, родичі не приїжджали. Гемотрансфузії заперечує. Материально-бытовые умови хороші. Живе в окремої 3-х кімнатної квартирі з батьками. Парентеральные втручання — систематично приймає наркотики (запровадження эфедрина внутрішньовенно). За словами хворого востаннє вживав наркотик місяць тому. У вересні 1998 року — протезування зубів; постійного статевого партнера немає, досить регулярно випадкові статеві зв’язку. Випиває, але каже, що ні зловживає. Курить з десятьма років, як і має місце анашакурение. Венеричні захворювання, малярію, тифы, туберкульоз, цукровий діабет, гострий вірусний гепатит заперечує. Аллергологический анамнез. Отягощён — левомицетиновые краплі (як склерита). Status praesens objectivus. (30-ый день хвороби, 10-ый в стаціонарі.) Огляд 5.04.99. Температура тіла 36, 6(С. Загальне стан хворого середньої важкості, обумовлене явищами інтоксикації. Свідомість ясне. Контактний. Адекватний. Вираз обличчя спокійне, осмысленное. Положение активне. Нормостенического типу статури, зниженого харчування. Зовнішній вид відповідає вікові. Шкірні покрови, желтушные, чисті, без рубців і висипу, звичайній вологості, тургор шкіри сохранён. Подкожно-жировая клітковина без ущільнень, мало виражена, розподілено рівномірно. Пальпируются підщелепні лімфатичні вузли 1 — 0,8 див в діаметрі, пахові до 0,5 — 0,8 див. Безболісні, мягоэластичные, не спаяні між собою і злочини оточуючими тканинами, рухливі. Волосяний покрив рівномірне, симетричний, відповідає підлозі. Слизова щік, м’якого і твердого неба, задньої стінки горлянки і піднебінних дужок насичено жовті, волога, чиста. Склери иктеричны. Мова сухуватий, обкладений сірим налетом.

Костно-мышечная система: суглоби звичайній конфігурації, симетричні, руху на них же в обсязі, безболісні. М’язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м’язів сохранён. Активні і пасивні руху кінцівок може. Деформацій кінцівок, черепа і грудної клітини не обнаружено.

Нервно-психический статус: свідомість ясне, мова не змінена, відзначається оніміння, деяке байдужість до оточення. Контактний. Адекватний. Чутливість не порушена. Хода без особливостей. Глоточный, черевної і сухожильно-периостальные рефлекси збережені. Менингеальные симптоми негативні. Очне яблуко, стан зіниць і зрачковые рефлекси в норме.

Дыхательная система: ЧДД = 16 на хв. Подих через ніс, вільне, ритмічне, поверхове. Тип дихання — черевної. Форма грудної клітини правильна, симетрична, обидві половини грудної клітини однаково беруть участь у акті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилежат до задньої стінки грудної клітини. Хід ребер косою. Грудна клітина еластична, безболісна. Голосове тремтіння симетричний, не змінено. Перкуторные кордону легких не більше норми. При аускультації подих везикулярне. Хрипів нет.

Сердечно-сосудистая система: Пульс 88 ударів на хвилину симетричний, ритмічний, задовільного напруження і наповнення. ЧСС= пульсу. Серцевий поштовх візуально не визначається. Верхівковий поштовх пальпируется в п’ятому межреберье на 1,5 див кнутри від лівої срединно-ключичиной лінії, задовільних якостей. Перкуторные кордону серця не більше норми. Тони серця ритмічні, злегка приглушені. Патологічних шумів немає. АТ 120/70 мм рт ст.

Пищеварительная система: слизова ротової порожнини тёмно-жёлтого кольору, чиста. Є кариозные зуби. Мова обкладений сірим нальотом, сухуватий. Живіт правильної форми, симетричний, бере участь у акті дихання, пупок втянут.

Поверхностная пальпация: живіт м’який, чутливий в эпигастрии, помірковано болючий у правому підребер'я, як і тут спостерігається м’язова захист. Глибока пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется який у лівій клубової області у вигляді эластического циліндра, із рівною поверхнею шириною 1,5 див, рухлива, не урчащая, безболісна. Сліпа кишка пальпируется в типовому місці як циліндра эластической консистенції, з рівній поверхнею, шириною 2 див, рухлива, не урчащая, безболісна. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Шлунок не пальпируется. Нижній край печінки гострий, рівний, плотноэластичный, чутливий, виходить із під краю реберної дуги на 3 див; Поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпируется, позитивний симптом Кера, Ортнера, МюссіГеоргієвського. Селезінка пальпируется у глибині лівого підребер'я. Перкусія: розміри печінці та селезёнки по Курлову: по правої седнеключичной лінії 14 див, по передній серединній лінії 10 см, по лівої реберної дузі 9 див. Розміри печінки 14/3×10×9 див. Верхня кордон селезінки по лівої среднеоксилярной лінії на 9 рубі, нижня — 11 ребро (відстань 8 див). Краї селезёнки лише на рівні 10 ребра: задній — задня пахвова лінія, передній — 2 див кнаружи від передній пахвової лінією (відстань 10 див). Розміри селезёнки: 10×8 див. При аускультації живота виявляються шуми перистальтики кишечника як періодичного гурчання і переливання рідини. Стілець 1 разів у день. Кал светлый.

Мочевыделительная система: У сфері попереку видимих змін не виявлено. Нирки не пальпируются. Симптом поколачивания по поперекової області негативний по обидва боки. Сечовий міхур не пальпируется. Діурез відповідає нормі, сеча тёмно-коричневая, кольору пива.

Эндокринная система: патології під час огляду не виявлено. 7. Попередній діагноз. З огляду на циклічність захворювання з инкубационным періодом, продромальным тривалістю 15 днів, який супроводжувався астеновегетативным (швидко втомлювався, навіть по невеличкий фізичної навантаження, постійно відчував загальну слабкість, погано спав, став бував дратівливим, часто боліла голова, став відзначати погіршення зору, періодично носове кровотеча до 4-х раз, невеликого кількості), диспепсическим (загострилися все запахи навколо, під час їжі різкі запахи викликали відразу ній, іноді з’являлася нудота) синдромами, желтушным періодом з синдромом поразки печінці та холестазом (жовтуха, потемніння сечі, знебарвлення калу, підвищення розміру печінки, до 14×10×9 див по Курлову, з заострённым краєм, плотно-эластичной консистенції, чутливим при пальпації, а як і збільшення селезёнки до розмірів 10×8 див по Курлову), приймаючи до уваги дані епідеміологічного анамнезу (систематично внутрішньовенно приймає наркотики (запровадження эфедрина), у вересні 1998 року — протезування зубів; постійного статевого партнера немає, досить регулярно бувають випадкові статеві зв’язку. Контакт з хворими гострим на вірусний гепатит У. Випиває, курить з десятьма років, як і має місце анашакурение), результати дослідження об'єктивного статусу (інтенсивна желтушность шкіри, склер і слизових; при поверхневою пальпації живота м’язова захист у правом підребер'я, чутливість в эпигастрии, помірна болючість у правому підребер'я. При глибокої пальпації: край печінки гострий, рівний, плотноэластичный, чутливий, виходить із під краю реберної дуги на 3 див; Жовчний міхур не пальпируется, позитивний симптом Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского. Селезінка пальпируется у глибині лівого підребер'я. Перкуторно: збільшення печінки 14/3×10×9 див і селезёнки 10×8 див. Кал світлий. Сеча тёмная.) можна виставити попередній діагноз: «вірусний гепатит з парентеральным механізмом інфікування (B, C, D чи G), жовтянична форма, середнього ступеня тяжкості «. При об'єктивному обстеженні є ознаки холециститу, що дозволяє винести їх у супутній діагноз. План обстеження. 1. Загальний аналіз крові. 2. Загальний аналіз сечі 3. RW 4. АТ до ВІЛ 5. Біохімічний аналіз крові 6. Хімічно-токсикологічне дослідження 7. Копрологическое дослідження 8. Аналіз сечі по Нечипоренко 9. Кров на групу і резус-фатор 10. Диастаза сечі 11. Дослідження крові утримання глюкози і холестерину 12. Коагулограмма у поступовій динаміці 13. Кров на специфічні маркери гепатиту (антиHEV, анти-HAV, анти-HDV, анти-HCV, HBsAg, HBcorAg, HBeAg) 14. УЗД — ШКТ 15. Консультація норколога Результати обстеження.. Загальний аналіз крові 26.04.99 р. |Еритроцити |4,5×1012 р/ л | |Гемоглобін |147 г/л | |Кольоровий показник |0.97 | |Тромбоцити | | |Лейкоцити |5,6×109 г/л | |Базофилы |—- | |Эозинофилы |3% | |Нейтрофіли: Миэлоц. |—- | | Юні |—- | | |1% | |Палочкоядерные | | | |45% | |Сегментоядерные | | |Лімфоцити |47% (норма 18−40%) | |Моноцити |3% | |Індекс зсуву |1 | |ШОЕ |3 мм/час |.

Лимфоцитов- 47% У периферичної крові виявляється лимфоцитоз, обумовлений вірусним поразкою організму. Загальний аналіз сечі (26.01.99):. Загальний аналіз сечі 14.04.99 г.

Колір тёмно-жёлтый реакція кисле питому вагу 1014 прозорість непр. білок немає цукор немає Мікроскопія осадка.

1. Жовчні пігменти — обнаружены.

2. Епітеліальні клітини > Пласкі 0−1-2 в п/з.

3. Лейкоцити 1−3-4 в п/з.

4. Еритроцити неизменённые 0−1-6. Дослідження на Rh, групу — Rh — негативний, група крові II.. АТ до ВІЛ не виявлено. Біохімічний аналіз крові |Число/по|Белок |Білірубін |АлАТ |АсАТ |Тимоловая |Сулемовая | | |казатель|общий |загальний |од. |од. |проба |проба | | | |г/л |км моль/л |норма |норма до | |Мл | | | |норма |норма: |до 40 |40 од. |Норма до 5|Норма | | | |65−85 г/л |до 20 км |од. | |од |1,8−2,5 мл | | | | |моль/л | | | | | | |27.04. |74 |179,1 |1626 |1353 |9,9 |1,8 | | |99 |альб-37 |прям-123,30 | | | | | | |7.05.99 |- |184,1 |1255 |843 |13,2 |1,3 | | | | |прямой-131 | | | | | | |12.05.99|- |90 |854 |640 |7,9 |1,8 | | | | |прямой-53 | | | | | |.

Протеинограмма (28.04.99): Альбумины -62,1 Глобулины- (1−2,5%, (2−7,6%, (-9,8%, (-18,0%.

Биохимический аналіз крові свідчить про билирубинэмии, переважно за рахунок його прямий фракції, підвищення рівня трансаминаз, що значно знизилися під час перебування у стаціонарі; а як і про підвищення тимоловой й тотального зниження сулемової проб проти нормою. Вірус гепатиту вражає гепатоцити, тому дані біохімічні показники притаманні цитолитического синдрому, як і мезенхимально-воспалительного і холестатического.. Дослідження калу 6.05.99 р. Форма — оформлений Колір — світлий Жінка мила +++ Слиз +.

Яйца глистів не виявлено. Аналіз сечі по Нечипоренко 6.05.99. Лейкоцити 1750 Еритроцити 250. Диастаза сечі 28.04.99 16 од. Укладання про результати химико-токсикологического дослідження (кров, сеча) 28.04.99. Нейролептики — abs Алколоиды опію — abs Барбитураты — abs Похідні барбит кислоти — abs Транквілізатори — abs Ефедрин, эфедрон — abs Кокаїн — abs Фосфоорганические сполуки —- Тяжкі метали —-. Дослідження крові 28.04.99. Холестерин 3,1 Глюкоза 5,0. Коагулограмма 29.04.99.

ПТИ — 53%.

I-II фази — замедленны.

III фаза — ускорена.

IV — замедленна 6.05.99.

ПТИ — 56%.

I — II фази — в норме.

III — ускорена.

IV — гаразд. Специфічні маркери вірусного гепатиту (дослідження крові) 27.04.99. антиHEV — торб — «отриц» анти-HAV IgM — «отриц» анти-HDV — торб — «отриц» анти-HCV — торб — «отриц» HbsAg — виявлено IgG, IgM до HbcorAg — виявлено IgM до HВеAg — виявлено. 26.04.99 RW (-)негативний. УЗД — ШКТ 28.04.99. Печінка збільшена, неоднорідна, помірної эхогенности. 122×54/55, воротная вена — 8, холедох — N, жовчні протоки помірковано расширенны, жовчний міхур скорочений, стінки ущільнені 8 мм, прсвет — N. Підшлункова заліза — N (7 — 122 мм) Укладання: хронічний гепатит. Ознаки внутрипечёночного холестаза. Гострий холецистит.

7.05.99. УЗД — ШКТ (жовчний міхур) Розміри 63×20, стінки ущільнені до 5 мм, просвіток — N. Укладання: відлуння ознаки холециститу. 28.04.99. Консультація норколога. За словами, в/в вводить ефедрин. Наркотизацію почав 2 місяці тому. Наркотизировался 3−4 рази на тиждень по 15,0. Остання наркотизація 3 тижні тому. Вливання багаторазові (одного дня) заперечує. Залежність сформована. Об'єктивно: синдром хронічної інтоксикації. Діагноз: Эфедриновая наркоманія І ступеня. Рекомендації: спостереження нарколога. Диференціальний диагноз.

Весь симптомокомплекс цього хворого дозволяє поставити нам діагноз вірусного гепатиту з парэнтеральным механізмом передачі. Для постановки остаточного діагнозу потрібне проведення диференціальної діагностики між подібними захворюваннями, як інфекційними (вірусний гепатит А, желтушные форми лептоспірозу), і неінфекційними (механічна жовтуха й ін). Також необхідно виключити вірусний гепатит А. При ньому як і є циклічність захворювання, жовтуха, але але початок гостре і з вираженим синдромом інтоксикації: як нудоти, блювоти, відсутності апетиту, короткочасного павышения температури, а й у нашого хворого початок більш поступове все симптоми менш виражені: нудота не стала, апетит кілька знижений, блювоти був, температура підвищувалася протягом двох днів (23.04.99 і 24.04.99 — вже у жовтяничний період до 37,0 С0), до котрого подальшому приєднується синдром поразки печінки з холестазом (жовтуха, тёмная сеча, обсчвеченный кал, увелечение розмірів всієї печінки), в нашого хворого, як і спостерігалися всі ці симтомы, але єдино більше була збільшена ліва частка печінки. Поліпшення стану хворого на появою жовтяниці, що суперечить стану нашого хворого, в нього з її появою жовтяниці симтомы поглибилися. Преджелтушный період часто по гриппоподобному типу тривалістю приблизно 6 днів, цього хворого тривалість становила 15 днів не була грипподобной; важливе значення має эипидемиологический анамнез: механізму передачі вірусу гепатиту, А — фекальнооральний, як і важливо відзначити розбіжність у инкубационнм періоді, який за вірусному гепатиті На середньому дорівнює 1 місяцю — хворий ж живе у хороших побутових умовах, правила особистої гігієни дотримується і поза 1,5 місяці до захворювання контакту з хворими на вірусний гепатит, А було, тоді як контакти з хворими на вірусний гепатит У — був, як і важливо, то що внутрішньовенно вводить наркотики (ефедрин), було протезування зубів у вересні 1998 року й налічує часті випадкові статеві зв’язку, усе це відразу викликає думка про парентеральном механізмі інфікування. Основне значення в диференціальної діагностиці має виявлення специфічних маркерів: анти-HAV IgM — «отриц», і виявлено HbsAg+, HBc — Ag+, HBe — Ag+, анти-HBcor торб — виявлено, Ат до Hbe Ig M — обнаруж. Що дає остаточно відкинути припущення щодо вірусному гепатиті Проте й підтверджує наявність вірусного гепатиту У. Проведемо диференціацію між на вірусний гепатит і жовтушною формою лептоспірозу, бо за ці захворювання виявляється жовтуха, хвороблива збільшена печінку, висока билирубинэмия. Для лептоспірозу важливі дані эпидимиологического анамнезу: купання в забруднених водоймах, контакти з тваринами десь за 30 днів до захворювання, що заперечує. В нього в эпидимиологическом анамнезі привертає увагу систематичне внутрівенне введення эфедрина, у вересні 1998 року — протезування зубів; випадкові статеві зв’язку. Контакт з хворими гострим вірусним гепатитом У, куріння, як і анашакурение, безладні статеві зв’язку. Різні і преджелтушные періоди. При лептоспирозе токсичні прояви виражені яскравіша і мають особливості: хворі скаржаться на високої температури тіла, сильний головний біль, велику слабкість; дуже характерна — миалгии, особливо икроножных м’язів; захворювання починається гостро, у своїй можуть виявляється герпетические висипання, полиморфная висип, збільшення лімфатичних вузлів, у Осмоловського — токсичні явища були б менш виражені, високої температури взагалі було, захворювання почалося не гостро, миалгий був, висипу, збільшення лімфовузлів як і був, виявляються більш астенические симптоми (загострення запахів, зниження апетиту, порушення аккомодации).С виникненням жовтяниці симптоми інтоксикації при лептоспирозе зменшуються, цього хворого навпаки — все симптоми погіршилися, з’явилися нові скарги: постійну нудоту, посилилася загальна слабкість, ще більше знизився апетит. Але у лептоспирозе в желтушном періоді ми можемо виявляти геморагії і виборча поразка нирок (анурию, болючість в поперекової області, протеинурию, азотэмию), чого ж ми немає в хворого. Остаточно отдеффиринцировать перебіг цих захворювань дозволять лабораторні методи. При лептоспирозе у крові визначається нейтрофильный лейкоцитоз і прискорена ШОЕ. Дуже важливі біохімічні показники: при рівні білірубіну при лептоспирозе помірковано підвищена активність АлАТ і АсАТ, на відміну від лабораторних аналізів даного хворого. При лептоспирозе ж спостерігається підвищення активності лужної фосфотазы, невеличке зниження протромбинового індексу, белково-осадочные проби зазвичай не змінюються. У хворого висока активність АлАТ високого рівня білірубіну, змінені белковоосадочные проби, що ще один «плюс «в користь вірусного гепатиту. І, нарешті, лабораторні дослідження, створені задля виявлення збудника (бактеріологічний, серологічний) дають виявлення хворий HbsAg+, HBc — Ag+, HBe — Ag+, анти-HBcor торб — виявлено, Ат до Hbe Ig M — обнаруж що дозволяє остаточно поставити діагноз вірусного гепатиту У і виключити їх лептоспіроз. Важка диференційна діагностика цього хворого вірусного гепатиту і механічних желтух, оскільки початок захворювання поступове, без виражених симптомів інтоксикації, повинна була жовтуха, потемніння сечі, високий рівень загального білірубіну, що вирізняло обох захворювань. Механічна жовтуха розвивається у результаті часткової чи повної непрохідності жовчовивідних можливість порозумітися з порушенням пасажу жовчі в кишечник. Вона частіше обумовлена холедохолитиазом, стриктурой великого дуоденального сосочка, пухлиною голівки підшлункової залози і жовчовивідних шляхів. У відмінність від гепатиту для механічної жовтяниці не характерний особливий епідеміологічний анамнез. Захворювання розвиваються поступово, але в даного хворого спостерігалася циклічність (преджелтушный період, жовтуха), а для механічної жовтяниці - повільне, прогресуюче наростання симптомів. При механічної жовтяниці біль матиме більш виражений, интесивный, нестерпний характер, тоді як нашого хворого болю періодичні, не інтенсивні, терпимые. Так при подпеченочной жовтяниці шкірний покрив набуває желтовато-зеленую забарвлення, а при обтурирующих желчевыводящие шляху пухлинах — характерний землистого відтінку. При дуже тривалої механічної жовтяниці шкірний покрив набуває черновато-бронзовую забарвлення. У даного хворого колір шкіри жовтий з шафрановым відтінком, змінюється лише його інтенсивність. У даного хворого відзначалася жовтуха разом із бледностью шкірних покровів. Шкірний сверблячка при механічних желтухах виражений, у хворого так само спостерігався. Печінка при обтурационных желтухах частіше не збільшена, безболісна і эластической консистенції. У хворого вона збільшена (на даний момент поступления-25.04.99 виступала на 3 див з під краю рёберной дуги), чутлива, плотноэластическая. У аналізі крові відзначають збільшення ШОЕ, лейкоцитоз (при гострому холециститі разом із холелитиазом). Трансаминазы підвищено дуже мало при механічної жовтяниці, тоді як активність лужної фосфатазы збільшена у кілька разів, белково-осадочные проби не змінені. У хворого навпаки. Вирішальними в диференціальної діагностики цих захворювань будуть інструментальні методи (на утвердження механічної жовтяниці) і серологические (для підтвердження вірусного гепатиту та її ідентифікації). Дані за поразка паренхіми печінці та перебування HbsAg+, HBc — Ag+, HBe — Ag+, анти-HBcor торб — виявлено, Ат до Hbe Ig M — обнаруж дає змоги заперечувати механічну жовтуху цього больного.

Обгрунтування клінічного діагнозу. З огляду на дані попереднього, диференціального діагнозу, дані лабораторного дослідження з цитолитическим синдромом (збільшення активності АЛТ до 1626 і АСТ до 1353), мезенхимально-воспалительным синдромом (підвищення тимоловой проби й відповідне зниження сулемової проби до 13,2 і 1,3 відповідно) і синдромом холестаза (збільшення загального биллирубина до184,1 рахунок прямий фракції 131), а як і враховуючи виявлення специфічних маркерів вірусного гепатиту (HbsAg+, HBc — Ag+, HBe — Ag+, анти-HBcor торб — виявлено, Ат до Hbe Ig M — обнаруж) можна поставити диагноз:

Гострий вірусний гепатит У (HBs — Ag+, HBc — Ag+, HBe — Ag+, антиHBcor торб — виявлено, Ат до Hbe Ig M — обнаруж). Жовтянична форма. Середньої ступеня тяжести.

План лікування. 1. Базисна терапия.

А) режим щадний обмеженням рухової активності, постельный.

Б) лікувальне харчування — стіл № 5 по Певзнеру. 2. Лікарська терапия.

А) дезінтоксикаційна терапія (гемодез, 5% розчин глюкози з додаванням солей калію, полионные буферні розчини («Трисоль», «Ацесоль», «Квартосоль»), реополиглюкин, препарати плазми). 3. витоминотерапия (А, У, З, Є) 4. гепатопротектори (ессенціале форте, калію оротат та інших) 5. інгібітори протеолітичних ферментів (контрикал) 6. адсорбенти жовчних кислот 7. ферментні препарати 8. кокарбоксилаза, метилурацил, токоферол — для корекції метаболізму й енергетики гепатоцитів 9. антибіотикотерапія (на лікування супутнього гострого холециститу) — гам пицилин — 1,0 4 десь у день в/м протягом десяти днів. 10. спазмолитические кошти (папаверин, трентал і др.).

Щоденник. |Дата |Стан хворого |Призначення | | |6.04.99. |Стан середньої важкості, свідомість |Режим постільний | | |t=36,70 |ясне. |дієта № 5 | | |Ps=80 |Скарги: загальну слабкість, головну |папаверин 2мл x 2раза в | | |АТ 120/70 мм|боль, безсоння ночами, нудоту, |день в/м | | |рт |зниження апетиту, шкірний сверблячка. Так же|S. Glucosae 5% - 400 мг | | |ЧДД=17в' |почуття тяжкості в эпигастральной |Інсулін 4 од | | | |області й правом підребер'я, особенно|S. KCl 4% - 30 мл | | | |після їжі. |Трентал 5 мл 1 разів у день| | | |Шкірні покрови тёмно-жёлтого кольору, |+ 200 мл NaCl 0,9% в/в | | | |нормальної вологості, склери |Контрикал 40 тис. од. | | | |иктеричны, мову сухуватий, у кореня |Полифепан 1 ст ложка x 3 | | | |обкладений сірим нальотом |десь у день | | | |Тони серця ясні, ритмічні, |Панкреатин 1 т x 3р. в | | | |патологічних шумів немає. |день | | | |Подих везикулярне. |Политвитамины 1 т x 3 разу| | | |При поверхневою пальпації живота- | | | | |живіт м’який, помірковано болючий в | | | | |правом підребер'я, при глибокої | | | | |пальпації печінку тугоэластической | | | | |консистенції, уразлива, | | | | |виступає на 3 див з-під рёберной | | | | |дуги. Розміри печінки по Курлову- | | | | |14/3×10×9 див; селезёнки — 10×8. | | | | |Набряків немає, діурез сохранён, сеча | | | | |тёмная, стілець 1 разів у день, кал | | | | |світлий, оформлений. | | | |8.04.99. |Стан задовільний, |Режим постільний | | |t=36,60 |свідомість ясне. |дієта № 5 | | |Ps=68 |Скарги: загальну слабкість, головну |СЗП в/в 300 мл | | |АТ 125/70 мм|боль, нудоту, шкірний сверблячка. Також на |50 мг преднізолону і | | |рт |почуття тяжкості в эпигастральной |відключити систему | | |ЧДД=16в' |області й правом підребер'я, особенно|папаверин 2мл x 2раза в | | | |після їжі. |день в/м | | | |Шкірні покрови тёмно-жёлтого кольору, | | | | |нормальної вологості, склери |Трентал 5 мл 1 разів у день| | | |иктеричны, мову вологий, у кореня |+ 200 мл NaCl 0,9% в/в | | | |обкладений сірим нальотом |Гемодез — 400 мг | | | |Тони серця ясні, ритмічні, |Контрикал 40 тис. ОД | | | |патологічних шумів немає. |Полифепан 1 ст ложка x 3 | | | |Подих везикулярне. |десь у день | | | |При поверхневою пальпації живота- |Панкреатин 1 т x 3р. в | | | |живіт м’який, помірковано болючий в |день | | | |правом підребер'я, при глибокої |Политвитамины 1 т x 3 разу| | | |пальпації печінку тугоэластической | | | | |консистенції, уразлива, | | | | |виступає на 3 див з-під рёберной | | | | |дуги. Розміри печінки по Курлову- | | | | |14/3×10×9 див; селезёнки — 10×8. | | | | |Набряків немає, діурез сохранён, сеча | | | | |тёмная, стілець 1 разів у день, кал | | | | |світлий, оформлений. | | | |10.04.99. |Стан задовільний, |Режим постільний | |t=36,60 |свідомість ясне. |дієта № 5 | |Ps=66 |Скарги: загальну слабкість, головну |NaCl 0,9% 200 ml + | |АТ 120/65 мм|боль, шкірний сверблячка. Також почуття |цитохром З 10 мг | |рт |тяжкості в эпигастральной області й |Контрикал 40 тис. ОД | |ЧДД=16в' |правом підребер'я, особливо — по |Папаверин 2% - 2 мл в/м 2| | |їжі. |десь у день | | |Шкірні покрови жовтого кольору, |Р. Рінгера 400 мг | | |нормальної вологості, склери |Эуфиллин 2,4% - 10 мг | | |иктеричны, мову вологий, у кореня |Политвитамины 1 т x 3 разу| | |обкладений жовтуватим нальотом | | | |Тони серця ясні, ритмічні, |Мезим-форте 1 т x 3 разу | | |патологічних шумів немає. |Полифепан 1 ст ложка x 3 | | |Подих везикулярне. |десь у день | | |При поверхневою пальпації живота- | | | |живіт м’який, помірковано болючий в | | | |правом підребер'я, при глибокої | | | |пальпації печінку тугоэластической | | | |консистенції, уразлива, | | | |виступає на 2,5 див з-під рёберной | | | |дуги. Розміри печінки по Курлову- | | | |13,5/2,5×10×9 див; селезёнки — 10×8. | | | |Діурез гаразд, сеча тёмная, стілець 1 | | | |разів у день, кал світлий, оформлений.| | |12.04.99. |Стан задовільний, |Режим постільний | |t=36,70 |свідомість ясне. |дієта № 5 | |Ps=70 |Скарги: слабкість, шкірний сверблячка. Також |Контрикал 40 тис. ОД | |АТ 125/70 мм|на почуття тяжкості в эпигастральной |P.S. Glucosi 3% - 800,0 | |рт |області й правом підребер'я, особенно|S.NaCl 4% - 30,0 | |ЧДД=16в' |після їжі. |MgSO4 25% - 10,0 | | |Шкірні покрови жовтого кольору, |Інсулін 6 од | | |нормальної вологості, склери |Папаверин 2% - 2 мл в/м 2| | |иктеричны, мову вологий, у кореня |десь у день | | |обкладений жовтуватим нальотом |Эссенциале-форте по 2 | | |Тони серця ясні, ритмічні, |капсули 3 десь у день | | |патологічних шумів немає. |Политвитамины 1 т x 3 разу| | |Подих везикулярне. | | | |При поверхневою пальпації живота- |Мезим-форте 1 т x 3 разу | | |живіт м’який, помірковано болючий в |Полифепан 1 ст ложка x 3 | | |правом підребер'я, при глибокої |десь у день | | |пальпації печінку тугоэластической | | | |консистенції, уразлива, | | | |виступає на 2 див з-під рёберной | | | |дуги. Розміри печінки по Курлову- | | | |13/2×10×9 див; селезёнки -9,5×8. | | | |Діурез гаразд, сеча тёмная, стілець 1 | | | |разів у день, кал забарвлений, оформлений.| | |14.04.99. |Стан задовільний, |Режим постільний | |t=36,6 0 |свідомість ясне. |дієта № 5 | |Ps=70 |Скарги: слабкість. |Контрикал 40 тис. ОД | |АТ 120/70 мм|Кожные покрови тулуба і конечностей|Глюкоза 5% - 400 | |рт |тілесного кольору, нормальної |Інсулін 4 од | |ЧДД=17в' |вологості, шкіра особи ще має |P.S. KCl 4% - 30 мг | | |незначний желушный відтінок |Р. Рінгера — 400 мг | | |склери субиктеричны, мову вологий, у |Эуфиллин 2,4% - 2 мг | | |кореня обкладений жовтуватим нальотом |Эссенциале-форте по 2 | | |Тони серця ясні, ритмічні, |капсули 3 десь у день | | |патологічних шумів немає. |Политвитамины 1 т x 3 разу| | |Подих везикулярне. | | | |При поверхневою пальпації живота- |Мезим-форте 1 т x 3 разу | | |живіт м’який, безболісний, при |Полифепан 1 ст ложка x 3 | | |глибокої пальпації печінку |десь у день | | |тугоэластической консистенції, | | | |безболісна, виступає на 2 див | | | |з-під рёберной дуги. Розміри печінки| | | |по Курлову- 13/2×10×9 див; селезёнки | | | |-8,5×7. | | | |Діурез гаразд, сеча светло-жёлтая, | | | |стілець 1 разів у день, кал темний, | | | |оформлений. | |.

Эпикриз.

Хворий Осмоловский Юрій Семенович надійшов 25.05.99. в ГИНУВ. На підставі жалоб: на загальну слабкість, дратівливість, головний біль, безсоння ночами, нудоту, загострення всіх запахів, значне зниження апетиту, пожелтение шкіри обличчя, тулуба і склер, шкірний сверблячка. Так ж почуття тяжкості в эпигастральной області й правом підребер'я, особливо — по їжі, епідеміологічного анамнезу, лабораторноінструментального дослідження поставили остаточний діагноз: гострий вірусний гепатит У (HBs — Ag+, HBc — Ag+, HBe — Ag+, анти-HBcor торб — виявлено, Ат до Hbe Ig M — обнаруж). Жовтянична форма. Середньої ступеня тяжкості. Було призначено лікування, у результаті якого стан значно збільшилося: з’явився апетит, пройшов сверблячка, кілька спала желтушность, пройшла тяжкість у правому підребер'я, сон став спокійним і глибоким; поліпшилися лабораторні показники (знизився цитолитический АЛТ — 854(при вступі - 1626), АСТ — 640 (на час вступу — 1353), мезенхимально-воспалительный (тимоловая 7,9 (13,2), сулемовая 1,8 (1,3) і холестатический (загальний биллирубин 90, прямий 53 (на час вступу 184,1, прямий 131). Спостерігається позитивна динаміка, отже рекомендовано продовжити призначені лікування. Спостереження за хворим припинено у зв’язку з закінченням курации.

Прогноз.

Для здоров’я — несприятливий, враховуючи тяжкість перебігу захворювання, а як і спосіб життя больного.

Для життя — сомнительный.

.