Загальна характеристика пієлонефриту

Класифікація пієлонефриту

Пієлонефрит — неспецифічне інфекційно-запальне захворювання з переважним первинним ураженням чашечково-мискової системи нирок, інтерстиціальної тканини і ниркових канальців із подальшим залученням до процесу клубочків і судин нирок та розвитком склерозу паренхіми.

Пієлонефрит є найчастішим захворюванням нирок, його діагностують у 30 — 50% нефрологічних хворих і виявляють у 4,3 — 5,6% усіх розтинів.

Поширеність пієлонефриту в Україні становить 650 — 700 на 100 тис. населення і залежить від статі і віку. Значно частіше (у 2 — 5 разів) пієлонефрит трапляється в жінок. Однак у літньому віці пієлонефрит переважає в чоловіків, що пов’язано з розвитком у них аденоми передміхурової залози. У жінок у 75% випадків пієлонефрит розвивається у віці до 40 років, переважно під час вагітності, особливо в другій половині. У віці понад 60 років частота захворюваності у чоловіків і жінок поступово вирівнюється.

Загальноприйнятою класифікації пієлонефритів на сьогоднішній день не існує. Найбільш часто використовується класифікація, що визначає форму (первинний, вторинний), характер перебігу (гострий, хронічний), активність захворювання і функції нирок. Запропоновано вказувати також стадію піелонефротичного процесу (інфільтративний, склеротичний) і ступінь активності захворювання. Первинним називається пієлонефрит, при якому в ході обстеження не вдається виявити ніяких факторів, що сприяють фіксації мікроорганізмів в тканині нирок, тобто коли мікробно-запальний процес розвивається в спочатку здоровому органі. Вторинний пієлонефрит обумовлений конкретними факторами.

У свою чергу, вторинний пієлонефрит поділяється на обструктивний і необструктивний. Вторинний обструктивний розвивається на фоні органічних (вроджених, спадкових і набутих) або функціональних порушень уродинаміки; вторинний необструктивний — на тлі дисметаболічних порушень (вторинний дисметаболічний пієлонефрит), розладів гемодинаміки, імунодефіцитних станів, ендокринних порушень та ін.

Поняття про первинність або вторинність захворювання з часом зазнає істотних змін. Клінічні та експериментальні дані переконливо свідчать про те, що без попереднього порушення уродинаміки піелонефротичний процес практично не розвивається. Обструкція сечових шляхів має на увазі не тільки наявність механічної перешкоди току сечі, але і функціональні порушення діяльності, такі як гіпер-або гіпокінезії, дистонії. З цієї точки зору первинний пієлонефрит вже не передбачає відсутність будь-якого порушення пасажу сечі, так як при цьому не виключаються динамічні зміни сечовиділення.

Первинний пієлонефрит зустрічається досить рідко — не більше 10% від усіх випадків, і його частка в структурі захворювання знижується в міру вдосконалення методів обстеження пацієнта. Також досить умовним є віднесення вторинного дисметаболічного пієлонефриту до групи необструктивних, оскільки при цьому варіанті завжди спостерігаються явища обструкції ниркових канальців і збірних трубочок кристалами солей.

Гострий і хронічний пієлонефрит виділяють в залежності від давності патологічного процесу та особливостей клінічних проявів. Гостре або циклічний протягом пієлонефриту характеризується переходом активній стадії захворювання (лихоманка, лейкоцитурия, бактеріурія) у період зворотного розвитку симптомів з розвитком повної клініко-лабораторної ремісії при тривалості запального процесу в нирках менше 6 міс. Гострий пієлонефрит може бути первинним та вторинним, серозним і гнійним. Розрізняють такі дві форми гострого пієлонефриту, як емфізематозний пієлонефрит і некротичний папіліт. Гнійний пієлонефрит поділяється на апостематозний пієлонефрит, абсцес і карбункул нирки. Гострий пієлонефрит найчастіше спостерігається при гематогенному інфікуванні. Вторинний пієлонефрит здебільшого є обтураційним. Гострий пієлонефрит перебігає як тяжке інфекційне захворювання з вираженою інтоксикацією. Гострий пієлонефрит спостерігається у 12% стаціонарних урологічних хворих. Хронічний перебіг пієлонефриту характеризується збереженням симптомів захворювання більше 6 місяців від його початку або наявністю в цей період не менше двох рецидивів і, як правило, спостерігається при вторинному пієлонефриті. За характером перебігу виділяють латентний або рецидивуючий хронічний пієлонефрит. Рецидивуючий перебіг характеризується періодами загострення, що протікають з клінікою гострого пієлонефриту (сечової і больовий синдроми, симптоми загальної інтоксикації), і ремісіями. Латентний протягом хронічної форми характеризується тільки сечовим синдромом різного ступеня вираженості. Хронічний пієлонефрит завжди вторинний і розвивається найчастіше за типом обструктивно-дисметаболічних на тлі дисметаболічних нефропатій, нейрогенної дисфункції сечового міхура, обструктивних уропатій та ін. Залежно від вираженості ознак захворювання можна виділити активну стадію хронічного пієлонефриту, часткову клініко-лабораторну ремісію і повну клініко-лабораторну ремісію.

Характерною особливістю пієлонефриту є асиметрія змін: процес нерідко буває однобічним або уражає обидві нирки різною мірою.

Макроскопічно поверхня нирки нерівна, фіброзна капсула стовщена, знімається важко. На розрізі кіркова речовина нерівномірно стовщена. Слизова оболонка розширеної миски гіперплазована і стовщена, вкрита перламутрово-білим нальотом, чашечки деформовані. У паренхімі нирки, переважно в мозковій речовині, виявляють дрібні гноячки, а в разі хронічного пієлонефриту — рубці, зазвичай численні, під якими розташовуються деформовані, булавоподібно стовщені чашечки. Поступово розміри нирок зменшуються внаслідок поширення склерозу зі стоншенням кіркової та мозкової речовини. Розвивається вторинно-зморщена нирка, яка призводить до хронічної ниркової недостатності.

Мікроскопічні зміни при гострому пієлонефриті характеризуються сегментарністю. Видно багато дрібноклітинних інфільтратів, що складаються переважно з поліморфноядерних лейкоцитів, а також лімфоцитів і плазмоцитів, розташованих у вигляді окремих вогнищ в інтерстиціальній тканині поблизу канальців. Канальці в зоні запалення розширені, епітелій їх дегенеративно змінений, стоншений. Хронічний пієлонефрит гістологічно проходить стадії від периваскулярної інфільтрації, вогнищевого склерозу до зморщування нирки.

На пізній стадії хронічного пієлонефриту розвиваються інтерстиціальний фіброз і склероз, атрофія канальців, фіброзні зміни навколо клубочків, а в термінальній стадії - і в самих клубочках, гіаліноз канальців. При цьому гістологічно патогномічним для хронічної ниркової недостатності є виявлення великих рубців, лімфоі гістіоцитних інфільтратів, ділянок розширених канальців, частина яких заповнена колоїдними масами — так звана тироподібна трансформація канальців. Але хронічний пієлонефрит не обмежується тільки інтерстицієм і канальцями — завжди виникає ураження судин і клубочків нирок, що призводить до розвитку вторинно-зморщеної нирки.

У класифікації ВООЗ (1985) пієлонефрит віднесений до розділу тубулоінтерстиціальних захворювань нирок і рубрикований як гострий та хронічний тубулоінтерстиціальні нефрити. У вітчизняній медичній літературі до цього захворювання застосовують виключно терміни «гострий пієлонефрит» та «хронічний пієлонефрит».

Класифікація пієлонефриту, запропонована М.О. Лопаткіним (1974), передбачає поділ його на гострий і хронічний, однобічний і двобічний, розрізняючи етіологічні чинники і такі, що сприяють виникненню цього захворювання.

Класифікація пієлонефриту (М.О. Лопаткін, 1974):

• 1. Гострий:
  • — серозний;
  • — гнійний (вогнищевий, абсцедувальний, дифузний);
  • — некротичний.
• 2. Хронічний:
  • — фаза активного запалення;
  • — фаза латентного запалення;
  • — фаза ремісії.

Однобічний Двобічний.

3. Первинний Вторинний Гострий пієлонефрит — первинний і вторинний — може перебігати як серозний, гнійний і некротичний. Апостематозний нефрит, карбункул та абсцес нирки є формами гнійного пієлонефриту. Вторинний пієлонефрит діагностують у 3 — 4 рази частіше, ніж первинний.

Найчастіше до розвитку гострого пієлонефриту призводить гостра оклюзія сечових шляхів. У деяких хворих він розвивається після діагностичних і лікувальних маніпуляцій на сечових шляхах або внаслідок інфікування.