История хвороби — Хронічний мезоэпитимпанит

КУРСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНИВЕРСИТЕТ.

КАФЕДРА: ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ.

ЗАВ. КАФЕДРОЮ: проф. ПИСКУНІВ С.З.

ВИКЛАДАЧ: ЛАЗАРЕВ А.И.

КУРАТОР: студентка 4 групи V курсу лікувального факультета.

Чухраева Олена Александровна.

ІСТОРІЯ БОЛЕЗНИ.

| Ф.И.О. |Боброва Лідіє Петрівно | | Вік |42 року | | Місце проживання |КЗ, Льговский р-н, Городенский| | |с/с | | Місце роботи, |Колгосп «Світанок», їдальня, | |посаду |кухар | | Дата надходження | 16.11.1998 | | курации |21−26.09.1998 | |Клінічний діагноз |Хронічний мезоэпитимпанит | | |справа, загострення. |.

ЖАЛОБЫ.

Зараз курации хвора пред’являла скарги на Зниження слуху на праве вухо головний біль малої інтенсивності слабкість, млявість, апатию.

Скарг інші системи органів не предъявляет.

ANAMNESIS MORBI.

Вважає себе хворий з 17 років, лікувалася амбулаторно подробиці течії захворювання і лікування повідомити неспроможна. Дане загострення зазначає вже з серпня 1998 року, коли з’явилися гнійні виділення з вуха, знизився слух на праве вухо, з’явилися головний біль. У плановому порядку госпіталізована в ЛОР-отделение ОКБ№ 1.

ANAMNESIS VITAE.

Росла і розвивалася нормально. До школи пішла із сьомої років, навчання давалося легко. Матеріально забезпечена. Харчується регулярно, дома.

З З перенесених захворювань зазначає ГРЗ, ангіну, пневмонію, грип. Сімейний анамнез: туберкульоз, новоутворення, венеричні, шкірні захворювання, психічні розлади, алкоголізм в себе й близьких родичів заперечує. Хворобою Боткіна не боліла. По гГенетический анамнез не обтяжений. Травм і оперативних втручань був. Не курить, алкоголь вживає умеренно.

Гормонами не лечилась.

Аллергологический анамнез без особливостей. Алергічну реакцію на лікарських препаратів не отмечает.

Гемотрансфузій не было.

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Загальне стан задовільний. Зовнішній вид відповідає вікові. Свідомість ясне. Становище тіла — активне. Статура нормостеническое. Температура тіла 36.6С (із слів хворої). Вираз обличчя спокойное.

Шкірні покрови звичайного пофарбування, теплі, сухі, без осередків депігментації. Судинних змін не виявлено, видимих пухлин нема. Нігті нормальної конфігурації, не ламкі. Волосся не ламкі. Підшкірна клітковина розвинена нормально, поширена рівномірно. Набряків немає. Підшкірній емфіземи нет.

Підщелепні, шийні, потиличні, подключичные, кубитальные, пахові, підколінні лімфатичні вузли не збільшено, безболісні при пальпації. Шкіра з них нормальної температури і окраски.

Мускулатура розвинена нормально, симетрично по обидва боки, тонус нормальний, м’язи безболісні при пальпації. Судом і м’язового тремтіння немає. М’язова сила однакова по обидва боки, нормальна.

Кістки не деформовані, безболісні при пальпації і постукивании. Симптом «барабанних пальців «відсутня. Суглоби нормальної конфігурації, припухлості немає. Хворобливості при згинанні в суглобах кінцівок, поворотах і згинанні тулуба немає. Руху переважають у всіх суглобах повному обсязі. Хребет немає патологічних вигинів. Болючість остистих відростків і паравертебральных зон відсутня. Рухливість гаразд, хода природна. Череп нормальної форми і размеров.

Очі без патологічного блиску, склери білі, роговиці нормальні, очні синдроми отсутствуют.

Ніс правильної форми, крила носа в акті дихання не беруть участь. Герпетичних висипів нет.

Губи нормальної забарвлення, без герпетичних висипів, рубців, трещин.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ДЫХАНИЯ.

Подих через ніс вільне, відокремлюваного з носа і носових кровотеч немає. Гортань недеформирована, припухлостей у сфері гортані нет.

Форма грудної клітини нормостеническая. Наді подключичные ямки виражені помірковано. эпигастральный гол прямий, лопатки і ключиці виступають помірковано. Грудна клітина симметрична.

Подих змішане. Обидві половини грудної клітини рівномірно беруть участь у акті дихання. Подих поверхове, ритмічне. ЧДД — 18 на хвилину. Ознак задишки не выявлено.

При порівняльної перкусії на симетричних ділянках грудної клітини звук ясний, легочный.

Над симетричними ділянками легких подих везикулярное.

СИСТЕМА ОРГАНІВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Під час огляду серці випини серці, видимої пульсації не обнаружено.

Верхівковий поштовх пальпируется в V межреберье зліва на 1 див кнутри від лівої среднеключичной лінії, сила помірна, резистентный.

Тони серця ритмічні. ЧСС — 76 уд. в хвилину. Додаткових тонів, органічних і функціональних шумів не выслушивается. Артеріальна пульс на променевих артеріях синхронний, ритм правильний, наповнення помірковане, напруга підвищено. АТ на плечових артеріях — 120/90 мм.рт.ст. Під час огляду і пальпації яремних вен їх розширення й набрякання не виявлено, видимої пульсації немає. Судинні симптоми не наблюдаются.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

При пальпації: живіт м’який, безболісний. При пальпації нижньої край печінки м’який, гострий, рівний, безболісний. Жовчний міхур не пальпируется. Селезінка не пальпируется.

Мочевыделительная системаОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Почервоніння, припухлості, набряклості в поперекової області немає. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Нирки не пальпируются.

НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ЧУВСТВ.

Свідомість ясне, орієнтування у просторі, часу, ситуації не порушена. Інтелект відповідає сучасному рівню розвитку, не ослаблений. Ділянок гипо-, гіпері парестезій немає. У позі Ромберга устойчива.

STATUS LOCALIS.

МІЗИНЧИК: Слизова рожева, чиста, носові ходи вільні, подих не утруднено. Носоглотка свободна.

КОВТКА: піднебінні мигдалини атрофичны, заховані за дужками, підщелепні лимфоузлы не увеличены.

ГОРТАНЬ: вхід вільний, голосові зв’язки не рухливі, голос звучний, подих свободное.

УШИ:AS — зовнішнє слуховий прохід вільний, барабанна перетинка сіра, деталі читаются.

AD — в зовнішньому слуховому проході слизисто-гнойное отделяемое. Тотальний дефект барабанним перетинки. Зовнішнє слуховий прохід зондує під задню стінку вхід в аттик.

|Правое вухо |Тест |Ліва вухо | |+ |СШ |- | |3,5 м |Ш |4м | |>6м |Р |>6м | |10 |С128 (22с) |15 | |20 |С2048 (30с) |25 | |17 |Кс128 (17с) |14 | |ВИСНОВОК: є двостороннє порушення слуховий функції змішаного типу| |з величезним переважанням поразки звуковоспринимающего апарату зліва і | |звукопроводящего — справа. |.

ПОПЕРЕДНІЙ ДИАГНОЗ:

Хронічний отит, обострение.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ 1. Загальний аналіз крові 2. Аналіз крові цукор 3. Біохімічний аналіз крові 4. Аналіз крові на ВІЛ, RW 5. Загальний аналіз сечі 6. Оглядова флюрография 7. ЕКГ 8. ЕЕГ 9. РЭГ 10. Рентгенографія по Шюллеру. 11. Посів відокремлюваного з вуха 12. Аудиометрия.

13. РЕЗУЛЬТАТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Загальний аналіз крові | Еритроцити | 4,3×1012 | | Гемоглобін | 145 г/л | | ЦП | 0,91 | |Лейкоцити |9,0×109 | |П/ядерные |10 | |С/ядерные |57 | |Эозинофилы |3 | |Лімфоцити |27 | | Моноцити |3 | |ШОЕ |4мм/ч |.

2. Аналіз крові цукор глюкоза — 3,8.

3. Загальний аналіз сечі |Колір |Жовта | |Прозорість |Каламутна | |РН |Кисла | | Еритроцити | 1 в п/з | | Лейкоцити | 0−1 в п/з | | Епітелій | 0 | | Білок | 0 | | Циліндри | | |Зернисті |0−1 в п/з |.

4. Аналіз крові на.

— ВІЛ — отрицательный.

— RW — отрицательный.

5. ЭЭГ.

Зміщення серединних структур цього не визначається. Ширина III желудочка 7 мм.

6. РЭГ.

Амплітуда пульсовых хвиль судин системи внутрішньої сонної артерії достатня по обидва боки. Хитливий гипертонус дрібних артерій і артериовенул більш виражений зліва. Початкові труднощі венозного оттока.

7. Посів відокремлюваного з уха.

Мікрофлора не высеяна.

8. Рентгенография.

На рентгенограмме скроневих кісток по Шюллеру правий сосцевидный відросток змішаного типу, лівий — пневматического.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ |Хронічний мезоэпитимпанит справа, загострення. |.

Діагноз поставлений виходячи з Скарг хворий на зниження слуху на праве вухо, головний біль малої інтенсивності, слабкість, млявість, апатію. Анамнезу хвороби — хворіє з 17 років, періодично зазначає оторрею, біль у вусі, головний біль. Даних огляду, об'єктивного і інструментального исследования.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ 1. Дієта № 15 2. Режим палатний 3. Тетрациклін 0,25×4р/д 4. Промивання НСП і аттика 0,02% розчином хлоргексидина. 5. Зігрівальні компреси 6. ЛМТ 7. Мультифит-М по1 таб. в деньВитамины для профілактики судинних осложнений.

ЩОДЕННИК КУРАЦИИ ХВОРОГО 11−21−1998.

Скарги на головний біль, запаморочення, слабкість, млявість, апатию. сухость в роті, спрагу, полиурию до 10 разів у добу, никтурию до 3 разів на ніч. Загальне стан задовільний. Шкіра і видимі слизові звичайного пофарбування. Подих везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, гучні. Пульс 76 уд/мин, АТ 120/90. Мова сухий, у кореня обкладений білим нальотом. Живіт не роздутий, при пальпації безболісний. 11−23−1998.

Температура — 36,7.

Скарги на головний біль, запаморочення, слабкість, млявість, апатію. Загальне стан задовільний. Шкіра і видимі слизові звичайній забарвлення. Подих везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, гучні. Пульс 80 уд/мин, АТ 120/80. Мова сухий, у кореня обкладений білим нальотом. Живіт не роздутий, при пальпації безболезненный.

ЭПИКРИЗ.

Хвора Бодрова Л. П., 42 років, вступила у ЛОР-отделение обласної лікарні № 1 16.11.98 з діагнозом хронічний отит, загострення. Після проведеного обстеження було встановлено діагноз: хронічний правобічний мезоэпитимпанит, загострення. Хворий проводилося лікування антибіотиками, вітамінами, промивання вуха, фізіотерапія, і натомість якого хвора зазначає значне поліпшення. Прогноз не для життя — сприятливий. Прогноз здоров’ю — сприятливий. Для трудовий діяльності - сприятливий. Хворий рекомендовано продовження лікування умовах стационара.