Показатели червоною крові у новонароджених дітей півдня України та півночі тюменської області, хворих гемолітичної анемією по аво-системе і rh-фактору

ТЮМЕНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНИВЕРСИТЕТ.

Біологічний факультет кафедра фізіології чоловіки й животных.

Допущена до защите.

Зав. кафедрой.

___________________.

ПОКАЗНИКИ ЧЕРВОНОЇ КРОВИ.

У НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ ПІВДНЯ І ПІВНОЧІ ТЮМЕНСЬКОЇ ОБЛАСТІ, БОЛЬНЫХ.

ГЕМОЛІТИЧНОЇ АНЕМІЄЮ ПО.

АВО-СИСТЕМЕ І Rh — ФАКТОРУ.

Дипломна работа.

студентки VI куса.

Є. У. ОСИНЦЕВОЙ.

Науковий руковотель:

к.б.н. М. У. Турбасова.

Тюмень 2000.

с.

Список сокращний… …5 Запровадження… …6 I. Огляд літератури… …8.

1.1. Фізіологічна жовтуха новорожденных…8.

1.2. Значення резус — чинника у розвитку сенсибилизции…9.

1.2.1. Изоиммунизация по резус — чиннику …11.

1.3. Изоиммунизация по АВО — системі …12.

1.4. Розпад гемоглобіну в тканинах (освіту білірубіну) .16.

1.5. Роль печінки в пигментном обміні …20.

1.6. Класифікація гемолітичної хвороби новонароджених .22.

1.7. Клінічна картина гемолітичної хвороби новорожден;

ных… …23.

1.8. Постнатальний лікування гемолітичної хвороби новонароджених …27.

1.8.1. Оперативний метод лікування …27.

1.8.2. Консервативні методи лікування …29.

1.9. Вплив кліматичних і екологічних чинників півночі на репродуктивну функцію жінок Сінгапуру й здоров’я детей…30 II. Матеріали й методи исследования…34.

2.1. Матеріали исследований…34.

2.2. Визначення кількості гемоглобина…34.

2.3. Визначення гематокрита…36.

2.4. Визначення кількості эритроцитов…36.

2.5. Визначення загального билирубина…38.

2.6. Визначення прямого билирубина…39.

2.7. Визначення непрямого билирубина…39.

2.8. Методи статистичної обробки результатов…40 III. Результати исследования…41.

3.1. Порівняльна характеристика показників перифериче ской крові у новонароджених з гемолітичної анемією по АВОсистемі пролікованих консервативним путем…41.

3.2. Порівняльна характеристика показників перифериче ской крові новонароджених з гемолітичної анемією по АВОсистеми та Rh-фактору пролікованих оперативним і кін сервативным пу тем…43.

3.3. Сравнителная характеристика показників периферичної крові у новонароджених з гемолітичної анемей за Rh-фактором пролікованих оперативним путем…45.

3.4. Порівняльна характеристика показників перифери ческой крові новонароджених з гемолітичної анемією за Rh-фактором пролікованих консервативним методом…47.

3.5. Порівняльний аналіз показників периферичної крові у новонароджених з гемолітичної анемією, по АВОсисте ме і Rh — чиннику і з АВО системе…49.

3.6. Порівняльний аналіз показників периферичної крові у новонароджених з гемолітичної анемією по Rhчиннику, про лікувалися консервативним шляхом і новонароджених з ГА по.

Rhчиннику, пролікованих оперативним шляхом …51.

3.7. Порівняльний аналіз показників периферичної крас іншої крові в дітей із ГБН народжених від матерів, які з півночі Тюменської области…52.

3.8. Порівняльний аналіз показників периферичної крас іншої крові в дітей із ГБН народжених від матерів, які з півдня Тюменської области…54.

3.9. Порівняльний аналіз показників периферичної крас іншої крові в дітей із ГБН народжених від матерів, які з півдня й із півночі Тюменської области…56.

IV. Обговорення результатів исследования…58 Висновки… … 63 Список літератури… … 64.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

БЭ — билирубиновая энцефалопатия.

ГА — гемолитическая анемия.

ГБН — гемолитическая хвороба новорожденных.

ЗПК — заменное переливання крови.

НБ — непрямий билирубин.

ПРО — загальний билирубин.

ПБ — прямий билирубин.

Hb — гемоглобин.

Ht — гематокрит.

Rh — резус фактор

Нерідко імунологічна несумісність між матір'ю, та плодом стає причиною важких порушень ембріогенезу і постнатального розвитку. Нині вважатимуться з’ясованим значення резус-фактора в патогенезі більшості випадків гемолітичної хвороби новорожденных.

Правильне розуміння сутності процесів, що виникають у організмі людини в резус-конфликте, дозволило помітно поліпшити профілактику і лікування різної форми гемолітичної анемії новонароджених і тяжких ускладнень під час переливаниях крові, сутність які раніше залишалася цілком невідомої чи трактувалася неправильно. Стали зрозумілішими віддалені наслідки тяжкої жовтяниці новорожденных.

Жовтяниці в дітей віком, особливо в новонароджених, є результатом порушення билирубинового обміну. Тривалий час причина поразки мозку в важкої жовтяниці, що з гемолітичної хворобою новонароджених, коли є несумісність крові матері і дитини по резус-фактором, при різко вираженої фізіологічної жовтяниці у недоношених новонароджених та інших захворюваннях залишалася невідомої. Тому діти не отримували правильної патогенетической терапії. Лише за останні роки у зв’язку з новими дослідженнями по билирубиновому обміну підвищився інтерес до вивчення різноманітних станів у новонароджених, що супроводжуються желтухой.

З нову теорію билирубинового обміну, підтвердженої численними дослідженнями як і клініці, і у експерименті, був переглянутий патогенез фізіологічної жовтяниці і виявлено нові заболевания.

З вищевикладеного, метою перших із них стало порівняльне вивчення показників периферичної крові новонароджених при гемолітичної анемії за Rh-фактором і АВО-системе, минулих оперативний чи консервативний курс лікування. Розглянути протягом ГБН у поступовій динаміці у новонароджених дітей народжених від матерів які з півночі і півдня Тюменської області. Досягнення зазначеної мети було поставлено такі задачи:

У новонароджених з гемолітичної анемією, минулих курс консервативного чи оперативного лікування, вивчити такі показники периферичної крови:

I. Зміст гемоглобіну в крови;

II. Кількість гематокрита;

III. Эритроциты;

IV. Кількості загального билирубина;

V. Кількість прямого билирубина;

VI. Кількість непрямого билирубина.

I. ОГЛЯД ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Фізіологічна жовтуха новорожденных.

Фізіологічна жовтуха розвивається в всіх новонароджених у перші ж дні життя, тоді як желтушность шкірних покровов-лишь у 60−70% .Вона на 2−5 день народження, в багатьох дітей — не раніше 36 годин життя. Спочатку вона виявляється в очах, потім на тулуб, кінцівках, коньюктивах та слизових. Загальне стан у доношених новонароджених мало змінюється при желтухе.

Фізіологічна жовтуха є наслідком підвищення НБ в сироватці крові, що у менш вираженої ступеня відзначається також в дітей без видимої жовтяниці. Нормальними величинами концентрації білірубіну в сироватці пуповинної крові вважають 26−34 мкмоль/л (Суздальцев, 1976). Практично в всіх новонароджених у перші ж дні життя концентрація білірубіну в сироватці крові збільшується зі швидкістю 1,7−2,6 мкмоль/л/ год, досягаючи на 3−4-й день була в середньому, 103−137 мкмоль/л. Приблизно у 1/3 доношених новонароджених величина підйому концентрації білірубіну навіть менша і в 1/3 — велика — сягає 171 мкмоль/л. При фізіологічної жовтяниці збільшення рівня білірубіну у день рахунок неконъюгированной його фракції - НБ. Жовтизна шкірних покровів з’являється при фізіологічної жовтяниці новонароджених на 2−3 день життя, коли концентрація НБ сягає у доношених новонароджених 51 мкмоль/л, а й у недоношених — 85 мкмоль/л. Надалі, протягом наступних днів, наростання білірубіну триває, досягаючи максимуму на 3−4-й день чого білірубін починає поступово знижуватися, жовтуха блідне і зникає наприкінці першої - початку другого фестивального тижня (Шабалов, 1995).

1.2. Значення резус-фактора у розвитку сенсибилизации.

Організм вагітної жінки постійно піддається впливу різноманітних антигенних подразників, надходили з крові й тканинних елементів що розвивається плода.

Серед клінічних форм иммунопатологии вагітності найбільш вивчена і посідає чільне місце гемолитическая хвороба плоду і новонародженого, яка розвивається внаслідок несумісності організмів матері плоду по різним эритроцитарным антигенів (Персианинов та інших., 1981).

Система резус (Rh-Hr) включає дуже багато генетично і імунологічно пов’язаних изоантигенов, що у еритроцитах, що передаються у спадок і існуючих незалежно з інших груп крові. Резус-фактор є дуже активним антигеном, здатних викликати освіту изоиммунных антитіл. У крові людей містяться лише агглютиногены цією системою, а антитіла стосовно ним саме в нормі не зустрічаються (Заривчацкий, 1995).

Відомо 14 основних еритроцитарних групових систем, обьединяющих понад сто антигенів, і навіть численні приватні й спільні з іншими тканинами эритроцитарные антигени. Тому, зазвичай, еритроцити дитини мають якісь батькові антигени, відсутні в. Разом про те гемолитическую хвороба новонароджених зазвичай викликає несумісність плоду і материна родини по резусчи АВО-антигенам, рідко на інших антигенным системам (через їх меншою імуногенності) (Прокіп, 1991).

Встановлено, що антигенная система резус складається з 6 основних антигенів, які охоплюють або З, з; D, d; E, e (термінологія Фішера), або Rh, hr, Rho, hro, Rh, hr (термінологія Віннера). Резус-положительные еритроцити містять D-фактор (Rho), а звані резус-отрицательные еритроцити їх мають, хоча у нього є обов’язково інші антигени системи резус. Існування d-антигена не доведено, антитіла до нього виявлено, і, коли пишуть d-антиген, мають на увазі відсутність D-антигена. Dантиген — липопротеин, розташований внутрішній поверхні плазмової мембрани еритроцитів, тоді як АВ-антигены — на зовнішньої. Повне відсутність Rh-антигенов буває дуже рідко, наводячи до гемолітичної анемії (Шабалов, 1996).

Успадкування резус-антигенов визначається серією аллельных генів, розташованих тісно в одній хромосомі, причому гени D і d, З і з, Є. і е перебувають у взаємовиключних відносинах, т. е. за наявності антигену D на хромосомі відсутня ген d і навпаки. Присутність D-антигена на еритроцитах зумовлено геном D, який має аллель d. Отже, то, можливо три генотипу: DD, dd-гомозиготные, і Dd-гетерозиготные. Усі три гена однієї хромосоми успадковуються одночасно. Проте зв’язок їх у своїй іноді порушується, зокрема тоді, коли відбувається перехрест хромосом (Персианинов, 1981). Ознака D — сильний антиген також проникнення резуспозитивних кров’яних тілець до кровообігу індивіда з резус-отрицательной кров’ю може викликати изоиммунизацию, т. е. освіту анти-D-антител. Випадки виникнення изоиммунизации одного неповного антигену резуссистеми, наприклад проти З чи Є, зустрічаються набагато рідше (Полачек, 1986).

Антигени резус на відміну від групових антигенів Проте й У як і переходять в рідини організму, то такому незначному кількості, що з допомогою сучасних методів дослідження де вони виявляються. Відсутність антигену резус в рідинах організму є наслідком нерастворимости їх у воді. Отже, сироватка чи плазма крові плоду, і навіть амниотическая рідина неспроможна здійснити в належним чином нейтрализующую функцію в відношенні антител-резус, проникаючих з організму матері. Цим, і без підстав, пояснюють те що, що ГБН здебільшого пов’язані з резус-фактором (Воробйов, 1985).

1.2.1. Изоиммунизация по резус-фактору.

Поява антитіл у резус-отрицательных людей підпорядковане різним умовам: повторності влучень антигену, інтервалу з-поміж них, кількості антигену тощо. буд. Вироблення антитіл спостерігається через 3−5 місяців, і пізніше від моменту влучення антигену до кровообігу. Сенсибілізація організму посилюється принаймні триваючого дії антигену (Волкова, 1970).

Имунные антитіла ставляться до класу глобулінів М, G й О. З відмінності сіркологічних властивостей антитіла ділять на «повні», чи солоні агглютинины, і «неповні». «Полные"антитела характеризуються здатністю агглютинировать еритроцити, перебувають у сольовий середовищі. Вони зазвичай виявляються на ранніх стадіях імунної системи і сягають до фракції IgМ. Молекули «повних» антитіл мають великими розмірами. Їх відносна молекулярна маса дорівнює 1 000 000, що перешкоджає їх проходженню через плацентарний бар'єр. Ці антитіла не грають великий роль розвитку гемолітичної хвороби у плода.

«Неповні» антитіла (блокуючі і агглютинирующие) реагують з эритроцитами в колоїдної середовищі, в сироватці, в альбумине. Вони ставляться до фракціям IgG і IgА. Приблизно 1 з десяти проб анти-резус сироватки містить поруч із IgG-антителами небагато IgA-антител. «Блокуючі» антитіла у змозі сенсибилизировать еритроцити і їх аглютинації. Блокуючі антитіла одновалентны, агглютинирующиедвухвалентны. Тому двухвалентные антитіла ведуть до склеюванню, одновалентні перешкоджає цьому процесу, оскільки заповнюють єдину валентність резус-положительным эритроцитом.

На думку дослідників, імовірніше, що обидві що з'єднують боку молекули антитіла розташовані надто близько між собою стосовно центру сполуки всієї молекули. Вочевидь, тому вони можуть реагувати лише з однією эритроцитом — відбувається блокування, а не аглютинація. IgG-антитела мають меншою молекулярної масою, ніж «повні» антитіла, їх відносна молекулярна маса 160 000. Тому легко проникають через плаценту і є основною причиною розвитку гемолітичної хвороби у плода.

Виниклі антирезус-антитела належать у вона найчастіше до типу IgG, легко проходять через плаценту у організм плоду і зажадав від 20-ой тижня пов’язуються з резус-рецепторами лежить на поверхні кров’яних тілець. Таким чином пошкоджені еритроцити затримуються у виборчому порядку до печінці та селезінці і розпадаються. Відбувається поза судинний гемоліз, при якому гемоглобін не звільняється до кровообігу, а перетворюється на ретикулоендотеліальних клітинах в жовчний пігмент (Полачек, 1986).

1.3. Изоиммунизация по АВО — системе.

Систему АВО становлять два генетично детермінованих агглютиногена (антигену) — Проте й У, і двоє аглютинина (антитіла) — (і (. Агглютиногены Проте й У зберігають у еритроцитах, а агглютинины альфа (анти-А) і бета (анти-В) — в сироватці. Під час зустрічі однойменних антигенів і антитіл виникає реакція аглютинації, т. е. руйнації формених елементів крови.

По поєднання агглютиногенов (Проте й У) і агглютининов ((і () виділяють чотири групи крові. Люди з першого групою крові в еритроцитах немає агглютиногенов, а плазмі містяться обидва агглютинина. Друга ж група крові має у еритроцитах агглютиноген А, а плазмі агглютинин (. Для третьої групи характерно наявність агглютиногена У в еритроцитах і агглютинина (в плазмі. Про четвертої групі мова ведуть тоді, як у еритроцитах присутні агглютиногены АВ, а плазмі немає агглютининов. З огляду на високу вариабельность агглютиногена, А виділяють не чотири, причому більше 100 підгруп крови.

Агглютинины (і (є антитілами стосовно агглютиногенам, А і У. Вони можуть агглютинировать еритроцити, містять соответсвующий агглютиноген. У однієї й тієї самої людини неможливо знайти однойменні агглютиногены і агглютинины (Проте й (, У і () (Заривчацкий, 1995).

Як засвідчили спостереження, гемолитическая хвороба новонароджених (ГБН) не завжди зобов’язана своїм походженням несумісності, крові матері та плоду по резус-фактором. Резус-несоответствие веде до розвитку гемолітичної хвороби новонароджених у 90−92% всіх випадків. Причина захворювання в інших 8−10% то, можливо изоиммунизация організму матері як різновидами резус-фактора, і ще замало вивченими чинниками крові (Воробйов, 1985).

Несумісність по АВО-антигенам, яка веде до гемолітичної хвороби новонароджених, зазвичай буває при групі крові матері О (I) і групі крові дитини А (II). За даними американських акушерів, ризик резус-аллоиммунизации — 16%, якщо матір та не збігаються по АВО груповим антигенів, і 1,5%, якщо вони за ним сумісні. І все-таки, якщо ГБН розвивається при подвійний несумісності дитини і материна родини, т. е. мати О (I) Rh (-), а дитина А (II) Rh (+) чи В (III) Rh (+), те, як правило, вона обумовлена Ачи Уантигенами (Шабалов, 1996).

У крові осіб групи О (I) завжди є звані нормальні антиА- і анти-В-антитела, зазвичай типу IgМ, які через плаценту не минають і плід не ушкоджують. По ні ясним причин їх спектр іноді може збагачуватися антитілами типу IgG, котрі за відношення до плоду агресивні (Полачек, 1986).

Порівнюючи титр (- і (-агглютининов в венозної і плацентарної крові в тому випадку, коли дитина мав несумісність крові по АВО-факторам з матір'ю, автор зазначив значну їх затримку в плацентарном просторі. Це він пояснив так: групові чинники Проте й У містяться в людини у еритроцитах, а й у клітинах тканин, в рідинах організму, в секрети і навіть у навколоплідних оболонках плоду. У випадках різної груповий приналежності плоду і материна родини околоплодные оболонки успадковують різні антигени: хорион-антигены крові матері, амнионантигени крові плоду. При різної груповий приналежності плоду і матері, основну барьерную функцію виконує плацента і, можливо, околоплодные води. Запобіжний механізм плаценти щодо плоду в умовах її різної груповий приналежності з кров’ю матері можна пояснити зв’язуванням групових антитіл матері відповідними антигенами амниона (і, можливо, антигенами навколоплідних вод). Цим самим механізмом пояснюється зниження титру изоантител в пуповинної крові; завдяки останньому в плаценті відбувається нейтралізація багатьох материнських агглютининов колись, що вони потрапляють у кров плоду (Таболин, 1967).

Іншим захисним механізмом від впливу (- чи (-агглютининов то, можливо недостатнє розвиток на момент пологів Ачи В-рецепторов на еритроцитах дитини. Це призводить до того що, що еритроцити негаразд легко агглютинируются і гемолизируются під впливом цих антитіл. Антитіла, минулі через плаценту, зв’язуються зрілими эритроцитами, що веде до розпаду. Незрілі еритроцити зв’язуватися з антитілами що неспроможні, тому й живуть довше. Звідси за високого відсоток зрілих еритроцитів і незначною продукції антитіл матір'ю в дитини виникає захворювання на слабкої формі. У той самий час, при важкому захворюванні відбувається швидкий розпад зрілих еритроцитів; в дитини залишаються незрілі еритроцити (Бойтлер, 1981).

Хоча за гемолітичної хвороби новонароджених, що з АВОнесумісністю, є хоча б механізм изоиммунизации, що й за резуснесумісності, тим щонайменше між двома захворюваннями виявлено ряд відмінних рис як серологического, і клінічного характера:

1. (- і (-агглютинины гаразд є у сироватці матері та можуть проникати до плоду. Резус-антител гаразд немає в матері, ні в плода.

2. Анти-А і анти-В, будучи повними агглютининами, як і та інші антитіла, можуть відбуватися через плаценту, тоді повний резусантитіла неї не проходят.

3. Тканини плоду у «выделителей» (люди, які мають речовини Проте й У виявляються у крові, а й у секрети) і «невыделителей» містять Аі В-вещество, який зазвичай нейтралізує анти-Ачи анти-Вантитіла. Резус-антитела тканинними антитілами не нейтралізуються, тому їх потрапляння до резус-положительному плоду і гемоліз. Таке відмітне властивість групових антитіл веде до розвитку гемолітичної хвороби без попередньої сенсибілізацію, оскільки кров матері вже природні (- чи (- агглютинины.

При спостереженні встановлено, що ні завжди гемолітичної хвороби новонароджених, зумовленої АВО-несовместимостью, є підвищення природних (- чи (- агглютининов в сироватці крові матері. Недавні засвідчили, що відповідальними за виникнення захворювання є «імунні» анти-Ачи анти-В-антитела, які виникають при парентеральном проникненні антигену, з’являється в плоді досить рано. Спроможність до утворення імунних антитіл у відповідь проникнення агглютиногенов Проте й У мають в усіх матері, кров яких несумісна з кров’ю дитини. Ці імунні тіла проходять через плацентарний бар'єр легше й частіше, ніж природні антитіла. Тому факт встановлення відмінностей крові матері і дитини по основним групам ще остаточне критерієм утвердження, що ми маємо справу з груповий несумісністю як причиною хвороби, оскільки відомо, що патологічний процес викликають антитіла. У той самий час спостереження показали, що важко не рахуватися з наявністю високого рівня природних антитіл, відзначених в ряді дітей при важкому перебігу захворювання (Садиков, 1998).

Отже, підвищення природних (- і (- агглютининов у крові матері до високого рівня не в є вирішальний чинник у розвиток гемолітичної хвороби новонароджених, що з груповий несумісністю. Важливе значення має тут підвищення титру неповних (імунних) антитіл. Імунні антитіла за своїми властивостями від природних антитіл (Таболин, 1967).

1.4. Розпад гемоглобіну в тканинах (освіту билирубина).

Тривалість життя еритроцитів становить 120 днів; після цього відбувається їх зруйнування і «визволення гемоглобіну. Головними органами, в яких здійснюється руйнація еритроцитів і розпад гемоглобіну, є печінку, селезінка і мозок, хоча, у принципі, обидва процесу можуть відбуватися й у клітинах інших органів (Березов, 1990).

Загальний обсяг еритроцитів (гематокритная величина), чи показник гематокрита, дає чітке уявлення про співвідношенні між обсягами плазми і формених елементів крові (переважно еритроцитів), отриманому після центрифугування крові. Прийнято гематокритной величиною висловлювати обсяг еритроцитів (Меньшиков, 1987).

Гемоглобін — основний дихательный пігмент еритроцитів, належить до хромопротеидам і забезпечує тканини киснем; складається з білка — глобиного і гема — сполуки протопорфирина IX з залізом. Останній надає гемоглобину характерну забарвлення (Коржуев, 1964).

Молекула гемоглобіну здорової людини (Hb А) складається з чотирьох субодиниць, освічених комплексом групи гема — і полипептидной ланцюга глобиного. Гем є протопорфириновое кільце з поливалентным атомом заліза у центрі (Чернігівський та інших., 1968). Парні полипептидные ланцюга гемоглобіну (2 (і 2 () різняться за кількістю амінокислотних залишків і з послідовності їхнього розташування: (-ланцюг складається з 141 аминокислотного залишку, (- ланцюг — з 146.

Гемоглобін F (фетальний, від анг. foetus-плод), ((2, (2) — головний компонент у крові новонароджених, де він становить 60−80%. У перебігу першого року після народження Hb F майже зовсім замінюється Hb А. У крові дорослої людини зміст Hb F гаразд вбирається у 1−2%. (- ланцюга цього гемоглобіну немає за своєю структурою від (- ланцюгів Hb На то час як інша пара ланцюгів — (- ланцюга — відрізняється від (- ланцюгів Hb А. Амінокислотний аналіз (- ланцюгів показав, що (- ланцюга Hb F, як і (- ланцюга Hb А, складаються з 146 амінокислотних залишків, але відрізняються порядком амінокислот в 39 позиціях. З іншого боку, (- ланцюг єдина, в склад якої входять залишки изолейцина. Фетальний гемоглобін в 155 раз більш стійкий до впливу луги, ніж Hb А, має кращу розчинність в концентрованих сольових розчинах (Идельсон, 1975).

Головним джерелом білірубіну в організмі є гемоглобін. Розпад гемоглобіну та її перетворення на білірубін відбувається у клітинах ретикулоэндотелиальной системи. Підраховано, що щодня в людини руйнується близько 1% всієї маси гемоглобіну. Є кілька шляхів надходження гемоглобіну в ретикуло-эндотелиальные клітини (Иржак, 1975). При нормальних станах основним й головним джерелом гемоглобіну є фагоцитоз постарілих еритроцитів з подальшим руйнацією і виділенням гемоглобіну. Гемоглобін може потраплятимуть у ретикуло-эндотелиальную систему і безпосередньо з плазми (Каллаева, 1991). Так, при швидкому внутрисосудистом гемолизе в плазмі може з’явитися незвичний пігментметгемальбумин, також перетворюється на білірубін в ретикулоэндотелиальной системі. Метгемальбумин виявлено у крові здорових новонароджених. Як слід було очікувати, метгемальбумин часто виявляють в високої концентрації в сироватці крові дітей із важкої гемолітичної хворобою новонароджених (Таболин, 1967).

Розпад гемоглобіну у печінці починається з розриву — метиновой зв’язку між I і II кільцями порфіринового кільця. Цей процес відбувається каталізується НАДФ-содержащей оксидазой і призводить до утворення зеленого пігменту вердоглобина (холеглобина) (Ізмайлов, 1968).

Подальший розпад вердоглобина, найімовірніше, відбувається спонтанно після визволення заліза, белка-глобина й утворенням однієї з жовчних пігментів — биливердина. Спонтанний розпад супроводжується перерозподілом подвійних зв’язків і атомів водню в пиррольных кільцях і метиновых містках. Виниклий биливердин ферментативным шляхом відновлюється у печінці в білірубін, що є основним жовчним пігментом в людини й м’ясоїдних животных.

Основним місцем освіти білірубіну є печінку, селезінка і, очевидно, еритроцити (під час розпаду котрих іноді розривається одне з метиновых зв’язків в протопорфирине). Виниклий в усіх цих клітинах білірубін вступає у печінку, звідки разом із жовчю виливається в жовчний міхур (Березов, 1990). Білірубін, зчинений вклетках системи макрофагів, має назву вільного, чи НБ, оскільки через поганий розчинності у питній воді він легко адсорбируется на білках плазми крові, й у його визначення у крові необхідно попереднє осадження білків спиртом. Після цього білірубін входить у взаємодію Космосу з диазореактивом Ерліха (Комаров, 1981).

Неконъюгированный (вільний чи непрямий) білірубін неспроможна долати нирковий бар'єр, токсичний головного мозку, особливо в немовлят (знижено функції гематоэнцефалического бар'єра). Транспортування НБ по кровоносної системі здійснює переважно альбумін (альбумин-лигандин). При значне збільшення концентрації непрямого білірубіну в сироватці крові (до 171,0−256,5 ммоль/л) частина пігменту не пов’язують із альбуміном. Зазвичай відсутність зв’язки України із білком пояснюється повним використанням потужності альбуміну (Хазанов, 1988). Кожна молекула альбуміну може пов’язувати 2 молекули НБ, але жодну міцно, а іншу — рихло. 1 г альбуміну міцної зв’язком захоплює 14,4 ммоль НБ і стільки ж — неміцно. НБ в міцної зв’язки Польщі з альбуміном, хоч і може поринути у мозок, але нейротоксичностью, по — видимому, не має (Шабалов, 1996).

НБ в плазмі крові може поводитися, як аніон з допомогою карбоксилазных груп диссоциированной пропионовой кислоти, а із приєднання 2 атомів водню — як кислота. Якщо НБ-анион має лінійну структуру, то НБкислота — вузлову. Останнє з'єднання не розчинно у питній воді, але здатне адгезировать до мембран клітин внаслідок освіти комплексного з'єднання з фосфолипидами і далі проникати у цитоплазму шляхом аутофагоцитоза. Це і токсичний білірубін, викликає поразка мозку, ядерну жовтуху (Рябов, 1978).

Рівень вільного НБ у крові невеликий (близько 0,4 мкмоль/л). Більша ж кількість вузловий форми НБ пов’язані з альбуміном, але це зв’язок неміцна. У мозку «вузловий» НБ втрачає зв’язку з альбуміном під впливом кислої внутрішньоклітинної pH утворює агрегати що зумовлюють поразка нейронів У нормі в пуповинної крові новонароджених припустимо зміст НБ 3,4 — 22,2 мкмоль/л, а ПБ 0 — 5,1 мкмоль/л (Шабалов, 1996).

1.5. Роль печінки в пигментном обмене.

У печінки білірубін з'єднується (коньюгирует) з глюкуроновой кислотою. Ця реакція каталізується ферментом УДФ-глюкуронилтрансферазой. У цьому глюкуроновая кислота входить у реакцію в активної формі, т. е. як УДФГК. Утворений глюкуронид білірубіну отримав назву ПБ (конъюгированного білірубіну). Він розчинний у воді й дає пряму реакцію з диазореактивом. Більшість білірубіну сполучається з двома молекулами глюкуроновой кислоти, створюючи диглюкуронид билирубина.

Утворений печінки ПБ разом із дуже малий частиною НБ виводиться з жовчю на тоненький кишечник. Тут від ПБ відщепляється глюкуроновая кислота й відбувається її відновлення з послідовним освітою мезобилирубина і мезобилиногена (уробилиногена). Вважають, що майже 10% білірубіну відновлюється до мезобилиногена шляху до тонкий кишечник, т. е. у внепеченочных жовчних шляхах і жовчному міхурі. З тонкого кишечника частина що утворився мезобилиногена (уробилиногена) резорбируется через кишкову стінку, потрапляє у кров’яний річище і струмом крові перенесено у печінку, де розщеплюється повністю до діі трипирролов. Отже, гаразд у єдиний коло кровообігу і сечу мезобилиноген не потрапляє (Гаврюшов, 1977).

Основне кількість мезобилиногена з тонкого кишечника вступає у товстий кишечник, де відновлюється до стеркобилиногена з участю анаеробної мікрофлори. Виниклий стеркобилиноген в нижніх відділах товстого кишечника (переважно у прямий кишці) окислюється до стеркобилина і виділяється з калом.

Визначення в клініці змісту ПРО та її фракцій, і навіть уробилиногеновых тіл має важливого значення при диференціальної діагностиці желтух різної етіології. При гемолітичної жовтяниці гипербилирубинемия виникає у основному результаті освіти НБ (Алексеев, 1998). Вследствии посиленого гемолізу відбувається його інтенсивне освіту у клітинах системи макрофагів з разрушаегося гемоглобіну. Печінка виявляється нездатною утворити настільки дуже багато билирубин-глюкуронидов, що призводить до накопичення НБ у крові та тканинах (Ленинджер, 1974).

При печінкової жовтяниці настає деструкція печінкових клітин, порушується экскреция ПБ в жовчні капіляри і він потрапляє у кров, утримання її значно збільшується. З іншого боку, знижується здатність печінкових клітин синтезувати билирубин-глюкурониды; вследствии цього кількість НБ в сироватці крові також (Березов, 1990).

1.6. Класифікація гемолітичної хвороби новорожденных.

Легке протягом гемолітичної хвороби новонароджених діагностують при у дитини помірковано виражених клинико — лабораторних або тільки лабораторних даних. І тут залишається лише консервативна терапія при отсутсвии яких — або ускладнень, важких фонових станів і супутніх захворювань. Рівень гемоглобіну в пуповинної крові у перших години життя більш 140 г/л, НБ в пуповинної крові щонайменше 60 — 85,5 мкмоль/л.

Про середньої важкості гемолітичної хвороби новонароджених свідчить гипербилирубинемия, потребує ЗПК, але з супроводжується билирубиновой інтоксикацією мозку чи розвитком інших ускладнень. Зокрема, на середню тяжкість ГБН вказує жовтуха, що з’явилася перші 5 год життя за резус — конфлікті чи перші 11 год життя за АВО — конфлікті, концентрація Hb у годину життя менш 140 г/л, наявність в дитину поруч із жовтухою 3 і більше чинників ризику билирубиновой інтоксикацією мозку. Рівень НБ в пуповинної крові за середньої тяжкості ГБН — 85,6−136,8 мкмольл.

На важке протягом ГБН вказує важка анемія (гемоглобін менш 100 г/л) чи жовтуха (гипербилирубинемия більш 136,9 мкмоль/л) при народженні, наявність симптомів билирубинового поразки мозку будь-який виразності й у усі строки захворювання, порушення подиху і серцевої діяльності при відсутності даних за сопутствующую пневмочи кардиопатию, необхідність більш 2 заменных переливань крові, отечная форма хвороби (Мидля, 1986).

1.7. Клінічна картина гемолітичної хвороби новорожденных.

Анемічна форма діагностується у 10 — 20% хворих на ГБН. Діти бліді, кілька мляві, погано ссуть і додають масу тіла. Але вони виявляють підвищення розміру печінці та селезінки. Рівень НБ зазвичай нормальний чи помірковано підвищений. Ознаки анемії виявляють наприкінці 1- і і навіть на 2-ї тижню життя (Шабалов, 1996).

Билирубиновая енцефалопатія. Що стосується недостатній захист білірубін накопичується у сірому речовині мозку, особливо у базальних вузлах, мозочку і довгастому мозку. Такі пігментації, звані ядерної жовтухою, є морфологічним корелятом важких порушень діяльності мозку, перетворювалися на необоротні ушкодження. Вплив білірубіну інші тканини менш різко виражено (Берман, 1994). Токсичне вплив білірубіну у тому, що припиняється освіту сполук, багатих енергією АТФ, як останнього ланки енергетичного метаболізму. Клітини ганглії, позбавлені енергії, відмирають, фагоцитируются і нарешті замінюються глиозным рубцом.

Було виявлено, що створює небезпеку розвитку на в зв’язку зі ГБН ядерної жовтяниці мінімальна у разі, якщо рівень білірубіну в плазмі вбирається у 340 мкмольл. З наростанням його концентрації швидко зростає ймовірність розвитку ядерної жовтяниці, проте точно визначити кордон, представляє опастность, неможливо (Полачек, 1986).

БЭ клінічно рідко виявляється у перших 36 годин життя, і звичайно її перші прояви діагностують на 3−6 день життя. Характерні фази течії: 1) домінування ознак билирубиновой інтоксикації - млявість, зниження м’язового тонусу і апетиту, бідність рухів й емоційної забарвлення крику (монотонний крик), неповна виразність рефлексу Морро (є лише його фаза), срыгивания, блювота, «блукаючий» погляд; 2) поява класичних ознак ядерної жовтяниці - спастичность, ригідність потиличних м’язів, вимушене становище тіла з опистонусом, «негнучкими» кінцівками і стислими в кулак пензлями; періодичне порушення і різкий «мозковий» крик, выбухание великого джерельця, сіпання м’язів особи чи повна амимия, крупноразмашистый тремор рук, судоми; симптом «призахіднього сонця»; зникнення рефлексу Морро, смоктального рефлексу, зупинки дихання, брадикардия; 3) період помилкового добробуту та зникнення спастичности (починаючи з другого фестивального тижня життя), коли складається враження, що зворотний розвиток неврологічної симптоматики призведе навіть до майже повну реабілітацію дитини. Відзначено, що незавжди у новонароджених, особливо недоношених, з диагностированной на секркции ядерної жовтухою клінічно були класичні її ознаки. Вважається, що у першої фазі БЭ поразка мозку у принципі обратимо.

Жовтянична форма — найчастіше диагностируемая форма ГБН. У частини дітей жовтуха є вже за часів народженні (вроджена жовтянична форма), у більшості вона у добу життя. Чим раніше з’явилася жовтуха, тим зазвичай важче протягом ГБН. При важких післяпологових формах резус-ГБН жовтуха з’являється у перші 6−12 год життя, а за середньої тяжкості і легких — у другій половині першої доби життя. При АВО-ГБН жовтуха з’являється на 2−3-й день життя і пізніше. Інтенсивність і відтінок жовтяниці поступово змінюються — спочатку апельсиновий відтінок, потім бронзовий, потім лимонний і, нарешті, колір незрілого лимона. Характерні також наростити печінці та селезінки, желтушное прокрашивание склер, слизових оболонок, нерідко спостерігається пастозность живота.

Хоча ступінь иктеричности шкіри відбиває виразність гипербилирубинемии, але, на жаль, який завжди. Разом про те желтушность долонь зазвичай буває за 23−24-відсоткового рівня НБ більш 257 мкмольл. І все-таки орієнтуватися у оцінці виразності гипербилирубинемии тільки колір шкірних покровів не можна. Необхідно визначення рівня білірубіну у крові біохімічним методом.

Отечная форма — найважчий прояв резус-ГБН. При ультразвуковому дослідженні плоду характерна поза Будди — голова вгорі, нижні кінцівки через бочкоподібного збільшення живота зігнуті в колінах, незвичайно далеко розташовані від тулуба; «ореол» навколо зводу черепа. Вже при народженні в дитини є: різка блідість і загальний набряк, особливо виражений на зовнішніх статеві органи, ногах, голові, особі; різко збільшений обсягом барель живіт; приглушення тонів серця. Дуже часто відразу після народження розвиваються растройства дихання. Нерідкий в дітей віком з отечной формою геморагічний синдром (крововиливу у головний мозок, легкі, шлунково-кишковий тракт).

Характерні: гипопротеинемия (рівень білка сироватки крові падає нижче 40−45 г/л), важка анемія (концентрація гемоглобіну менш 100 г/л), різною рівня вираження нормобластоз і эритробластоз, тромбоцитопения. Анемія таким дітей буває настільки важкої, що у поєднані із гипопротеинемией, ушкодженням судинної стінки можуть призвести до серцевої недостатності. (Шабалов, 1996).

Клінічна картина ГБН по АВО-системе відрізняється деякими відхиленнями у розвитку, зумовлені пізнім появою і дуже варьирующей інтенсивністю гемолітичної реакции.

1. Майже ніколи гемолитическая анемія важчій форми не розвивається в плоду й у антенатальном періоді не загрожує ребенку.

2. Жовтянична форма розвивається у доношених новонароджених, у недоношених тільки у виняткових випадках. Причини гипербилирубинемии у недоношених зазвичай іншого характеру, навіть у тому випадку, якщо поєднання груп матері і дитини типично.

3. Гемолизу піддається тільки п’яту частину кров’яних тілець в кровотоці новонародженого, вследствии чого інтенсивність жовтяниці не досягає такої рівня тяжкості, яку має гипербилирубинемия при резус-изоиммунизации. Крива білірубіну іноді підвівся, але її підйом зазвичай раніше зупиняється й починає падати. Проте деяких випадках рівень білірубіну то, можливо значно високим, і новонароджений піддається небезпеки із боку розвитку ядерної жовтяниці. Розвиток вторинної анемії в подальшому перебіг хвороби спостерігається лише виключно редко.

4. Клінічна картина ГБН, що з АВО-несовместимостью, при наступних беременностях не погіршується (Полачек, 1986).

1.8. Постнатальний лікування гемолітичної хвороби новорожденных.

Постнатальний лікування ГБН спрямоване головним чином попередження розвитку важкої гипербилирубинемии та ядерної жовтяниці. Жовтяничний синдром разом із помірної чи среднетяжелой анемією можна знайти щонайменше ніж в 90% живими народжених дітей із гемолітичної хворобою при резуснесумісності і раптом з’ясовується єдиною клінічної формою АВО-болезни.

1.8.1. Оперативний метод лечения.

ЗПК є основним засобом боротьби за запобігання підйому рівня неконъюгированного білірубіну до концентрації, загрозливою розвитком ядерної жовтяниці, і є це й оптимальним методом корекції анемії, якщо вона присутня. Механізм дії заміни крові двоякий:

1. Видаляються кров’яні тільця, пошкоджені антитілами і «приречені» на розпад, а замінюються не связывающимися з антитілами матері эритроцитами відповідного донора.

2. Шляхом ЗПК видаляється більшість вже що утворився неконъюгированного білірубіну і знижується цим його концентрація в рідинах тіла. Цей механізм має вирішальне значення при повторних переливаниях, коли гемолитическая система крові дитини вже редукована (Полачек, 1986).

Свідчення до ЗПК. Абсолютним показанням у доношених дітей є гипербилирубинемия вище 342 мкмоль/л, темп наростання білірубіну вище 6,0 мкмоль/л-ч рівня її в пуповинної крові вище 60 мкмоль/л.

Діти з дуже низької масою при народженні як показанням до ЗПК керуються даними: вагу менш 1250 — 222 мкмоль/л; вагу до 1500 — 257 мкмоль/л; вагу до 2000 — 291 мкмоль/л; вагу до 2500 кг — 308 мкмоль/л; вагу від 2500 і більше — 342 мкмоль/л.

При резус-конфликте для ЗПК використовують кров тієї ж групи, як і в дитини, резус-отрицательную трохи більше 2−3 днів консервації у кількості 170- 180 мл/кг (при НБ сироватці крові більш 400 мкмоль/л обсягом 250−300 мл/кг). При АВО-конфликте переливають кров О (I) з низьким титром альфаі бета-агглютининов, але у кількості 250−400 мл. Якщо в дитини є одночасно несумісність по резусі АВО-антигенам, то зазвичай ГБН виникає по груповим антигенів, отже, переливати треба дитині кров О (I) группы.

Згаданий обсяг крові для ЗПК дорівнює 2 обсягам циркулюючої крові (у новонароджених з у середньому циркулюючої крові - 85 мл/кг маси тіла), що забезпечує за умови правильного проведенні ЗПК заміну 85% циркулюючої у дитини крові (Тимошенко, 1968).

Під час проведення ЗПК пам’ятаймо ось що: кінчик правильно встановленого пупочного венозного катетера має перебувати у порожнистої вені між діафрагмою і лівих передсердям; довжина пупочного венозного катетера від кінця до мітки лише на рівні пупочного кільця дорівнює відстані в див. від плеча до пупка — 5 див; починають процедуру з виведення 30−40 мл (у недоношених 20 мл) крові дитини; кількість введеної крові має бути на 50 мл більше виведеної; операція повинно бути повільно 3−4 мл один хв чергуванням виведення і введення по 20 мл крові (у недоношених 10 мл) з тривалістю всієї операції щонайменше 2 год, на кожні 100мл введеної крові треба запровадити 1 мл 10% розчину кальцію глюконату. У сироватці крові дитини до ЗПК й після нього визначають рівень билирубина.

При уродженою отечной формі ГБН слід (протягом 5−10 сек) пережати пуповину, бо відстрочка може стимулювати розвиток гиперволемии (Халл, 1983). Температурна захист. Швидке початок ЗПК. Серцевої недостатності при народженні немає, але він легко розвивається після народження. Тому спочатку эритроцитную масу переливають лише обсязі 10 мл, а під час проведення першого ЗПК його загальний обсяг іноді знижують до 75−80 мл/кг або якщо проводять ЗПК повному обсязі, то випускають крові на 50 мл більше, ніж вводять. Розвиток серцевої недостатності - призначення дигоксина (доза насичення 0,03 мг/кг дається за 2−3 дня). На 2−3-й день життя призначають фуросемид. Після ЗПК починають инфузионную терапію по загальним правилам.

1.8.2. Консервативні методи лечения.

Світлолікування нині найширше використовуваний метод консервативного лікування желтух новонароджених з НБ у крові. Зазвичай джерело світла распологают на 45−50 див дитина і опромінення має не меншим, ніж 5−6 мкВт/см2/нм. Зазвичай фототерапию починають при величинах НБ в сироватці крові, на 85−100 мкмоль/л. Доношенным новонародженим фототерапию починають за 23−24-відсоткового рівня НБ у крові 205 мкмоль/л і більше, а недоношеним — 171 мкмоль/л і більше. Діти з дуже низької масою тіла при народженні фототерапию починають за 23−24-відсоткового рівня НБ в сироватці крові 100−150 мкмоль/л.

Позитивний ефект фототерапии залежить від збільшенні экскреции білірубіну з організму зі стільцем і сечею, зменшення токсичності НБ і ризику ядерної жовтяниці при високих непрямих гипербилирубинемиях. Вважають, що це пов’язано з фотоокислением НБ із заснуванням биливердина, дипирролов чи монопирролов, які водорастворимы і виводяться з організму з сечею. Тривалість фототерапии — 72−96 год, але вона може б бути набагато меншою, якщо рівень НБ досяг фізіологічних для дитини відповідного віку величин (Гаврюшов, 1977).

Ефективність фототерапии підвищується при поєднанні її з инфузионной, бо стимуляція диуреза прискорює виведення водорозчинних фотоизомеров білірубіну. Першого дня життя зазвичай вливають 50−60 мл/кг 5% розчину глюкози, далі додаючи по 20 мл/кг щодня, доводячи до 5-му дня обсяг до 150 мл/кг.

З других діб життя на кожні 100 мл 5% розчину глюкози додаємо 1 мл 10% розчину кальцію глюконату, 13 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і одну мл 7% розчину калію хлориду. Швидкість вливання 3−4 краплі в минуту.

Світлолікування — єдиний метод консервативного лікування гипербилирубинемий, ефективність якого загальновизнана. Серед інших методів лікування рассматривают:

Фенобарбитал, призначений після народження, сприяє активації освіти білірубіну диглюкуронида і поліпшення відпливу жовчі, отже, і зменшенню інтенсивності жовтяниці (Шабалов, 1986).

1.9. Вплив кліматичних і екологічних чинників півночі на репродуктивну функцію жінок Сінгапуру й здоров’я детей.

Інтенсивне промислове освоєння районів проживання народностей Півночі накладає глибокий відбиток на життєдіяльність корінного населення, викликаючи адаптивную перебудову організму всіх рівнях (фізіологічному, морфологічному, біохімічному, иммунологическом) (Казначеєв, 1983).

Освоєння газоконденсатних родовищ біля Ямальського і Надимського районів Ямало-Ненецького автономного округу пов’язані з винятком значних площ з традиційного природокористування. Це є однією з важливих ланок проблемної ситуації, изменяющей спосіб життя корінного населення Тюменського півночі і формує стан здоров’я (Мефодьев, 1998).

Розробка нафтогазових родовищ окремими Росії прямим і у спосіб впливає стан здоров’я різних етнічних груп населення, корінних й сторонніх популяцій. Чинники довкілля можуть впливати різні щаблі репродуктивного процесу, спричинить підвищеному ризику аборту, вроджених вад, затримки зростання плоду, перинатальної смертності (Казначеєв, 1980).

Однією з важливих критеріїв стану здоров’я є рівень материнської смертності. У Ямало-Ненецькому автономному окрузі він довольновысок — 120 випадків на 100 000 живонароджених, а, по області - 108 (майже 2 разу вищу, ніж у Російській Федерації, де він становить 52,3). Смертність жінок корінного населення висока — в 36,8 разу вищу, ніж у Російської Федерації. За структурою причин материнська смертність серед корінного населення відрізняється від він у Росії і близько обумовлена колись всього кровотечею під час пологів, гестозами вагітних, сепсисом.

Особливого значення надається перинатальної та дитячої смертності. Під перинатальної смертністю розуміється ставлення числа народжених мертвими і мертвих першої тижню життя, до загальної кількості народжених (живими і мертвими), помножена на1000. Збільшення рівня перинатальної смертності з зміною її структури доцільно враховувати в виявленні екологічно неблагополучних територій. Показник дитячої смертності характеризує смертність дітей від народження до один рік життя і складається з показників неонатальної (0 — 27дней) і постнеонатальной (28 — 365 днів) смертности.

Високий рівень дитячої смертності значною мірою обумовлений летальністю від станів, що виникають у перинатальному періоді, уроджених аномалій, т. е. від захворювань, тісно пов’язаних із здоров’ям матері. Мертві від результатів цих причин состовляют у Росії щорічно дві третини загальної кількості загиблих в перший рік життя. Розмір перинатальної смертності залежить від біологічних, соціально-економічних, екологічних чинників (Казначеєв, 1985).

Вкрай високі показники постнеонатальной смертності в Приуральском (27,8), Тазовском (18,5), Шурышкарском (14,0), Ямальском (21,9%) районах, де значний питому вагу дітей корінний національності. Показники дитячої й перинатальної смертності 1994 р. у районах перевищували в 1,5 — 3 разу аналогічні показники у Російської Федерації, состовлявшие 18,6 — 17,1 на 1000 родившихся.

У структурі причин дитячої смертності серед корінного населення першому місці стоять хвороби органів дихання, другою — нещасні випадки, третьому — хвороби новонароджених. Ситуація обумовлена поруч обставин: суворий клімат, важкодосяжність медичної допомоги, пізня обертаність за медичної допомогою, відсутність рації у низці бригад оленярів і охотников, недостаточная забезпеченість транспортом, неповна укомплектованість кваліфікованими медичними кадрами. Слід відзначити, що вроджені аномалії серед новонароджених як стороннього, і корінного населення особливо рясно спостерігалися містах Салехарде, Новому Уренгої, Надимському районе.

Значну питому вагу у структурі патології перинатального періоду займали внутрішньоутробні гипотрофии, фізіологічна незрілість. Збільшення числа маловесных дітей свідчить про ряд причин, що з патологією матерів, ні з впливом несприятливих чинників зовнішньої Среды.

Високої залишається смертність дітей, особливо у віці до один рік, що у тундрі. У структурі причин смерті відзначаються нещасні випадки, захворювання органів дихання, інфекційні та паразитарні хвороби (Мефодьев, 1998).

II. матеріали й фізичні методи исследований.

2.1. Матеріали исследований.

Усі новонароджені було поділено втричі групи: новонароджені з ГА по АВО-системе, новонароджені з ГА за Rh-фактором і новонароджені з ГА по АВОсистеми та Rh-фактору одновременно.

До першої ввійшло 20 дітей, на другу — 69 дітей, по-третє - 27 детей.

З іншого боку, новонароджені другої групи було поділено на дві підгрупи на кшталт застосовуваного лікування: під час першого групу ввійшли діти, пролеченные оперативним шляхом (n = 30), на другу групу — пролеченные консервативним шляхом (n = 39).

Також, було проаналізовано перебіг хвороби в дітей віком народжених від матерів, які з півдня й півночі Тюменської области.

У хворих дітей брали кров на дослідження важкості перебігу ГА при народженні, у пік захворювання і за виписки з стационара.

Нами досліджувалося такі показники крові: 1. Визначення кількості Нb; 2. Визначення загального обсягу еритроцитів (Ht); 3. Визначення кількості еритроцитів; 4. Визначення кількості загального білірубіну; 5. Визначення кількості прямого білірубіну; 6. Визначення кількості непрямого билирубина.

2.2. Визначення кількості гемоглобина.

Уніфікований гемоглобинцианидный метод (1974). Гемоглобін окисляют в метгемоглобин железосинеродистым калієм (червона кривава сіль); утворений з ацетонциангидрином забарвлений цианметгемоглобин (гемиглобинцианид) визначають колориметром. Реактиви: 1. Трансформирующий розчин; 2. Калибровочный розчин гемиглобинцианида. Можна також використовувати стандартний розчин фірми «Имуна» з концентрацією гемиглобинцианида 61,23 мг / 100 мл і фірми «Реанал» з концентрацією речовини 59,75 мг / 100 мл. Це відповідає концентрації гемоглобіну в крові 15,4 р / 100 мл і 15 р / 100 мл при розведенні їх у 251 раз. Стандартні розчини бережуть у холодильнику (в незамороженном вигляді) в захищеному від світла місці (Кост, 1975).

Спеціальне устаткування: фотоэлектроколориметр (ФЕК — 56 М). У пробірку до 5 мл трансформирующего розчину додають 0,02 мл крові (розведення в 251 раз). Вміст пробірки старанно перемішують і залишають стояти на 10 хв. Вимірюють на фотоэлектроколориметре при довжині хвилі 500−560 нм (зелений світлофільтр) в кюветі з товщиною шару 1 див проти холостий проби (трансформирующий розчин). Вимірюють за ті самі умовах стандартний раствор.

Розрахунок змісту гемоглобіну роблять за каліброваному графіку, побудованому за стандартним розчину гемоглобинцианида, чи з формуле:

Hb (р %) = Еопт (З (До (0,001, где.

Ест Еопт — зкстинкция досвідченої проби; Їсть — экстинкция стандартного розчину; З — концентрація гемиглобинцианида в стандартному розчині, мг %; До — коефіцієнт розведення крові; 0,001 — коефіцієнт для підрахунку мг / 100 мл м / 100 мл.

2.3. Визначення загального обсягу еритроцитів (гематокрита).

Визначення гематокрита з допомогою микроцентрифуги (1979). Принцип. Центрифугування крові певний час при постійному числі оборотів центрифуги з наступним визначенням результату по спеціальної шкале.

Реактиви. Антикоагулянти: гепарин — 5000 ЕД/мл розводять дистильованої водою у відсотковому співвідношенні 1: 5 чи этилендиаминтетрауксусной кислоти динатревая сіль (ЭДТА Na2, трилон Б), 40 р / л.

Устаткування: 1. Микроцентрифуга МЦГ — 8; 2. Капілярні трубки (в поєднанні з центрифугою). Можна також використовувати капиляры визначення З — реактивного белка.

Хід визначення. Попередньо оброблений антикоагулянтом і висушений капіляр заповнюють кров’ю з пальця на майже 7/ 8 довжини. Укупоривают капіляр з однієї кінця спеціальної пастою. Поміщають в ротор центрифуги те щоб укупоренные кінці пручалися в гумову прокладку, і центрифугируют 5 хв при 8000 про /хв. По отсчетной шкалою, доданої до центрифузі МЦГ — 8, визначають гематокритную величину.

2.4. Визначення кількості эритроцитов.

Уніфікований метод підрахунку в лічильної камері (1972). Принцип. Підрахунок еритроцитів під мікроскопом у певному количистве квадратів лічильної сітки і перерахунок на 1 мл крові, з обсягу квадратів і розведення крови.

Реактиви. 0,9% розчин хлориду натрію чи розчин Гайема. Спеціальне оборудование:

1. Рахункова камера Горяева;

2. Микроскоп.

Розводять досліджувану кров в 200 раз. І тому в суху пробірку відмірюють 4 мл реактиву 1 чи 2. Піпеткою набирають 0,02 мл крові. Кінчик піпетки витирають фільтрувальної папером чи марлею і кров видувають на дно пробірки, піпетку старанно промивають у верхній шарі рідини, повторно набираючи її й видуваючи в пробірку, вміст пробірки перемішують і залишають стояти досі счета.

Готують рахункову камеру: протирають насухо камеру з сіткою і покровное скло, потім покровное скло притирают до камери, злегка надавлюючи на скло в такий спосіб, щоб за краях його з’явилися райдужні смуги (це засвідчує лише необхідної висоті камери — 0,1 мм).

Заповнюють рахункову камеру розлученою кров’ю: попередньо кілька раз старанно встряхивают вміст пробірки, потім скляній паличкою відбирають краплю розлученою крові й підносять її до краю покровного скла, стежачи те, щоб він рівномірно без повітряних бульбашок заповнила всю поверхню камери з сіткою, не затікаючи в борозенки. Заполненую камеру залишають в горизонтальному становищі 1 хв (для осідання эритроцитов).

Для підрахунку еритроцитів, не змінюючи горизонтального становища камери, поміщають в столик мікроскопа (об'єктив 8 x, окуляр 10 x) знаходять верхній лівий край сітки. Рахунок роблять у 5 великих квадратах, розділених на 16 малих, т. е. в 80 малих квадратах.

Рекомендується вважати клітини в квадратах сітки, розташованих по діагоналі. Щоб одні й самі еритроцити, що лежать на лініях, не потрапили двічі на рахунок, прийнято кожному за квадрата вважати розташовані на певних двох линиях.

Розрахунок кількості еритроцитів один мкл крові виробляють, з розведення крові (200), числа полічених квадратів (80) і обсягу 1 малого квадрата (1 мкл), за такою формуле:

Х = а (4000 (200, где.

Х — число еритроцитів один мкл крові; а — число полічених эритроцитов.

Через війну скорочення Х = а (10 000 (Меньшиков, 1987).

2.5. Визначення загального билирубина.

Метод Ендрасика — Грофа (1972). Принцип. Під впливом HCI розривається тетрапироловая зв’язок білірубіну й утворяться два дипиррола, які диазотируются диазобензосульфоновой кислотою із заснуванням розового-фиолетового азобилирубина. Пов’язаний білірубін реагує швидко, незв’язаний білірубін реагує після додавання кофеинового реактива.

Реактиви: 1. Кофеиновый реактив 1,75 мл;

2. Диазосмесь 0,25 мл;

3. Сироватка 0,5 мл.

У дві пробірки (одна досвідчена і жодна холоста) вводять сироватку і реактиви. Для холостий проби потрібно: 0,5 мл сироватки, 1,75 мл кофеинового реактиву і 0,25 мл розчину хлориду натрію. Для визначення загального білірубіну пробу залишають стояти 20 хв, після чого вимірюють на фотометре. При подальшому стоянні фарба не змінюється. Вимірювання проводять при довжині хвилі 500−560 нм в кюветі з товщиною шару 0,5 див проти води. З показника загального білірубіну віднімають показник холостий проби. Розрахунок роблять за каліброваному графику.

Побудова калибровочного графіка. Калибровочный графік будується по готовому набору реактивів «Билирубин-эталон» («Лахема»). Набір Био-Ла-Тест «Билирубин-эталон» включает:

1.Билирубин лиофилизированный;

2. Альбумін лиофилизированный;

3. Калибровочная лінійка до 170 мкмоль/л.

2.6. Визначення прямого билирубина.

Реактиви: 1. Сироватка 0,5 мл;

2. Розчин хлориду натрію 1,75 мл;

3. Диазосмесь 0,25 мл.

У дві пробірки (одна досвідчена і жодна холоста) вводять реактиви. Для визначення пов’язаного білірубіну вимір проводять через 5−10 хв після додавання диазосмеси, бо за тривалому стоянні в реакцію вступає непов’язаний билирубин.

Вимірювання проводять при довжині хвилі 500 — 560 нм в кюветі з товщиною шару 0,5 див проти води. З показників, отриманих виміру атмосферного явища пов’язаного білірубіну, віднімають показник холостий проби. Розрахунок роблять за каліброваному графику.

2.7. Визначення непрямого билирубина.

У сироватці крові частку непрямого білірубіну доводиться 75%. Виходячи від цього, знаходимо НБ по формуле:

НБ = ПРО — ПБ.

2.8. Методи статистичної обробки результатов.

Отримані дані обробили статистично (Лакин, 1980). Застосовувався параметричний метод варіаційної статистики.

1. Перебування середнього арифметичного значення членів сукупності (М) й середнього квадратичного оклонения (m) велося по формуле:

М = (; (= ((((a2 n n — 1 ,.

де (- сума варіант; n — число вариант;

(- середнє квадратичне отклонение.

2. Визначення m — середньої квадратичной ошибки:

m = ((.

(n.

3. Визначення критерію достовірності (t) велося по Стьюденту:

t = М1 — М2.

(m12 + m22.

III. РЕЗУЛЬТАТИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Порівняльна характеристика показників периферичної крові у новонароджених з ГА по АВО-системе, пролікованих консервативним путем.

Як очевидно з таблиці 1, при ГА новонароджених по АВО-системе, середнє кількість еритроцитів і ПБ істотно не змінювалося доі після лікування та профілактики становили: еритроцити 4,4 (0,16 (1012 л і 4,3 (0,12 (1012 л, ПБ 14,19 (4,68 (1012 л і 9,00 (2,40 (1012 л. У пік захворювання підвищення ПБ не наблюдалось.

При консервативному лікуванні новонароджених з ГА по АВО-системе відбувалося стабільне достовірне (р