Гідроцефалія

ФОРМИ ГИДРОЦЕФАЛИИ.

Гідроцефалією, чи водянкою мозку, називають патологічне стан, що характеризується збільшенням кількості рідини в порожнини черепа. Розрізняють: а) загальну гидроцефалию зі збільшенням змісту рідини в желудочках мозку і субарахноидальном просторі; б) внутрішню, чи желудочковую форму, коли він є надлишкове зміст рідини всередині шлуночків; в) рідко наблюдающуюся зовнішню гидроцефалию з надлишковим змістом рідини в субарахноидальном просторі при нормальному змісті їх у желудочках, яке розвивається ex vacuo при атрофії мозку. Загальна кількість рідини, циркулирующее гаразд в желудочках і субарахноидальном просторі головного і спинного мозку, ровняется загалом 150 мл, у тому числі одна половина розподіляється приблизно порівну між желудочками і субарахнои-дальным простором мозку, а друга — перебуває у субарахноидальном просторі спинного мозга.

Останніми десятиліттями вважається загальноприйнятим, що ліквор чи спинномозкова рідина виробляється переважно судинними сплетіннями, розміщеними в бічних, III і IV желудочках мозку, циркулює по желудочковой системі мозку у бік бічні шлуночки (отвори Монро (III шлуночок (сильвиев водопро-вод (IV шлуночок і крізь отвори Можанди і Люшка відтікає в субарахноїдальний простір. Переважна більшість спинномозковій рідини резорбируется на наружней поверхні великих полушарий.

З нейрохірургічної погляду найважливіше розподіл гидроцефалии ми такі дві основні формы:

1) відкриту (сообщающуюся) форму, що є наслідком підвищення продукції ліквору (гиперсекреторная форма) чи уповільнення всасываемости його (арезорбтивная форма), чи поєднання обох чинників. У цьому циркуляція ліквору між желудочковой системою та субарахноидальным простором не затруднена;

2) закриту (окклюзионную) внутрішню форму запальної, пухлинної або інший етіології, коли він є припятствие по дорозі відпливу ліквору з желудочковой системи в базальні цистерни і субарахноїдальний простір. За місцем обтурирующего процесу, який звичайно локалізується у найбільш вузьких місцях комунікацій, розрізняють такі види закритою гидроцефалии: і з рівнем окклюзии у отвори Монро; б) у сильвиева водогону; в) у отворів Мажанди і Люшка.

За час розвитку розрізняють гидроцефалию уроджену і придбану (симптоматическую), які можна як які сполучаються, і окклюзионными.

ВРОДЖЕНА ГИДРОЦЕФАЛИЯ.

Ця форма є наростаючу внутричерепную водянку, викликану причинами, які на мозок належить на період внутрішньоутробного розвитку чи самих пологів. Цими причинами є: а) токсоплазмоз та інші инфекционно-воспалительные захворювання матері, викликають в плоді менінгоенцефаліт чи затримку розвитку структур мозку, які забезпечують всмоктування ліквору; б) внутрішньочерепна травма під час пологів з виникненням внутричерепных кровоизлияний.

Розрізняють дві основні форми уродженою гидроцефалии: а) сообщающуюся і б) окклюзионную. Розвиваються вони у тому випадку, коли відсутня освіту отворів Мажанди і Люшка на 3−4 місяці внутрішньоутробного розвитку чи коли ці отвори закриваються на більш пізньому періоді розвитку внаслідок запальних процесов у мозку плоду. Останніх випадках закупорка може відбутися на рівні зазначених отворів, і сильвиева водогону. Кількість сполучених форм значно переважає над окклюзионными. За даними У. П. Пурину (1968), серед 227 дітей із уродженою гідроцефалією у 180 була сполучена і в 47 окклюзионная форма. Вроджені гидроцефалии можуть осложнятся энцефаломаляцией. Здебільшого в білому речовині. Через війну розвивається та чи інша ступінь атрофії мозку, іноді сягала такої міри виразності, що замість півкуль мозку є тонкостінні бульки, заповнені ликвором.

Клінічна картина уродженою гидроцефалии проявляється збільшенням і характерним зміною форми черепа, іноді досить велика, що з часто проявляється відразу після народження. Надалі під впливом наростаючого тиску ліквору це кошти швидко прогресує, відбувається стоншення кісток черепа, розширення черепних швів і підвищення напруги; пульсація джерелець відсутня. Оскільки лицьової скелет при цьому збільшується, обличчя набуває у своїй трикутну форму і з порівнянню з великою кулеподібної головою здається маленьким; воно блідо, морщинисто і старообразно.

Різноманітна неврологічна симптоматика є наслідком підвищення внутрічерепного тиску з недостатнім розвитком атрофических і дегенеративних процесів у мозку і черепно-мозкових нервах. Стійка підвищення внутрічерепного тиску веде до сдавлению капілярів мозку як і слідство — до атрофії нервової тканини. Поразка черепно-мозкових нервів проявляється у першу чергу порушенням функції зору різного рівня атрофії зорових нервів, зниженням зору ми інколи з результатом в сліпоту. Порушення рухових функцій в тому, що пізно починають сидіти і ходити й погано утримують голову. Парези і паралічі кінцівок виражені по-різному. Відсталість в розумовий розвиток коливається в межах. Нерідко спостерігається слабоумство і идиотизм.

Загострення гидроцефального синдрому з недостатнім розвитком гострих окклюзионных нападів проявляється швидким розвитком тяжкий стан з різко вираженими головним болем, блювотою, запамороченням, брадикардией, яка може зміниться тахикардией, тонічними корчі, несвідомим станом і летальним исходом.

Розвиток захворювання при уродженою формі гидроцефалии може у будь-який стадії спонтанно призупинитися. Причому у легких випадках може спостерігатися і повний практичне одужання. У важких, погрессирующих випадках за відсутності своєчасного втручання прогноз уродженою гидроцефалии несприятливий: більшість дітей помер у перші місяці роки життя від різних интеркуррентных захворювань, і ускладнень (пролежні, дистрофії тощо.) і лише окремі доживають до старшого возраста.

Вирішуючи питання про показання до втручання в випадках уродженою гидроцефалии в дітей віком треба врахувати дві основні питання: 1) прогресує чи збільшення обсягу голівки, або за стабілізації патологічного процесу у випадках сполученої гидроцефалии відсутні показання до вмешетельству; 2) чи є відкрита або закрита форми гидроцефалии, т.к. при окклюзионной формі є показання для втручання завжди (за відсутності противопоказаний).

Перше питання вирішується динамічним наглядом дитину з виміром різних розмірів його голівки, другий виходячи з аналізу клінічних даних, і пневмографии. Якщо за пневмоэнцефалографии повітря проникає в желудочковую систему, є сполучена форма гидроцефалии, якщо ні, — мабуть, окклюзионная. У сумнівних випадках діагноз уточнюється з допомогою вентрикулографии, яка можуть виконати у дітей шляхом пункції через роднички.

Оперативне втручання доцільно зробити щодо рано, коли ще розвинулися безповоротні зміни у мозку і організмі, — в 6-мес чи однорічному віці. При окклюзии сильвиева водогону, виникає внаслідок родової травми, хірургічне втручання вважається показаним вже у перші тижня життя, т.к. консервативна терапія у випадках неефективна. Нині при уродженою гидроцефалии застосовують у основному універсальні методи втручання. Протипоказано оперативне лікування далеко які зайшли стадіях поразки мозку з недостатнім розвитком різко вираженої атрофії мозковій тканині, при необоротних змінах інтелекту, слепоте.

З течії захворювання в 227 дітей із уродженою гідроцефалією В. П. Пурин доходить висновку, що у 44% випадків, процес завершується спонтанної компенсацією порушень ликвородинамики без грубих порушень психіки і моторики дитини; за 30 я% лише своєчасне радикальне хірургічне втручання можуть дозволити очікувати успішний результат захворювань, а 20% випадків прогнозів виявляється безнадійним внаслідок грубих змін, наявних на момент рождения.

Симптоматичних форми гидроцефалии.

Эти форми є результатом гострих чи хронічних инфекци-онных процесів і черепномозковий травми (сполучені чи окклюзионные форми) чи розвиваються вдруге при пухлинах, утрудняють відтік ліквору з желудочковой системи (окклюзионные форми). Особливістю придбаної гидроцефалии інфекційного (переважно після перенесеного менінгіту), посттравматичного чи іншого походження на дитячий і юнацький віці і те, що замість пізніше вона розвивається, тим рідше у зв’язку з повним закриттям джерелець і заращением черепних швів створюються умови для збільшення обсягів черепа. На першому плані, особливо в окклюзи-онных формах, виступає синдром підвищення внутрічерепного тиску, виявляється головним болем, блювотою, запамороченням, застійними сосками зорових нервів і зниженням зору. Поразка черепно-мозкових нервів, рухові порушення пирамидного, экстрапирамидного і мозжечкового характеру виражені в різного рівня. Нерідко зустрічаються легкі форми захворювання з періодичними загостреннями; у випадках за наявності відкритої форми гидроцефалии показані розвантажувальні люмбальные пункции.

Консервативні методи лікування гидроцефалии неопухолевой етіології зводяться до призначенню лекаоственных препаратів із метою зниження внутрічерепного тиску, до антибактеріальної терапії при вказівки на інфекційну природу захворювання і до рентгенотерапии для зменшення продукції і на збільшення всасываемости ліквору. Що стосується відсутності ефекту консервативного лікування та профілактики при клінічних ознаках прогресування процесу виникає запитання про показанности оперативного втручання. Протипоказано оперативне лікування гострої чи подострой стадії запального захворювання, коли слід проводити антибактеріальну терапію. У гостру й подострой стадіях захворювання були спроби лікування повторними люмбальными (при сполученої формі) і вентрикулярными (при окклюзионной формі) пункціями, які, як правило, приносять лише тимчасове облегчение.

Окклюзионная гидроцефалия.

У нейрохірургічних стаціонарах найчастіше виробляються оперативні втручання з приводу закритих форм гидроцефалии різної этиологии.

Оклюзія може настати будь-якому рівні циркуляції ликвора по желудочковой системі. Визначення цього рівня має большое практическое значення, бо у значною мірою визначає выбор наиболее раціонального методу операції. При закритті отвори Монро розвивається гідроцефалія одного бічного желудочка. при окклюзии лише на рівні сильвиева водогону — гідроцефалія обох бічних і III желудочка, а при припинення відпливу ліквору в нижньому відділі IV желудочка, у сфері отворів Мажанди і Люшка — водянка всієї желудочковой системы.

Найчастіше рівень окклюзии локалізується у сфері отвори Мажанди і нижньому відділі IV желудочка, сильвиевом водопровід і задньому відділі III желудочка. Оклюзія отвори Монро разом із гідроцефалією одного бічного желудочка не є великою редкостью.

Окклюзионные форми желудочковой гидроцефалии спостерігаються у кожному віці, проте частота певних этиологических Чинників різна в дитячий і юнацький похилому віці й у взрослых.

Развитие окклюзионных форм гидроцефалии і дорослі наиболее часто є наслідком прямого чи опосередкованого впливу внутрішньочерепний пухлини, викликає складне становище, тимчасове чи постійне припинення відпливу ліквору з желудочковой системи. Ці самі явища може бути слідством і інших об'ємних внутричерепных утворень (абсцес, туберкулома, цистицерк тощо. буд.). З другого краю місці стоять запальні форми звуження чи закриття просвітку у найбільш вузьких ділянках циркуляції желудочкового ліквору з недостатнім розвитком спаечного процесу. У пізньому періоді черепно-мозкової травми в Результаті крововиливів в эпендиме можуть виникати запальні слипчивые процеси, викликають закупорку сильвиева водопровода.

Патологічні процеси у мозку та її оболонках можуть протязі низки місяців, або навіть років протікати клінічно майже безсимптомно, і тільки у разі виникнення умов труднощі відпливу ліквору і желудочковой системи проявляється виражений клінічний симптомокомплекс. Розлитої продуктивний запальний процес у вигляді потовщення і помутніння павутинної оболонки, іноді її зрощення з твердої мозковий оболонкою, потовщення м’якої оболонки поширюється на стінки шлуночків і судинні сплетіння і, нарешті, призводить до розвитку спаечного процесу у найбільш вузьких ділянках відпливу ліквору з желудочковой системи, що супроводжується окклюзионной гидроце;

фалией.

Клінічно окклюзионная гідроцефалія проявляється: 1) наростаючим синдромом підвищення внутрічерепного давления;2)нередко виникаючими окклюзионными нападами; 3) очаговыми симптомами, залежними від характеру і локалізації основного патологічного процесу рівня окклюзии.

Ознаками підвищення внутрічерепного тиску при окклюзионной гидроцефалии що носять найчастіше приступообразный характер, блювота, що виникає в розквіті нападу головного болю, гноблення діяльності коркових відділів великих півкуль (виснаженість, розлад пам’яті, порушення свідомості різного рівня як оглушування, сонливості та інших.), застійні соски зорових нервів з тенденцією швидкого прогресуванню вторинного атрофического процесу цих нервів зі зниженням зору и исходом в сліпоту, вторинні гипертензионно-гидроцефальные зміни у кістках зводу черепа і турецького сідла, генерализованные зміни електричної активності великого мозку. При наростаючою внутрішньочерепний гіпертензії відзначається уповільнення пульсу, сменяющееся потім його учащением.

Симптоми окклюзионного нападу основному пов’язані з цими двома моментами: а) швидко наростаючою затримкою відпливу ліквору з желудочковой системи в результаті повної або вони майже повної, тимчасової чи постійної обтураци шляхів його відпливу, що приводит к збільшення внутрижелудочкового тиску, і б) сдавлением ствола.

Особливо яскраво проявляється окклюзионный напад при окклюзии в нижньому відділі IV желудочка коли має відпливу вниз «ликвор;

ный стовп" надає безпосереднє тиск на дно ромбовидной ямки і середній мозг.

У цьому спостерігаються різкі головний біль чи посилення їх, блювота, вимушене ситуація з неправильної установкою голови, рухове занепокоєння разом із загальної загальмованістю, затемненим свідомістю, уповільнення чи почастішання пульсу і аритмія його, прогресування глазодвигательных порушень, посилення нистагма, вегетативні розлади в вигляді багатого потовиділення, почервоніння обличчя і грудях, зрідка кінцівок, іноді у вигляді плямистої гиперемии, сменяющейся бледностью, цианотичностью, почастішання дихання з певним труднощами його, посилення пірамідних розладів, іноді тонічні судороги в кінцівках і, нарешті, прогресування порушення дихання или внезапная його зупинка, нерідко при задовільному пульсі. Стовбурові симптоми — одне з найбільш важливих компонентів окклюзионного приступа.

Осередкові симптоми залежить від характеру і локализации основного патологічного процесу рівня окклюзии. Найчастіше виявляються два синдрому: 1) при окклюзии лише на рівні сильвиева водогону — синдром поразки середнього мозку, області сильвиева водогону і четверохолмий (парези і паралічі погляду по вертикальної осі, часткова чи повна зрачковая арефлексія, зміна слуху, спонтанний конвергирующий ністагм, птоз та інших.); 2) при окклюзии лише на рівні середніх і нижніх відділів IV желудочка — синдром поразки мозочка і стовбура мозку. Клінічний діагноз окклюзионной гидроцефалии і з’ясування рівня окклюзии підтверджується вентрикулографией; у своїй на вентрикулограммах виявляється різко розширена вище рівня окклюзии желудочковая система, симетрично розташована (за умови що немає ізольованій гидроцефалии одного бічного желудочка при закритті отвори Монро).

ОПЕРАТИВНІ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ГИДРОЦЕФАЛИИ.

Запропоновано різні способи оперативного вмеаша-тельства при різні форми водянки мозку, але з них неефективними і становлять лише історичний інтерес. Зупинімося лише що на деяких операціях, що застосовуються останні десятилетия.

Методи хірургічного втручання поділяються на следующие группы: а) операції при сполученої формі гидроцефалии (гиперсекреторной і арезорбтивной); б) операції при окклюзионной формі; на універсальні методи за будь-якої формі гидроцефалии.

Операції при сполученої гидроцефалии.

Запропоновані при сполученої гидроцефалии дитинства способи постійного відведення ліквору з субарахноидального простору й порожнини шлуночків в мускулатуру потиличної області, клітковину орбіти, підшкірну клітковину черепа тощо. буд. з допомогою металевих і поліетиленових трубочок, парафинированных артерій, шовкових ниток, трубок, освічених з твердої мозковий оболонки, та т. буд., виявилися недостатнє эффективными.

На новому принципі, було побудовано пропозицію Дэнди (1918) при гиперсекреторной формі сполученої гидроцефалии в дітей віком удалять.

чи коагулировать судинні продукції ліквору. Перші операції Дэнди супроводжувалися високої смертністю у зв’язку з наступавшим колапсом внаслідок западання истонченной кори при закінченні ліквору. З 4 дітей, оперованих Дэнди, троє померли після операції від судинного колапсу і лише одне вижив. Щоб запобігти западання истонченной кори мозку в ендоскопічної техние коагуляції судинних сплетень був у подальшому запропоновані удосконалені тонкі вентрикулоскопы, схожі на цистоскопи, які з'єднувалися з резервуаром, заповненим фізіологічним розчином, що дозволило зберегти під час операції певне тиск в желудочковой системе.

Благодаря цьому результати операції значно поліпшилися. Вентри;

кулоскоп вводять у бічний шлуночок після двох невеликих фрезевых отверстия. Операція коагуляції судинних сплетень продолжается.

10−15 хвилин. Після прочитання цих оперативних втручань, за даними Скарффа (1952) і Неугебауэра (1956), хороший результат зі стійким зниженням внутрічерепного тиску зокрема у 80% випадків, а смертельний результат — в 5%. Для лікування сообщяющихся форм гидроцефалии (гиперсекреторных і арезорбтивных) запропоновані операції з єдиною метою відведення надлишкового ліквору з полости черепа чи спинномозкового каналу в черевну порожнину, забрюшинную чи околопочечную клітковину, плевральну порожнину й у порожнину серця шляхом створення про внутрішніх дренажей. Там коли той кінець дренажу вводять у порожнину бічного желудочка мозга, оперативное втручання набуває характеру універсального, т. е. придатного для будь-який форми гидроцефалии. Відведення ліквору из люмбального відділи у черевну порожнину розраховане велику усмоктувальну здатність великого серозного покриву цієї полости и сальника. Запропоновано кілька модифікацій цієї операции.

Для дренирования люмбального субарахноидального простору при сполученої формі гидроцефалии використали сальник, який виводиться з черевної порожнини і вшивається в полость люмбального мішка. Ця операція вперше застосували при гидроцефалии А. М. Бакулевым (1926).

Операція складається із трьох етапів: 1) ламинэктомия LII-LIII.

с оголенням твердої мозковий оболонки; 2) лапаротомия і извлечение сальника, освіту сальникового шматка як джгута толщиной.

1,5−2 див і 12−15 див, один кінець якого залишається соединенным с сальником; 3) створення тунелю під довгими м’язами спини до обнаженной твердої мозковий оболонки щодо сальникового лоскута і вшивання їх у субарахноїдальний простір люмбального мешка. Надлишок ліквору з субарахноидального простору всасы;

вается в черевної порожнини через сальниковый шматок. Операція саль;

никового дренажу була виконана Інституті нейрохірургії имени акад. М. М. Бурденка при сполученої формі гидроцефалии в хворих (майже в дітей віком). Під час перевірки віддалених результатів позитивний ефекту позначений 69% випадків (А. А. Арендт, 1948). На матеріалі У. М. Семенова (1966) операція сальниково-дурального анастомозу було зроблено при сполученої гидроцефалии в дітей віком; позитивний результат було отримано у 32 (64%), ефекту що немає у 11 і померли 7 детей.

Хороші результати люмбально-перитонеального дренажу з допомогою поліетиленової трубочки, введеної з одного боку в люмбальное субарахноїдальний простір, з другого — над передні відділи черевної порожнини, звісно ж, а задні (позаду сальника), повідомили в 1956 р. Пиказа; з десяти оперованих дітей гідроцефалія зникла у 9.

Скотт (1955) рекомендує під час операції люмбоперитонеостомии постачати кінець поливиниловой трубки, зануреної в черевну порожнину, маленьким барабанчиком, з яких ліквор може виділятися лише за певної величині тиску, щоб барабанчик не бволакивался сальником, його резецируют.

Одержало деяке поширення пропозицію Цимновича використовувати для всмоктування ліквору з субарахноидального простору губчату тканину тіла хребця. І тому після ламинэктомии 2−3 поперекових хребців розкривають тверду мозкову оболонку і трохи нижче конуса і попереду корінців кінського хвоста ввинчивают ззаду в тіло хребця 1−2 шурупа, містять центральну порожнину з бічними отворами, якими ліквор проникає в губчатий речовина тіла, де відбувається досить хороша резорбція рідини. Операція показано як із гиперсекреторных, і при арезорбтивных формах сполученої гидроцефалии. Мала травматичність операції дозволяє застосувати її в полугодовалых детей.

Відведення ліквору з люмбального відділи у сечовий міхур было предложено Хенле (1925). Після відходу однієї нирки оставшуюся лоханку з мочеточником проводять під шаром глибоких м’язів спины, после чого вшивають миску в тверду мозкову оболонку. Мэтсон (1958) модифікував цю операцію та повідомив про задовільних результатах в 2/3 випадків із 64.

Операції при окклюзионной гидроцефалии.

Якщо противобактериальное і дегидратационное медикаментозному лікуванні неефективно, синдром підвищення внутрічерепного тиску прогресує і виявляються симптоми загрозливого труднощі ликвороциркуляции, показано оперативне лікування з ліквідації окклюзионной гидроцефалии.

З погляду строків втручання слід виділити три групи: 1) хворі, які мають відсутні екстрені показання до операції, і що потенційно можуть піддатися обстеження у звичайні терміни з уточненням всіх необхідних деталей захворювання; 2) що потребують прискореному обстеженні; 3) що потребують терміновому оперативному вмешательстве.

У разі загрозливого окклюзионного нападу неотлож;

ное хірургічне втручання має бути розпочато ще до його того, як виникнуть різко виражені порушення дихання чи його зупинка. У цих випадках показано термінова вентрикулярная пункція, коли він ліквор зазвичай під великим тиском виливається з голки у кількості 20−60 мл. Після спорожнювання желудочковой системи та різкого зниження внутрічерепного тиску стан хворих на вона найчастіше швидко поліпшується. Якщо навіть відбулася зупинка дихання, годі було вважати становище хворого безнадійним. Необхідно негайно налагодити ручне чи апаратне штучне дихання і він наскільки можна швидше зробити пункцію з розвантаженням желудочковой системи; коли ці заходи зроблено досить швидко після зупинки дихання (протягом найближчих 5−15 хвилин), здебільшого відновлюється самостійне дихання і він стан хворих різко улучшается.

Проте слід пам’ятати, що така розвантаження желудочковой системы зазвичай покращує стан хворих на найближчі 4−24 часа.

Затем внаслідок швидкої продукції ліквору (переважно сосудистыми сплетениями, розташованими в порожнини шлуночків) внутрижелудоч;

ковое тиск знову зростає, що виявляється симптомокомплексом повышения внутрічерепного тиску з повторенням загрозливих окклюзионных нападів. Тому оперативне втручання має вироблятися в наступних 2−6 годин після розвантажувальною вентрикулярной пункции.

Там, коли відразу після вентрикулярной пункції состояние больного не поліпшується — у такої міри, щоб було выполнить довольно травматичну операцію у ліквідації окклюзии (особенно часто практикується в дітей), слід налагодити длительное дренирование желудочковой системи протягом тих чи кількадобового, а, по поліпшення стану хворого зробити основну операцию.

Тривале дренування желудочковой системи осуществляется путем вентрикулопункции бічного желудочка з уведенням у передний или задній ріг гнучкою пластмасової трубочки чи гумового катетера. Методика дренирования полягає в принципі «замкнутої системи». Зовнішнє кінець мозковий канюли з'єднаний із резервуаром і манометром, що дозволяє забезпечити потрібну висоту внутричереп-ного тиску протязі періоду дренирования.

При тривалому дренировании желудочковой системи може быть использована клапанна система Шпитца — Холтера. У цьому всоединен зі уставленим в трепанационное отвір маленьким ре-зервуаром (резервуар Рикгема); від цього відходить дренажна трубка, що відводить ліквор в сулія. Ця трубка, споряджена клапанним пристроєм, у разі підвищення внутрижелудочкового тиску забезпечує відтік ліквору з бічного желудочка і перешкоджає зворотному надходженню ліквору з бутля в шлуночок. При пункції резервуара. Рикгема можна було одержати на дослідження вентрикулярный ліквор, і навіть вводити в шлуночки мозку лікарські вещества.

За відсутності можливості використовувати спеціальну установку.

для тривалого дренирования шлуночків мозку за принципом «замкну;

тієї системи" зовнішнє кінець введеній у порожнину желудочка пласт-массовой трубки чи катетера можна лежить на поверхні шкіри черепа під стерильною пов’язкою, і тоді відбувається постійний відтік рідини з желудочковой системи в повязку.

Оперативні втручання при окклюзионных формах гидроцефа;

лии ставлять за мету або відновлення порушеного ликворообращения.

по нормальним анатомічним шляхах, або створення нових каналів для відпливу ліквору з желудочковой системы.

Там, коли вдається ліквідувати безпосередню при;

чину окклюзии (пухлина, цистицерк, спайковий процес у області отвер;

стия Мажанди) й відновити ликвороциркуляцию, природно, не.

виникає показань до додатковим операцій з приводу окклюзионной гидроцефалии.

Після відходу пухлини, викликає складне становище чи припинення відпливу ліквору з желудочковой системи, клінічні прояви вторинної окклюзионной гидроцефалии зазвичай зникають. Лише за иноперабельности пухлини чи тих щодо нечастих випадках, коли перешкода по дорозі відпливу ліквору після видалення пухлини зірвалася ліквідувати, виникають показання до хірургічного втручання щодо окклюзионной гидроцефалии.

Коли є перешкода шляхах відпливу желудочкового ликвора,.

найефективніші операції, створені задля створення искусствен;

ного повідомлення між замкнутої порожниною шлуночків і субарахнои;

дальным пространством.

З метою створення нової шляхи до відпливу ліквору з желудочков в субарахноїдальний простір, резорбтивная здатність которого сохранена, запропонували виробляти прокол мозолистого тела спеціальної канюлей, проникаючої в шлуночок (операция Антон-Брамана, 1908 р.). Утворюють невеличке трепанационное отверстие розміром З*4 див (чи відкидають невеличкий кістковий шматок) на 2 див кзади від коронарного і 3−4 див праворуч від стреловидного шва, та був розкривають тверду оболонку як шматка з повним правом убік сагиттального синуса. спеціальну канюлю (чи дитячий металевий катетер) підводять під тверду мозкову оболонку, просувають її за поверхні мозку до серповидного відростка, потім вздовж цього відростка вниз і перфорируют мозолистое тіло, потрапляючи в порожнину бічного желудочка. Після видалення канюли через освічене в мозолистом тілі отвір довжиною 1−1,5 див встановлюється сполучення між желудочком і цистерною межполушарной щілини. Зашивають тверду мозкову оболонку і м’які тканини черепа. Ця невеличка операція отримало минулі десятиліття значне поширення та опинилася у окремих випадках ефективної при окклюзионной гидроцефалии в дітей віком, але у час майже применяется.

Лазорт (1957) після перфорації мозолистого тіла виводить на отвір поліетиленову трубку довжиною 2−3 див в такий спосіб, щоб внутрішній її кінець був у порожнини бічного желудочка, а зовнішнє кінець з широкою капелюшком, фіксований до серповидному відростку, перебував над мозолистим тілом. Це запобігає закриття отвори в мозолистом тіло і забезпечує постійний відтік ліквору з желудочковой системи в межполушарную щілину, а звідти в субарахноїдальний пространство.

Для освіти повідомлення між порожниною шлуночків і субара;

хноидальным простором запропонували розкривати бічний желу;

дочек шляхом розтину мозкового речовини в німий області мозку или.

(с метою ширшого розтину порожнини желудочка) переобтяжити участок мозгового речовини діаметром 1,5−3 див як конуса чи циліндра ;

порэнцефалия. Однак у вона найчастіше ефект операции кратковременный, оскільки у подальшому досить глибока мозкова рана склонна злипатися, і тоді відтік ліквору з желудочка в субарахнои;

дальное простір прекращается.

А. А. Арендт запропонував вводити дренаж в передній ріг бокового желудочка, а дистальний кінець дренажу виводити в субдуральное про;

странство передній черепній ямки. Перш ніж завантажити дренаж в субдуральное простір, його проводять між кісткою і твердой мозговой оболонкою протягом приблизно 4 см.

Дэнди (1922) вперше виконав вентрикулоцистерностомию, т. е.

перфорацию дна III желудочка у сфері cisterna interpeduncularis з под;

ходом .під підставою скроневої частки мозку. Ця операція обеспечивает постоянный відтік ліквору з желудочковой системи в базальні. ци;

стерны, потім у субарахноїдальний простір. Широкого распро;

странения це не одержало, але принцип його оказался плодотворным і розробити наступних модификаций.

Найбільше застосування знайшла методика вентрикулоцистерностомии III желудочка, описана Скарффом. Сутність операції в перфорації передне-нижней стінки III желудочка (lamina terminalis) і дна III желудочка в задньої його частину, у результаті встановлюється повідомлення III желудочка через cisterna chiasmatis et cisterna lamina terminalis з субарахноидальным простором великого мозку, і крізь cisterna interpeduncularis — з субарахноидальным простором задньої черепній ямки.

Операція виконується так. Відкидають костно;

мышечный шматок в лобової області справа, як із звичайному подходе к хиазмальной області. При окклюзионной гидроцефалии завжди отме;

чается різке напруга твердої мозковий оболонки. Целесообразно сначала зробити невеличкий надріз твердої мозковий оболонки, та тупой канюлей зробити пункцію переднього роги бічного желудочка, звідки струменем виливається ліквор, після чого мозок западає. Канюлю слід залишати до перфорації стінки III желудочка, бо при отдавливании лобової частки мозку шпателем з канюли додатково виливається ліквор. Завдяки цьому полегшується операція і від травмується мозг.

Розтин твердої мозковий оболонки виробляють подковообразным разрезом з повним правом, зверненим до сагиттальному синусу. На мозг укладывают тонкі смужки вологій вати, поверх яких скользит шпатель, приподнимающий полюс лобової частки. При просуванні шпа;

теля спочатку видно нюховий тракт, та був зоровий нерв одно;

именной і, нарешті, з іншого боку. При значному расширении полости III желудочка його передне-нижняя стінка значно истон;

чается і выбухает. У цьому вся выбухании, розташованому над перекрестом зрительных нервів, виключно за середньої лінії в передне-нижней стенке.

III желудочка роблять перфорационное отвір величиною примерно.

4 мм. Потім перфорационный інструмент як вузької лопаточки вводят в порожнину III желудочка і, змістивши лопаточку сталася на кілька миллиметров кверху, ковзають позаду гіпофізу за спинкою сідла і перфорируют дно.

III желудочка те щоб інструмент потрапив у межножковую цистерну.

Зашивают тверду мозкову оболонку. Кістковий шматок вкладають на место і рану пошарово зашивают.

Фахівці Інституту нейрохірургії імені М. М. Бурденка й у Ленинград;

ском нейрохірургічному інституті імені А. Л. Полєнова получила распространение спрощена модифікація операції Суку і Скарффа, при якої обмежуються перфорацією лише кінцевої пластинки.

Это роблять гострими зімкнутими браншами довгого пінцета, которые вводят в порожнину желудочка на 0,5−1 див. Потім бранши пінцета кілька розсовують до освіти отвори 0,5 див. Хороший ефект цієї операції дає підстави вважати, що дозволить після перфорації передне-нижней стінки III желудочка ліквор потім із нього потрапляє у базальні цистерни і в субарахноидальные простору, тому не потрібно ускладнювати операцію з допомогою додаткового прориву дна III желудочка.

Операція вентрикулоцистерностомии III желудочка не представляет особых труднощів і, зазвичай, це не дає ускладнень. Післяопераційна смертність, відповідно до зведеної статистики Є. Ф. Лобкової (1960), заснованої на аналізі 238 операцій надхиазмальной вентрикулоцистерностомии, при запальних формах окклюзии становить 6,5%, а при пухлинних — 31,8%. Зумовлено це тим, що така операція не ліквідує причину захворювання, а відновлює лише ликвороциркуляцию. Серед 34 хворих на окклюзионной гідроцефалією пухлинної і неопухолевой етіології, описаних Скарффом в 1951 р., хороший результат після вентрикуло-цистерностомии отримано у 56% випадків. За даними Інституту нейрохірургії імені М. М. Бурденка, на 87 перфораций передне-нижней стінки III желудочка і дорослі при закритою гидроцефалии запального походження на найближчому послеоперацион;

ном періоді хороший результат він у 78,2% випадків. При ана;

лизе віддалених результатів з’ясувалося, що стійке зменшення вну;

тричерепного тиску досягнуто у 90% больных.

Вентрикулоцистерностомия (операція Торкильдсена), тобто. створення повідомлення між порожниною бічного желудочка і великий мозжечковой цистерною з допомогою гумового катетера, один кінець якого вводять у бічний шлуночок, а інший — в ци;

стерну, предложенна як паліативної операції при окклюзии сильвиева водогону запального чи пухлинного происхождения. При цієї операції через фрезевое отвір пунктируют задний ріг і з пункційної голці в шлуночки вводять кінець тонкого резинового катетра, який фіксують швами до краю рассечённой твердої мозковий оболонки. Потім у області проекції атланто-окципитальной мембрани виробляють невеличкий вертикальний розріз і оголюють нижній відділ луски потиличній кістки, у якій утворюють невеличке отвір на краю мембрани. Нижній кінець, введеного в порожнину желудочка катетера через тунель вздовж луски кістки під шаром потиличних м’язів проводять до області великий мозжечковой цистерни. Після розтину твердій мозковий оболонки збоку середньої лінією цей кінець катетера вводять у порожнину великий цистерни і фіксують до краю розкритої твердої мозковий оболонки. Пошарово зашивають рани наглухо. Отже утворюється безпосереднє сполучення між порожниною бічних шлуночків і великий мозжечковой цистерною оминаючи закритому сильвиеву водопроводу.

Операція Торкильдсена можуть виконати й у случаях, когда показанням до операції у задньої черепній ямці є виражений окклюзионный синдром з загрозливим станом, тоді як у час оперативного втручання при широко розкритої задньої черепній ямці вдасться забезпечити відпливу желудочкового ліквору через сильвиев водогін і IV шлуночок. У разі застосування обхідного анастомозу по Торкильдсену забезпечує безпосередній відтік ліквору з бічного желудочка у велику цистерну.

Операція Торкильдсена вийшла ефективна. За даними Пайка и Мак Киссока (1955), хороший результат як стійкого снижения внутричерепного тиску після цього операції при неопухолевых формах окклюзии лише на рівні сильвиева водогону отримано у 2/3 випадків. По зведеної статистиці Є. Ф. Лобкової (1960), на матеріалі 326 операцій із Торкильдсену летальність при запальних окклюзиях дорівнювала 14%, а при пухлинах — 31%.

З модифікацій операції Торкильдсена слід сказати про про;

ведении проксимального кінця дренажної трубки (катетерам через раз;

рез в мозжечковом намете, який роблять кпереди від поперечного синуса після попередньої часткової резекції півкулі мозочка; дистальний кінець дренажної трубки підводять до великої цистерне.

Якщо впевнено встановили, причиною окклюзион;

ной гидроцефалии є спайковий процес у області нижнього отдела.

IV желудочка чи отвори Мажанди, якщо цей рівень окклюзии підтверджено вентрикулографией, показано розтин задньої черепній ямки серединним розрізом, та був роз'єднання спайок і рубцовых зрощень в області отвори Мажанди і потиличного отвори, доки відновиться відтік ліквору з IV желудочка у велику цистерну. Якщо спайковий процес різко виражений і за роз'єднаності спайок є небезпека ушкодження продовгуватого мозку, показано розсічення хробака та розкриття даху IV желудочка до створення відпливу потім із нього ліквору, які зазвичай призводить до выздоровле-нию. При різкому розширенні порожнини IV желудочка, який зазвичай є, у випадках, рекомендується обмежитися рассечением функціонально найменш значимого відділу хробака — середнього хробака. Цього вистачає на відновлення ликвороциркуляции.

Методи втручання за будь-якої формі гидроцефалии. Тривалий час можливості лікування дітей, котрі страждають прогрес-сирующими формами уродженою гидроцефалии, були вкрай обмежені, і тому прогноз в відношенні цих хворих був дуже песимістичним. Однак у останні десять- 15 років, одержала стала вельми поширеною дуже ефективна операція відведення ліквору в праве предсердие.

Ідея відведення ліквору в кровоносну систему при гидроцефалии была запропонована ще 1895 р. Гертнером, протягом наступних 50 років багато хірурги пробували відведення ліквору в кровоносну систему (в синуси, вени голови і шиї) з допомогою відрізків вен і артерій людини і тварин, металевих, гумових і поліетиленових канюль. Але ці оперативні втручання зазвичай виявлялися малоефективними або зовсім неефективними у зв’язку з тим, що відбувався зворотний закид крові в дренажні трубки і шлуночки мозку із заснуванням кров’яних згустків і припиненням прохідності дренажної системы.

Становище змінилася після того, як і 1949 р. Надоен і Шпитц изобрели дренажну систему з клапаном, які забезпечують проходження ліквору тільки одного напрямі (від шлуночків мозку в кровоносну систему) і перешкоджає забросу крові в шлуночки мозку. Автори застосували у цій системі клапан, який складався з цих двох кулястих заслінок, з'єднаних гумової трубкою. З допомогою цією системою вони відвели ліквор з бічного желудочка мозку в внутрішню яремну вену в дитини з гідроцефалією, і система добре функціонувала протягом 2 ½ років. Операція відведення ліквору до крові під час лікування гидроцефалии знайшла широке застосування з 1957 р. Цьому сприяв вдосконалення клапана Шпитца інженером Холтером (дренажна клапанна система Шпитца — Холтера) і винахід нової конструкції дренажної системи Пуденцом і Хейером в 1956 р: Дренажна клапанна система і двох трубок, мають насосну і клапанную системи. Перевага віддається системі, виготовленої із м’якої, еластичною силіконовою гуми, яка викликає реакції із боку тканин. На одній із трубок вводять у задній ріг бічного желудочка через фрезевое отвір, накладене минуло й вище вушний раковини. Другу трубку вводят ниже і кілька позаду мочки вуха в просвіток лицьової вени или внутренней ярёмной вени і просувають вниз через верхню порожнисту вену в праве вушко передсердя. Кардіальний відділ трубки тупий і має своїх стінках чотири щілини, що відкриваються за певного тиску них рідини. Це клапанное щелевидное пристрій міститься у правом предсердии. Просвіти обох трубок у сфері фрезевого отвори об'єднуються насосної системи у вигляді розташованої підшкірно маленькій «гудзики », снабжённой діафрагмою. Система забезпечує відтік ліквору з бічного желудочка мозку в праве передсердя під впливом підвищеного внутрижелудочкового гідростатичного тиску і перешкоджає ретроградному току крові знизу угору меча у шлуночок мозку. Там, коли гідростатичного тиску недостатньо, можна шляхом періодичного стискання діафрагми насосної системи нажиманием її у пальцем через шкіру здійснити добавочный отток ліквору з желудочка до крові до необхідних меж. Безпосередній ефект адекватного функціонування клапанной системи проявляється в дітей западанием джерелець та різким поліпшенням загального состояния.

Оперативні втручання з допомогою імплантованих в орга;

низм клапанных систем (про вентрикулоатриальных шунтів) в великому відсоток випадків виявилися ефективними як із закритою, і при відкритої формах уродженою гидроцефалии, з наступним нерідко майже повним одужанням. До 1969 р. виконано близько 100 000 таких операцій. Проте слід зазначити, що зростання відсотка ускладнень після вентрикулоатриостомии досить високий і за даними різних авторів, коливається не більше 15−50, а відсоток смертей — не більше 6−23. Найчастіше зустрічаються інфекційні ускладнення (бактериемия, сепсис, ендокардит, менінгіт), а також тромбозы і тромбоемболії. Зі збільшенням дитини виникають показання до повторним операціям для заміни стали короткими трубок довшими. Але і після успішно виконаною операції багато дітей з уродженою гедроцефалией залишаються важкими інвалідами, бо неврологічні і психічне розлади в яких є наслідком як гидроцефалии, а й того патологічного процесу (пологової травми, інфекція), що викликало її розвиток. У разі після вентрикулоатриостомии синдром підвищення внутрічерепного тиску і порушення ликвороциркуляции зникає, а гідроцефалія стабілізується, але не матимуть регресу неврологічних і психічних розладів. Слід отметить, что оперативне втручання показано у тому стадії, коли гідроцефалія не викликала вторинних необоротних змін мозкової тканини, тому перевагу надають операціям в дітей віком першого року жизни.

При закритою формі гидроцефалии, особливо у дитячому возрасте, иногда рекомендується з'єднувати бічний шлуночок з черевної порожниною при допомоги довгого катетера, який струменіє підшкірно, чи виготовляти операцію вентрикулоплеврального анастомозу з допомогою трубочки. Фактично ці операції слід віднести до группе универсальных методів втручання за будь-якої форме гидроцефалии.

Амес (1967) повідомив хороші результатах операції вентрикуло;

перитонеального шунти у 120 хворих гідроцефалією дорослих і детей.

При цьому було використаний вентрикуло-перитонеальный шунт, що з вентрикулярного і перитонеального катетерів. На кінці вентрикулярного катетера, виведеного до черепа, є спеціальний електронний пристрій, що складається з пласкою пластини, на катаної укріплені дві сфероидные камери, з'єднані трубочкою. Вентрикулярный катетер входить у жодну з камер, а перитонеальный — виходить із інший. Камери зроблено з еластичного пластика. При надавливании на поверхню камери її стінка прогинається всередину, що дозволяє відновлювати окремо прохідність одного чи іншого катетера, якщо оклюзія їх незначительна.

[pic].

[pic].

———————————;

1. І. М. Иргер, Нейрохірургія, Москва, «Меди-цина, 1971 год.

2. А. А. Арендт, Гідроцефалія і її хірургічне лікування, Москва, 1948 год.

0.