Місцеве знеболювання

МІСЦЕВЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ.

Місцеве знеболювання (місцева анестезія) — це штучно викликане оборотне усунення больовий чутливості у частині тіла зі збереженням свідомості. Широко застосовується як вид знеболювання і під час хірургічних операцій та маніпуляцій, а також у ролі аналгетического компонента сучасного комбінованого анестезиологического посібники і під час складніших і тривалих операций.

Історично місцеве знеболювання виконало длительный.

— еволюційний процес від анестезії шляхом перетяжки кінцівки жгутом.

(Амбруаз Парэ в XVI столітті) і охолодження до температури + 7 + 12 °C.

(головний хірург армії Наполеона — Ларрей, американські хірурги часів Другої світової війни, С.С. Юдін) до складних сучасних фармакологічних методик, розвиток яких залежить почалася в другий половине.

ХІХ століття по тому, як англієць Вуд запропонував в 1853 року порожнисту голку до виконання инъекций.

Відтоді розвиток місцевого знеболювання йде на двох напрямах: створення різних фармакологічних препаратів й розробка методик виконання місцевої анестезії. З першого напрямку найважливішими історичними віхами є відкриття 1879 року російським ученим Анрепом анестезуючого дії алкалоїду кокаїну, і навіть синтез і у хірургічну практику Эйхориом в 1905 року сучасного найважливішого анестетика — новокаина.

Другий напрямок представлено розробкою та впровадженням в практику всіх основних видів анестезин: інфільтраційних методик (В.А. Орлов,.

1887; Реклю 1889; Шлейх 1891), провідникової анестезії (Корнинг, 1885;

Браун, 1900), спінальної (Вір, 1899; С.С. Юдін, 1925), внутривенной.

(Бір, 1908), эпндуральной (Пажу, 1920; Долиотга, 1925).

Сутність місцевого знеболювання залежить від блокаді больових імпульсів, що виходять з тканин операційного поля. Цей блок здійснюють різних рівнях периферичної іннервації, починаючи з рецепторного апарату до корінців спинного мозку включительно,.

У хірургічної практиці найбільше значення має тут фармакологічна місцева анестезія. Інші методики (холодовий анестезія, электроанестезия, электроакупунктура) мало применяются.

Наиболее поширені препарати для місцевої анестезии:

1.Новокаин (неокаин, панкаин, прокаин) — найменш токсичний препарат з великою широтою терапевтичної дії. Застосовують щодо різноманітних видів місцевого знеболювання в концентраціях 0,25% - 5%.

2.Тримекаип (мезокаин) застосовують для провідникової анестезії один% ;

1,5% розчинах. Анестезуючий ефект сильніше й триваліша, ніж в новокаїну, токсичність незначно выше.

3Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) — вважається найкращим препаратом для провідникової анестезії один% - 2% розчинах. Діє значно сильніші за і довше, ніж новокаїн, незначно перевершуючи їх у токсичності. У високої концентрації (10%) успішно заміняє дн каїн для анестезії слизових оболонок шляхом змащування і орошения.

4Лнекаин (маркаин, бупиваканн) — одне з найбільш дуже й довготривалих сучасних анестетиків. Застосовують для проводниковых методів знеболювання в 0,5% растворе.

5Дикаин (тетракаин) — місцевий анестетик, застосовуваний у основному задля термінальній анестезії шляхом змащування і зрошення слизових. За силою анестезуючого ефекту удесятеро — 15 разів перевищує новокаїн, але у 2 — 3 разу токсичнее його. Застосовується ди-каин в 0,25% - 3% растворах.

Зрідка препарат застосовується для епідуральній анестезії й у час витісняється менш токсичним лидокаином.

ПЛАНИ МІСЦЕВОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ.

Залежно від рівня медикаментозної блокади больовий чутливість проблеми та способів виконання можна назвати основні типи місцевого обезболивания:

/. Блокада рецепторного апарату і відведених від цього дрібних нервових гілочок — терминальная анестезія і всі инфильтрационные методики.

П. Блокада конкретних нервових провідників — від периферичних нервів до спинного мозку. Сюди включають усе провідникові методики: анестезію периферичних нервів, сплетень, корінців спинного мозку. Останні блокують і під час перидуральной і спінальної (спинномозковій) анестезии.

Ш. Блокада всього чутливого апарату певного сегмента кінцівки завдяки пропитыванию тканин анестетиком, що надходять через микроциркуляторное русло — внутрішньовенна і внут-рикостная анестезии.

I. Блокада рецепторів, а також дрібніших нервов.

1. Терминальная анестезія — найпростіший метод місцевого обез;

боливания слизових оболонок шляхом змащування чи зрошення їх по;

верхности розчинами місцевих анестетиків. Застосовують препарати, хо рошо всасывающиеся слизуватими і швидко блокуючі болевые рецепторы — лідокаїн, днкаин. Метод широко використав офтальмоло;

гии, оториноларингологии, стоматології, і навіть і під час эндо;

скопических досліджень верхнього відділу травлення и дыхательной системи. 2. Инфильтрационный метод — різні методики засновані на пропитывании розчинами анестетиків всіх прошарків тканин непосредственно в операційному полі, і його найближче оточення. Використовують низкокон;

центрированные розчини анестетиків було багато. Наиболее часто застосовують 0,25% - 0,5% розчини новокаїну. а) Місцева инфильтрационная анестезія (класична методика Реклю) залежить від послідовному пропитывании розчином кожи, подкожной клітковини, фасций, м’язів у процесі майбутнього розтину з не скольких точок одномоментно до операції. Хірург вбачає верств, в ко торые вводить розчин; блокада больових рецепторів і нервових гілочок на ступает поступово, принаймні дифузії анестетика в тканинах, тому до наступления анестезії проходить кілька днів (5−6 хвилин), которое необходимо виждати до виконання розтину. б) Місцева анестезія по А. В. Вишневскому — метод «тугого ползу чего інфільтрату» — відрізняється від вищеописаної методики тим, що по;

слойная туга інфільтрація тканин 0,25% розчином новокаїну в опера;

ционном полі проходить у процесі операції: виконавши тугую инфильтрацию шкіри (як «лимонної кірочки») і найближчого слоя клетчатки, хірург розсікає шкіру, після чого вводить новокаїн в следую;

щий фасциальный футляр під візуальним контролем. Поперемінно рабо;

тая в рани то шприцом, то скалпелем, хірург поступово поглиблюється в операционное полі через попередньо анестезированные верстви, в кото;

рых, завдяки тугий новокаиковой інфільтрації, добре відомі все ана;

томические деталі, внаслідок чого метод отримав назву «гідравлічної пре;

паровки тканин". Больові рецептори і малі нервові галузі в каждом фасциальном футлярі швидко блокуються безпосередньо омывающим их тугим новокаиновым инфильтратом, тому анестезія настає прак;

тически відразу, що дозволяє розпочати операцію без періоду вичікування, не;

обходимого за інших методиках місцевої анестезії. в) Ромбовидна анестезія — різновид місцевої инфильтраци;

онной анестезії, коли він анестезуюче речовина вводять послойно до операції з периферії операційного поля — в протилежні боки ромбу, по диагонали якого виконують розріз після деякого періоду выжида ния, який буде необхідний наступу анестезин у центрі операційного поля. Цей метод зручний і під час невеликих операцій — аппендэктомии, грыжесечения, під час видалення невеликих неглибоких пухлин м’яких тканин. р) Анестезія поперечного перерізу — рідко застосовуваний варіант місцевої анестезії під час операції на кінцівках. На обраному рівні виконують циркулярную анестезію шкіри підшкірній клітковини з усього периметру сегмента кінцівки, після чого цьому ж рівні вводять анестетик в усі фасциальные футляри і м’язовий масив до кісток. Досягається «ефект інфільтраційної анестезії лише на рівні се виконання і ефект провідникової анестезії в дистальных відділах кінцівок, оскільки до зони інфільтрації анестетиком потрапляють нервові стволи, які у фасциальных футлярах. Метод вимагає застосування великих кількостей слабких розчинів анестетика (зазвичай 0,25% розчин новокаїну) і добре узгоджується з знекровленням кінцівки джгутом, накладеним лише на рівні виконання анестезії. Анестезію поперечного перерізу виконує майстер хірург при неможливості застосувати наркоз чи провідникові методики місцевої анестезії. Ця анестезія дозволяє виконати будь-яку операцію на конечности.

Усі види місцевої інфільтраційної анестезії протипоказані при виконанні операцій із приводу гнійних процесів, оскільки обробка анестетиком збуджених тканин дуже болісно і сприяє поширенню инфекции.

За виконання місцевої інфільтраційної анестезії, застосовуючи значні кількості розчинів новокаїну слабкої концентрації, слід пам’ятати, що його гранично допустима доза — 2 грама на I годину операції (в перерахунку суху речовину). Можливість передозування найменш імовірна при анестезії по А. В. Вишневскому, оскільки застосовують лише 0,25% розчин новокаїну і він постійно випливає з рани під час розтину чергового фасциального футляра.

П. Провідникові методики місцевого знеболювання. У цьому типі місцевого знеболювання блокада больовий чутливість відбувається лише на рівні конкретних анатомічно сформованих нервових провідників, иннервирующих область майбутню операцію. Анестезуюче речовина підводять до відповідним нервовим стовбурів (периферичні нерви, сплетіння, корінці спинного мозку) завжди поза операційного поля, проксимальнее його меж. Використовують невеличкі обсяги розчинів анестетиків досить високої концентрації (1% - 2% новокаїн, лідокаїн, тримекаин). Препарати вводять або у нервовий стовбур (эндоневрально), або поруч із в окружаюшую клітковину (периневралькый варіант). Найбільш часю використовують периневральный варіант як більше простий тех-нічно та не повреждающий нервових волокон.

Ефект анестезії настає поступово (період вичікування — 10 -20 хвилин), оскільки миелинизированные волокна нервових стовбурів повільно просочуються анестетиком, особливо в периневральном запровадження останнього. До розчинів анестетиків додають адреналін — 1:1000 (1 краплю на 10 мл анестетика). Адреналін, викликаючи місцеву вазоконстрикцию, уповільнює всмоктування анестетика, завдяки чому подовжується період анестезії і знижується ймовірність розвитку лікарської интоксикации.

Оскільки провідникові методики виконують шляхом пошуку відповідного нервового провідника кінцем голки чрескожно, «наосліп», для ефективної анестезії необхідно домогтися появи в хворого відчуття «удару струмом». Це свідчить про контакті голки з нервом, після чого можна вводити анестетик, попередньо виконавши аспираци-онную пробу, яка виключає потрапляння голки в просвіток кровоносних сосудов.

1. Анестезію периферичних нервів виконують під час операції на верхніх і нижніх кінцівках з приводу патологічних процесів, а) Анестезія пальців пензля по Оберегу-Лукашевичу — метод выбора при операціях на дистальных фалангах пальців (розтин панарициев, не;

крэктомии, ампутації та інших.). Виконують цей вид анестезії шляхом блока;

ды всіх 4 пальцевих нервів біля підніжжя основний фаланги з 2 вколовши иг;

лы на бічних поверхнях фаланги дистальнее джгута, накладеного у самого підстави фаланги. З кожного вкола анестетик підводять до тыль;

ному і ладонному нервові відповідної боку пальця із загальним рас ходом препарату трохи більше 5−8 мл 2% розчину (новокаїн, тримекаин, ли;

докаин). Анестезія настає за кілька хвилин, в последнюю очередь — в дистальных відділах пальця (перевіряється голкою). Адре;

налин не додають. б) Анестезію пальцевих нервів на_кисти по_Е.В.Усольцевой выпол няют під час операції на проксимальных відділах пальців. Пальцеві нервы анестезируют в межпястных проміжках; голку вводять у межпястные про;

межутки з тильного поверхні пензля (лише на рівні I пястно-фалангового сустава), проводять до шкіри ладонной поверхні після запровадження шляхом не;

большого кількості анестезуючого розчину. При зворотному движении иглы вводять 10 — 15 мл 1% розчину новокаїну у кожний межпястный промежуток, у своїй блокуються які відбуваються тут ладонные і тыль;

ные межпальцевые нерви. в) Анестезію серединного, ліктьового і променевого нервів в нижней.

третини передпліччя виконують під час операції на дистальном і проксимальном відділі пензля. Анестетик підводять по 5 — 7 мл 1 — 2% розчину (новокаїн, тримекаин, лідокаїн) до кожного нервові, викрадені види провідникового знеболювання виконують самі хірурги й без участі анестезіолога. р) Проводниковую анестезію нервів нижньої кінцівки виконують чаші в підстави кінцівки, де нерви розташовані найбільш доступно. При операціях на стопі виробляють анестезію сідничного нерва, під час операції на гомілки — сідничного і стегнового нервів, під час операції на стегні й області колінного суглоба необхідна анестезія всіх 4 нервів нижньої кінцівки: сідничного, стегнового, запирательного і зовнішнього нерва стегна. Анестезію виконують у точках відомих проэкций нервів; сідничного — в ягодичной області, стегнового, запирательного і зовнішнього кожною нерва стегна — в області пахової складки. Застосовують найбільш дієві анестетики — лідокаїн, тримекаин (1,5- 2% розчини), анекаин (0,5% розчин). Звичайний витрата анестетика — 60−70 мл розчину попри всі нерви. Обов’язково додавання адреналина.

2. Анестезія _нервових сплетень. Анестезію плечового сплетения применяют під час операції на верхніх кінцівках проксимальное лучеза;

пястного суглоба. Анестезію виконують 2-мя способами: надключичным на шиї (по Куленкампфу) і подмышечным. Перший дає повну анесте;

зию всієї верхньої кінцівки, а більш небезпечний у зв’язку з можливістю по;

вреждения бані плеври з недостатнім розвитком пневмотораксу. У юрою дає анесте;

зию кінцівки дистальнее верхньої третини плеча, а більш безпечний. При обоих засобах потрібно 40 — 50 мл 1 — 2% розчину анестетика (новока;

ин, лідокаїн, тримекаин) з обов’язковим проведенням аспирационной пробы перед запровадженням препарату, оскільки маніпуляція виконується в не;

посредственной близькості до великим судинах. Поява в шприці крови при аспіраційної пробі виключає запровадження анестетика і вимагає изме;

нить становище иглы.

3. Анестезія корешков_спинного мозку. Медикаментозну блокаду корешков спинного мозку виконують у субарахноидальном чи периду;

ральном просторах останнього, відповідно застосовують 2 методики.

— спинномозкову і перидуральную анестезію. а) Спинномозкова (спінальна) анестезія. Пацієнту вагітною сидячи чи лежачи при боці виконують пункцію субарахноидального простору спинного мозку лише на рівні нижче остистого відростка 2-го поперекового хребця у запобігання ушкодження термінального конуса. Під місцевої інфільтраційної анестезією спеціальну голку вводять виключно за середньої лінії між остистыми відростками в межпозвоночное простір і обережно просувають вперед до появи з її спинномозковій рідини, що свідчить про правильному перебування кінця голки. Після цього через голку повільно вводять 5% розчин новокаїну — трохи більше 3 мл чи 1% розчин совкаина — трохи більше 0,9 мл., змішаних в шприці з гаком количестовм ліквору. Анестезія настає за кілька хвилин, рівень розповсюдження залежить кількості введеного анестетика, удільної щільності його розчину стосовно ликвору (5% розчин новокаїну важче ліквору, а 1% розчин совкаина — легше) й положення хворого на операційному столе.

Ускладнення спинномозковій анестезії - поширення анестетика в бік мозку з недостатнім розвитком важких порушень подиху і кровообігу. Спінальна анестезія часто супроводжується артеріальною гипотензией (з допомогою блокади симпатичних волокон в передніх корінці), пізніми головним болем, явищами менингизма, зрідка може розвинутися менінгіт та інші неврологічні ускладнення. Усе це різко обмежило застосування спінальної анестезії. Нині її успішно заміняють безпечнішою і керованої перидуральной анестезією. б) Перидуральная (епідуральна) анестезія. Анестезія корінців спинного мозку в перидуральном просторі виключає ушкодження оболонок, а, отже, і ті речовини спинного мозку. Анестезуюче речовина вводять у жирову клітковину, заполняющую перидуральное простір, розташоване між стінками хребетного каналу та твердої мозковий оболонкою спинного мозку. Наявність жировій клітковини, оточуючої корінці спинного мозку, обмежує поширення анестетика але хребетному каналу, завдяки чому розвивається сегментарная анестезія в зонах іннервації тих корінців, які контактують із анестетиком.

На виконання анестезії виробляють пункцію перидурального простору аналогічно спинномозковій, але не матимуть проколу твердої мозковий оболонки. спеціальну голку (типу Туохи) вводять у межостистое простір найчастіше за все в поперековому відділі хребта, у найбільш широке перидуральное простір, але можна вище, оскільки потрібно пунктировать тверду мозкову оболонку. Голку просувають уперед і після проколу першого вираженого перешкоди (жовта зв’язка, напнута між дужками хребців) лікар відчуває «провал» голки в порожнечу. Розчин, що у шприці, починає легко випливати через голку всередину; крапля розчину, помешенная на павільйон голки при зняте шприці, засмоктується в голку (в перидуральном просторі негативне тиск); пляшечку повітря на шприці, сжимаемый і пружний під час проходження жовтої зв’язки, перестає стискатися; з голки не виділяється спинномозкова рідина — всі ці нескладні проби доводять, що кінець голки проникнув у перидуральное простір. Після цього через голку вводять спеціальний гінкий катетер, який, завдяки спеціальної конструкції голки (злегка загнутий кінець), проводять вгору по перидуральному простору на 3 — 5 див межі голки. Голку видаляють, а катетер залишають в перидуральном просторі тимчасово період необхідної анестезії. Через катетер саме його фіксації вводять пробну дозу (тестдоза) анестетика — 3 — 4 мл, що підтверджує правильне становище катетера. Через 5 хвилин вводять всю розрахункову дозу анестетика (0,5% розчин анекаина, 2% розчин лидокаина, 2% розчин тримекаина у кількості 20 -30 мл, рідше — 0,3% розчин дикаина). Обов’язково додавання розчину адреналіну і виконання аспіраційної проби перед запровадженням анестетика щоб уникнути потрапляння його в кровоносні судини і субарахноїдальний пространство.

Анестезія настає через 10 — 20 хвилин і кілька годин. Тривалість анестезії залежить від виду анестетика, який за необхідності додають дрібно у процесі операції, і після неї, якщо катетер залишають в перидуральном просторі для пролонгованої знеболювання в післяопераційному періоді. Останнє широко застосовують у час після тривалих травматичних операцій на органах черевної і грудної полостей.

Перидуральная анестезія, як і спинномозкова, часто супроводжується артеріальною гипотензией з допомогою блокади симпатичних гілочок, тому анестезію проводять і натомість инфузионной терапії з низькою симпатомиметической підтримкою (допамин).

Розвиваючись блокада як задніх, а й передніх корінців спинного мозку забезпечує у зоні іннервації крім анестезії і достатню розслаблення кістякової мускулатури, що робить перидуральную анестезію хорошим компонентом (аналгетическим і миорелаксационным) сучасного комбінованого анестезиологического посібники і під час операцій на черевної полости.

Найнебезпечнішим ускладненням методики є непомічене помилкове ушкодження голкою чи катетером твердої мозковий оболонки з введенням у субарахноїдальний простір великих доз анестетиков.

Спінальна і перидуральная анестезії мають аналогічні абсолютні протипоказання. Це — важкий шок, низька артеріальний тиск, гнійничкові поразки шкіри спини у сфері пункції, захворювання центральної нервової системи, грубі деформації хребта, що перешкоджають проведенню анестезии.