Методология діагностики торакальних больных

Міністерстві охорони здоров’я РФ.

Тюменська державна медична академия.

Методологія диагностики.

торакальних больных.

(методичний посібник для студентов).

Тюмень — 2000 г.

Обстеження хворих захворюваннями легень і плеври в хірургічної клініці вирішує дві основні завдання: 1) діагностика основного захворювання і оцінка пов’язаних із нею супутніх патологічних змін; 2) з’ясування стану основних систем життєзабезпечення, необхідне оцінки резервних можливостей організму хворого й ступеня його функціональної операбельности.

Усі методи діагностики в торакальної хірургії можна розділити на інвазивні і неінвазивні, основні дополнительные.

ОСНОВНІ МЕТОДЫ.

Розпит хворого, вивчення його скарг, особливостей виникнення і розвитку захворювання, даних про перенесених хворобах, спосіб життя і роботі, шкідливі звички є відправним пунктом для побудови плану подальшого спеціального, поглибленого і спрямованого обстеження, визначення послідовності застосування як простих (физикальных), і складніших (інструментальних) методів диагностики.

Найбільш доступні методи дослідження — огляд, пальпация, перкусія, аускультація — нерідко дозволяють відзначити сукупність ознак чи окремі симптоми, з великою достовірністю що характеризують розвиток змін, які у поєднані із даними анамнезу дають можливість правильно вирішити не лише діагноз, а найчастіше — і лікувальної тактиці. Отримані відомості дозволяють не робити складніші, часто пов’язані з певним ризиком інструментальні исследования.

Наростаюча задишка, розлади серцевої діяльності, поява підшкірній емфіземи, розвинені протягом короткого часу за больовими відчуттями у грудях, сочетающиеся із повною відсутністю чи різким ослабленням дихальних шумів над одним легким, коробковий звук при перкусії у цій галузі грудях дають можливість розпізнати спонтанний напружений пневмоторакс.

Серед основних спеціальних методів обстеження хворих захворюваннями легких чільне місце належить рентгенологическому исследованию.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ • ИССЛЕДОВАНИЕ.

Обов’язковою умовою рентгенологічного дослідження хворих захворюваннями легких можна вважати рентгеноскопию.

Рис. 3. Рак верхньої частки лівого легкого. а — пряма рентгенограма: б — бічна рентгенограма. Передусім рентгенологическая діагностика включає орієнтовний огляд легеневих полів, у своїй визначаються сторона і обсяг поразки. Звертається увагу до рухливість бані діафрагми, стан ребернодиафрагмальных синусів, прозорість легеневих полів, структурність коренів легких, розміри і конфігурацію серединної тіні, формованої органами средостения.

Рис. 2. Электрорентгенограмма грудної клітини. Норма. Наступне рентгенографическое обстеження має поглиблювати і розширювати уявлення про характер змін — у легень і у грудній порожнині. Ці дослідження проводять у прямий (переднезадней) і бічний проекціях, доповнюючи їх за необхідності знімками в косих проекціях і прицільними рентгенограммами (рис. 1). Важливим гідністю рентгенографії є об'єктивність і достовірність отриманих результатів, можливість порівняння з даними проведених раніше рентгенографических обстежень, т. е. можливість динамічного спостереження. Останнє нерідко є одним з найважливіших чинників задля встановлення правильного діагнозу. Рентгенографическое обстеження у двох проекціях дозволяє собі з найбільшої точністю визначити локалізацію і поширення поразки легких, зміни у средостении, стан междолевых щілин, оцінка та зіставлення ступеня прозорості ділянок легкого у різних його відділах, дрібні осередкові тіні, що особливо цінно під час проведення диференціального діагнозу між на сухоти, саркоидозом, пневмокониозом та інші захворюваннями, дають вихідні рентгенологічні зміни. Заради покращання візуалізації трахеобронхиального дерева і ущільнених лімфатичних вузлів средостения використовуються звані переэкспонированные знімки у грудній порожнині. Там особливо чітко визначаються елементи кореня легкого і натомість хіба що виведеного на «другий план» легеневого малюнка. Для отримання першої, найбільш загальної, інформації про характер рентгенологічних змін — у легень і у грудній порожнині (поруч із флюорографией) у деяких клініках стала використовуватися электрорентгенография. Найважливішим гідністю методу электрорентгенографии є її висока економічна ефективність, виняток витрат на оснащення спеціальних фотолабораторій і реактивів, необхідні рентгенографії. Процес электрорентгенографии залежить від водопостачання, отримання великоформатних знімків відбувається на світу. Зображення відтворюється на селеновой пластині і далі переноситься на папір (рис. 2). Электрорентгенография має незаперечні переваги під час проведення невідкладної рентгенологической діагностики. Томографическое (послойное) дослідження. Томографическое дослідження органів у грудній порожнині також виконується у прямій і бічний проекціях. Кількість томограмм, виконуваних що за різних патологічних змін у органах у грудній порожнині, залежить від поставлених завдань й для кожного хворого індивідуально. За необхідності томограммы, зроблені на прямих проекціях, може бути доповнені томограммами в косих проекціях. Оптимальними зрізами вважаються зрізи між тим від 8 до 12 див, отступя від остистих відростків хребців. Виконання томографического дослідження дозволяє уточнити дані, отримані при оглядової рентгенографії: визначаються точна локалізація і характеру патологічного процесу у легкому, його поширеність, ставлення до судинах і бронхам легкого, плевру та штучних органів средостения. З допомогою томографії вдається оцінити прохідність трахеї і бронхів, виявити в просвіті дихальних шляхів новоутворення, інородне тіло. Томографія служить важливим допоміжним прийомом вивчення характеру змін — у лімфатичних вузлах средостения, в кісткових утвореннях, формують каркас у грудній порожнині. Можливості рентгенологической діагностики помітно розширилися з допомогою становлення і клінічного використання комп’ютерної рентгенотомографии. У порівняні з звичайній рентгенографией комп’ютерна рентгенографія має у десятки разів більшу розрізнювальну спроможність населення і дозволяє розрізняти тканини з різницею за щільністю до 0,5%. Це дає можливість чітко визначати межу між нормальною і патологічно зміненої легеневої тканиною. На комп’ютерних томограмах органів у грудній порожнині вдається як локалізувати патологічний осередок, а й визначити її розміри, оцінити щільність і однорідність, співвідношення з іншими анатомічними утвореннями і органами. Рис. 3. Комп’ютерна томографія органів грудної клітини. Норма. Комп’ютерна томографія дає нагоду отримати найповнішу рентгенологічну інформацію про пухлинах і кистах средостения, судинних змін у легенях, аневризмах, про стан трахеобронхиального дерева, характері й структурі «кулястих утворень у легенях», патологічних змін у плевру, грудної стінці, особливо в її злоякісних ураженнях (рис. 3).

БРОНХОСКОПИЯ Эндоскопическому обстеження трахеобронхиального дерева надається дуже велике значення, оскільки з його допомогою в більшості хворих отримують достовірну інформацію про характер змін — у трахеобронхиальном дереві, що особливо важливо у діагностиці пухлинних захворювань трахеї і бронхів. Діагностичні можливості бронхоскопії розширювалися принаймні вдосконалювання і створення нових моделей бронхоскопов. Бронхоскопы конструкції Брюнингса, Мезрина поступово поступилися місцем зручнішою і безпечної моделі бронхоскопа системи Фриделя. Останній забезпечує адекватну вентиляцію легких під час бронхоскопії. Бронхоскопы цієї конструкції (звані «дихальні») до справжнього часу широко використовують у бронхологической, пульмонологічної і хірургічної практиці. Застосування оптичних приставок разом із надійної, стійкою вентиляцією легких, постачання дихальних бронхоскопов джерелами «холодного» світу в що свідчить визначили широке застосування жорстких моделей бронхоскопов. Безперечна перевага дихальних бронхоскопов є можливість виконання за їх допомогою як діагностичних, а й деяких лікувальних маніпуляцій на бронхах (видалення сторонніх тіл і невеликих доброякісних пухлин з допомогою набору щипців, обробка слизової оболонки лікарськими препаратами, зокрема лікування бронхіальних свищів). Дихальні бронхоскопы жорсткої конструкції дозволяють виконати довгою голкою пункційну трансбронхиальную біопсію бифуркационных і спроби деяких груп внутрилегочных лімфатичних вузлів. З допомогою дихальних бронхоскопов виконують лікувальні окклюзии бронхиального дерева при гнойно-деструктивных ураженнях легень, пневмотораксе, і навіть здійснюють дренування бронхів. Разом про те діагностичні можливість жорстких моделей бронхоскопов обмежуються межами головних, пайових і початковими відділами сегментарних бронхів, т. е. центрально розташованими відділами дихальних шляхів. Це пов’язано з жорсткістю конструкції і щодо великими їх розмірами. Оптичні приставки дозволяють лише оглянути початкові відділи сегментарних бронхів і виключають можливість виконання біопсії. Крім того, підвищена травматичність дослідження трахеобронхиального дерева з допомогою жорстких моделей бронхоскопов змушує вдаватися за її застосуванні до спільного обезболиванию. Подальший розвиток бронхоскопической діагностики проявилося під час зв’язки Польщі з плеканням якого і використанням волоконно-оптичних ендоскопів — фибробронхоскопов. До найважливіших достоїнств фибробронхоскопов ставляться висока еластичність приладу, невеликі розміри діаметра діагностичного тубуса (до 6 мм), надійну систему потужного потоку «холодного світла». Діагностичний канал фибробронхоскопа й створили набір биопсийных щипчиков і скарификаторов дають змогу одержувати матеріал для морфологічного дослідження з відділів трахеобронхиального дерева, доступних візуальному контролю, але й більш дистальных. З допомогою волоконнооптичних моделей фибробронхоскопа відбуваються детальний огляд бронхиального дерева й одержання матеріалу для морфологічного вивчення до сегментарних, субсегментарных, а окремих часткою (нижньої, середньої, частини сегментів верхніх часткою) — і суб-субсегментарных бронхів. Діагностична цінність фибробронхоскопии помітно зростає при доповненні візуального дослідження взяттям матеріалу для морфологічного (гістологічного і цитологічного) вивчення: щипцовой і скарификационной біопсією, спрямованої аспирацией промивних вод із дільниць гаданого поразки легкого. Конструкція сучасних волоконно-оптичних бронхоскопов дозволяє широко проводити обстеження трахеобронхиального дерева з допомогою місцевого знеболювання. Проведенню бронхологических обстежень сприяє також поява нових термінальних анестетиків, які мають широким діапазоном терапевтичного дії і невисокою токсичністю (лідокаїн, тримекаин). Вони прийшли на зміну які використовувалися цих цілей препаратів типу дикаина, нерідко яка викликала у обстежуваних важкі загальні розлади. Основним від використання фибробронхоскопа є місцеве знеболювання ингаляцией аерозолю розчину лидокаина. Ингаляционную аэрозольную анестезію зручно виконувати з допомогою аерозольного інгалятора, що забезпечує створення аерозольного потоку розчину. Після анестезії розчин лидокаина розподіляється лежить на поверхні слизових оболонок трахеї і бронхів. Як правило, на момент завершення знеболювання з’являються почуття «ніяковості при ковтанні» і своєрідне відчуття «полегшення глибини вдиху». Попри гідності фибробронхоскопии під місцевим знеболюванням, цілком відмовитися від застосування наркозу у своїй дослідженні не можна. В багатьох хворих тільки під наркозом, за умов повної релаксації, забезпечується доступність візуальної діагностики змін — у трахеобронхиальном дереві. До таких хворих ставляться особи із нестійкою, эмоционально-лабильной психікою, діти, і навіть хворих із ознаками алергізації до препаратів, що використовуються для місцевого знеболювання. З іншого боку, бронхологическое обстеження доцільно виконувати під наркозом у випадках, коли діагностика скрутна: обстеження триває тривалий час чи потрібна спільний огляд обговорення виявлених змін кількома фахівцями. Розпізнавання змін — у трахеобронхиальном дереві, означення й оцінка ознак розвитку захворювання мають дуже відповідальну завдання й вимагають застосування спеціальних методичних прийомів. Це особливо важливо, що, отримувана у процесі огляду трахеобронхиального дерева, багато чому визначає увесь перебіг наступного бронхологического обстеження, інколи ж — і лікувальну тактику. Тому, за огляді через фибробронхоскоп слід дотримуватися єдиної системи, яка передбачає отримання найбільш повних даних стану війни і змін у трахеобронхиальном дереві. У обов’язковому порядку оцінюється стан усіх можливих огляду відділів трахеобронхиального дерева. Особливу увагу приділяють області тих змін, які відзначені при рентгенологическом обстеженні. Після завершення тубуса фибробронхоскопа в гортань старанно оглядають голосові зв’язки. У цьому оцінюють характері і ступінь їх рухливості: обмеження рухливості (парез) голосової складки може можуть свідчити про залученні в патологічний процес поворотній галузі блукаючого нерва. У трахеї детально оглядають її стінки (передня, задня, бічні) по всьому протязі — від подскладочного простору до біфуркації — місця її розподілу на правий і лівий головні бронхи. Інформація, отримувана цьому етапі бронхоскопії, може бути кілька розширено з допомогою прийому, що дозволяє оцінити рухливість окремих ділянок трахеї і бронхів (стінок, гребінців). Якщо за проведенні досліджень жорсткими моделями бронхоскопов усунення стінок і гребінців трахеї і бронхів тубусом ендоскопа виконується без особливих зусиль, то тут для еластичних ендоскопів з волоконної оптикою це трудновыполнимо. Завершивши огляд трахеї, переходять до вивчення кола її біфуркації, початкових відділів головних бронхів. У цьому, поруч із оцінкою стану слизової оболонки біфуркації, спеціальну увагу приділяють її конфігурації. Так, сплощення чи «розгортання» кола біфуркації трахеї, відхилення їх у бік, обмеження або відсутність рухливості найчастіше свідчать значних змін у розташованих поруч групах лімфатичних вузлів средостения: їх збільшенні, формуванні щільних малорухомих конгломератів. Усе це дозволяє будувати висновки про поширеності патологічних змін — у легких, органах средостения. Після обстеження біфуркації трахеї переходять до контролю бронхів. Методично правильно розпочати його з вивчення просвітку дихальних шляхів легкого, у якому не передбачається патологічних змін. Такий їхній підхід дозволяє сформувати загального уявлення про стан слизової оболонки просвітку дихальних шляхів цього конкретного хворого (хронічний бронхіт, атрофічний бронхіт тощо. п.). Тоді, знаючи ці «фонові» зміни, під час огляду слизової оболонки бронхів враженого легкого легше знайти навіть невеликі зміни, викликані захворюванням (ознаки запалення, перебудови рельєфу). У межах легкого огляд головних бронхів, відведених від цього пайових і далі — сегментарних, субсегментарных, а також дрібніших здійснюють за єдиною системі, з обов’язкової реєстрацією стану гребінців в зонах їх розподілу, і навіть респіраторних рухів бронхів, ступеня сократительной здібності їх усть. Огляд бронхиального дерева не більше кожного легкого виробляють згори донизу: від верхнедолевых бронхів до бронхів базальної піраміди. При скупченні в просвіті дихальних шляхів патологічного вмісту, який перешкоджає проведенню огляду, затрудняющего інтерпретацію отриманих даних, його вилучають із допомогою электроотсоса. За необхідності бронхіальна дерево промивають изотоническим розчином натрію хлориду чи розчином антисептика (фурацилин). Уже основі огляду при фибробронхоскопии є можливість отримати б точне уявлення про характер патологічних змін — у легких у 60% хворих. Так, при пухлини в просвіті бронха визначається «плюс-ткань» як горбистих грибоподібних, папилломатозных, гранулематозных, полиповидных разрастаний; за наявності інфільтратів стінки бронха видно пласке чи горбисте з гладкою чи шорсткуватій поверхнею выбухание, і навіть звуження просвітку бронха із будь-якого боку чи концентричного характеру. Зазвичай, у зоні змін слизова оболонка також змінена: пухка, легко кривава, позбавлена респіраторної рухливості. Документувати результати огляду при фибробронхоскопии дозволяє фотографування виявлених змін — у трахеобронхиальном дереві. Поруч із детальним оглядом і визначенням патологічних змін — у трахеобронхиальном дереві ендоскопічне обстеження хворих на захворюваннями легких забезпечує взяття матеріалу для морфологічній верифікації захворювання. Більшість хворих це дозволяє успішно завершити этиологическую і топическую діагностику захворювання. Особливо важливими стають результати морфологічній діагностики при підозрі на рак легкого. Розпочаті в початковий період обстеження хворого, вони дають можливість у короткий час встановити правильний діагноз і лікувати визначити показання до найбільш раціональному лікуванню. Велике практичного значення результатів морфологічних досліджень матеріалу, одержуваного при бронхоскопії, визначило розробку й вдосконалення спеціальних пристосувань його одержання. До них ставляться набори биопсийных щипців, кюретки, щеточки-скарификаторы, голки до виконання чрезбронхиальной біопсії, різноманітні аспираторы.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПУНКЦІЯ ПЛЕВРАЛЬНОЇ ПОРОЖНИНИ Пункція плевральної порожнини належить до найпоширеніших діагностичних прийомів при захворюваннях легень і плеври. Одержуваний при цьому інформація нерідко дозволяє будувати висновки про характері патологічних змін визначає наступну лікувальну тактику. З іншого боку, звільнення плевральної порожнини від экссудата чи повітря найчастіше дозволяє зробити наступне обстеження із застосуванням складніших прийомів і методів за рахунок поліпшення стану хворих, і внаслідок відновлення нормальних анатомічних взаємовідносин органів грудної порожнини, расправления коллабированного чи ателектазированного легкого. Свідчення до пункції визначають при виявленні физикальными і рентгенологическими методами обстеження скупчення рідини чи газу плевральної порожнини. Залежно від характеру цих знахідок уточнюються місце і завдання плевральної пункції. При скупченні в плевральної порожнини рідини пункція виконується в становищі хворого сидячи з опорой-подставкой під руку зі здорової боку тулуба. Місце для пункції намічають ззаду, в нижніх відділах грудної порожнини, найчастіше — у процесі сьомого межреберья між средне-подмышечной і лопаточной лініями. У наміченої для пункції точці виконують послойную анестезію тканин грудної стінки. Обов’язковою умовою плевральної пункції є попередження повідомлення порожнини із зовнішнього середовищем — в плевральну порожнину ні потрапити повітря. Вигляд і характеру рідини в порожнини, її кількість в процесі проведення пункції нерідко вирішують багато запитань діагностики (гній, хилезная рідина, кров, серозний экссудат). Проте принципово важливим є спеціальне вивчення рідини. Визначаються її щільність, біохімічний і цитологічний склад, характер мікрофлори і чутливість її до антибіотиків. Частина рідини рекомендується залишити у пробірці наступної доби для макроскопічної оцінки осаду. За наявності плевральної порожнини повітря пункцію виконують попереду у другому межреберье по среднеключичной лінії. Використання у своїй пневмотораксного апарату дозволяє як видалити із плевральної порожнини повітря і можливість установити його кількість, а й уточнити характер повідомлення плевральної порожнини з воздухоносными шляхами. Це часто є визначальним під час вирішення питань наступної лікувальної тактики. З цією мети використовують плевроманометрию, дає можливість різними етапах евакуації повітря визначити рівень і стійкість негативного тиску в плевральної порожнини. При скупченні в плевральної порожнини повітря і рідини найчастіше треба виконання плевральних пункцій з кількох точок. Вибір місця пункції визначається областю скупчення рідини чи газу, диагностированных при рентгенологическом дослідженні. Пункцію плевральної порожнини рекомендується завершувати контрольним рентгенологічних дослідженням, що дозволяє судити про ефективність пункції, і навіть може дати додаткову інформацію про характер змін — у легень або плевральної порожнини, яку раніше — і натомість экссудата чи повітря — було затруднительно.

ДОДАТКОВІ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПНЕВМОТОРАКС Діагностичний пневмоторакс застосовується для уточнення місця розташування солідних утворень, вивчення яких за рентгенографії чи томографії не дозволяє вирішити: виходять вони з средостения та інших утворень, формують грудну порожнину, чи вміщено у легкому. З допомогою діагностичного пневмотораксу можна уточнити наявність або відсутність зрощень в плевральної порожнини, ступінь фіксації ними легкого. На рентгенограммах, виконаних після накладення пневмотораксу, вдається встановити, відійшло створення разом із легким, або ж залишилося що з грудної стінкою, діафрагмою, средостением. Найбільш зручним місцем для пункції плевральної порожнини з єдиною метою накладення діагностичного пневмотораксу є друге межреберье по среднеключичной лінії (вагітною хворого сидячи) чи третє — п’яте межреберья по середньої пахвової лінії (вагітною хворого лежачи на здоровому боці). У наміченої точці протягом усього глибину грудної стінки виконується послойная місцева анестезія. Під той, що голка перебуває у плевральної порожнини, вказують вільне надходження анестезуючого розчину з шприца, самовільні переміщення його поршня в ритмі дихання хворого; на підключеному пневмотораксном апараті реєструються перепади тиску манометре. Переконавшись у цьому, що голка перебуває у плевральної порожнини, з допомогою пневмотораксного апарату у ній дозовано вводиться 750 — 1000 мл повітря чи кисню. У цьому на манометре реєструється «позитивне — позитивне» тиск. Голка витягається. Хворій надається становище, необхідне відтискування легкого газом від тій чи іншій частини стінки у грудній порожнині. Потім виконується рентгенологічне дослідження. Після завершення дослідження газ із плевральної порожнини удаляется.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМ Показанням до впровадження повітря, або кисню в черевну порожнину з наступним рентгенологічних обстеженням є освіти, прилежащие до нижнім часток легень і куполу діафрагми, не вдається з відповіддю: розташовуються вони у легкому, походять від діафрагми чи у поддиафрагмальном просторі, наприклад, у печінки (рис. 4). Методика накладення пневмоперитонеума ось у чому. У положенні хворого на спині у точці, церкви, розміщеної на 2—3 див вищою, і лівіше пупка, на всієї глибини черевної стінки виконується послойная місцева анестезія. У момент проколу париетальной очеревини з’являється відчуття вільного, без опору витікання знеболюючого розчину з шприца навіть за відсутності тиску поршень. Після цього голку приєднують до пневмотораксному апарату й у черевну порожнину дозовано протягом 3—5 хв вводять 1000—1200 мл кисню, повітря, або закису азоту. Останній зручний через швидкого розсмоктування і деякого анальгезирующего ефекту. Хворій на 20—30 хв надається становище на здоровому боці із трохи піднесеною верхньої частиною тулуба. У цьому запроваджений газ переміщається під купол діафрагми, відсуваючи його догори. На рентгенограммах вдається чітко диференціювати нижню поверхню діафрагми. У видаленні газу з черевної порожнини необхідності. Протягом 3 — 8 діб повітря розсмоктується самостійно. Кисень і закис азоту зникають раніше, зазвичай під кінець перших суток.

Рис. 4. Доброякісна пухлина правого легкого за умов штучного пневмоперитонеума. а — пряма рентгенограма; б — бічна рентгенограмма.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ Пневмомедіастінографія застосовується для уточнення розташування утворень, котрі з рентгенограммах і томограмах прилежат до органів средостения, зливаючись із нею. З іншого боку, його можна використовувати ще чіткого виявлення різних новоутворень средостения, уточнення їх стосунки з розташованими тут органами. Відсуваючи медиастинальную плевру із боку средостения, вдається уточнити розташування новоутворень стосовно легкому у разі, коли зрощення в плевральної порожнини неможливо накласти пневмоторакс. Для накладення переднього пневмомедиастинума хворого вкладають горілиць з невеликим валиком під лопатками і відведеної кзади головою. У сфері яремної вирізки грудини роблять місцеву анестезію шкіри підшкірній клітковини. За грудину вводять тонку голку, предпосылая розчин анестетика. Переконавшись, що кінець голки перебуває у клітковині средостения, а чи не в посудині, до павільйону її приєднують пневмотораксный апарат, і повільно, дозовано протягом 7—10 хв, вводять 500—750 мл повітря, або кисню. Хворій надається становище на спині з піднесеним ножным кінцем, та був — на здоровому боці, що необхідне більш спрямованого розподілу газу межах клетчаточных просторів. Після цього виконується рентгенологічне обстеження. При накладення заднього пневмомедиастинума використовують пресакральный доступ, звідки газ по клітковині забрюшинного простору сягає задніх відділів средостения. І тому вагітною хворого на животі нижче верхівки куприка виконують місцеву послойную анестезію. Довгу тонку голку, предпосылая розчин анестетика, проводять під куприк і далі вище у напрямку передній поверхні хрестця. Переконавшись у цьому, що кінець голки розташований у пресакральной клітковині, а чи не у прямій кишці, з допомогою пневмотораксного апарату поетапно вводять до 1500— 2000 мл повітря (не кисню!). Після цього етапу дослідження хворий протягом години перебуває у вертикальному чи напівсидячому становищі. Періодично рентгенологічних методом уточнюється переміщення газу висхідному напрямі до задньому средостению. Після досягнення ним клетчаточных просторів заднього средостения виконується рентгенологічне обследование.

бронхография Основними показаннями до застосування цього методу час є: підозра на аномалію трахеї і бронхів, бронхоэктазии, інші хронічні нагноительные захворювання легень, туберкульоз, деякі форми пневмосклерозов. Для успішного виконання бронхографии потрібно спеціальна попередня підготовка хворих, особливо що відокремлюють значну кількість мокроти, позаяк у цьому випадку отримати хороше заповнення бронхів видається можливим. Для звільнення трахеобронхиального дерева від патологічного вмісту застосовуються як медикаментозні кошти (відхаркувальні, мокроторазжижающие, спазмолитические), і спеціальні методи — парові інгаляції, інгаляції з муколитиками, ферментами, эндотрахеальные вливання, лікувальні бронхоскопії. Тільки вона переконувалася в повноцінності та ефективності розпочатої підготовки, розпочинають дослідженню. Як контрастного речовини найзручнішою є суміш сульфату барію і порошку з кореня алтея. Перед запровадженням суміш підігрівається до 36—37 °З. У багатьох випадків дослідження проводять під місцевим знеболюванням. З цією метою використовують препарати дикаина, розчини новокаїну, тримекаина. Для запровадження контрастної суміші застосовують стандартні керовані катетери Розенштрауха — Смулевича. Після анестезії верхніх дихальних шляхів проводиться знеболювання бронхиального дерева досліджуваної боку у різних положеннях хворого: на спині, на животі, при боці з опущеним головним кінцем. Надалі, в залежність від поставлених завдань, проводять дослідження бронхиального дерева всього легкого, його чи сегмента. Заповнення бронхів виробляється під медичним наглядом рентгенотелевизионного екрана. Рентгенограми виконуються у прямій, бічний і кривобоких проекціях вагітною хворого стоячи чи лежачи на латероскопе. Після закінчення дослідження бронхіальна дерево з допомогою электроотсоса, присоединяемого до запровадженим просвіток бронхів катетеру, наскільки можна максимально звільняють від контрастного речовини, промивають теплим антисептичним розчином. Протягом наступної доби хворому виконуються парові інгаляції. Наступного дня доцільна контрольна рентгеноскопія. Вона дозволяє будувати висновки про повноті звільнення бронхиального дерева від контрастного речовини, і навіть, що ні менш важлива, може виявити зміни, не знайдені у ході дослідження (залишкові порожнини, кісти, у яких затримується контрастне речовина). Бронхографія легких можуть виконати під наркозом. Особливість її проведення у тому, що лежить на жіночих спині, здійснюється штучна вентиляція легень у умовах миорелаксации. Контрастне речовина вводять через интубационную трубку й у період короткочасного апное виконують рентгенограми обох легень у прямий і кривобоких проекціях (рис. 5). Застосовуються також аерозольні бронхографии з допомогою як контрастного речовини порошку танталу. Тантал, покриваючи слизову оболонку трахеї і бронхів, дозволяє собі з великий чіткістю виявити деталі її будівлі — складки, залозистий апарат. Контрастне речовина як мелкодисперсного порошку вводять у просвіток дихальних шляхів з допомогою спеціальної устрою — розпилювача. Відзначено хороша перенесення процедури хворими, висока інформативність отриманих результатів. Аэрозольная бронхографія особливо краща у випадках, коли необхідно точно оцінити рельєф слизової оболонки трахеобронхиального дерева, діагностувати стенозы трахеї і великих бронхів, особливо в хворих на низькими функціональними резервами, зокрема що в осіб, перенесли операції на легких.

Рис. 5. Поднаркозная бронхографія в дитини. Навкісна проекція. Норма.

ПЛЕВРОГРАФИЯ І ФІСТУЛОГРАФІЯ Плеврографія — метод дослідження, з допомогою якого вдається виявити, точно локалізувати, визначити розміри і конфігурацію залишкової плевральної порожнини при эмпиемах, ригидном легкому, спонтанному пневмотораксе тощо. п. Фістулографія виконується визначення напряму, і протяжності свищевых ходів, розпізнавання кандидатів і причин (інородне тіло, остеомієліт ребра), і навіть для з’ясування форми і середніх розмірів залишкової порожнини при повідомленні її з просвітом бронхиального дерева. Як контрастного речовини використовуються водорозчинні речовини — кардіотраст, уротраст та інших. У плевральну порожнину контрастне речовина вводять шляхом пункції у точці, раніше наміченої по рентгенограммам або за рентгеноскопії, а разі плеврокожного свищучи — через введений свищевой хід катетер чи голку з булавовидным кінцем. Після заповнення порожнини зовнішнє отвір свищучи закривають смужкою лейкопластиру. Рентгенографію виконують стоячи (у двох проекціях) і лежачи на латероскопе. Плеврографія і фістулографія нині є поширеними з методів, що дає змогу визначити, локалізувати і оцінити розміри залишкової плевральної порожнини. Треба мати у вигляді, що розміри порожнин, зазвичай, перевищують їх контрастне зображення на рентгенограммах АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ Ангіопульмонографія — спосіб контрастного дослідження судин малого кола кровообігу. Найчастіше показання до ангиопульмонографии визначаються як дифференциально-диагностические: при пороках розвитку легкого, нагноительных захворюваннях, бластоматозном процесі. Вона надає також можливість визначити функціональне стан паренхіми легкого, оцінити гемодинаміку Розрізняють чотири способу ангиопульмонографии: 1) загальну ангиопульмонографию, виконувану шляхом внутрішньовенного запровадження контрастного речовини чи у вигляді ангіокардіографії із правої желудочка серця; 2) селективну ангиопульмонографию, виконувану із жерла чи гілок легеневої артерії; 3) суперселективную ангиопульмонографию, що включає контрастування з пайових, сегментарних гілок легеневої артерії; 4) окклюзионную ангиопульмонографию, виконувану при заклинивании субсегментарной чи лобулярной галузі легеневої артерії кінцевий частиною серцевого катетера або за блокуванні балоном катетера магістральної галузі легеневої артерії. Ангіопульмонографія виробляється у рентгенооперационных, які забезпечують телевізійний рентгенологічний і фізіологічний контроль, оснащених автоматичними инъекторами для швидкого, дистанційного і синхронного з рентгенографией запровадження контрастного речовини (уротраст, верографин та інших.) в судини і серце. Серцевий катетер вводять у судини, зазвичай, чрескожно-чрезбедренным способом. Бронхіальну артериографию доцільно виконувати разом із катетеризацией легеневої артерії і вивченням показників тиску, оксиметрией у регіонах вищою, і нижче виявлених анастомозів двох систем кровообігу легких.

Рис. 6. Ангіопульмонографія. а — артеріальна фаза; б — капілярна фаза; в — венозна фаза.

Рис. 7. Селективна ангіографія бронхіальних артерій. При контрастному дослідженні судин средостения можна встановити ознаки поразки розташованих тут лімфатичних вузлів при раку легкого. Контрастне дослідження судин средостения включає у собі флебографию і аортографию. Флебографія виконується з урахуванням характеру патологічного процесу, выявляемого з допомогою рентгенографії, томографії, бронхографии. При вказуванні на ймовірне поразка лімфатичних вузлів переднього средостения виконують верхню кавографию і контрастне дослідження внутрішніх грудних вен, а при підозрі на поразка лімфатичних вузлів заднього средостения — азигографию. При аналізі ангиопульмонограмм звертають увагу до пофазовое просування контрастного речовини різноманітні регіонам легкого: легеневої артерії, капілярного русла, венозної системи малого кола кровообігу (рис. 6). По комбінації ангиографических ознак можна охарактеризувати вигляд і поширеність патологічного процесу (при двухпроекционной сериографии — посегментарно) в легкому, у своїй звертається увагу до наявність деформації судин, усунення, контури, розрідженість судинного малюнка (рарефикацию), ступінь розвитку судин окремих сегментів, часткою, легкого, характер розташування камер серця, ротацію серця й ін. Комплексна оцінка низки показників (тиск у правих камерах серця й системі легеневої артерії, насичення киснем артеріальною і змішаної венозної крові, соціальній та різних регіонах малого кола та інших.) дозволяє визначити резервні можливості малого кола кровообігу і раціонально планувати лікування пульмонологічних хворих. У поєднанні з кількісної оцінкою регионарного легеневого кровотоку, визначення легеневих обсягів крові помітно розширює і поглиблює ставлення до резервних можливостях організму. При селективною ангіографії бронхіальних артерій катетер вводять у грудну аорту і далі — до гирла бронхіальних судин; запровадження контрастного речовини здійснюється з допомогою автоматичного инъектора. Сериография, проведена, зазвичай, в переднезадней проекції, то, можливо доповнена рентгенограммами в бічний чи косою проекціях залежно від завдань дослідження (рис. 7). При аналізі бронхіальних ангиограмм визначаються рівень культури й тип анатомічного розгалуження судин, становище, форма, діаметр, характер контурів судини, извитость його й прохідність, характері і рівень окклюзии, ступінь розвитку коллатеральных розгалужень та його взаємозв'язок з легеневої артерією. Враховуються рівні анастомозирования двох систем кровообігу легких (субсегменты, сегменти, частки чи лобулярные галузі легеневої артерии).

Рис. 8. Верхня кавографія. Контрастированы верхня порожниста вена, безіменна вена та праве передсердя. Рис. 9. Флебограма внутрішніх грудних вен. Верхня кавографія найчастіше виконується шляхом пункції ліктьових вен чи його катетеризації. Іншим варіантом верхньої кавографии є ретроградна катетеризація верхньої порожнистої вени через нижню порожнисту вену і праве передсердя. При запровадження контрастного речовини реєструється просування його за венах переднього средостения, і навіть судинах малого кола (рис. 8). Контрастне дослідження внутрішніх грудних вен виконується запровадженням контрастного речовини в грудину лише на рівні четвертого межреберья. На флебограммах внутрішні грудні вени видно як двох контрастируемых судин, розташованих паралельно обидва боки грудини (рис. 9). Ознаками, указывающими на наявність збільшених лімфатичних вузлів парастернальной області, вважають локальні звуження просвітку вен до повного блоку, поява ретроградного кровотоку, коллатеральных гілок, ділянок розширення вен обмеженій протязі. Контрастне дослідження непарної і полунепарной вен — азигографія — може виконати як за допомогою внутрикостного запровадження контрастного речовини, і у вигляді прямий катетеризації гирла непарної вени. Для внутрикостного запровадження зазвичай використовують остистий відросток однієї з нижнегрудных хребців, і навіть задні сегменти IX і Х ребер. У цьому контрастне речовина заповнює, крім непарної вени, полунепарную і вени хребетних сплетень. При прямий катетеризації гирла непарної вени катетер з провідником вводять у нижню порожнисту вену, праве передсердя, верхню порожнисту вену. Провідник видаляється. Кінцева частина катетера, має подвійний вигин, у верхній порожнистої вені приймає від початку додану йому форму. Кінець катетера встановлюють у гирлі непарної вени, та був виробляють ретроградне заповнення її. Туге і інтенсивне заповнення всієї системи непарної і полунепарной вен, і навіть висхідних поперекових вен отримують при запровадження 20—30 мл контрастного речовини з об'ємної швидкістю до 15 мл/с. При аортографии вдається визначити ставлення патологічного процесу у средостении до аорті і його магістральним гілкам. Відповідно до даними флебографии средостения (кавографии, азигографии та інших.) це справді дає можливість повно оцінити рівень поширеності процесу у лімфатичних вузлах переднього і заднього средостения. Найхарактерніші ангиографические ознаки, що вказують збільшення лімфатичних вузлів средостения, можна за даним флебографии, охарактеризувати наступним чином: дефекти наповнення, блок судини, звуження різного рівня і протяжності, зміна конфігурації судини, усунення і вимушені фіксований її становище, різноманітні форми обструкції судин, розвиток коллатерального кровотоку і рівня його виразності, що супроводжується розширенням судин, підвищеної їх извитостью. Флебографія дозволяє диференційовано оцінити органічні та функціональні зміни вен средостения, однак цього необхідно чітко представляти фізіологічні місця звужень верхньої порожнистої вени (у місця впадання в праве передсердя), внутрішніх грудних вен (лише на рівні грудино-реберного зчленування) та інших. При виявленні дефекту наповнення оцінюється його форма (округлий одиночний чи полициклический, рівний чи поїдений контур судини). Якщо стискання вени характерний рівний контур, то тут для проростання її стінки — поїдений, нерівний. Полицикличность контурів судини і циркулярность звуження вени свідчить про поширеність процесу у средостении. Повна блокада вени виявляється в вигляді різної форми її кукси: циліндричною, конусоподібному, округлоопуклої чи з округло-вогнутым контуром. Форма кукси може побічно вказувати на характері і причину окклюзии — сдавление, сдавление-тромбоз чи проростання пухлиною. Якщо блок лежить у районі пухлини, то зміни судини найімовірніше пов’язані із нею. Обструкція вени значній відстані відстані від пухлини свідчить про її тромбоз. Нерівність нижнього контуру лівої плечеголовной вени патогномонична збільшення преаортокаротидных лімфатичних вузлів і усунення догори і кпереди дуги аорти. Близьке становище дуги аорти до плечеголовной вені створює передатну пульсацію на її нижню стінку, що з ангіографії проявляється нерівністю контуру судини. Різноманітним рівням обструкції судин средостения відповідають певні варіанти коллатерального кровообращения.

РАДИОИЗОТОПНЫЕ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ЛЕГКИХ Радиоизотопные методи дослідження легких засновані на реєстрації випромінювання радіоактивних ізотопів, уведених у організм хворого через дихальні дорозі чи кровоносну систему. Під час проведення вентиляційної радиографии легких використовують радіоактивний ізотоп ксенону. Вдихання суміші ксенону з киснем дає можливість будувати висновки про стані бронхиального дерева, оцінити що у вентиляції різних відділів паренхіми легкого. Проте застосування радіоактивних газів Демшевського не дозволяє отримати картину судинного русла легких. Про інтенсивність легеневого кровотоку, дифузійної здібності альвеол судять по сканнограммам, одержаними під час запровадження радіоактивних препаратів в кровеносное русло. З цією метою використовується альбумін людської сироватки, мічений радіоактивними ізотопами. Відразу після внутрішньовенного запровадження мічений альбумін із часточками розмірами трохи більше 10 мкм затримується в капілярному руслі легких. Випромінення ізотопу, яким мічений альбумін, реєструється сканером. Через війну дослідження отримують точну інформацію про характер капілярного кровотоку у різних ділянках легкого. Радиоизотопное сканування легких дозволяє оцінити різні порушення як кровообігу, особливо в тромбоемболічних ураженнях судин, при бластоматозных ураженнях. У таких випадках на сканограммах виявляються звуження легеневих полів і розрідження чи повну відсутність запис у зоні розташування пухлини, може бути вирішальним для діагнозу. При тромбоэмболиях судин малого кола кровообігу в гострому періоді сканування дозволяє діагностувати і оцінити обсяг порушення легеневого кровообігу. Повторні дослідження дають можливість контролювати ступінь і характеру відновлення легеневого кровообігу. Можливості окремих методів, використовуваних під час обстеження хворих захворюваннями легких, можуть бути розширені у цих колегіях сукупної використання. Слід зазначити, виконання цих досліджень поки що обмежується спеціалізованими пульмонологічними стаціонарами, мають необхідне обладнання і підготовлений щодо такого обстеження персонал.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАТИВНІ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ИГЛОВАЯ БІОПСІЯ ПЛЕВРИ Показанням до виконання пункційної біопсії плеври найчастіше є припущення щодо туберкульозному чи бластоматозном її поразку. У точці, наміченої по рентгенограммам і томограммам, проводиться послойное місцеве знеболювання грудної стінки, після що з допомогою спеціально запропонованої цієї мети голки Эбрамса [М. Abrams], має зовнішнє діаметр 4 мм, обертальним рухом викарбовується циліндрик м’яких тканин грудної стінки з париетальной плеврою. Отриманий матеріал іде для гістологічного вивчення. Принциповим недоліком цього і те, що виконується він, по суті, наосліп. Тому, за властивому плевральным аркушів очаговом характері поразки щодо етіологічного діагнозу враховувати варто лише позитивного результату исследования.

ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ ПУНКЦІЙНА БІОПСІЯ ЛЕГКОГО Показанням до пункційної біопсії є формування в периферичних відділах легкого про «кулястих утворень», морфологічна структура яких незрозуміла, а торакотомия пов’язані з підвищеним ризиком. Біопсія виконується в рентгенівському кабінеті під медичним наглядом екрана електронно-оптичного перетворювача. Визначається найкоротший відстань від поверхні шкіри до освіти у легкому, й у наміченої точці виконується послойная анестезія тканин грудної стінки. Для пункції використовуються голка Сильвермена або різні її модифікації. З цією метою також застосовується игла-троакар з кінцем, заточеним як фрези. Під контролем рентгенівського екрана голка з троакаром вводять у освіту у легкому. Переконавшись в правильному розташуванні кінця голки, троакар витягають, а голку повільно просувають вперед, роблячи оберти по годинниковий стрілці. Ріжучий фрезевой кінець висікає ділянку освіти. Потім із допомогою шприца створюється невеличкий вакуум, утримуючий в просвіті голки біопсійний матеріал, і голка витягається. Отриманий матеріал підлягає морфологическому вивченню. З найпоширеніше ускладнення трансторакальной біопсії легкого слід відзначити: пневмоторакс, невеличке кровохаркання; при інфікованому досліджуваному освіті (формуванні у ньому абсцесу) може бути перенесення інфекції у процесі голки з недостатнім розвитком флегмони грудної стінки. Виникнення имплантационных метастазів при пункції злоякісної пухлини належить до числу поодиноких осложнений.

ТОРАКОСКОПИЯ Цей діагностичний прийом має значення під час обстеження хворих на сухоти, спонтанним пневмотораксом. З іншого боку, з допомогою торакоскопии можливі уточнення локалізації й правничого характеру бронхоплевральных свищів за хронічної эмпиеме плеври, і навіть огляд париетальной і вісцеральної плеври при підозрі на поразка їх пухлиною з спрямованим взяттям матеріалу для морфологічного вивчення. Дослідження виконується в перев’язочній чи операційній. Перед торакоскопией за поразки накладається пневмоторакс. Хворий вкладається на здоровий бік із заведеній за голову рукою. Найбільш зручним місцем запровадження приладу є область перетину третього — п’ятого межреберий з середньої пахвової лінією, але у залежність від цілей дослідження та характеру рентгенологічних змін може бути відповідно змінено. При сформований плеврокожном свище ендоскоп вводять у плевральну порожнину цим каналом. Шкіра після знеболювання проколюється гострим скальпелем, а ще через інші верстви грудної стінки відбуваються у плевральну порожнину з допомогою троакара з мандреном з комплекту торакоскопа. Після вилучення мандрена через троакар проводиться торакоскоп. Роблячи Оберти торакоскоп навколо осі і змінюючи кут його нахилу, виробляють огляд легкого, вісцеральної і париетальной плеври. З допомогою биопсийных щипчиков цілеспрямовано, під медичним наглядом зору, береться матеріал для морфологічного вивчення. Як торакоскопа можна використовувати фибробронхоскоп, невеличкий зовнішнє діаметр якого, системи надійного і інтенсивного освітлення і управління, і навіть устрою до виконання біопсії розширюють можливості методу. Після закінчення дослідження ендоскоп і троакар беруться, на грудну стінку накладаються шви. Видаляється повітря із плевральної порожнини. Серед можливих ускладнень торакоскопии іноді відзначають формування реактивного випоту, лікування якого здійснюється пункциями.

АБСЦЕССОСКОПИЯ Волокняно-оптичний ендоскоп можна використовувати з метою оцінки стану порожнини абсцесу легкого, огляду дренирующего бронха, динамічного контролю над процесами очищення і загоєння гнійної порожнини. На виконання дослідження ендоскоп в порожнину абсцесу вводиться через що сформувався свищевой хід чи шляхом торакоцентеза. Перед проведенням троакара варто переконатися у цьому, що легке у зоні розташування абсцесу спаяно з париетальной плеврою. Після цього виконується пункція порожнини абсцесу. Під час голки через стінку грудної порожнини проводиться троакар з мандреном. Після вилучення мандрена з допомогою гумового катетера і электроотсоса видаляється гнійне вміст, промивається порожнину. Через троакар проводиться ендоскоп. Порожнину озирається, береться матеріал для морфологічного і мікробіологічного исследований.

БИОПСИЯ НАДКЛЮЧИЧНЫХ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ Показанням до виконання цього діагностичного прийому найчастіше є оцінка поширення пухлини легкого чи інших органів у грудній порожнині. Певне значення біопсія надключичных лімфатичних вузлів має для диференціальної діагностики із захворюваннями, у яких є зовні подібних змін в лімфатичному апараті (лімфогранулематоз, туберкульоз). Для з’ясування стану нижніх шийних лімфатичних вузлів застосовують прескаленную біопсію. У цьому під місцевим знеболюванням або під наркозом видаляється клітковина з розташованими у ній лімфатичними вузлами другого клетчаточного простору шиї. Ця анатомічна область обмежена внутрішньої яремної і підключичної венами у місця їх злиття в плечеголовной венозний стовбур і нижнім черевцем лопаточно-подъязычной м’язи. Розташовані тут лімфатичні вузли (нижні глибокі яремні) иссекаются піддаються гистологическому дослідженню. Можливим варіантом морфологічній оцінки стану надключичных лімфатичних вузлів є пункційна біопсія. Цей менш травматичный прийом використовується головним чином заради дослідження змінених лімфатичних вузлів — збільшених, чітко пальпируемых.

МЕДИАСТИНОСКОПИЯ Виконання медиастиноскопии призначено на вирішення питання про стан лімфатичних вузлів средостения (паратрахеальных, трахеобронхиальных, претрахеальных, бифуркационных) шляхом їх візуального дослідження, інструментальної пальпації й узяття пункційної чи прямий біопсії. Таким чином, основним завданням медиастиноскопии є оцінка характеру і ступінь поширення бластоматозного процесу. Дослідження виконується під наркозом. У положенні хворого на спині, з валиком, подложенным під лопатки, і відведеної кзади головою над яремної вирізкою грудини робиться поперечний розріз шкіри, розсікаються фасциальные освіти. Тупо, з допомогою пальця і інструментів розшаровується клітковина за грудиною й у передньому средостении, формується канал запровадження ендоскопа (медиастиноскопа). Оглядаються анатомічні освіти переднього средостения, розташовані тут групи регионарных лімфатичних вузлів. З допомогою голки, биопсийных щипчиков чи затискачів змінені чи підозрілі щодо поразки патологічним процесом тканини і лімфатичні вузли беруть для морфологічного вивчення. Дослідження завершується гемостазом, накладенням швів на рану. Медіастиноскопія може супроводжуватися поруч ускладнень. За даними виникали важкі кровотечі, парез поворотного нерва, ушкодження стравоходу. Були випадки розвитку медиастинита, пневмотораксу. Але потрібно пам’ятати, що медіастиноскопія неспроможне дати повного уявлення про стан средостения протягом усього. Утруднено дослідження задніх його відділів, лімфатичних вузлів області «аортального вікна»; який завжди встановлюють ставлення первинної пухлини до судинах кореня легкого, перикарду.

ПАРАСТЕРНАЛЬНАЯ (ПЕРЕДНЯ) МЕДИАСТИНОТОМИЯ Певна незадоволеність можливостями і що результатами дослідження средостения з допомогою медиастиноскопии стала основою розробки та пропозиції діагностичної парастернальной (передній) медиастинотомии. Парастернальная медиастинотомия забезпечує найкращий доступом до лімфатичним вузлам средостения, дає можливість дослідження клетчаточного простору попереду від верхньої порожнистої вени і дуги аорти, «аортального вікна» і кореня легкого, більш вільного візуального контролю, широкого пальпаторного дослідження средостения й узяття вивчення кількох лімфатичних вузлів із різних ділянок регионарных колекторів. Дослідження виконується в операційній. У багатьох спостережень, коли при медиастинотомии приймають рішення про радикальної операції, відразу ж потрапити після завершення розпочинають торакотомии. Під наркозом, вагітною хворого на спині, з валиком під плечима і головою, справа чи зліва краю грудини, паралельно й отступя від цього кнаружи на 1 див, виконується вертикальний розріз шкіри між I—III ребрами. Пошарово досягають хряща II ребра, який поднадхрящнично резецируется на протязі 2,5—3 див. За необхідності поглибленого дослідження нижнього краю кореня легені й околопищеводных груп лімфатичних вузлів додатково резецируется також хрящ III ребра. Виділяються і перев’язуються внутрішні грудні артерії і вени. Тупо відшаровується кнаружи медиастинальная плевра. З освіченого доступу проводиться обстеження средостения і розміщених у ньому органів (верхня порожниста вена, аорта, регионарные лімфатичні вузли, елементи легкого). За необхідності клітковина й окремі лімфатичні вузли беруться для гістологічного дослідження. Дослідження завершується гемостазом, а у разі порушення цілості медиастинальной плеври та розвитку пневмотораксу — дренированием плевральної порожнини. Після медиастинотомии проводиться контрольне рентгенологічне исследование.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТОРАКОТОМИЯ Там, іншими методами встановити точний діагноз чи поширеність патологічних змін неможливо, особливо в хворих, сукупність результатів обстеження в яких немає дозволяє виключити розвиток раку легкого, виправдана діагностична торакотомия. Під час торакотомии виконуються термінова біопсія вогнища поразки, лімфатичних вузлів чи резекція зміненого ділянки легкого (лобэктомия, сегментэктомия, атипова резекція) з метою морфологічного вивчення. Виявлення у своїй раку легкого робить діагноз достовірним і дозволяє будувати висновки про поширеності бластоматозного поразки. Найчастіше таке діагностичне оперативне втручання відразу ж потрапляє перетворюється на лікувальне. По зрозумілих причин виконання діагностичної торакотомии протипоказано в хворих, що підлягали хірургічне лікуванню внаслідок тяжкості загального стану, зумовленої основним чи сусідніми захворюваннями. У цих випадках діагностичні труднощі долаються шляхом застосування більш щадящих методів, що застосовуються у процесі динамічного спостереження та симптоматического лечения.

ДИАГНОСТИКА ВІДДАЛЕНИХ МЕТАСТАЗІВ РАКУ ЛЕГКОГО Метастази раку легкого найчастіше локалізуються у печінці, нирках, надпочечниках, головному мозку, кістках. Тому визначення стану органів черевної порожнини, які за раку легкого стоять другою місці за поразку лімфатичних колекторів средостения, має важливе значення. Серед спеціальних методів дослідження печінки, що сприяє цієї мети, найчастіше використовуються радиоизотопная гепатографія і гепатосканування. Метод дає змоги виявити у печінці освіти, мають поперечні розміри більше трьох див. Для визначення метастазування пухлини у тканину печінки використовуються також термографія, ультразвукова эхолокация, ангіографія. Гарним методом є застосування комп’ютерної рентгенотомографии. При великих змін у печінки, виявлених з допомогою неинвазивных методів дослідження, задля встановлення етіологічного діагнозу виконується пункційна біопсія. Виявлення й гистологическая верифікація метастазів пухлини в печінку можливі з допомогою лапароскопії. Проте істотним недоліком лапароскопії є недоступність для огляду органів, розміщених у забрюшинном просторі. Діагностична лапаротомия при раку •легкого дає можливість найбільш повно оцінити стан органів черевної порожнини і забрюшинного простору. Уперше з цією метою у неї застосована R. Bell і співавт. в 1963 р., а наступному її використовували та інші автори. Останніми роками з оцінки стану надниркових залоз в хворих на рак легкого при підозрі в розвитку у яких метастазів пухлини запропонована пряма супрареноскопия [Матыцин А. М" 1983]. З допомогою спеціального приладу — супрареноскопа — вдається оглянути органи забрюшинного простору — нирки, надниркові залози. За необхідності візуальна діагностика може бути розширена взяттям матеріалу для морфологічного изучения.