Желчекаменная хвороба (ЖКБ, історія болезни)

РефератДопомога в написанніДізнатися вартістьмоєї роботи

Желчекаменная хвороба (ЖКБ, історія болезни) (реферат, курсова, диплом, контрольна)

Санкт-Петербурзька Державна Педіатрична Медична Академия.

Кафедра госпітальної хирургии.

Єльцова Валентина Автономовна, 67 лет.

Клінічний диагноз:

Основний: ЖКБ, хронічний холецистопанкреатит, обострение.

Супутній: Ішемічна хвороба серця: Стабільна стенокардія напруги 2−3 ст., недостатність кровообігу 2а ступеня, атеросклеротичний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба 2 ст., ожирение.

2 ст.

Куратор — студент 5 курсу 528 группы.

педіатричного факультета.

Санкт-Петербург.

2001 г Общие інформацію про хворому: Ф.И.О. Єльцова Валентина Автономовна. Дата народження: 27 грудня 1934 року. На пенсії з 1989 року. Домашній адресу: ін. Луначарського, буд. 1, к.2, кв. 13. Дата надходження у клініку: 23 березня 2001 року. Доставлена бригадою надання швидкої допомоги. Діагноз при напрямі, у стаціонар: ЖКБ, хронічний калькулезный холецистит, обострение.

НА СКАРГИ Зараз огляду хвора пред’являє скарги почуття тяжкості у правому підребер'я, слабкість, підвищену стомлюваність, пітливість, головний біль, запаморочення, і навіть задишку у спокої. Зараз надходження хвора пред’являла скарги почуття тяжкості в правом підребер'я після прийому жирною і гострої їжі, слабкість, підвищену стомлюваність, головокружение.

ANAMNESIS MORBI.

Вважає себе хворий протягом 40 років, протягом яких з різною періодичністю зазначає напади болів у області правого підребер'я, які пов’язує із огріхами в харчуванні (прийом смаженою і жирною їжі). Болі носили ниючий характер. Хвора під час больових нападів приймала фестал, но-шпу і циноризин. Відвідувала поліклініку, де була рекомендована щадна дієта. У вересні 1988 року госпіталізована по приводу гострого холециститопанкреатита. Було проведено консервативне лікування. Початок справжнього нападу — гостре. Початок нападу хвора пов’язує з порушенням дієти (прийом жирною, смаженою їжі). Ввечері хвора відчула тягар і ниючі, тягнуть біль у правом підребер'я. Також хвора відчула нудоту. Вночі нудота супроводжувалася многократной, блювотою. Прийом препаратів — без ефекту. Вранці хвора викликала швидку допомогу, і було доставлена в стационар.

ANAMNESIS VITAE.

Родилась у Ленінграді в 1934 году. Єдиний дитина у ній. Росла і розвивалася нормально. Навчалася в технікумі кінооператорів. Після закінчення технікуму і по пенсії працювала за фахом — фотооператором. Професійних шкідливостей був. З перенесених захворювань зазначає: простудні, вітрянка, страждає на гіпертонію 2 стадії. Інсультів, інфарктів був. Вірусний гепатит, захворювання, туберкульоз заперечує. Перенесені операції: резекція 2/3 шлунка (прободная виразка шлунку) — 1987 рік, овариоэктомия — 1981 рік. Ін'єкцій, гемотрансфузій протягом останніх 6 місяців був. Контакти з інфекційними хворими заперечує. За межі С-Петербурга не виїжджала. Емоційнонервово психічний анамнез не обтяжений. Гінекологічний анамнез: менструації з 15 років безболісні, помірні, клімакс припало на віці 53 років, пологів був. Вагітностей — 6, викиднів — 6. Шкідливі звички — куріння (1 пачка щодня). Аллергологический анамнез вільний, непереносимості лікарських засобів не зазначає. Спадкоємність обтяжена із боку батька — виразка шлунку шлунка. Страховий анамнез: пенсіонер. Мешкає одна, в окремої квартирі. Дітей немає. Харчується задовільно, на свіжому повітрі буває часто.

Общий огляд: Стан середнього ступеня тяжкості, становище у ліжку — вимушене, в похилому становищі. Свідомість ясне. Температура тіла 36,5 З. Шкіра блідо-рожевої забарвлення, еластична. Вологість збережена. Нігті і волосся не змінювалась. Тургор тканин злегка знижений. Видимі слизові і склери чисті, нормальної забарвлення, без висипів, вологість збережена. Збільшено шар подкожно-жировой клітковини, розподілено нерівномірно. При пальпації безболісна. Набряки — на ногах відсутні. При постійному горизонтальному становищі мало утворюються. Периферичні лимфоузлы: Потиличні, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, підколінні - не пальпируются. Пахвові, пахові, підщелепні пальпируются: поодинокі, 7- 8 мм., еластичні, безболез-ненные, не спаяні з шкірою та у з оточуючими тканинами. Шкіра з них не змінена. М’язова система розвинена досить, рівномірно, симетрично. Тонус м’язів збережено, сила незначно знижена. При пальпації м’язи безболісні, ущільнень нема. Форма голови, грудної клітини, хребта і кінцівок — нормальна. Кістки при пальпації і перкусії безболісні. Форма їх змінена. Суглоби нормальної конфігурації, шкіра з них не змінена. Активні і пасивні руху на суглобах — повному обсязі, безболісні, без хрускоту. Шкіра над суглобами не изменена.

Органы дихання: Голос збережено. Носове дихання нормі. Форма грудної клітини нормальна, симетрична. Руху грудної клітини за подиху — рівномірні. Подих середньої глибини. Кількість подихів один хвилину — 38, ритм правильний. Тип дихання — змішаний. Задишка у спокої. Грудна клітина при пальпації безболісна. Голосове тремтіння проводиться однаково над симетричними відділами легких. Дані порівняльної перкусії: перкуторный звук коробковий, однаковий над симетричними відділами грудної клітини. Дані топографічної перкусії легких:

Экскурсия нижніх країв легких:

|Линия | З |А У, А | З |У, А | | |П Р | |Л Є | | | |на вдиху |на видиху |на вдиху |на видиху | |Передня пахвова |2 див |2 див |2 див |2 див | |Середня пахвова |3 див |3 див |3 див |3 див | |Задня пахвова |2 див |2 див |2 див |2 див |.

Аускультация легких: подих жорстке, сухі хрипи над всієї поверхнею легких. Бронхофония — збережена з усіх відділами бронхов.

Органы кровообігу: Грудна клітина над областю серця не деформована. Верхівковий поштовх не визначається. Патологічною пульсації судин у області шиї й у эпигастрии немає. Венозної мережі на грудях та животі нема. Пульс — 88 удару на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення, напружений, синхронний обох руках. Дефіцит пульсу відсутня. Кордони серця: справа — по правому краю грудини, зліва — на 3 див кнаружи від средне-ключичной лінії, згори — по 2 ребру. Тони ритмічні, приглушені. На легеневої артерії выслушивается акцент другого тону. На верхівці выслушивается систолический шум, яке нікуди не проводиться. Пульсація периферичних артерій сохранена.

Артериальное давление:

Органы травлення: Слизова ротовій порожнині волога, блідо-рожевої забарвлення, блискуча. Мова блідо-рожевого кольору, вологий, без нальоту, виразок і тріщин немає. Десни блідо-рожевого кольору, без патологічних змін. Зів спокійний, диспепсических розладів на даний момент курации немає. Живіт симетричний, округлої форми, роздутий, бере участь у акті дихання, видима перистальтика відсутня. Поверхнева орієнтовна пальпация: живіт болючий у правому підребер'я. Сліпа, поперечноободочная і сигмовидная кишки при пальпації - безболісні, еластичні тяжи. Симптоми роздратування очеревини отрицательные.

Методом аускультативной аффрикции встановлено, що нижній край шлунка перебуває в 4 див вище пупка.

Нижній край печінки пальпируется краєм реберної дуги, гладкий, еластичний, болючий. Жовчний міхур не пальпируется. Симптом ОртнераГрекова негативний, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Розміри печінки по Курлову: правий — 11 див, серединний — 10 див, косою — 9 див. Селезінка не пальпируется. Розміри селезінки. виявлені при перкусії: подовжній — 10 див, поперечний — 8 див. Фізіологічні відправлення — стільця був з 23.03.

Мочевыделительная система: Сечовипускання регулярне, безболісне. Нирки не пальпируются по обидва боки. Симптом поколачивания (Пастернацкого) негативний по обидва боки. Дно сечового міхура не пальпируется. Болючість у процесі сечоводів не выявлена.

Неврологический статус: Інтелект та емоції відповідають віку. Патології черепно-мозкових нервів за даними огляду не виявлено. Фізіологічні рефлекси: черевні рефлекси (верхній, середній, нижній) — присутствуют;

Эндокринная система:

Втім, пропорції тулуба і кінцівок відповідають возрасту.

Экзофтальм та інші очні симптоми отсутствуют.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На підставі: 1. Скарг хворий на тяжкість, ниючі біль у правом підребер'я, нудоту, однократную блювоту. 2. Даних анамнезу хвороби (періодичне поява болю після похибки в дієті, тяжкість, ниючі біль у правом підребер'я) 3. Даних об'єктивного обстеження хворий: Болючість при пальпації у правому підребер'я Попередній діагноз: Основний: ЖКБ, хронічний холецистопанкреатит, загострення. Супутній: Ішемічна хвороба серця: Стабільна стенокардія напруги 2−3 ст., недостатність кровообігу 2а ступеня, атеросклеротичний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба 2 ст., ожиріння 2 ст.

ПЛАН ДОДАТКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

I. Лабораторні методи Загальний аналіз крові. Мета призначення — визначення ступеня активності запальної реакції організму, виняток супутньої патології (анемія) Очікуваний результат — норма, можливо, помірний нейтрофильный лейкоцитоз без зсуву формули, деяке збільшення ШОЕ. Біохімічне дослідження крові. Мета призначення — Виняток ускладнень як механічної жовтяниці і поразки печінки. Очікуваний результат — Можливо, збільшення вмісту у сироватці білірубіну, переважно з допомогою прямого. 3. Загальний аналіз сечі. Мета призначення — Виняток супутньої патології органами виділення. Очікуваний результат — Можливо, прояви інтоксикаційного синдрома.

II. Інструментальні методы УЗИ органів черевної порожнини Мета призначення — Визначення морфологічних змін — у жовчному міхурі, визначення наявності і локалізації каміння на жовчних шляхах, визначення змін просвітку всерединіі внепеченочных жовчних проток, виявлення змін печінці та pancreas. Очікуваний результат — Виявлення змін, притаманних желчекаменной хвороби та гострого калькулезного холециститу. При недостатньою інформативності УЗД, можливо, виникнуть показання до рентгенологическому дослідженню. ЭКГ.

Мета призначення — Визначення рівня вираження супутньої патології із боку серця .

Очікуваний результат — Виявлення змін притаманних гіпертонічної хвороби. ФГДС.

Мета призначення — Визначення рівня вираження патології органів шлунково-кишкового тракту (шлунок, двенадцатиперстная кишка).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ОБСЛЕДОВАНИЯ Общие аналізи крові | |23.03.01г. |27.03.01г. | |Еритроцити |4,06 (1012 / л |4,1 (1012 / л | |Гемоглобін |130 |133 р/ л | |Колірний показник |0,96 |0,98 | |Лейкоцити |12,0 (109 / л |8,0 (109 / л | |Эозинофилы |5 |6 | |Палочкоядерные |2 |8 | |Сегментоядерные |69 |72 | |Лімфоцити |12 |16 | |Моноцити |11 |8 | |ШОЕ |21 |17 |.

Укладання: напевно про наявність запального процесу (лейкоцитоз і збільшена ШОЕ).

2. Дослідження сироватки крові 27.03.01 г. |Білірубін загальний |10,6 мкмоль/ л | |Білок загальний |66 р/ л | |АлАТ |24,1 ОД/ л | |АсАт |26,3 Ед/л | |Сечовина |7,1 | |Креатинін |0,086 | |Глюкоза натщесерце |5,3 |.

Закючение: сеча без грубих патологічних порушень 4. УЗД органів черевної порожнини 24.03.01 г. Печінка КВР — 158 мм, ТЛД — 66 мм, однорідна, мелкозернистая, ехогенність підвищена. Судинний малюнок не змінено, бідний. Внутрипеченочные жовчні протоки не розширено, осередкові освіти не виявлено. Підшлункова заліза: 35*17*21. Контури нерівні, нечіткі. Структура однорідна, ехогенність підвищена. Вирсунгов проток не расширен.

5.ЭКГ 24.03.01 г. Ритм синусовый, один ", відхилення ел. осі серця вліво, гіпертрофія лівого желудочка і передсердя, помірковане дифузійна порушення харчування міокарда. 6. ФГДС 25.03.01.г.

Стравохід — просвіток округлий, слизова гиперемирована, отечная в п/з. Кардия стуляється повністю. Шлунок — стан після резекції 2/3 по Б2. У просвітку кукси шлунка — небагато жовчі. Слизова шлунка гиперемирована, отечная. Складки подовжні, извитые, утолщеные. Привратник проходимо, слизова дванадцятипалої кишки незначно отечна. Великий дуоденальный сосок отечен, слизова гладкая.

Дискинезии жовчних шляхів об'єднують різноманітні фунциональные порушення жовчно-видільної системи, у яких клінічно не встановлюються ознаки органічних поразок (запалення чи камнеобразование). У основі розвитку дискінезії лежать порушення складної іннервації сфінктерів жовчних шляхів. Клінічно дискінезії жовчних шляхів характеризуються періодично виникаючими жовчними кольками, які можна значною мірою і симулюють желчнокаменную хвороба. Больові напади часто творяться у через відкликання сильними емоціями й іншими нервово-психічними моментами рідше вони під впливом значних фізичні навантаження. При дискинезиях жовчних шляхів рельєфніше виділяється зв’язок виникнення больового синдрому негативним емоціями, відсутність напруги черевної стінки під час жовчної кольки, негативні результати дуоденального зондування головним чином дані контрастної холецистографии, не выявляющей конкрементов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДІАГНОЗ З попереднього діагнозу, даних додаткового обследования: нечеткость контурів жовчного міхура. У аналізах крові лейкоцитоз. На ЕКГ: гіпертрофія лівого желудочка і передсердя, помірковане дифузійна порушення харчування міокарда. Диференціального діагнозу (див. вище) Заключний клінічний діагноз: Основний: ЖКБ, хронічний холецистопанкреатит, загострення. Супутній: Ішемічна хвороба серця: Стабільна стенокардія напруги 2−3 ст., недостатність кровообігу 2а ступеня, атеросклеротичний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба 2 ст., ожиріння 2 ст.

ЛЕЧЕНИЕ За наявності желчекаменной хвороби та гострого холециститу можна буде проведення консервативного лікування. Проте захворювання може ускладнюватися холедохолитиазом як наслідок, механичческой жовтухою. Поява цих ускладнень досить грізний ознака, у якому хворому життєво показано оперативне лікування. Зазвичай консервативне лікування проводиться три дні, у перебігу яких судять про наявність чи відсутність позитивної динаміки в проведеному лікуванні, чи ознаках наступаючих ускладнень. Якщо ефекту від проведеної терапії немає - вдаються до втручанню. Режим постільний Стіл N 5 Купірування больового синдрому Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м При неефективності ненаркотических анальгетиків показано застосування опіатів: Sol Promedoli 2% - 1ml в/м Додатково можливо застосування Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в капельно, контроль АТ. Після купірування болю: Sol. Analgini 50% - 2ml в/м 4 десь у день Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 4 десь у день Купирование запального процесу Ampicillini 0,5 в/м 4 десь у день Дезинтоксикация Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml в/в капельно + Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml Sol. Glucosae 5% - 400 ml в/в капельно + Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml Sol. Glucosae 10% - 300 ml в/в капельно повільно (протягом 3 год.) + Sol Kalii Chloridi 4% - 80 ml + Sol. Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml + Sol Novocaini 2% - 10 ml.

ЩОДЕННИК КУРАЦИИ.

02.04.01г. 9:00 Хвора пред’являє скарги на помірну слабкість, запаморочення, чувстово тяжкості у правому подреберии, самопочуття задовільний. Температура тіла 36,7 оС. Хвора в ясному свідомості. Загальне стан ближчі один до задовільного. Шкірні покрови нормальної забарвлення, вологі. Частота дихання 38 один (, ритмічне, при аускультації проводять у все відділи, жорстке, визначаються сухі хрипи. Пульс на променевих артеріях однаковий, частота 88 один (, ритмічний, задовільного наповнення і напруження. При аускультації тони серця приглушені, ритмічні; шумів не визначається. Артеріальний тиск 150/80 мм Hg. Слизова оболонка ротовій порожнині звичайного кольору та вологості. Живіт округлої форми, в подиху бере участь симетрично. Перистальтика висушується. Сечовипускання вільне, безболісне, не прискорено. Симптом Пастернацкого негативний. Режим палатний Стіл N 5. Призначення: При болях: Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м.

Ampicillini 0,5 в/м 4 десь у день.

Sol. Glucosae 5% - 300 ml в/в капельно Sol. Ringer — Locke 400 ml в/в капельно + Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml.

03.04.01г. 9:00 Хвора пред’являє скарги на помірну слабкість, запаморочення, чувстово тяжкості у правому подреберии, задишку у спокої, відсутність стільця. Температура тіла 36,8 оС. Хвора у свідомості, адекватна. Загальне стан ближчі один до задовільного, без погіршення. Шкірні покрови нормальної забарвлення, вологі. Частота дихання 37 один (, ритмічне, при аускультації проводять у все відділи, жорстке, визначаються сухі хрипи. Пульс на променевих артеріях однаковий, частота 86 один (, ритмічний, задовільного наповнення і напруження. При аускультації тони серця приглушені, ритмічні; шумів не визначається. Артеріальний тиск 150/80 мм Hg. Слизова оболонка ротовій порожнині звичайного кольору та вологості. Живіт округлої форми, в подиху бере участь симетрично. Перистальтика висушується. Сечовипускання вільне, безболісне, не прискорено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Режим палатний Стіл N 5. Призначення: При болях: Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м.

Ampicillini 0,5 в/м 4 десь у день.

Sol. Glucosae 5% - 300 ml в/в капельно.

04.04.01г. 8:50 Хвора скаржиться на задишку у спокої, слабкість, відсутність стільця, загальне самопочуття задовільний, без погіршення. Шкірні покрови нормальної забарвлення, вологі. Частота дихання 37 один (, ритмічне, при аускультації проводять у все відділи, жорстке, визначаються сухі хрипи. Пульс на променевих артеріях однаковий, частота 86 один (, ритмічний, задовільного наповнення і напруження. При аускультації тони серця приглушені, ритмічні; шумів не визначається. Артеріальний тиск 150/80 мм Hg. Слизова оболонка ротовій порожнині звичайного кольору та вологості. Живіт округлої форми, в подиху бере участь симетрично. Перистальтика висушується. Сечовипускання вільне, безболісне, не прискорено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Режим загальний. Стіл N 5. Призначення: Ampicillini 0,5 в/м 4 десь у день При болях: Sol. Analgini 50% - 2 ml в/м Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/м Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м ЭПИКРИЗ Больная Єльцова Валентина Автономовна 67 років розпочала хірургічне відділення 122 МСЧ 23.03.01 г. зі скаргами тупі біль у правом подреберьи, багатократну блювоту. З анамнезу встановлено, що ці симптоми з’явилися власне — напередодні надходження у стаціонар після похибки в дієті. Під час огляду на даний момент надходження: загальний стан середньої важкості, температура тіла 37,4°C, пульс 88 один ", ритмічний, АТ 140/80 мм Hg, живіт хворобливий у правому подреберьи, особливо у проекції жовчного міхура. Симптом Щоткіна — Блюмберга негативний. УЗД: Гострий холецистопанкреатит. Поставлено діагноз: Основний: ЖКБ, хронічний холецистопанкреатит, загострення. Супутній: Ішемічна хвороба серця: Стабільна стенокардія напруги 2−3 ст., недостатність кровообігу 2а ступеня, атеросклеротичний кардіосклероз, гіпертонічна хвороба 2 ст., ожиріння 2 ст. Після консервативної терапії (спазмолитической, антибактеріальної, инфузионной) виражена позитивна динаміка. У зв’язку з важкої супутньої патологією ризик операції перевищує її значущість хворий. До того ж у зв’язку з позитивної динамікою і задовільним станом хвора выписывается.

ПРОГНОЗ В відношенні життя — сприятливий. Що стосується захворювання -за наявності желчекаменной хвороби можливо рецидивирование. Що стосується працездатності - працездатність щодо то, можливо сохранена.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Клінічна хірургія R.E. Condon, L. M. Nyhus та інших (перекл. з анг.) Москва «Практика «1998 2. Хірургія B.E.Jarell, R.A. Carabasi (перекл. з анг.) Москва «Гэотар медицина.

Показати весь текст

Заповнити форму поточною роботою