Эффективность і безпека цетиризина (Летизена) в хворих на алергічний риніт

Эффективность і безпека цетиризина (Летизена) у хворих алергічним ринитом

Н.И. Ільїна, А.В. Ємельянов, М. Н. Клевцова, Т. М. Зибрина, Н.І. Іванова, Г. Р. Сергєєва, Л. А. Баканина, І.В. Цуканова, Л. В. Чачаева, Л.Ю. Єпіфанова, Є.В. Тихомирова, Державний науковий центр — Інститут імунології МОЗ РФ, Москва, Санкт-Петербурзький державний медичний університет ім. акад. І.П. Павлова Аллергический риніт (АР) одна із найчастіше трапляються захворювань, вражаючих від 10 до 25% населення різних країн світу. Відомо, що АР істотно знижує якість життя хворих, є чинником ризику бронхіальну астму (ТИ БА) і сприяє формуванню інших захворювань ЛОР-органов (синусита, середнього отиту, евстахеита, поліпозу носа, інфекцій верхніх дихальних шляхів) [1].

По сучасними уявленнями, АР — це імуноглобулін (Ig) E-опосредованное запалення слизової оболонки носа, що виявляється сверблячкою, чиханием, ринореей і труднощами носового дихання. Ці симптоми оборотні спонтанно або під впливом лікування. Слід зазначити, що з встановлення діагнозу АР поєднання хворий всіх перерахованих вище проявів необов’язково.

Причинами розвитку АР є побутові, пилкові, грибкові алергени, і навіть алергени тварин, тарганів і латексу, які до організму хворих інгаляційним шляхом. Формуванню захворювання сприяють обтяжена спадковість, підвищення рівня загального користування та специфічного IgE, вірусні інфекції і забруднення довкілля.

.

Схема 1. Механізми розвитку алергічний риніт Доведено, що у основі АР лежить Ig E-зависимая гиперчувствительность (I тип алергічних реакцій по P. Gell, R. Coombs, 1975). Клінічним проявам хвороби передує період сенсибілізацію (імунологічна стадія), протягом якого аэроаллергены, яка має чинником проникності, досягають антиген-презентирующих клітин (клітин Лангерганса і макрофагів). Після розщеплення алергенів ці клітини представляють їхні антигенні детермінанти Т-лимфоцитам хелперам (cхема 1). Наступним етапом є освіту з Т-клеток Т-лимфоцитов хелперов 2 типу, які продукують цитокины, відповідальні за синтез реагинов B-лимфоцитами (интерлейкины 4 і 13) і активацію еозинофілів (интерлейкины 3, 5, гранулоцитарно- макрофагальный колониестимулирующий чинник, RANTES). Ig E за рахунок довгого Fc-фрагмента фіксуються лежить на поверхні опасистих клітин та базофилов слизових оболонок дихальних шляхів. Власне алергічна реакція починається з взаємодії аэроаллергенов з реагинами, коли кожен антиген пов’язують із двома молекулами антитіл. Це є стимулом для секреції огрядними клітинами преформированных (гістаміну, хемотаксических чинників, химазы, триптазы, гепарину та інших.) і знову які виникають медіаторів (лейкотриены, чинник активації тромбоцити та інших.) алергії (патохимическая стадія). Через війну виникають клінічні симптоми ранньої фази алергічної реакції, що розвивається через 15−20 хв після контакту з алергенами (сверблячка, чхання, ринорея і заложенность носа, та інших.). Через 4−6 годин після взаємодії з алергеном формується пізня фаза реакції, у якій беруть участь эозинофилы, базофилы, лімфоцити, нейтрофіли (патофизиологическая стадія). Нагромадження цих клітин, обумовлене молекулами адгезії, призводить до розвитку алергічного запалення, відповідального за гіперреактивність слизової оболонки носа у відповідь дію різних чинників довкілля. Центральну роль його формування відводять эозинофилам. Вважається, що й надлишок в тканинах обумовлений підвищенням продукції кістковому мозку, збільшенням тривалість життя, активацією прилипания до судинному эндотелию і хемотаксиса. Показано, що адгезія до стінки при АР здійснюється з допомогою підвищеної експресії молекул клеточно-сосудистой адгезії (VCAM-1), рецепторами котрим служать b1-интегрины клітинної стінки еозинофілів.

Наличие назальной гиперреактивности, що дається взнаки появою симптомів риніту у відповідь на дію ирритантов, холоду, фізичної навантаження часто є необхідною підставою щоб поставити хворому діагнозу «вазомоторно-аллергический риніт». Слід відзначити, що до міжнародним рекомендаціям термін «вазомоторний риніт» варто використовувати для позначення идиопатического риніту [1,2]. Саме з на цій причині використання у клінічної практиці поєднання «вазомоторно-аллергический риніт» є неправильним.

Известно, що АР часто передує розвитку бронхіальної астми й сприяє її більш важкому перебігу. Механізми цьому разі є предметом інтенсивних досліджень. Передбачається, що вона обумовлена:

Выключением захисної і кондиционирующей функції порожнини носа, що супроводжується посиленням впливу алергенів, поллютантов і холодного повітря на нижні дихальні шляху.

Ринобронхиальным рефлексом, що виявляється бронхоконстрикцией при роздратування слизової оболонки носа медиаторами алергічних реакцій і ирритантами.

Поступлением медіаторів з порожнини носа в нижні дихальні шляху шляхом аспірації чи через кров. Показано, що ці речовини викликають бронхоспазм і активують клітини, що у розвитку запалення.

В залежність від особливостей клінічної картини АР виділяють 2 форми цього захворювання, характеристики яких приведено в таблиці 1. По важкості перебігу розрізняють легкий, середньої важкості і тяжкий АР. У підставі цього розподілу лежить вплив АР на якість життя з онкозахворюваннями та виразність симптомів хвороби (табл. 2).

.

.

Постановка діагнозу АР полягає в у хворих характерних скарг, даних алергологічного анамнезу, шкірних проб, провокаційних тестів, визначення концентрації специфічних Ig E в сироватці крові, результатах риноскопии і назальной ендоскопії, а за необхідності - рентгенологічного дослідження порожнини носа і придаткових пазух. Слід зазначити важливість алергологічного обстеження, яку здійснювався лікарем аллергологом-иммунологом. Саме його результати дозволяють підтвердити діагноз АР.

АР слід диференціювати з полипозом носа, анатомічними дефектами (перекрученням носовій перегородки, гіпертрофією носових раковин, аденоидами, наявністю сторонніх тіл та інших.), пухлинами, грануломатозными захворюваннями (грануломатоз Вегенера, саркоїдоз, туберкульоз, лепра та інших.), цереброспинальной ринореей при черепно-мозговых травмах. Вирішальне значення при цьому має обстеження, проведене і оцінюване ЛОР-врачом (риноскопия, назальная ендоскопія, рентгенологічне дослідження носа і придаткових пазух та інших.).

По рекомендації експертів ВООЗ, пацієнти з персистирующим АР би мало бути старанно обстежені на наявність ТИ БА (анамнез, физикальное дослідження, спирография і оцінка оборотності бронхіальної обструкції з допомогою проби з бронхолитиком). Навпаки, в хворих ТИ БА слід завжди здійснювати пошук АР [1].

Основными напрямами лікування АР є елімінація этиологически значимих алергенів, специфічна імунотерапія, фармакотерапія і навчання пацієнтів. Фармакотерапія АР передбачає використання Н1-блокаторов, кромонов, глюкокортикоидов, холинолитиков, сосудосуживающих засобів і антилейкотриеновых препаратів [1,2,5]. Засобами першого низки під час лікування АР є антигістамінні препарати 2 покоління, до яких належить цетиризин (Летизен).

Как відомо, цетиризин, селективно блокуючи рецептори гістаміну I типу, зменшує в хворих виразність виділень з носа, сверблячки і чихания. Він знижує експресію адгезивных молекул назальным епітелієм, гальмує міграцію еозинофілів in vitro і завдяки цього послаблює пізню фазу Ig E-зависимой алергічної реакції [6].

Цетиризин активним метаболитом гидроксизина. Його абсорбція в кишечнику сягає 70%. Препарат мало метаболизируется у печінці, минаючи систему цитохрома Р-450. У результаті не взаємодіє зі іншими лікарськими засобами і викликає розвиток порушень серцевого ритму. Його період напіввиведення становить 7−11 годин, причому він виводиться з сечею переважно у незміненому вигляді. Дія цетиризина починається через 20 хвилин, а максимальний ефект досягається через 60 хвилин після вживання всередину. Препарат активний протягом 24-х годин, що дозволяє призначати його раз на добу [3,4].

Целью справжньої роботи є підставою оцінка ефективності та безпеки Летизена у хворих АР у відкритому несравнительном многоцентровом клінічному дослідженні, проведеному Москві і Санкт-Петербурге. Формування групи пацієнтів здійснювалося методом випадкової вибірки.

Под наглядом перебувало 100 пацієнтів (46 чоловіків, і 54 жінки) віком від 18 до 64 років (середній вік 34,5 року). Постановка діагнозу АР здійснювалася на підставі клінічних симптомів, анамнезу, алергологічного обстеження (шкірні тести, визначення специфічних Ig E у крові методом імуноферментного чи радиоаллергосорбентного аналізу). Сезонний (интермиттирующий) АР діагностований у 80 хворих, круглодичный (персистирующий) АР — у 10, цілорічний АР з сезонними загостреннями — у 10 чол. Легке перебіг хвороби зазначалося у 32 пацієнтів, середньої важкості - у 57, важке — у 11. Сенсибілізація до пилку дерев встановлена у 32%, до пилку злакових трав у 61%, до пилку бур’янистих трав о 12-й%, до кліщами домашнього пилу у вісім%, вовни тварин за 8%.

У 18% пацієнтів відзначалися інші алергічні захворювання: алергічний конъюнктивит, атопічна бронхіальна астма, хронічна кропивниця, контактний алергічний дерматит.

При включенні у дослідження пацієнт підписував поінформовану згоду першою візиті його до лікаря.

Летизен призначався як монотерапії в дозі 10 мг 1 разів у день їжі зі невеликою кількістю води у вечірній час, протягом 14 днів. У процесі лікування реєструвалася тяжкість проявів АР в балах (0 — відсутність симптомів, 1 — легкі симптоми, 2 — симптоми середньої важкості, 3 — лихоліття і 4 — дуже важкі симптоми) та вираженість побічні ефекти (сонливості, стомлюваності, сухості в роті та інших.). Дослідження проводилося із травня до вересня 2003 р.

В процесі лікування в хворих АР зазначалося зменшення назальных (сверблячки в носі, чихания, ринореи, заложенности носа), очних (слезотечения, сверблячки, гиперемии) і шкірних симптомів (рис. 1, 2, 3). У пацієнтів знижувалася виразність загальних симптомів, характеризуючих якість життя (рис. 4). Лікувальний ефект препарату був чітко представлений 7 що і наростав на 14-ту дня його прийому.

.

Рис. 1. Динаміка назальных симптомів в хворих у процесі лечения.

.

Рис. 2. Динаміка очних симптомів в хворих у процесі лечения.

.

Рис. 3. Динаміка шкірних симптомів полінозу в хворих у процесі лечения.

.

Рис. 4. Динаміка загальних симптомів в хворих у процесі лечения Результаты лікування представлені малюнку 5. З даних видно, що оцінка ефективності Летизена лікарями і хворими збігалася. Позитивні результати досягнуто в усіх обстежених, причому здебільшого спостерігалася повна ремісія АР. Відсутність ефекту не зазначалося в жодного хворого.

.

Рис. 5. Ефективність Летизена (на 14 день) У 85% пацієнтів побічних реакцій у процесі лікування Летизеном немає. У 5% хворих відзначалася легкий і у 1% - помірна сонливість, у 9% - сухість у роті. Дані про переносимості Летизена на 14 день лікування представлені малюнку 6. Отримані результати свідчать, що і за оцінкою лікарів, і самих хворих в багатьох обстежених перенесення препарату була відмінній, дуже гарною і хорошою.

.

Рис. 6. Переносність Летизена (на 14 день) Таким чином, Летизен є високоефективним антигистаминным препаратом II покоління на лікування сезонного і цілорічного алергійного риніту і конъюнктивита. Його терапевтична активність підвищується при тривалому прийомі. Отримані дані свідчать, що він добре переноситься пацієнтами і викликає сер-йозних побічні ефекти. Однократний прийом Летизена робить її зручним від використання і може призвести до підвищенню дисципліни хворих.

1. Bousquet J., van Cavuwenberge P., Khaltaev N. et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA)//J Allergy Clin Immunol.- 2001.-Vol 108, N 5, suppl.-P.S.147−334.

2. International consensus report on diagnosis and management of rhinitis// Аllergy.-1994.-Vol 49, N 19, suppl.-P.1−34.

3. Nikolas J-M. The metabolic profile of second generation antihistamines// Allergy.-2000.-Vol 55, N60.-P.46−52.

4. Taglialatella M, Annunzario L. Evaluation of the cardiac safety of second generation of antihistamines//Allergy.-2000.-Vol 55, N60.-P.22−30.

5. van Cauwenberg P., Bachert З., Passalacqua G. et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis// Allergy.- 2000.-Vol 55, N 2.-P.116−129.

6. Walsh G.M. The clinical relevance of the anti-inflammatory properties of antihistamines// Allergy.-2000.-Vol 55, N60.-P.53−61.