Історія хвороби (навчальна) з кліндіагностики

Історія хвороби №______.

(учебная).

I. Ветеринарна клініка (лікарня) Токаревского ж. до. ВАТ ПЗ.

«Петровское».

Власник тварини його адресу ВАТ ПЗ «Петровское».

Вигляд тваринного велика рогата худоба підлогу корова.

Масть і прикмети черно-пестрая, комолая.

Кличка (№ бирки) Наречена, № 652.

Порода черно-пестрая, голштинизированная.

Дата надходження у клініку 13/07.2001.

Діагноз на час вступу клінічно здорово.

Діагноз при наступному спостереженні клінічно здорово.

Дата вибуття 23/07.2001.

Ветлікар (куратор) Сезёмин І.А. II. Anamnesis vitae — тварина чистопородное, без спадкових захворювань; вирощено у цьому господарстві; зміст привязновыгульное, у приміщенні з ж/бетона, з зоогигиеническими параметрами, задовольняючими нормативам; підстилка опилочная; прибирання гною автоматизована, регулярна; моціон щоденний двухразовый, пасивний; те що не знеособлений; годівля по збалансованим рационам, по більшу частину доброякісними кормами, з наявністю підгодівлі з вітамінів і мікроелементів; напування досхочу, з автопоїлки, якість води задовольняє зоогигиеническим нормативам; використовується щоб одержати молока, добовий удій 22 л; щорічно осеменяется (3 отелення), післяпологовому періоді протікав благополучно; господарство неблагополучно з лептоспірозу і інфекційному ринотрахеиту; тварина раніше не боліло; щорічно иммунизировалось від эшерихиоза, бруцельозу, сибірки; проводилася туберкулинизация.

ЗАГАЛЬНЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Температура 38,6о З пульс 70 уд/мин подих 27 д.д./мин.

1. Габітус: поза добровільна, природна стояча, статура правильне, вгодованість хороша, конституція ніжна, темперамент живої, норов добрий. 2. Шкіра: цілісність не порушена; еластичність збережена, поверхню гладка; температура помірна, однакова на симетричних ділянках; вологість помірна; запах специфічний; виражений слабко; колір блідорожевий; підшкірна жирова клітковина нормально виражена. 3. Волосяний покрив: густий; розташований потоками; прилягає рівномірно; блискучий (в каудальной частини забруднене фекаліями); утримується слабо.

(линяння); еластичність волосся збережена; секущихся волосся, сивини, аллопеций, выстригов не зазначено. 4. Стан рогів, копит: усім кінцівках цілісність копитного роги не порушена, хворобливості не зазначено. 5. Видимі слизові оболонки: а) кон’юнктива: блідо-рожева; цілісність не порушена; гладка, без накладень; помірковано волога; секреція збережена. б) носа: пигментированная; цілісність не порушена; гладка, без накладень; помірковано волога; секреція збережена. в) рота: пигментированная; цілісність не порушена; гладка, сторонніх тіл і накладень нема; вологість помірна; секреція збережена. р) піхви: блідо-рожева; цілісність не порушена; гладка, без накладень; помірковано волога. 6. Лімфатичні вузли: а) предлопаточные: не збільшено; пружні; веретеноподібні; місцева температура не підвищена; безболісні; малорухомі; гладкі. б) колінної складки: не збільшено; пружні; веретеноподібні; місцева температура не підвищена; безболісні; рухливі; гладкі. в) надвыменные: не збільшено; пружні; округлі; місцева температура не підвищена; безболісні; рухливі; гладкие.

ПОСИСТЕМНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

I. СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА 1. Область серця: серцевий поштовх що немає. При пальпації безболісна, тремтіння і відчутних шумів немає. 2. Серцевий поштовх: локалізований, найбільш інтенсивний у четвертому межреберье лише на рівні ліктьового суглоба, ритмічний, помірної сили. 3. Тони серця: ясні, помірної сили, ритмічні. 4. Шуми у сфері серця: при аускультації не виявлено. 5. Кордони серця. Перкуторные кордону серця не зміщено: а) верхня: лінією плече-лопаточного зчленування; б) задня: 5-те межреберье. 6. Артеріальна пульс: не прискорений; ритмічний, м’який, повний, середній, помірковано спадаючий. 7. Відня: яремні і молочні вени помірковано наповнені; цілісність не порушена; еластичні; венний пульс негативний; ундуляции яремної вени не выявлено.

II. ОРГАНИ ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМИ 1. Верхні дихальні шляху: а) носові отвори: конфігурація не змінена, симетричні. б) закінчення з носа: двосторонні, мізерні, постійні, безколірні, прозорі; серозні, слабослизистой консистенції, мелкопузырчатое; без домішок. в) видихуваний повітря: струмінь з обох ніздрів; помірковано теплий, нормальної сили, запах слабкий специфічний, без сторонніх шумів. р) придаткові порожнини: шкіра рухається; конфігурація не порушена, симетричні; при пальпації: місцева температура не підвищена, хворобливості не зазначено, кісткова основа міцна; перкуторный звук — тимпанический притуплений. буд) гортань: становище голови природне; гортань не збільшена, без підвищення місцевої температури, безболісна; хрящі не деформированы.

Внутрішній огляд не проводився. е) трахея: припухлості, хворобливості, підвищення місцевої температури не зазначено; хрящові кільця не змінені; при аускультації трахеальное подих помірковане. ж) кашлевый рефлекс: збережено, рідкісний, короткий, помірний, глухий, безболісний. із) стан щитовидної залози: не збільшена, гладка, рухлива, пружна, безболісна. 2. Грудна клітина: уплощенная, симетрична; при пальпації безболісна, цілісність ребер і межреберных м’язів не порушена, вібрації, суттєвих шумів не зазначено; тип дихання косто-абдоминальный. 3. Дихальні руху: ритмічні, нормальної частоти (27 /хв), помірної сили, симетричні, задишки не зазначено. 4. Кордони легень і характер перкуторного звуку. Перкуторные кордону легких не зміщено: лінією маклока зліва — 11-те, справа — 10-те межреберье; лінією плече-лопаточного зчленування по обидва боки — 8-ме межреберье.

Перкуторный звук ясний легеневої по всьому полі легких по обидва боки. 5. Дихальні шуми: подих везикулярне, гучне, помірної силы.

III. ОРГАНИ ТРАВНОЇ СИСТЕМИ 1. Апетит, жага: збережені; збочення не виявлено. 2. Прийом корми й пиття, жування, ковтання: вільний; жування активне, безболісне, без патологічних звуків. Ковтання не нарушено.

Регургитации не зазначено. 3. Відрижка, жуйка, блювота: відрижка порожня, із ароматом корми; жуйка активна, починається через 25 хв після прийому корми; на пережовування 1 харчового кулі витрачається ~80 жувальних рухів. Блювота відсутня. 4. Губи, ротова порожнину, зуби: природно стиснуті, тонус губ не порушений, при пальпації безболісні, консистенція м’яка, температура помірна; симетричні; накладень, ушкоджень не зазначено;. Ротова щілину закрита, відкривається вільно. Запах з рота специфічний. Слизова рота пигментированная; порушень цілісності не виявлено; гладка, сторонніх тіл, припуханий і накладень не зазначено; вологість і слиновиділення помірні. Десни без порушень. Мова вологий, чистий, рухливий, еластичний; порушень цілісності не виявлено; безболісний. Зуби правильної форми і розташування; стерті правильно; рухливості, хворобливості, тріщини не зазначено. 5. Глотка і стравохід: становище голови природне; при пальпації припухлостей і підвищення місцевої температури не зазначено. Проходження харчового корми не утруднено. Зондування не проводилося. 6. Живіт: підтягнутий, барель, без выпячиваний; асиметричний (ліва сторона більш опуклі з допомогою рубця); при пальпації хворобливості, підвищення місцевої температури не зазначено; тонус черевних м’язів помірний. 7. Преджелудки: а) рубець: під час огляду голодна ямка помірковано виконано; при пальпації стінки помірковано напружені; наповнений помірковано; консистенція м’яка; містить кормові маси. Скорочення часті (5 сокр./ 2 хв), ритмічні, помірної сили, тривалі. При аускультації шуми помірні, крепитирующие. Перкуторный звук: тимпанический у сфері голодної ямки, притуплений — у нижній частині живота. б) сітка: при глибокої пальпації і перкусії хворобливості не зазначено. в) книжка: при пальпації хворобливості не зазначено; при аускультації шуми періодичні, крепитирующие, помірні; перкуторный звук притуплений. р) сичуг: хворобливості не зазначено; перистальтика помірна, періодична; перкуторный звук притуплений. 8. Кишечник: а) тонкий відділ: хворобливості не зазначено; перистальтика помірна, рідкісна, періодична, коротка; перкуторный звук гучний тимпанический. б) товстий відділ: хворобливості не зазначено; перистальтика помірна, рідкісна, періодична, коротка; перкуторный звук гучний тимпанический. 9. Печінка: під час огляду випини правого підребер'я не зазначено; при пальпації збільшення, хворобливості не зазначено, консистенція щільна; при перкусії область печінкової тупості не збільшена й не зміщена (в партії 11- м межреберье сягає середини лопатки, в 12-му межреберье — вище лінії сідничного бугра). 10. Дефекація: частота нормальна; поза природна; акт вільний; отхождение газів рідкісне. Кількість калу помірковане; оформлений, форма специфічна; колір буро-зеленый; консистенція кашицеобразная; запах специфічний; переваримость корми хороша; домішок немає. 11. Ректальное дослідження: тонус сфінктера помірний, хворобливості немає; наповнення пряма кишка помірковане; слизова тепла, умеренно-влажная, рівна; цілісність не порушена; безболісна; тонус стінок умеренный.

ОРГАНИ СЕЧОСТАТЕВОЇ СИСТЕМЫ.

1. Область нирок: при пальпації і цифрової перкусії безболісна. 2. Нирки: при ректальном дослідженні ліва нирка не зміщена, не збільшена, дольчатой форми, поверхню горбиста, консистенція пружна; хворобливості не зазначено. 3. Сечовий міхур. При ректальном дослідженні: розташований частково в черевної порожнини, наповнений помірковано; консистенція пружна; сторонніх тіл й болючості не виявлено. 4. Уретра: безболісна; температура умеренно-теплая, прохідність вільна. 5. Сечовипускання: із нормальною частотою, вільно, у природному позі; безболісно; струмінь помірної сили. 6. Піхву: витікань не зазначено; місцева температура помірна; слизова блідо-рожева, гладка, помірковано волога; порушень цілісності, накладень, сторонніх тіл не зазначено. 7. Вим’я: ваннообразной форми; велике; волосяний покрив короткий, рідкісний; при пальпації безболісно; умеренно-теплое; умеренно-плотной консистенції; шкіра блідо-рожева, еластична, цілісність не порушена, накладень, припухлостей не зазначено. Соски конічну форму, довгі; шкіра чиста, виділень не зазначено; безболісні, еластичні; тонус сфінктера помірний; порушення прохідності каналу не виявлено; струмінь выдаиваемого молока — суцільна, прямая.

IV. НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ПОЧУТТІВ. 1. Загальне стан: задовільний. 2. Череп і хребетний стовп: при пальпації підвищення місцевої температури й болючості не виявлено; деформації не зазначено; кістки міцні; контурні лінії симетричні; викривлень хребта не виявлено; чутливість збережена; перкуторный звук тупий. 3. Чутливість (поверхнева, глибока): тактильна і больова збережена; глибока збережена; рефлекси (поверхностные (холки і копитної кістки) та слизових оболонок (корнеальный, кашлевый)) збережені; глибокі рефлекси (ахіллів) збережені. 4. Руховий апарат: а) руху: спроможність до активним рухам збережена; руху скоординовано. б) стан нервово-м'язового тонусу: тонус помірний; рухливість суглобів збережена; становище губ, вух, голови, кінцівок естественное.

(вільне). 5. Вегетативна нервова система: по глазо-сердечному рефлексу Даньини;

Ашнера відповідає нормотонии (уповільнення пульсу до 60 уд./мин). 6. Зір: по обидва боки збережено; становище століття правильне, цілісність не порушена, хворобливості не зазначено; конфігурація очної щілини не порушена; становище очного яблука звичайне. Роговиця прозора, гладка, накладень і тріщини нема; райдужна оболонка гладка, колір специфічний, малюнок збережено. Зіниці нормальної величини, симетричні, характерною форми; реакція світ сохранена.

Замутнения кришталика не виявлено. 7. Нюх: збережено по обидва боки. 8. Чутка: збережено по обидва боки; цілісність і конфігурація вушних раковин порушена (выщипы); припуханий, накладень, витікань, хворобливості і підвищення місцевої температури не зазначено; зовнішнє слуховий прохід вільний. 9. Смак: сохранен.

РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ДОСЛІДЖЕННЯ КРОВИ.

Фізико-хімічні исследования.

| |Норма |Дата й економічні показники | |Гематокрит |35−45 | | |ШОЕ |0,5−1,5 | | |Гемоглобін [г/100мл] |9,9−12,9 | | |Кальцій [мг/100мл] |10,0−12,5 | | |Неорг. фосфор [мг/100мл] |4,5−6,0 | | |Рез. щелочн. [про% СО2] |46−66 | | |Каротин [мкг/100мл] |400−1000 | | |Загальний білок [г/100мл] |7,2−8,6 | | |Білірубін [мг/100мл] |0,11−0,48 | |.

Морфологічне исследование.

| |Норма |Дата і отримала показники | |Еритроцити (млн.) |5,0−7,5 |22/07.2001 — 6,0 | |Лейкоцити (тис.) |4,5−12,0 |22/07.2001 — 10 | |Тромбоцити (тис.) |260,0−700,0 |22/07.2001 — 650,0 |.

Лейкоцитарна формула.

|Дата | |Б |Еге |М |Л |М | | | | | |М |Ю |П |З | | | | |Норма |0−2 |5−8 |0 |0−1 |2−5 |20−35|40−7|2−7 | | | | | | | | | |5 | | |22/07|Обнар. |1 |5 |—- |—- |3 |23 |65 |3 |.

Заключение

за результатами гематологических исследований:

картина крові відповідає нормі у клінічно здорового животного.

ДОСЛІДЖЕННЯ МОЧИ.

Фізичні свойства.

Кількість умеренное Цвет бледно-желтый Прозрачность прозрачная Консистенция водяниста Запах специфічний, слабовыраженный Питома вага 10,08.

Хімічний аналіз. Реакція рН ~7,5−8 Білок 0,3/30 г/л Сахар 0,25%.

Кровь —————- Уробилиноген 17/1 Ацетон 0,7 мг/л.

Мікроскопічне дослідження. Неорганізовані опади не виявлено. Організовані опади не виявлено. Укладання за результатами досліджень сечі: показники досліджень сечі відповідають нормі у клінічно здорового животного.

ДОСЛІДЖЕННЯ ФЕКАЛИЙ.

Способ та палестинці час взяття фекалій: ректально, вдень, у період кормлениями.

Фізичні свойства.

Количество Цвет буро-зеленый Запах специфический.

Форма і консистенція специфічна (корж); консистенція кашицеобразная Переваримость хороша Слиз не обнаружена.

Хімічний анализ.

Реакция Общая кислотність Білок Пігмент крові Жовчні пігменти Аміак Бродильная проба.

Мікроскопічне исследование.

Кровь Слизь Збудники інвазійних захворювань методом Дослідження проводилося в часов.

ТЕЧЕНИЕ І ЛІКУВАННЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРОВЫ НАРЕЧЕНА 652 |Дата |Ранок |Вечір |Клиническа| |чергового | | |я картина | |дослідження | | | | | |Т |П |Д |Т |П |Д | | |13/07 |38,6 |70 |24 |38,9 |72 |26 |здорова | |14/07 |38,5 |68 |22 |38,8 |71 |26 |здорова | |15/07 |38,7 |71 |25 |39,0 |74 |27 |здорова | |16/07 |38,7 |71 |25 |39,1 |73 |27 |здорова | |17/07 |38,6 |70 |23 |38,8 |72 |26 |здорова | |18/07 |38,8 |73 |26 |39,3 |74 |30 |здорова | |19/07 |38,7 |71 |24 |39,0 |73 |27 |здорова | |20/07 |38,5 |69 |23 |38,8 |72 |26 |здорова | |21/07 |38,6 |70 |24 |38,9 |71 |25 |здорова | |22/07 |38,8 |72 |26 |39,2 |72 |26 |здорова |.

ГРАФІК ТЕМПЕРАТУРИ, ПУЛЬСУ І ДИХАННЯ Кличка (№) Наречена 652 підлогу корова масть черно-пестрая рік народження 1996 Кому належить тварина ВАТ ПЗ «Петровський» Час надходження 13/07.2001 Діагноз клінічно здорово |Кількість і месяц|13/0|14/0|15/0|16/0|17/0|18/0|19/0|20/0|21/0|22/0| | |7 |7 |7 |7 |7 |7 |7 |7 |7 |7 | |Т |П |Д |У|В|У|В|У|В|У|В|У|В|У|В|У|В|У|В|У|В|У|В| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |39,|80 |30 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |5 про| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |39 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |про | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |62 |22 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |38 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |про | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |37,|50 |12 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |5 про| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |37 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |про | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

З даних клінічних досліджень, а як і фізичних і морфологічних досліджень крові, сечі і фекалій корові Наречена 652 поставлений діагноз «клінічно здорова».

ДАТА 23 липня 2001 року Ветлікар (куратор)_______________.

(подпись).