Робота Фонду обов «язкового медичного страхування в системі соціального обов» язкового державного медичного страхування України

Робота Фонду обов «язкового медичного страхування в системі соціального обов «язкового державного медичного страхування України Коротенко С. О., Директор департаменту особистого страхування і страхування медичних витрат АТ «УТСК».

З доповіді на круглому столі, присвяченому розгляду проекту Закону України «Про загальнообов «язкове державне соціальне медичне страхування », прийнятого Верховною Радою України 17.01.02 р. в другому читанні, та введенню обов «язкового медичного страхування згідно з Законом України «Про страхування » .

Здоров «я громадян є найвищою суспільною та індивідуальною цінністю, оскільки значною мірою впливає на процеси і результати економічного, соціального та культурного розвитку країни.

Одним із шляхів вирішення проблем пов «язаних з розвитком охорони здоров «я і поліпшенням медичного обслуговування населення є обов «язкове медичне страхування, що базується на принципах соціальної солідарності, і яке набуло значного поширення у багатьох державах. Система охорони здоров «я є однією з важливих систем державної гуманітарної політики, що визнано «Основами законодавства України про охорону здоров «я », введеними в дію Постановою Верховної Ради від 19.11.1992 року. Сьогодні, на жаль, жодне з положень «Основ », а також інші статті Конституції України щодо охорони здоров «я через гострий дефіцит бюджетних коштів не виконуються. Запровадження загальнообов «язкового соціального медичного страхування передбачає залучення додаткових позабюджетних джерел фінансування галузі. У зв «язку з цим необхідно виробити конкретну систему реформування і побудови нових моделей сфери охорони здоров «я.

Беручи до уваги, що Верховна Рада України прийняла у другому читанні проект Закону України «Про загальнообов «язкове державне соціальне медичне страхування «(надалі ЗОДСМС). де важливою рисою, що характеризує соціальне медичне страхування є введення в систему незалежного фінансового посередника в особі страховика — Фонду загальнообов «язкового соціального медичного страхування.

В умовах економічного спаду і гострого дефіциту бюджетних асигнувань введення обов «язкового медичного страхування не тільки не повинно зруйнувати систему охорони здоров «я, а навпроти, довести її стабільність і підтримувати належний рівень надання медичної допомоги населенню. Впровадження моделі ЗОДСМС із приватними страховиками відкриває стратегічну перспективу розвитку конкуренції між покупцями медичних послуг у системі суспільного фінансування і підвищення його ефективності за рахунок сполучення двох сил: тиску держави і конкурентного тиску. Навпроти, спрощення системи ЗОДСМС, виведення страхових медичних організацій з числа суб «єктів ЗОДСМС закриває таку стратегічну перспективу.

Повсюдне введення фінансування страхових медичних організацій з Фонду ЗОДСМС і дозвіл страховикам на законодавчому рівні залишати як доходи визначену частину різниці між обсягом одержуваних ними ресурсів і зроблених витрат на забезпечення медичної допомоги відповідно до програми ЗОДСМС, забезпечить їхню економічну зацікавленість в економії засобів за рахунок більш раціональної організації медичної допомоги.

На жаль Фонд який буде утворений замість страхового захисту здоров «я стане п «ятим черговим соціальним податком по страхуванню.

Ніякі розрахунки загальних доходів, які отримає Фонд, які сьогодні нам показують у пояснювальних записках до проекту Закону України «Про загальнообов «язкове державне соціальне медичне страхування », прогнози сум витрат на медичну допомогу за загальнообов «язковим державним соціальним медичним страхуванням, не зможуть відобразити реалії життя так, як набутий досвід інших. Ось на мій погляд, що повинно лежати у започаткуванні законодавчих актів та розрахунків Якщо проаналізувати ці розрахунки де на кожну людину, що проживає в Україні буде витрачено замість існуючих 45,1 грн. — 148,5 грн., будь-який страховик може поставити під сумнів, що навіть цих перспективних грошей буде замало для надання широкого спектру послуг, які зазначено в Законі - профілактику захворювань, діагностику, програми амбулаторного і стаціонарного лікування, швидку і невідкладну медичну допомогу, невідкладну стоматологічну допомогу, витрати на долікарську лікувально-профілактичну допомогу жителям сільської місцевості.

То як тоді регламентувати, як не Законом, ті кошти, що виділить Фонд, коли почне монопольне працювати з медичними закладами або на скільки відсотків медичної допомоги пересічний громадянин завтра зможе розраховувати.

Відносно поповнення коштів фонду ЗОДСМС з бюджету було би доцільно відображення в Законі пунктів які регламентують за фондами ЗОДСМС конкретної фіксованої частини загальних податкових надходжень.

Забезпечення збалансованості вимог до обсягів і структури медичної допомоги, яку буде передбачати програма державних гарантій, з фінансовими ресурсами і дотримання державою зобов «язань по фінансуванню цих програм є центральними напрямками рішення економічних проблем української галузі охорони здоров «я. Але без рішення проблеми збалансованості державних гарантій і їхнього фінансового забезпечення нереально розраховувати на розвиток конкуренції між страховиками. Тільки при досягненні такої збалансованості і дотриманні державою своїх зобов «язань можна вимагати і розраховувати на підвищення ефективності використання ресурсів іншими учасниками суспільної системи охорони здоров «я, що повинно знайти відображення в Законі «Про ЗОДСМС », у тому числі підтримка участі страхових компаній у керуванні організацією надання медичної допомоги застрахованим та забезпечення прозорості витрати засобів ЗОДСМС фондами ЗОДСМС. страховими компаніями, медичними організаціями.

Для цього є два шляхи. Один шлях — уведення процедури акредитації страховиків. У Законі необхідно встановити, що Фонд ЗОДСМС повинен проводити повсюдне введення процедури акредитації страхових компаній. Суть акредитації повинна формулюватися як визначення страхових компаній, що викликають довіру з боку держави в особі органів, що роблять таку акредитацію.

Альтернативний підхід складається в розширенні ліцензійних умов діяльності страховиків у системі ЗОДСМС. Загальний принцип уведення таких що доповнюють, уточнюючих вимог: вони повинні бути легко контрольованими. Тобто, витрати контролю за їхнім дотриманням повинні бути невисокими. Нехай навіть це досягається за рахунок обмеження простору маневру страховиків.

Відповідно до Закону, страхова компанія повинна укладати договори з медичними установами на надання медичних послуг застрахованим по обов «язковому медичному страхуванню, контролювати обсяг, терміни і якість медичної допомоги відповідно до умов договору, захищати інтереси застрахованих.

Фінансування страхових організацій повинно здійснюватися територіальними фондами ЗОДСМС по подушевому нормативі на кількість застрахованих.

Фінансування лікувальних установ може здійснюватися або тільки страховими організаціями, або тільки через філії територіальних фондів обов «язкового медичного страхування, або одночасно через філії територіального фонду і страхові організації. або тільки через органи керування охороною здоров «я і повинні бути конкретизовані в Законі.

Впровадження системи ЗОДСМС повинно враховувати існування різних схем фінансових потоків обумовлених певними факторами, у тому числі:

— різним ступенем готовності територій до впровадження системи обов «язкового медичного страхування;

— фінансовими можливостями регіонів;

— національно-територіальними особливостями регіонів;

— політичними аспектами регіонів.

Розрахунки ж страхових організацій з медичними установами різноманітні, застосовувані методи оплати медичних послуг різні.

Так чи інакше зміст цього Закону не повинен виділити єдину страхову компанію, як це було зроблено при обов «язковому страхуванні в'їжджаючих іноземців.

Громадянин України згідно ст. 9 може отримати свідоцтво про загальнообов «язкове державне соціальне медичне страхування. На наш погляд, необхідно надати можливість громадянину України за допомогою цього свідоцтва самому вибрати страховика, а не нав «язувати йому разом з новими податками єдиного монопольного страховика у вигляді Фонду.

У даний час світова практика демонструє три можливих варіанта фінансування системи обов «язкового медичного обслуговування населення:

1) введення єдиного соціального податку для всіх галузей соціального забезпечення (Великобританія — 4,6% з зарплатні та 10.4% з ФОП; Ірландія — 12.2%; Іспанія — 24,4%);

2) формування фондів медичного страхування (Росія — 3,6% ФОП, Німеччина -6.7%, Нідерланди — 10.2%);

3) безпосередньо фінансування охорони здоров «я з податкових надходжень бюджету без введення соціального податку (Данія).

Обов «язкове медичне страхування укладається законом відповідної країни не для кожного, а лише для відповідних верств населення, наприклад у Німеччині, де ця система особливо розвинута, обов «язковому страхуванню підлягають усі особи найманої праці, селяни, студенти та безробітні. Пенсіонери і члени сімей страхуються при відповідних розмірах щомісячних доходів. Крім цього, існує фіксований рівень середньомісячного доходу, з перевищенням якого обов «язкові платежі не стягуються. Аналізуючи ст. 6 особи, які підлягають загальнообов «язковому державному соціальному медичному страхуванню це абсолютно всі українці, можна припуститися думки, що автори 20 пунктів цієї статті Закону вирішили зібрати кошти за страхування з усього, що може пересуватися. Але застрахувати — це ще не все, після того, як будуть зібрані страхові внески виникне потреба робити страхові виплати. І беручи до уваги кількість внесків до фонду виникає запитання чи не стане потім так, як відбулося в Болгарії, коли уряд не витримав тягар виплат і відмовився від подальшого впровадження ОМС.

Закон повинен містити передумови для виконання зобов «язань по фінансуванню територіальної програми обов «язкового медичного страхування. Фонд повинен мати механізми по використовуванню в роботі з підприємствами і систему взаємозаліків. На досвіді роботи соціального захисту в інших країнах значна частка взаємозаліків може бути проведена по комунальних послугах, поточному ремонту, придбанню м «якого інвентарю, продуктів харчування для лікувальних установ.

Відсутність платежів на обов «язкове медичне страхування за непрацююче населення взагалі у Фонд може привести до того, що фінансування програми обов «язкового медичного страхування йде тільки по працюючому населенню. А непрацююче населення, формально застраховане, фактично не буде фінансуватися по цій програмі.

Сплачені кошти у Фонді від працюючих і непрацюючих перемішуються і ведеться середнє на кожного жителя, що вийде замість запланованих «з Гулькин ніс ». А якщо до цього додати, що деякі великі роботодавці-підприємства крайова адміністрація й ін. сплатять тільки частково страхові внески, то тут ні кому не позаздриш, ні пацієнту, що приходить у лікувальну установу, ні лікарю, що повинний хоча б регулярно одержувати свою мізерну зарплату.

Працівники Фонду ЗОДСМС не просто, і не тільки повинні бути збирачами податків. Будучи некомерційною кредитно-фінансовою установою, фонд, відповідно до Закону, вони повинні будуть забезпечувати законом права громадян у системі обов «язкового державного медичного страхування, загальність ЗОДСМС, досягнення соціальної справедливості і рівності всіх громадян у цій системі. Тому у новій системі фінансування охорони здоров «я основна увага повинна приділятися питанням захисту прав пацієнта, посилення контролю за якістю лікування в системі ЗОДСМС.

За несприятливого збігу обставин, таких, як, загально кризова ситуація в країні, непрофесійний менеджмент, недосконалість фондового ринку та інвестиційних інструментів. фонд може збанкрутувати і виникне необхідність відшкодування коштів страхувальників. А це значні кошти. Відповідно, у бюджеті держави потрібно буде створити резерви для запобігання можливості банкрутства Фонду, що зовсім не передбачено законодавчим проектом.

Згідно ст. 37 відповідальність страхувальника розписана в більшості відносно несплати або несвоєчасної сплати страхових зборів, а що буде робити Фонд коли до нього не прийдуть заплановані гроші з інших соціальних фондів і місцевих бюджетів.

Треба взяти до уваги, що краще буде коли основні кошти утримувались в місцевих (територіальних) відділеннях фонду, а головний осередок отримував на утримання 0,2−0,5%. Тоді сумарний тариф буде складати 3,6−3,9%.

Не можна не брати до уваги, що великі труднощі в становленні обов «язкового медичного страхування у Російській Федерації зв «язані з започатковано низькими, не відповідним поставленим задачам розмірам страхового внеску — 3.4% від фонду оплати праці. Небилиці виконати обіцянки піти від цієї неприпустимо низької цифри і довести розмір страхового внеску до вищого %, що дійсно дозволив би здійснювати заходи щодо загального обов «язкового медичного страхування не вирішені там і зараз і негативно впливають на подальший розвиток ЗОДСМС (припустимо на 01.01.97р. по ЗОДСМС було застраховано 121,9млн. громадян, що склало 82.1% від населення Росії).

Доцільно врахувати в Законі, і те, щоб передбачена Законом можливість нарощування засобів ЗОДСМС за рахунок використання страхових запасів фондів як кредитні ресурси, акумульованих на рахунках уповноваженого банку. Використовувалися їм для фінансових засобів охорони здоров «я.

На кого він буде накладати штрафи. Маючи досвід роботи ЗОДСМС в Росії можна з упевненістю сказати, що до відсутності таких надходжень потрібно вже бути готовими.

Якщо у нашого сусіда, Росії, проведення експерименту з ЗОДСМС, як зараз каже більшість, пішла не так, це не значить, що загальнообов «язкове державне страхування не має права на життя, зовсім ні.

Безпосередньо наданням страхових послуг у рамках ЗОДСМС повинні займатися страхові компанії, що мають ліцензії на проведення ЗОДСМС і можуть укладати відповідні договори з Фондом з урахуванням помилок і досягнень інших країн. Вони призвані здійснювати оплату наданих громадянам медичних послуг за рахунок коштів, які виділяються для цих цілей Фондом, і контролювати правильність і розміри наданих послуг згідно програм страхування медичної допомоги.

Якщо не брати до уваги вищезазначене в роботі Фонду і принципи роботи ЗОДСМС в цілому, то утримані з нас кошти підуть у своїй більшості на утримання апарату Фонду і його філіалів. Ми ж з вами як платили, так і будемо платити за ліки, роботу лікарів, тому, що їх зарплата не збільшиться, а нам хочеться, щоб нас все-таки лікували не дивлячись ні на які реформи.

Здорова конкуренція в межах роботи ЗОДСМС між фондом, медичними закладами (лікарями) та страховими компаніями сприятиме підвищенню якості та доступності медичних послуг, вирівнює ціни на цьому ринку послуг. Зменшиться тиск на державний та місцевий бюджет. Перелік медичних програм та послуг, що впроваджуються в рамках системи ЗОДСМС повинен бути соціально обумовлений.

Закон України «Про ЗОДСМС «повинен забезпечити конституційні гарантії громадян України на охорону здоров «я, медичну допомогу та медичне страхування.