Калькулезный холецистит, ускладнений механічної желтухой

РОССИЙСКИЙ ДЕРЖАВНИЙ.

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра госпітальної хирургии Зав. кафедрою професор Нестеренко Ю. П.

Преподаватель Андрейцева Про. И.

Реферат.

Тема: «Калькулезный холецистит, ускладнений механічної желтухой».

Выполнил студент V курса.

лікувального факультета.

511а грн. Крат В.Б.

Москва.

Механическая жовтуха одна із найчастіших ускладнень калькулезного холециститу. Причини появи жовтяниці у своїй широко розповсюдженому захворюванні різноманітні, але переважно випадків вона є наслідком органічних поразок внутріпечін-кових жовчних проток. Обтурационную жовтуху при калькулезном холециститі найчастіше викликають каміння жовчних проток, рубцовый стеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки (БСД) і индуративный панкреатит, сдавливающий дистальний відділ загального жовчного протока. Порушуючи прохідність жовчних проток, ці обставини ведуть до застою жовчі, жовчної гіпертензії і холемии. З іншого боку, при калькулезном холециститі жовтуха може випливати з перихоледохеального лимфаденита, первинного склерозирующего холангита, глистової інвазії, гемобилии, і навіть може виникнути при запальному процесі - холангите і гепатиті, нерідко супутньому гострого холециститу.

Клиника калькулезного холециститу, ускладненого механічної желтухой..

Клиническая картина калькулезного холециститу ускладненого механічної жовтухою надзвичайно різноманітна, що існуванням різноманітні причини, викликають обтурацию жовчних проток, вагою і тривалістю жовтяниці, і навіть нерідко поєднанням обтурационного холестаза з гострим панкреатит, гнійним холангитом чи гострим панкреатит. Але розмаїтті клінічної симптоматики калькулезного холециститу, ускладненого механічної жовтухою, простежується ряд особливостей, що дозволяє виокремити такі форми цього захворювання: желтушно-болевую, желтушно-панкреатическую, желтушно-холецистную, желтушно-безболевую і желтушно-септическую.

Желтушно-болевая форма — це найчастіша форма клінічного прояви неопухолевых поразок жовчних проток, ускладненою механічної жовтухою. Основними клінічними симптомами її є біль, нудота, блювота, лихоманка і желтуха.

Боль нині клінічної формі захворювання виникає раптово й мають характеру жовчної кольки. Болі надзвичайно інтенсивні, локалізуються у правому підребер'я і эпигастральной області, иррадиируют в праву лопатку, плече чи поперекову область. Напад жовчної кольки триває кілька хвилин і годин, інколи ж буває затяжним і радіомовлення продовжується більше доби. Надмірно інтенсивні біль у животі, найхарактерніші для закупорки каменем БСД і преампулярного відділу жовчних проток, автори пояснюють спастическим скороченням мускулатури жовчного міхура, раптово виникає гіпертензією і розтяганням жовчних проток, і навіть травмою БСД і вираженим спазмом його м’язового сфинктера.

Тошнота і блювота часто простежуються в час нападу жовчної кольки. Блювота буває однечи дворазова і дуже рідко буває многократной. Вважають, що блювота при жовчної кольці носить рефлекторний характер.

Для желтушно-болевой форми захворювання характерно також підвищення тіла до 38−39°С і різкий озноб, виникає під час нападу. Лихоманка і озноб виявляються в більшості з онкозахворюваннями та припиняються відразу після проходження нападу. Вважають, що походження нападу пов’язані з порушенням центральної теплорегуляции, або з загостренням запального процесу у жовчних протоках і бактериемией.

Желтуха — найбільш яскравий та постійний симптом захворювання. Вона через 12−24 години після стихания больового нападу. Найчастіше жовтуха склер та шкіри приймає стійкий і прогресуючий характер, причому найчастіше бачимо при убитих каменях дистального відділу загального жовчного протока і обмеження каменю в БСД. Жовтуха швидко проходить, якщо захворювання не ускладнюється холангитом.

После купірування больового нападу стан хворих залишається задовільним. Частота пульсу у межах норми, чи має тенденцію до брадикардии. Живіт при пальпації визначається м’яким і безболісним. Більшість хворих жовчний міхур не пальпируется, а печінку не збільшена. Класичні симптоми Ортнера, Мерфі, Георгиевского-Мюсси — нині клінічної формі зазвичай отрицательные.

Желтушно-панкреатическая форма найбільш й у защемленого каменю і рубцового звуження БСД, рідко спостерігається при протяжної стриктуре дистального відділу загального жовчного протока на грунті индуративного панкреатиту. Спільність двох протоковых систем визначає симптоматику захворювання, що включає у собі симптоми обтурационной жовтяниці і гострого панкреатита.

Согласно теорії Opie розвиток гострого панкреатиту у разі ущемлення каменю в БСД зумовлено рефлюксом жовчі в проток підшлункової залози. Але розвитку гострого панкреатиту може привести як рефлюкс жовчі, а й порушення відпливу таємниці з нього на підвищення внутрипротокового тиску, що комп’ютер може відбутися при закритті каменем гирла протока чи сдавлении їм межпротоковой перегородки.

Существует два варіанта прояви желтушно-панкреатической калькулезного холециститу, ускладненого механічної жовтухою. За першого варіанті явища гострого панкреатиту виникають відразу після нападу жовчної кольки, й у разі клінічної картині захворювання переважають симптоми гострого панкреатиту, маскирующие клініку защемленого каменю й стеноза БСД. При другому варіанті гострий панкреатит розвивається після повторного нападу жовчної кольки на тлі вже посталої жовтяниці. І тут симптоми гострого панкреатиту є тлі симптомів обтурационной жовтяниці і маскують их.

Ведущим симптомом цієї форми захворювання є болю, який за першому варіанті течії, які з першого варіанті течії захворювання приймають постійний характер з моменту розвитку нападу, а за другого варіанту — після повторного нападу жовчної кольки. Болі зазвичай локалізуються у верхній половині живота або мають оперізувальний характер. Вони супроводжуються нудотою і повторної блювотою. Желтушное забарвлення з’являється через 12−24 години з розвитку нападу. Жовтуха швидко наростає в інтенсивності, що у певної міри пов’язаний із сдавлением загального жовчного протока голівкою підшлункової залози. У хворих спостерігаються ознобы, слабкість, сеча набуває темно-бурий відтінок, а кал знебарвлюється. Мова сухий корм і обкладений. Пальпаторно визначається значна болючість у правому підребер'я і эпигастральной області, котрий іноді у лівій підребер'я. Тут спостерігається локальне напруга м’язів, а за наявності випоту в черевної порожнини виявляється симптом Щеткина-Блюмберга. Зазвичай, визначаються симптоми гострого панкреатиту: Воскресенського і Мейо-Робсона.

В діагностиці цієї форми калькулезного холециститу, ускладненого механічної жовтухою, поряд з визначенням у крові змісту білірубіну і активності ферментів печінці та амилазы в сечі.

Основанием виділення желтушно-холециститной форми послужили численні свідоцтва поєднання гострого холециститу з обтурационным холестазом, причому найчастіше грунті холедохолитиаза і стеноза БСД. Існує думка, що визначального чинника у її походження є гострий холецистит, викликає закупорку загального жовчного протока каменем у зв’язку з запальним набряком жовчних проток чи рефлекторним спазмом сфінктера Одди. Вважають також, що основі розвитку гострого холециститу і обтурационной жовтяниці лежить первинна закупорка жовчного протока каменем, яка веде до застою жовчі й загостренню інфекційного процесу у жовчному пузыре.

Постоянными симптомами, крім жовтяниці, гіпертермії і тахікардії, є біль у правом підребер'я і эпигастральной області, м’язове напруга, позитивні симптоми Щеткина-Блюмберга, Ортнера і Георгиевского-Мюсси. За помірного напрузі м’язів черевної стінки вдається пальпувати напружений і різко болючий жовчний міхур. У клінічному аналізі крові виявляється лейкоцитоз і зрушення лейкоцитарной формули влево.

Отличительной рисою желтушно-безболевой форми є вказівок в анамнезі на больовий напад, що передував появі жовтяниці. Жовтуха з’являється поступово і натомість задовільного стану хворого. Іноді появі її передує короткочасний озноб і підвищення тіла до 38−39°С, може бути пов’язано з загостренням запального процесу у зоні обтурации жовчного протока. Живіт в хворих залишається м’яким і безболісним, жовчний міхур не пальпируется. Печінка спочатку не пальпируется, а, по мері наростання холестаза увеличивается.

В основі желтушно-септической форми захворювання лежить порушення відпливу жовчі в кишечник внаслідок повної чи часткової обтурации жовчних проток і приєднання вирулентной інфекції, що призводить до розвитку гнійного холангита, нерідко осложняющегося освітою абсцесів у печінці і сепсисом. Це з найважчих форм захворювання, дає найвищий летальность.

Клиническая картина желтушно-септической форми захворювання досить яскрава. Захворювання починається гостро із появи сильних болів у правом підребер'я, иррадиирующих в праву лопатку, плече чи поперекову область. Болючою напад супроводжується нудотою, блювотою, просто блискучими ознобами і підвищення температури тіла до 38−39°С. Причому ознобы і підйоми температури повторюються кілька разів у добу; температура приймає гектический характер. Невдовзі з’являється жовтуха шкіри склер, інтенсивність якої поступово нарастает.

Общее стан хворих зазвичай важке. Хворі апатичні, сонливы, то, можливо спутанное свідомість і дезорієнтація. Пульс частішає до 100−120 один хв. Живіт при пальпації м’який, болючий у правому підребер'я. Часто печінку збільшується у розмірах та край її стає болючим. Симптоми роздратування очеревини негативні. При дослідженні крові відзначається високий лейкоцитоз до 18−25· 109/л і від. У біохімічному аналізі крові виявляються гипербилирубинемия, підвищення активності аминотрансфераз, лужної фосфатазы і альдолазы. Зменшується діурез. У клінічному аналізі сечі виявляють білок і цилиндры.

При прогресуванні захворювання наростає гнійна інтоксикація, може розвинутися септичний шок, гостра печінкова, ниркова, і навіть серцева недостатність. Цим хворим показано термінову оперативну втручання з зовнішнім дренированием жовчних проток і проведення інтенсивної терапії, включаючи цілеспрямовану і адекватну антибактеріальну терапию.

Установление точного діагнозу утрудняє подібна симптоматика вищенаведених форм калькулезного холециститу, ускладненого механічної жовтухою неопухолевого генезу, і навіть схожість із клінічної картиною механічної жовтяниці пухлинного походження і на вірусний гепатит, що потребує уточнення діагнозу з допомогою спеціальних методів диагностики.

Инструментальные методи исследования..

Из інструментальних методів діагностики калькулезного холециститу насамперед слід відзначити УЗД органів черевної порожнини, діагностична точність якого складають при гострому холециститі 89%. Застосування цього діагностики дозволяє як встановити наявність гострого холециститу, ускладненого механічної жовтухою, а й уточнити запалення жовчного міхура й характер жовтяниці. Використання методу стає особливо цінним, коли гострий холецистит протікає під маскою «гострого живота» чи гострого панкреатиту. Маючи найточнішу інформацію про формі гострого холециститу і поширеності запальної процесу, можна визначати лікувальну тактику і вирішувати питання термінах операции.

Диагностика каменів жовчного міхура при УЗД полягає в трьох ознаках: 1) фокальное затемнення з яка від каменю доріжкою, званої акустичної тінню; 2) відсутність тіні жовчного міхура й появу у його щільною эхо-структуры з акустичної тінню; 3) наявність фокальної эхо-структуры яка дає акустичної тіні.

Достоверным эхографическим ознакою внепеченочного холестаза є розширення жовчних проток. З самого цього эхографического ознаки можна припустити обтурационный характер жовтяниці, але не можна висловитися про її природу та причину. Правильно встановити діагноз із зазначенням причини жовтяниці можливо в тих хворих, які мають при скануванні в жовчних протоках виявляється акустична тінь, що свідчить про наявності камня.

Заключительным етапом діагностичного обстеження хворих на механічної жовтухою є оцінка стану підшлункової залози. При скануванні переслідують мету: діагностика раку як можливої їх і виявлення супутнього гострого панкреатиту й визначення тяжкості процесу.

Подводя підсумок вищевикладеному, треба сказати, що обмежені діагностичні можливості УЗД зумовлюють необхідність доповнення його проведенням рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток (ЭРХПГ, ЧЧХ), щоб уточнити діагноз і побачити можливість застосування неоперативных методів дозволу желтухи.

Гастродуоденоскопия має чимале значення як діагностики основного захворювання, що викликав обтурацию жовчних проток, так оцінки супутніх змін — у шлунку і дванадцятипалої кишке.

Гастродуоденоскопия особливо ефективна у викритті защемленого каменю й раку БСД. Діагностика защемленого каменю виходить з прямих і непрямих ендоскопічних ознаках захворювання. По прямим ендоскопічними ознаками, куди входить візуалізація каменю у гирло сосочка, захворювання діагностується рідко. Найчастіше діагноз встановлюють по непрямим ендоскопічними ознаками: збільшення БСД у розмірі до 1−1,5 див., выбухание їх у просвіток дванадцятипалої кишки, появі в слизової оболонці сосочка крововиливів, гиперемии, набряку, і навіть ерозій і фибринозного нальоту. При ущемленном камені гирло БСД зяє або дифференцируется.

Эндоскопическая діагностика раку БСД звичайно викликає труднощів, якщо виявляється полиповидная пухлина з горбистої чи вузлуватої поверхнею багрово-красного чи малинового кольору, з ділянками виразки. Пухлина буває різних розмірів, выбухает в просвіток кишки і обтурирует його. Під час розпаду пухлини виникає контактна кровоточивість. Діагноз раку БСД підтверджується цитологічним дослідженням біопсійного материала.

Внедрение в медичну практику методу ендоскопічної ретроградної холангиопанкреатографии значно спростило і поліпшило рішення діагностичних завдань при захворюваннях органів гепатодуоденальной зони. Оскільки абсолютних протипоказань до виконання ЭРХПГ при внепеченочном холестазе немає, то тут для своєчасного встановлення діагнозу і вибору методу лікування її потрібно виробляти в кожного хворого на підозрою на обтурационную непрохідність жовчних проток. Досвід застосування ЭРХПГ показав ефективність методу у викритті причин механічної жовтяниці, рівня обтурации жовчних проток в оцінці анатомо-функционального стану билиопанкреатической системи. Рання діагностика захворювання з допомогою цього першочергового рентгеноконтрастного методу дослідження дає можливість раціонально вирішувати питання лікувальної тактики, та, крім того, скоротити терміни обстеження хворого.

Холангиография шляхом чрескожной пункції внутріпечін-кових жовчних проток є цінним методом діагностики при обтурационном холестазе. Будучи досить складною процедурою і маючи безліч ускладнень, ЧЧХ повинна проводиться на добре оснащеною операційній досвідченими фахівцями. До ЧЧХ вдаються у разі, коли дані клініко-лабораторних та інших методів дослідження неможливо диференціювати механічну жовтуху від паренхиматозной; коли встановлено Природа і рівень обтурации внепеченочных жовчних проток, а уточнити характер захворювання методом ЭРХПГ з низки причин, не можна; якщо в хворих на тривалої закупоркою жовчних проток була виражена холемическая інтоксикація, усунення якої доцільно поєднувати діагностичне дослідження з внутрипротоковыми лікувальними мероприятиями.

ЧЧХ, будучи точним методом діагностики захворювань, осложняющихся механічної жовтухою, по діапазону своїх діагностичних можливостей вона рівноцінна интраоперационной холангиографии, що виключає виконувати холангиографию під час операции.

Метод комп’ютерної томографії є сучасним методом дослідження та дуже простим у виконанні. У нормі при КТ визуализируются всіх адміністративних органів гепатодуоденальной зони. КТ найефективніша у виявленні холедохолитиаза, розширення всерединіі внепеченочных жовчних проток як ознаки обтурационного холестаза, кіст і пухлин печінки розміром від 0,5 див. і більше, гострого панкреатиту, кистозных утворень підшлункової залози і менше інформативна в дифференцировке хронічного панкреатиту та раку підшлункової железы.

Лапароскопия належить до технічно і щодо безпечних методів дослідження. Застосування лапароскопії протипоказано при крайньої тяжкості загального стану хворого, вираженої сердечної та легеневої недостатності, і навіть при підозрі на масовий спайковий процес в черевної полости.

Исходя з діагностичної інформативності лапароскопії, застосування її доцільно при незрозумілому характері жовтяниці і неможливість диференціювати жовтуху механічного характеру від паренхиматозной. Диференційна діагностика жовтяниці базується головним чином візуальної оцінці кольору печінки: яскраво-червоний колір став достовірним ознакою вірусного гепатиту, а зелена чи зеленовато-коричневая забарвлення печінки з гладкою поверхнею і підвищення субкапсулярных жовчних проток свідчить про жовтуху обтурационного походження. Встановлення етіології жовтяниці по ендоскопічними ознаками важко вранці терміни захворювання, оскільки відомо, що відмітний колірної відтінок печінку набуває через 2−3 тижня від моменту появи желтухи.

Лапароскопию при гострому холециститі і панкреатиті останнім часом стали широко застосовувати з лікувальною метою до створення холецистостомы, сприяє купированию запального процесу усунення жовчної гіпертензії. Лапароскопическое дренування жовчного міхура дозволяє відсунути терміни операції, і провести її в холодному періоді чи взагалі відмовитися від нього в хворих з великим операційним риском.

При підозрі на захворювання підшлункової залози виникає у застосуванні радіонуклідного сканування в хворих з механічною жовтухою неопухолевого генезу. Метод використовують як з оцінки ступеня порушень функцій підшлункової залози так виявлення вогнищевих утворень в ней.

К основним показанням до проведення сцинтиграфии ставляться випадки, підозрілі на индуративный панкреатит, і неспроможність виключити рак голівки підшлункової залози. Воно показане також при незрозумілому характері обтурационной жовтяниці в хворих, яким по тяжкості загального стану не можна провести рентгеноконтрастное дослідження жовчних проток, і за непереносимості йодистих препаратов.

Оценку стану підшлункової залози проводять за загальноприйнятим критеріям: розташуванню, формі, величині і обрису зображення залози, характером і швидкості накопичення радионуклида, наявності зон з підвищеної чи зниженою активністю. Остаточний висновок про характер поразки залози за результатами проведення сцинтиграфии варто робити тільки після здійснення багаточинникового аналізу даних, отриманих при клинико-лабораторном та інших методах исследования.

Лечение..

Лечебная тактика при калькулезном холециститі, ускладненому механічної жовтухою полягає в усуненні жовтяниці до втручання, якщо характер захворювання не вимагає екстреної чи термінової операції. Для усунення жовтяниці широке застосування отримали ендоскопічні операції - папилосфинкеротомия і лапароскопическая холецистостомия, і навіть чреспеченочное дренування жовчних проток. Застосування від цього контингенту хворих ендоскопічних і транспеченочных втручань спрямоване усунення жовтяниці і жовчної гіпертензії і причин їх розвитку, щоб зробити операцію на більш сприятливі умови для хворого, із меншим йому ризиком й у меншому обсязі. Завдяки сучасним діагностичним методам, що дозволяє прискорити обстеження хворого й уточнення діагнозу, терміни операції можна скоротити до 3−5 днів. За цей щодо стислі терміни можна старанно обстежити хворого й оцінити функціональне стан різних систем організму, і навіть повноцінно підготувати хворого до операции.

При поєднанні механічної жовтяниці з гострим холециститом слід дотримуватися активної тактики, що визначається як наявністю холестаза і холемии, а й приєднанням гнійної інтоксикації. У таких випадках терміни операції залежить від тяжкості запального процесу у жовчному міхурі і виразності перитоніту. При хірургічному лікуванні гострого холециститу одночасно виробляється втручання на внепеченочных жовчних протоках, причому після оцінки характеру патологічного процесу у них. У хворих на високим операційним ризиком по приводу гострого холециститу виконується лапароскопическая холецистостомия, а дозволу жовтяниці - ендоскопічне транспапиллярное втручання, сочетающееся при явище гнійного холангита з назобилираным дренированием. Ендоскопічні операції у жовчному міхурі і жовчних протоках дозволяють купірувати запальний процес і нездатності ліквідувати желтуху.

При підготовці хворих до операції, і віданні в післяопераційному періоді насамперед потрібно пам’ятати порушення білкового обміну з недостатнім розвитком гипопротеинемии і гипоальбуминемии. Для усунення цих наслідків застосовують білкові препарати, віддаючи перевагу при цьому розщепленим білкам (суха плазма, протеїн, альбумін), період піврозпаду що у організмі становить 14−30 днів, а аминокислотам, що використовуються організмом для синтезу органних білків. До таких препаратів відносять гидролизат казеїну, аминосол, альвезин, вамин та інших. Дефіцит альбуміну потрібно починати заповнювати за 3−4 дні операції трансфузией 10−20% розчину їх у кількості 100−150 мл за добу продовжити протягом 3−5 днів після нее.

Для забезпечення хворого енергетичним матеріалом, і навіть для стимуляції регенеративних процесів у печінці, підвищення її антитоксической функції і стійкості гепатоцитів до гіпоксії рекомендують вводити концентровані розчини глюкози обсягом 500−1000 мл на добу. На підвищення ефективності метаболізму внутрішньовенно введеної глюкози необхідно додавати інсулін, при цьому доза його має бути трохи вище стандартної, щоб виявлялося його метаболическое действие.

Обязательными компонентами програми терапії при обтурационной жовтяниці є препарати, що покращують функціональне стан гепатоцитів й стимулюють процес їх регенерації. До таких відносять ессенціале, легалон, карсил, сирепар та інших. До призначенню його потрібно вдаватися у найближчому післяопераційному періоді і утримуватися до ліквідації холестаза, ніж викликати зриву адаптації гепатоцитів до що виникли змін у умовах жовчної гіпертензії і холемии. Багатокомпонентна терапія при механічної жовтяниці повинна мати у собі витаминотерапию вітамінами групи А, У (В1, В6, В12), З, Є.

Инфузионная терапія має бути спрямована На оновлення ОЦК, корекцію КІС. Антибактеріальна терапія має бути спрямована на профілактику гнойно-септических ускладнень. Найбільш ефективним режимом антибактеріальної терапії вважається интраоперационное запровадження антибактеріальних препаратов.

Проведение патогенетически обгрунтованою инфузионно-медикаментозной терапії в хворих з калькулезным холециститом і механічної жовтухою дозволяє забезпечити сприятливе протягом післяопераційного періоду й попередити розвиток гострої печіночної, ниркової і зміцненню серцево-судинної недостаточности.

1. Корольов Б. А., Пиковский Д. Л. «Екстрена хірургія жовчних шляхів», М., Медицина, 1990 год;

2. Родіонов У. У., Філімонов М. І., Могучев У. М. «Калькулезный холецистит», М., Медицина, 1991 год;

3. Савельєв У. З. «Посібник із невідкладної хірургії органів черевної порожнини», М., 1986;

4. Скрипниченко Д. Ф. «Невідкладна хірургія черевної порожнини», Київ, «Здоров'я», 1974;