Гастроентерологія: язва шлунку, гепатити, рефлюкс-езофагіт

По даним реєстрації захворюваності у Росії кожен десятий дорослий житель страждає тим чи іншим захворюванням органів травлення. У деяких регіонах захворюваність істотно перевершує середні показники країною. Особливо значне і повсюдне поширення серед дорослого і навіть дитячого населення має виразка шлунку (ВХ) і супутній їй хронічний активний гастродуоденіт. З-поміж хворих ВХ, які перебувають під диспансерним наглядом, кожен дев’ятий вступає у стаціонар у зв’язку з виникаючими ускладненнями (язвенное кровотеча, перфорація виразки та інших.), щодо яких за життєвим показанням більшість піддається операції. Від ускладнень, що з неадекватним медикаментозним лікуванням хворих ВХ, у Росії щороку помирають близько 6000 чоловік у працездатному возрасте.

Понад сто тому можна було встановлено, що виразки в слизової оболонці (ЗІ) шлунка та дванадцятипалої кишки утворюються у результаті переважання агресивних чинників (переважно соляна кислота і пепсин) над захисними властивостями гастродуоденальной ЗІ (секреція слизу і бикарбонатов, локальний синтез простагландинів, покровный епітелій з достатньої регенерацією, сохранное кровопостачання та інших.). Раніше вважалося, що ці порушення пов’язані з впливом стресів, порушенням харчування, курінням, прийомом міцних алкогольних напоїв, обтяженої спадковістю. Тоді як виявилося, що забезпечить посилення ендогенних чинників агрессии (избыточное кислотообразование) та послаблення резистентності гастродуденальной ЗІ (гастрит, дуоденит) обумовлені заселенням ЗІ шлунка та дванадцятипалої кишки спиралевидными бактеріями, які отримали назва Helicobacter pylori (Нр).

При визначенні показань до антибактеріальної терапії, і оцінці її ефективності що за різних клінічних варіантах Нр-инфекции необхідно враховувати, що геликобактериоз — одне з найпоширеніших інфекцій людини,, що зумовлює розвиток гастриту і дуоденита і є головним патогенетичним механізмом ВХ дванадцятипалої кишки (ЯБДПК), ВХ шлунка (ЯБЖ), лімфоми шлунка низького ступеня злоякісності та раку желудка.

У зв’язку з цим зрозуміли, що принцип медикаментозної терапії ЯБЖ і ЯБДПК має полягати в обов’язковому використанні препаратів з антикислотной і антибактеріальної (антигеликобактерной) активностью.

Сучасні антикислотные препарати забезпечують: зниження агресивного дії соляної кислоти і пепсину на ЗІ оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки; швидке купірування симптомів захворювання; шрам виразок; створення оптимального интрагастрального рівня рН для місцевого дії більшості антибактеріальних коштів. У той самий час під час використання блокаторів протонною помпи як монотерапії можлива транслокация Нр з антрального відділи у тіло шлунка, що знижує ефект антигеликобактерной терапии.

Ерадикація (знищення) Нр з допомогою адекватних комбінацій антибактеріальних коштів сприяє: регресії воспалительно-дистрофических змін ЗІ шлунка та дванадцятипалої кишки; відновленню захисних властивостей ЗІ гастродуоденальной зони; зниження частоти рецидивів виразковій хворобі (з 60 — 70% до 1 — 3% протягом два роки спостережень), отже й її ускладнень; профілактиці розвитку мальтомы та раку желудка.

Під эрадикацией розуміють знищення вегетативних і кокковидных форм Нр в ЗІ шлунка та дванадцятипалої кишки. Діагностика ерадикації Нр має здійснюватися не раніше 4 тижнів по закінченні антихелікобактерної терапії, і також іншого лікування, здатного придушувати життєдіяльність бактерії (препарати вісмуту, антибактеріальні кошти, блокатори H+K+АТФазы, Н2-блокаторы).

Ерадикація Нр встановлюється щонайменше двома з нижченаведених методов:

уреазный дихальний тест — виявлення в повітрі ізотопів 14С і 13С, утворювані в шлунку при розщепленні випитої меченной сечовини під впливом уреазы Нр;

гістологічний — виявлення Нр в биоптатах ЗІ, узятих щонайменше ніж із трьох ділянок шлунка (2 — із тіла й 1 — з антрального відділу), при забарвленні їх за Гимзе, Вартину-Старри, Генті чи толуидиновым синим;

уреазный биопсионный тест — визначення уреазной активності Нр в биоптатах ЗІ з тієї ж зон шлунка (Clo-тест, Денол-тест і др.);

бактеріологічний — зростання Нр з біоптатів ЗІ, які вибираються зі вищевказаних ділянок желудка.

З антикислотных препаратів виправдано застосування інгібіторів Н+К+ АТФазы (омепразол, пантопразол, лансопразол) і блокаторів Н2-рецепторов гістаміну (ранитидин чи фамотидин) за схемами, поданих у таблиці 1.

Таблиця 1.

Схеми призначення основних антикислотных препаратів при виразкової болезни.

Препарат, дози, час приема.

Тривалість лечения.

1. Омепразол (лосек, зероцид і др.син.)20 мг у вісім і 20 год, затем.

7 — 14 днів період антибактеріальної терапии.

Омепразол 20 мг в 8ч.

до 8 тижнів при ЯБЖ і по 6 тижнів при ЯБДПК.

2.Ранитидин (зантак и.

др.син) 150−300 мг у вісім и.

20 год, затем.

7 — 14 днів період антибактеріальної терапии.

Ранитидин 300 мг в $ 20 ч.

до 12 тижнів при ЯБЖ і по 8 тижнів при ЯБДПК.

3. Фамотидин (гастроседин, квамател, ульфамид і др. син).

20 — 40 мг у вісім і 20 ч,.

затем.

7 — 14 днів період антибактеріальної терапии.

Фамотидин 40 мг в $ 20 ч.

до 12 тижнів при ЯБЖ і по 8 тижнів при ЯБДПК.

У основній перелік препаратів з антигеликобактерной активністю експертами ВООЗ включені метронидазол (тинидазол), кларитромицин, амоксициллин, тетрациклін і колоїдне субцитрат вісмуту (КСВ).

Метронидазол (трихопол та інших. сін.) і тинидазол, пошкоджуючи ДНК-бактерій, інгібірують їх репликацию. З’являються засадничими препаратами трьохі четырехкомпонентных эрадикационных схем. Метронидазол призначається по 0,25 р 4 разу чи 0,4 — 0, 5 р 2 десь у день, а тинидазол по 0,5 р 2 десь у день, обидва приймаються наприкінці їжі протягом 7 — 14 днів. Є даних про розвитку резистентності Нр до метронидазолу у випадках, коли він приймається як монотерапії чи низьких дозах.

Кларитромицин (клацид) придушує синтез білка в рибосомах бактерій, надає бактериостатический ефект щодо Нр. Призначається по 0,25 р чи з 0,5 р 2 десь у день була в кінці приймання їжі протягом 7 — 14 днів. З використанням препарату як монотерапії іноді до нього в Нр розвивається резистентність.

Амоксициллин (флемоксин, солутаб, хиконцил і др.син.) порушує синтез гликопротеидов у судинній стінці бактерій й володіє бактериоцидным ефектом щодо Нр, котрий суттєво зростає у нейтральній середовищі. Препарат призначається по 0,5 р 4 десь у день чи з 1,0 р 2 десь у день була в кінці приймання їжі протягом 7−14 днів, у залежність від комбінації. Резистентність Нр до амоксициллину розвивається редко.

Тетрациклін надає бактериоцидное впливом геть Нр завдяки придушення синтезу білка бактеріальної клітини. Препарат активний при низьких значеннях рН. Резистентності Нр до препарату немає. Зазвичай призначається по 0,5 р 4 разу чи з 1,0 р 2 десь у день під час їжі, курс 10−14 дней.

Сполуки вісмуту, особливо колоїдне субцитрат (де-нол, вентрисол і др.син.) є бактериоцидными препаратами місцевого дії. Вони перешкоджають адгезії Нр до епітелію ЗІ і цілісність стінки бактерії. Призначаються по 120 мг 4 разу чи з 108 мг 5 разів у день, чи з 240 мг 2 десь у день, приймаються натщесерце за 30 хв до їжі чи через 2 год після приймання їжі протягом 7−14 дней.

Пилорид (ранитидин вісмут цитрат) — нове хімічну сполуку, розроблене спеціально для ерадикації Нр, має антикислотным ефектом ранитидина і антигеликобактерным і цитопротективным дією вісмуту. Призначається по 400 мг 2 десь у добу. Пилорид, як та інші препарати вісмуту, попереджає поява антибиотикорезистентных штамов Нр у процесі лечения.

Програма лікування хворих ВХ, асоційованої з Нр, включает:

навчання хворих на метою досягнення партнерства при лікуванні і підвищення відповідальності у виконанні рекомендацій лікаря (режим харчування і прийому ліків, припинення куріння і т.д.);

оцінку важкості перебігу ВХ з урахуванням анамнезу, клинико-эндоскопических проявів, тестів на Нр і результатів попередньої терапии;

розробку індивідуального плану курсової комбінованої антигеликобактерной і антикислотной терапії, і навіть пролонгованої чи переривчастої терапії «на вимогу» для профілактики загострень і ускладнень ВХ, включаючи язвенное кровотечение.

Сучасне лікування виразковій хворобі передбачає проведення одно-двухнедельной эрадикационной терапії, після закінчення якої триває прийом антисекреторного препарату у повній добової дозі: блокатори Н+К+АТФазы — в ранковий час, Н2-блокаторы — в 19−20 годин, а пилорида по 400 мг 2 десь у день до рубцювання виразок, ерозій і купірування активності гастриту і дуоденита. Середня тривалість лікування становить 6−8 тижнів при ЯБДПК і 8−12 тижнів при ЯБЖ.

При ВХ, ускладненою кровотечею, поруч із ендоскопічної зупинкою останнього (диатермокоагуляция та інших.), необхідно внутрішньовенне инфузионное запровадження лосека 40 мг чи 100 мг зантака чи 40 мг кваматела в 100 мл фізіологічного розчину відразу ж приступити за відсутності протипоказань до прийому всередину відповідного антикислотного препарату в комбінації з антигеликобактерной терапією. Якщо прийом всередину комбінації препаратів через виражених диспепсических розладів виявляється неможливим, необхідно продовжити парентеральное запровадження однієї з антикислотных препаратів (зантак 50 мг чи квамател 20 мг чи лосек 40 мг) з інтервалами о 8-й годині до 3−5-суток і далі проводити вищевказану противоязвенную терапию.

Вітчизняний і закордонний науковий і клінічний досвід показав, що у практиці доцільно використовувати ті медикаментозні комбінації і схем лікування, що забезпечують знищення бактерій при тривалості курсу в 7−14 днів принаймні у 80% з онкозахворюваннями та не викликають розвиток побічні ефекти, потребують скасування терапії. При виразковій хворобі, асоційованої з Нр, високоефективними эрадикационными схемами визнані однонедельная трехкомпонентная («потрійна») терапія, куди входять блокатор Н+К+АТФазы разом із двома антибіотиками, чи пилорид з цими двома антибіотиками, і четырехкомпонентная терапія («квадритерапия»), куди входять блокатор Н+К+АТФазы чи рідше блокатор Н2-рецепторов гістаміну разом із препаратом вісмуту і двома антибіотиками. Дози і кратність прийому антибактеріальних коштів можуть вариироваться, але частіше використовуються схеми, у яких добова доза препаратів розділена на 2 приема.

Схеми однонедельной трехкомпонентной эрадикационной терапії з допомогою блокатора Н+К+АТФазы включають омепразол (20 мг 2 десь у день) чи пантопразол (40 мг 2 десь у день), чи лансопразол (30 мг 2 десь у день) у таких поєднаннях: з метронидазолом 400 мг 2 десь у що і кларитромицином 250−500 мг 2 десь у день, чи з метронидазолом у тих-таки дозах і амоксициллином 500 мг 3 разу чи 1,0 р 2 десь у день, чи з кларитромицином 500 мг і амоксициллином 1,0 р — обидва приймаються 2 десь у день.

Однонедельная потрійна терапія з пилоридом передбачає прийом його за 400 мг 2 десь у день була в комбінації з метронидазолом 400 мг 2 десь у що і кларитромицином 250 мг 2 десь у день чи метронидазолом 400 мг 2 десь у що і амоксициллином 1000 мг 2 десь у день чи з метронидазолом 400 мг 2 десь у що і тетрациклином 500 мг 2 десь у день. Ефективної була і двухкомпонентная терапія, куди входять пилорид 400 мг 2 десь у день була в комбінації з кларитромицином 500 мг 2 десь у день при тривалості лікування протягом 14 дней.

Однонедельная четырехкомпонентная терапія включає блокатор Н+К+АТФазы у кімнаті стандартного дозуванні (наприклад, омепразол 20 мг 2 десь у день чи пантопразол 40 мг 2 десь у день, чи лансопразол 30 мг 2 десь у день) разом із коллоидным субцитратом вісмуту (де-нол чи вентрисол 120 мг 4 десь у день), тетрациклином (500 мг 4 десь у день) і метронидазолом (250 мг 4 десь у день). Замість блокатора Н+К+АТФазы можна використовувати блокатор Н2-рецепторов гістаміну (ранитидин 150−300 мг 2 десь у день чи фамотидин 20−40 мг 2 десь у день), а замість метронидазола застосовувати тинидазол (500 мг 2 десь у день). З іншого боку, як варіант четырехкомпонентной терапії можна використовувати стандартизований препарат «гастростат», що включає таблетки, містять калиевую сіль двузамещенного цитрата вісмуту (108 мг), тетрацикліну гидрохлорид (250 мг) і метронидазол (200 мг). Одночасно приймається по 1 таблетці вищевказаних препаратів (3 таблетки) 5 разів у день через рівні інтервали часу, протягом 10 днів, у поєднані із двухкратным прийомом блокатора Н+К+АТФазы чи блокатора Н2-рецепторов гістаміну (наприклад, омепразол 20 мг 2 десь у день чи зантак 150 мг 2 десь у день чи фамотидин 20 мг 2 десь у день).

При виборі конкретної эрадикационной схеми враховуються багато чинників: дисциплінованість хворого, тобто. його спроможність провести дане лікування, наявність алергії до препаратів, вартість терапії, і навіть облік переваг і повним вад кожної їх. Перевагами трехкомпонентных схем, які включають блокатор Н+К+ АТФазы плюс два антибіотика, є: швидке купірування симптомів хвороби, низький рівень побічні ефекти, а небагато пігулок і двох разовий їх прийом робить її простий використання. Недоліками даних схем є розвиток резистентності Нр до антибактеріальних препаратів (метронидазолу, кларитромицину і рідше до амоксициллину) у процесі лікування; транслокация Нр з антрального відділи у тіло шлунка у разі нечутливості мікроорганізму до застосовуваним антибіотиків.

Перевагами висмутсодержащих эрадикационных схем (пилорид з цими двома антибіотиками чи четырехкомпонентная терапія) є: ефективність навіть в хворих, інфікованих резистентними до антибіотиків штамами Нр; попередження розвитку нечутливості Нр до антибіотиків, підвищення протективных властивостей ЗІ шлунка та дванадцятипалої кишки, здатність инактивировать пепсин, а під час використання пилоридсодержащих комбінацій — небагато пігулок і двухкратный їх прийом. Основні недоліки четырехкомпонентной вмсмутсодержащей терапії - необхідність прийому великої кількості таблеток, що робить це лікування важко виконуваним, та розвитку побічні ефекти у 30−50% хворих, особливо в двотижневому курсі лечения.

З використанням представлених схем лікування в більшості хворих симптоми захворювання купируются до 3−7 дня. Частота рубцювання виразок до закінчення четырехнедельного курсу терапії становить 94 -98% при дуоденальной і 80 — 92% при шлункової локалізації. Ерадикація Нр під час використання потрійний терапії, що включає омепразол і двоє антибіотика, зазвичай становить 80−90%, а під час використання четырехкомпонентной висмутсодержащей терапії вона сягає 96%. Аналогічні результати по ерадикації Нр спостерігаються при семиденної терапії пилоридом разом із кларитромицином і метронидазолом. Якщо замість омепразола та інших блокаторів Н+К+АТФазы (пантопразол, лансопразол) у схемах використовується ранитидин (зантак і др.син.) чи фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид і др.син.), то частота ерадикації Нр кілька зменшується, але перевищує 80%.

Ефективність эрадикационной терапії піддається суттєвому зниженню за наявності резистентності бактерії до препарату, включеному в комбінацію, недотримання хворим режиму прийому лікарської комбінації, і навіть при попередньому лікуванні омепразолом як монотерапії. Якщо проведена схема лікування не призвела до ерадикації Нр, можна вважати, що бактерія стійка до препаратів, які входять у цю комбінацію. За такого стану хворим ВХ призначаються безупинне підтримує лікування антисекреторным препаратом, а ерадикації Нр використовується висмутсодержащая схема антигеликобактерной терапії, але з іншим набором антибіотиків. За відсутності ефективності повторного курсу необхідно визначити чутливість штама Нр до всього спектра використовуваних антибактеріальних препаратов.

Після рубцювання виразок і успішній ерадикації Нр лікування припиняється. Щоб запобігти рецидивів ВХ використовуються два виду профілактичного лечения:

1)непрерывная поддерживаящая терапія антисекреторным препаратами в половинної добової дозі протягом місяців, і навіть лет;

2)терапия «на вимогу», що передбачає поновлення вживання з антисекреторних препаратів у повній добової дозі протягом 2 — 3 днів, потім у половинної - 2 тижня у разі симптомів, притаманних загострення ВХ. За відсутності ефекту або за рецидивуванні симптомів ВХ після скасування даної терапії рекомендується провести эзофагогастродуоденоскопию.

Тривала безперервна підтримуючу терапію антисекреторными препаратами в половинної добової дозі проводиться хворим за негативної ефект эрадикационной терапії, за наявності рефлюкс-эзофагита, при ускладнених виразках, за необхідності прийому нестероїдних протизапальних та інших «ульцерогенных «препаратів, віком від 60 лет. Терапия «на вимогу» призначається пацієнтам із зарубцованными виразками і з достовірної эрадикацией Нр.

Рецидиви ВХ, асоційованої з Нр, який виник у протягом першого року після эрадикационной терапії обумовлені, переважно, реактивацией супрессированной Нр-инфекции. Повторне зараження (реинфекция) Нр спостерігається рідко (близько 3% випадків), виникає у пізні терміни (більше після успішного антигеликобактерного лікування) і навіть виявляються генетично різні штамы микроорганизма.

Отже, сучасна медикаментозна курсова терапія ЯБДПК і ЯБЖ може забезпечити безрецидивное протягом цих захворювань, і позбавити хворих від важких ускладнень. Причому у вона найчастіше лікування можна проводити в амбулаторно-поліклінічних умовах. Успіх терапії залежить тільки від призначення лікарем оптимальної медикаментозної комбінації, а й у значною мірою від її реалізації з участю пацієнта. Природно, зробити це можна, коли всі хворі ВХ будуть перебуває під диспансерним наглядом і коли їм забезпечать після відповідного обстеження адекватна терапія сучасними медикаментозними комбинациями.

1. Григор'єв П.Я., Яковенко А. В. Довідкове посібник з гастроентерології. М., 1997, 410 с.

2. Діагностика, лікування та профілактика загострень і ускладнень кислото-зависимых і геликобактерзависимых захворювань. МОЗ РФ. Методичні вказівки. 1997, 30 с.

3. Златкина Г. Р. Фармакотерапія хронічних хвороб органів травлення. М., 1997,.

240 с.

4. Комаров Ф. И. (ред.) з співавт. Хвороби стравоходу і шлунка. М., 1995, 220 с.

5. Логінов О.С. з соавт. Язвенная хворобу і Нр: нові аспекти патогенетической терапії. М., Медицина, 1995, 230 с.

ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ, АСОЦІЙОВАНИХ З HELICOBACTER PYLORI — ІНФЕКЦІЄЮ У ДЕТЕЙ.

Хеликобактериоз — поширена інфекція в дітей віком, причому частота її виявлення збільшується із віком. Збудником захворювання є Helicobacter pylori (НР), микроаэрофильная, грамотрицательная, неспорообразующая бактерія S-образной форми, що виробляє уреазу і кілька токсинів, ферментів і біологічних активних речовин, надають деструктивний ефект на тканини шлунка, і навіть які забезпечують колонізацію НР слизової оболонки шлунка та цибулини дванадцятипалої кишки, Постійне освіту амиака у процесі життєдіяльності НР супроводжується безперервним защелачиванием антрального відділу шлунка та призводить до гипергастринемии, що у поєднані із придушенням синтезу соматостатину сприяє гіперпродукції HСl і збільшення маси обкладочных клітин (трофічний ефект гастрина). Підвищення агресивності шлункового вмісту у поєднанні зі зниженням захисних властивостей слизової оболонки внаслідок персистенції НР приводить до формування різних клинико-морфологических форм хелікобактеріозу, основними у тому числі являются:

.Латентна форма, коли він відсутні клінічні симптоми захворювання, але за гистологическом дослідженні слизової оболонки шлунка може виявлятися хронічний антральний гастрит.

.Гострий гастрит в дебюті проявляється больовим синдромом, нудотою, блювотою, діареєю. Частота хронізації сягає 100%, проте, адекватна терапія може забезпечити выздоровление.

.Хронічний активний гастрит антральний (рання стадія) і дифузійний (пізня стадія). У дитячому віці переважає хронічний антральний гастрит.

.Хронічний активний гастродуоденіт, у якому поруч із запальними змінами у антральном відділі шлунка виявляється бульбит і проксимальний (до фатерова соска) дуоденит.

.Гострі і хронічні ерозії гастродуоденальной зони разом із хронічним активним гастродуоденитом.

.Виразкова хвороба з локалізацією виразки в дванадцятипалої кишці чи шлунку (рідше) разом із хронічним активним гастродуоденітом і/або эрозиями шлунка та цибулини дванадцятипалої кишки. З іншого боку, з довго чинним хеликобактериозом, який починається у дитячому віці, пов’язують розвиток лімфоми й раку шлунка у взрослых.

Частота виявлення хелікобактеріозу в дітей віком значно зросла. Так, при хронічних гастритах і гастродуоденитах НР-инфекция виявлялася у 10% хворих на 1991 року і в 54% - в 1995 року, при виразковій хворобі - у 20% і в 64% - соответственно.

Паралельно зі зростанням частоти інфікованості слизової оболонки гастродуоденальной зони відзначається наростання виразності структурні зміни останній і ступеня активності запального процесу, як із гастродуоденитах, і при виразковій хворобі. Так, при виразковій хворобі відзначається збільшення кількості хворих на диффузными змінами слизової антрального відділу шлунка із поразкою железистого апарату і з величезним переважанням активного антрального гастриту.

Така сама закономірність відзначається при хронічних гастритах і гастродуоденитах. Отримані дані пояснюються як оптимізацією методів виявлення НР, а й дійсним зростанням інфікованості. Широке поширення НР-инфекции, і навіть неможливість її спонтанного дозволу робить цю проблему актуальною.

Лікування захворювань, асоційованих з пилорическим хеликобактериозом, включає використання антибактеріальних препаратів, яких уразлива бактерія: амоксициллин, метронидазол, тетрациклін, рокситромицин, колоїдна субцитрат вісмуту, фуразолідон. За наявності эрозивно-язвенных поразок шлунка та 12-палої кишки чи гастродуоденита з язвенно-подобной симптоматикою, і навіть підвищення ефективності антибактеріальної терапії в комплексну терапію включаються антисекреторні препарати (блокатори Н2 -рецепторів гистамина).

Мета дослідження. Вивчити ефективність Зантака (ранитидина) разом із антибактериальными препаратами при лікуванні эрозивно-язвенных поразок гастродуоденальной зони та ліквідації НР у детей.

Хворі та фізичні методи. Під наглядом перебувало 62 дитини, 34 хлопчики й 28 дівчаток, середній вік становив 10,6 років (7−16 років). У 42 хворих було виявлено виразка шлунку з локалізацією виразок в 12-палої кишці, і в 20 — эрозивный гасродуоденит. Усі хворі були Нр-положительными.

Усім хворим на початок курсового лікування, через 4, а при незарубцевавшейся виразкову хворобу і крізь 8 тижнів проводилося ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки. Гістологічні, цитологічні і біохімічні (уреазный тест) дослідження щонайменше двох біоптатів з шлунка на НР і активність запального процесу проводилися на початок лікування та профілактики через 1 місяць по закінченні антибактеріальної терапии.

При первинному дослідженні і кожні 2 тижні на процесі спостереження хворим проводилися загальний аналіз крові, сечі і біохімічні проби печінки. Хворі вели щоденник зі щоденною самооцінкою виразності клінічних симптомів.

Залежно від проведеного лікування хворі розподілили на 3 групи. Перша група — 22 хворих: (16 — з наявністю виразки цибулини 12-палої кишки і шість — з эрозивным гастродуоденітом), отримували Зантак по 150 мг 2 десь у день була в протягом 10 днів, потім 150 мг 1 разів у день через 1 годину після вечері до рубцювання виразки разом із амоксициллином по 50 мг/кг 2 десь у день була в протягом 10 дней.

Друга ж група — 22 хворих (14 — з виразкову хворобу і побачили 8-го — з эрозивным гастродуоденітом) отримували Зантак з вказаної вище схемою разом із амоксициллином по 50 мг/кг 2 десь у день + метронидазол 20 мг/кг 2 десь у день була в протягом 10 дней.

Третю групу — 18 хворих (12 — з виразкову хворобу і шість — з эрозивным гастродуоденітом) призначався Зантак по 150 -300 мг 1 разів у добу в ввечері протягом 4х тижнів протримала у вигляді монотерапии.

У оцінці ефективності проведеної терапії учитывались:

? терміни купірування симптомів заболевания;

? середні терміни загоєння виразок (в днях);

? частота рубцювання виразок до закінчення 4-х тижневого курсу лечения;

? частота ліквідації НР — інфекції (кількість НР — негативних хворих через 1 місяць по закінченні антибактеріальної терапии);

? частота дозволу активного гастродуоденита (кількість хворих, у биоптатах слизової оболонки шлунка не визначалася нейтрофильная інфільтрація через 1 місяць по закінченні антибактеріальної терапии).

Результати лікування хворих представлені у Таблиці 1.

ГРУПИ БОЛЬНЫХ СТРОКИ КУПІРУВАННЯ СИМПТОМІВ (У ДНЯХ) ЧАСТОТА РУБЦЮВАННЯ ВИРАЗОК І ЕРОЗІЙ АБС. ЧИСЛО % ЧАСТОТА ЛІКВІДАЦІЇ НР АБС. ЧИСЛО % ЧАСТОТА ЛІКВІДАЦІЇ АКТИВНОСТІ ГАСТРОДУОДЕНИТА АБС. ЧИСЛО %.

I n — 22 II n — 22 III n — 18 6,2 5,8 6,1 21 95,5 22 100 17 94,4 14 63,6 17 77,3 1 5,6 8 36,4 7 31,8 1 5,6.

Під час вивчення динаміки суб'єктивних свідків і об'єктивних симптомів захворювання виявлено, що незалежно від використовуваного методу лікування середні терміни купірування больового синдрому, печії, пальпаторной эпигастральной хворобливості виявилися практично однаковими в усіх групп.

Частота рубцювання дуоденальных виразок до закінчення 4-х тижневого курсу під час використання Зантака як у вигляді монотерапії, і у різних поєднаннях з антибактериальными препаратами істотно не розрізнялася і становить від 94,4% до 100%. Це свідчить про тому, що вмикання антибактеріальної терапії не прискорює темпи рубцювання виразок І що провідна роль їх загоєнні належить Зантаку, котрий суттєво знижує шлункову кислотну продукцию.

При гистологическом дослідженні біоптатів слизової оболонки шлунка виявлено, що зникнення нейтрофильной інфільтрації спостерігалося тільки в одну хвору, отримує Зантак як монотерапії. Включення в комплексну терапію антибактеріальних коштів підвищувало протизапальний ефект. Частота ліквідації НР-инфекции також зависила від методу проведеного лікування. Так, монотерапия Зантаком сприяла зникнення НР тільки в 5,6% хворих. Найефективніша ліквідація НР спостерігалася в хворих, які взяли Зантак разом із антибиотиками.

З побічні ефекти треба сказати поява головного болю у 1 хворого, яка отримувала Зантак як монотерапії, і пронос, нудоту і неприємний смак у 2 хворих, одержували Зантак разом із двома антибіотиками. Усі побічні ефекти були слабко вираженими і вимагали припинення лечения.

Методика лікування больных.

I группазантак 150 мг 2 десь у день 10 дней,.

потім 150 мг через 1 годину після вечері.

до запланованих 4 недель.

+амоксициллин 50 мг/кг 2 десь у день 10 дней.

I группазантак з вказаної вище схеме.

+амоксициллин з вказаної вище схеме.

+метронидазол 20 мг/кг 2 десь у день.

протягом десяти дней.

III группазантак 150−300 мг 1 разів у сутки.

в вечірні часы.

Выводы.

1. Використання Зантака як моно-и в комплексної терапії призводить до швидкого купированию основних клінічних симптомів виразковій хворобі, до рубцеванию дуоденальных виразок і ерозій у 94−100% хворих до закінчення 4 тижневого курсу лечения.

2. Монотерапия Зантаком не надає істотно на НР-инфекцию і гістологічні ознаки активності гастродуоденита. Використання Зантака разом із антибактериальными препаратами сприяє ліквідації НР-инфекции і вирішенню активності гастродуоденита в багатьох больных.

3. Основним лимитирующим чинником у проведенні комплексної терапії необхідно прийому великої кількості таблеток на добу, що створює певні труднощі для хворого. У зв’язку з цим виникає потреба у створенні комбінованих препаратів (антисекреторный + антибактеріальний), і навіть препаратів з пролонгованим дією, які можна було б приймати 1−2 десь у сутки.

4. Побічні ефекти під час використання Зантака як монотерапії немає. Включення в комплексну терапію антибактеріальних коштів підвищує частоту розвитку побічні ефекти, проте, вони, зазвичай, слабко виражені і вимагають припинення лечения.

Лікування хронічних вірусних гепатитов.

Вірусні гепатити є однією з найбільш актуальних проблем інфекційні захворювання. Кількість інфікованих вірусом гепатиту У сягає 300 млн., а вірусом гепатиту З близько 500 млн. чоловік у весь світ. Щороку цироз печінки вірусної етіології помирають понад 1,5 млн. людина. Актуальність проблеми загострюється тим, що захворювання розвивається частіше у молодому працездатному віці, що дає величезний економічних збитків государству.

У Росії її останні 3 року відбувається зростання захворюваності як гепатитом У, і гепатитом З. Кількість хворих гепатитом З протягом року зросла більш ніж 40%. Збільшення захворюваності, найімовірніше, обумовлено зростанням наркоманії, зокрема з допомогою наркотиків, впроваджуються парентерально. Безумовно, поліпшилася діагностика вірусним гепатитам, що дозволяє частіше виявляти захворювання на ранніх стадіях, однак у деяких регіонах потрібно посилення діагностичної базы.

Симптоми, дозволяють запідозрити хронічне захворювання печінки неспецифічні і включають стомлюваність, підшкірні крововиливу, жовтуху, шкірний сверблячка. Зазвичай, симптоматика з’являється за наявності високої активності процесса.

Основні показники крові, що використовують для діагностики поразки печінки включають дослідження білірубіну, альбуміну, гамма-глобулинов, аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), лужної фосфатазы, гаммаглютамилтранспептидазы, протромбинового часу, сироваткового заліза.

Біопсія печінки дозволяє гистологически оцінити рівень активності і тяжкість поразки печінки. Розвиток цирозу печінки характеризується структурними необоротними рубцовыми змінами паренхіми печени.

Хронічний гепатит У пов’язані з персистенцією ДНК-содержащего вірусу (HBV), геном якого не може існувати в эписомальной (вільної) і хромосомальной (інтегрованої) формах. Були виділено дві біологічні фази розвитку HBV: рання репликативная і пізня нерепликативная (интегративная).

У сироватці крові в репликативную фазу циркулюють поруч із HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM ДНК-HBV і ДНК-HBV-полимераза, визнані маркерами фази реплікації HBV. Виняток становлять мутантні віруси, при реплікації що у кров не надходить HBeAg. У тканині печінки виявляються ДНК-HBV і HBcAg. Під час цієї фази можлива елімінація HBV як спонтанна, і під час використання противірусної терапії. З репликацией HBV в гепатоцитах пов’язані активність (некрози гепатоцитів) і прогресування патологічного процесу у печени.

На пізніших стадіях розвитку HBV-инфекции відбувається інтеграція фрагмента ДНК вірусу, несе гени HBsAg в ДНК гепатоцита з наступним кодуванням і синтезом переважно HBsAg з участю ДНК-полимеразы гепатоцита. Про перехід репликативной фази в интегративную свідчить сероконверсия HBeAg на відповідні антитіла (анти-HBe), зникнення з сироватки крові ДНК-HBV, ДНК-полимеразы і HBcAg з тканини печінки. Інтеграція геному HBV в геном гепатоцита супроводжується настанням клінічної і гистологической ремісії хронічні захворювання печінки до формування хронічного безсимптомного носительства HBsAg з мінімальними измененями у кістковій тканині печени.

Хронічний гепатит З (ХГС) пов’язані з персистенцією вірусу гепатиту З, геном якого представлений одноцепочной РНК. Вирізняють кілька штамов вірусу, найбільш агресивним вважається штам 1b. При реплікації HCV в сироватці виявляються анти-HCV класу IgM і РНК-HCV, при припинення реплікації - протягом багато часу можуть виявлятися лише анти-HCV IgG. Реплікація вірусу гепатиту З завжди узгоджується з наявністю некрозів гепатоцитів (з активністю) і прогресом заболевания.

Хронічний гепатит D (HDV-инфекция) обумовлений інфікуванням невеликим дефектним РНК-содержащим вірусом, використовує оболонкою HBsAg вірусу гепатиту У. Маркерами дельта-инфекции є HDV-РНК і антитіла до дельта-антигену класу JgM і JgG.

Реплікація HDV, зазвичай, узгоджується з високої активністю запального процеса у печінці.

Ще відкриття противірусних агентів відомі гепатологи висловлювали думку необхідність этиотропной терапії хронічних гепатитів. Проте безпосереднього на вірус з’явилася лише у 80-ті рік із появою в арсеналі терапевтичних коштів інтерферонівальфа (ИФН-().

Цілями противірусної терапії хронічного вірусного гепатиту являются:

* елімінація або припинення реплікації вируса.

* купірування чи зменшення рівня активності воспаления.

* попередження прогресування хронічного гепатиту з недостатнім розвитком віддалених наслідків, включаючи цироз і гепатоцелюлярнуюную карциному.

У лікуванні хронічних вірусним гепатитам У, З повагою та Д, і навіть гострого гепатиту З єдино ефективними нині залишаються ИФН-(, як у вигляді монотерапії, і у комбінації з засобами (приміром, із синтетичними нуклеозидами, урсодезоксихолевой кислотою, антиоксидантами і др.).

Механізми противірусного дії ИФН-(недостатньо вивчені. Передбачається, що остання ингибирует синтез специфічних макромолекул, що у реплікації компонентів вірусу й у зборі повного вириона. З іншого боку, він робить иммуномодулирующее дію: підвищує цитотоксический ефект Т-киллеров, активність НК-клеток і макрофагів, впливає гуморальные чинники иммунитета.

По способу виробництва ИФН-(можна підрозділити на нативні і генно-інженерні. До нативным ставляться людський лейкоцитарный і лимфобластоидный інтерферон альфа-n1 (lns) — (Вэллферон). Особливістю нативных препаратів служить наявність безлічі підтипів, частина у тому числі гликолизирована, що максимально наближає їх до эндогенному ИФН-(. До рекомбінантним відносять ИФН альфа-2а (Реаферон, Роферон А) ,-альфа 2b (Интрон А, Реальдирон) іальфа2с (Бероферон та інших). Дані препарати містять один (негликолизированный) підтип та його просторова структура відрізняється від ендогенного ИФН-(.

Сьогодні немає стандартної схем лікування хронічного гепатиту У. Поруч авторів найбільш ефективним вважається підшкірне чи внутримышечное запровадження ИФН-(в дозі 5 — 6 МЕ щодня протягом 6 місяців, або 10 МЕ 3 рази на тиждень протягом 3 місяців. Гострий гепатит З рекомендують лікувати в дозі 3 — 6 МЕ підшкірно 3 рази на тиждень протягом 3 місяців. За хронічної гепатиті З призначається 3 — 6 МЕ 3 рази на тиждень протягом 12 — 18 місяців. Кочи суперинфицирование вірусом гепатиту D вимагає призначення ИФН-(в дозі 10 МЕ 3 рази на тиждень протягом 12 месяцев.

Ефективність интерферонотерапии при вищевказаних схемах приблизно однакова, як із використанні нативных, і рекомбінантних ИФН-(. Так при ХГВ стійкий ефект практикується в 40 — 50% хворих. При ХГС ефект залежить від генотипу вірусу. Найбільш важко терапії піддається генотип 1b, у разі ефект відзначається приблизно в 10% хворих під час використання рекомбінантних ИФН-(і в 18% пацієнтів під час використання лимфобластоидного ИФН-(. Краще терапії піддаються 2-ї і 3-й генотипи. Стійкий ефект у разі досягається більш, ніж у 40% випадків під час використання Вэллферона і у 25 — 30% випадків під час використання рекомбінантних ИФН-((Bacon et al. 1995, Bardelli et al. 1995).

Побічні ефекти ИФН-(включають лихоманку, ознобы, головний біль, артралгии, депресію, шкірні висипання, алопецію, диспепсические розлади, миелосупрессию. Можливо розвиток чи посилення аутиммуных реакцій, зокрема поразка щитовидної залози (автоімунний тиреоїдит). Однією із найбільш значущих проблем є розвиток нейтралізують антитіл до ИФН-(, що частіше спостерігається під час використання рекомбінантних препаратів (від 7% під час використання ИФН-(2b до 30% під час використання ИФН-(2а). Для нативных ИФН-(частота розвитку нейтралізують антитіл становить 1,2%. Важливо знати, що антитіла до ИФН-(найефективніше нейтралізують той підтип ИФН-(, який стимулював продукцію. Виявлено перехресна реактивність нейтралізують антитіл щодо рекомбінантних препаратів. Завдяки безлічі підтипів, що потенційно можуть не зв’язуватися з нейтралізуючими антитілами до рекомбінантним ИФН-(, Вэллферон можна використовувати при лікуванні хворих, які мають розвинулася резистентність до рекомбінантним ИФН-(або за наявності рецидивів захворювання і натомість їх приема.

Протипоказаннями до призначенню ИФН-(є гиперчувствительность до препаратів, наявність печеночно-клеточной недостатності, вагітність, виражена лейкоі тромбоцитопения. Велику обережність необхідно дотримуватися за наявності в хворих ХГ супутніх захворювань нирок, серцево-судинної і центральної нервової системи, психічні розлади, аутоімунних захворювань, бронхіальної астмы.

Отже, єдиним ефективним методом лікування хронічних гепатитів вірусної етіології залишається ИФН-(, дозволяє припинити репликацию вірусу і уповільнити прогресування хвороби в цироз і гепатоцеллюлярную карциному. Не дивлячись на високу вартість будівництва і щодо низьку ефективність курсу интерферонотерапии у багатьох розвинених країн визнана економічна користь даної терапії державі, оскільки знижується частота розвитку тяжких наслідків хронічних вірусним гепатитам, що дозволяє повернути працездатність молодим пацієнтам, зменшити витрати лікуватися цирозу і знизити кількість такий дорогої операції, як трансплантація печінки. Поруч авторів зазначено перевагу використання нативных препаратів, оскільки вони трохи краще переносяться хворими і кілька частіше відзначається стійка ремісія під час використання в стандартному режимі. Найбільш безпечним у плані можливої контамінації є препарат Вэллферон, оскільки ступінь його очищення практично дорівнює рівня очищення зарубіжних рекомбінантних ИФН-(.