Хламидиоз в гінекологічної практиці

Хламидиоз в гінекологічної практике

Тычук Д.В., НМУ їм. А. А. Богомольця, Україна р. Київ 97.

Этиология і морфологія возбудителя

Хламидии ставляться до мікроорганізмам котрий обіймав проміжне становище між вірусами і риккетсиями, з бактеріями їх єднає аналогічне будова клітинної стінки і можливість забарвлення їх за Граму, і з вірусами те, що хламідії є облигатными внутриклеточными паразитами з унікальним циклом розвитку. Сутність цього циклу у тому, що паразит проходить дві різні за морфологією і біологічним властивостями форми існування мікроорганізму, які позначаються як елементарні і ретикулярные (ініціальні) тільця. Елементарна тільце высокоинфекционная форма збудника адаптована до внеклеточному існуванню. Ретикулярное тільце форма внутрішньоклітинного існування паразита, дуже лабильная поза клітин хазяїна, метаболически активна, забезпечує репродукцію мікроорганізму. Елементарна тільце прикріплюється до поверхні клітини мішені, й фагоцитируется. У стадії інфікування елементарне тільце стає инициальным, причому у ньому збільшується кількість рибосом і полирибосом, чітко можна знайти бактеріальний нуклеоид, зростає величина цієї форми збудника і форми бінарного розподілу. Всі ці процеси протікають всередині вакуолі клітини хазяїна, де відбувається накопичення ініціальних тілець. Розмір ретикулярних тілець C. trachomatis коштує від 500 до 700 нм, елементарні тільця мають менший розмір поперечник близько 200 нм. Відомо, що сама елементарне тільце може давати від 200 до 1000 «інфекційних одиниць ». Початкова фаза циклу розвитку триває 18−24 години, після чого ініціальні тільця (вегетативна форма) утворює численні елементарні тельца (споровая форма або шляхом эндоспоруляции, або шляхом отпочковывания які потім звільняються з фагосомы і мембраноограниченной зони і інфікують інші клітини. Час необхідне повного виробничого циклу розвитку, становить 24−48 годин, залежно та умовами паразитування. Збудник персистує у клітині мішені весь цикл розвитку, доки настане руйнація клітини внаслідок загибель чи її локального ушкодження що не або ділянці плазматичної мембраны.

На основі цього унікального циклу розвитку ці мікроорганізми на пропозицію юридичної комісії Міжнародної асоціації мікробіологічних товариств (МАМО) від 1.01.80 р. виділено в самостійний порядок, до складу якого одне сімейство, куди входить один рід, який би два вида:

порядок Chlamydiales.

семейство Chlamydiaceae.

род Chlamydia.

виды З. trachomatis et C.psittaci.

Возбудитель хламідіозу тропен до циліндричному епітелію выстилающему уретру, цервикальный канал порожнина матки. Проте за даними останніх досліджень проведених И. И. Ильиным, В. В. Делекторским, що з Н. П. Евстигнеевой отримані докази поразки, і багатошарового плоского епітелію слизової піхви і прямий кишки.

Клиника і иммунитет

Из клінічних симптомів більше діагностичне значення мають зміни слизових оболонок шийки матки і уретри, слизові чи слизово-гнійні виділення, стан придатків матки і найбільш матки.

Кольпоскопия:

Отличается від такою при цервицитах мікробного походження особливим характером вакуолизации епітелію, набряком і набуханием слизової оболонки, відносної млявістю течії запального процесу. Навколо зовнішнього зіва шийки матки буває невеличкий червоний венчик.

Кроме набряклості і гиперемии, нерідко визначаються папули, які становлять злегка піднесену слизову оболонку. Папулообразные випини піднімаються над поверхнею слизової оболонки, та найчастіше розташовуються на передній губі шийки матки. Розмір їхнього варіює від просяного зерна до, в окремих випадках, розміру квасолі. Випини містять серовато-белое отделяемое і становить собою різні індивідуальні варіації. У подслизистой тканини визначаються різко розширені судини, особливо чітко выявляющиеся навколо папул. Циліндричний епітелій біля входу до цервикальный канал перебуває у стані набряку із елементами початку гіперплазії. Проби Шіллера виявляють чітко виражену йоднегативную зону біля входу до цервикальный канал, розміри якої залежить від поширення запальної реакції. Йоднегативная смужка удерживающаяся тривалий час, тоді як йоднегативные папули на слизової оболонки шийки матки за інших інфекції тримаються недовго. Хламідійний уретрит, як і цервицит, розпочинається після щодо тривалої інкубації загалом 21 дн., і супроводжується незначними суб'єктивними розладами; при поразку уретри хворі скаржаться на періодичні дизурические розлади, прискорене, хворобливе сечовипускання, можуть розвиватися цисталгии. Вульвиты хламідійної етіології супроводжуються поразкою сечівника і (або) клітора. Суб'єктивні відчуття полягали в почуттю сверблячки і жару в області зовнішніх статевих органів. Хламідійна інфекція часто втягує в запальний процес вивідні протоки бартолиниевых залоз; хворі скаржаться на що з’явилася сверблячка, та був біль у області зовнішніх статеві органи. При стійкому закритті вивідного протока з одного чи по обидва боки виникає кістозне освіту заповнене секретом бартолиниевой залози. Турбують також болю внизу живота, парастезии і виділення з влагалища (слизистого характеру), а приблизно в 2/3 захворювання розвивається безсимптомно, тому обстеження на хламідіоз підлягають такі групи жінок:

— послужившие джерелом зараження негонококковым уретритом чоловіки;

— с наявністю постгонорейных і посттрихомонадных ускладнень;

— с запальними процесами статевих органів: уретрит, цервицит, ерозія шийки матки, эндометрит, аднексит та інших.

— с акушерської патологією: безплідність, не виношування вагітності, післяпологові запальним процесам;

— провідні безладного статевого жизнь.

Некоторые автори вважають, що кардиальным симптомом хламидийного уретрита є виявлення більше чотирьох лейкоцитів в п/зр. або ж виявлення в 1-ї порції осаду сечі щонайменше 15 полиморфно ядерних лейкоцитів (Доповідь наукової групи ВООЗ, 1984). Тому, за виявленні до поля зору понад десять лейкоцитів (в мазках, забарвлених по Граму) та не інший патогенної флори можна припустити діагноз хламидийного уретрита.

Иммунитет не стійкий, можливі реинфекции.

Осложнения і статистика

По з даними ряду досліджень, проведених у США, Німеччини і Великобританії приходившихся на середину 70-х початок 80-х було отримано такі дані (на період сексуальної революции):

J.Woolfitt L. Watt виявили C. trachomatis у 40% хворих гонорею, у 30% хворих трихомоніазом і 47% хворих змішаними інфекціями. J. Oriel ізолював хламідії від 32% жінок хворих гонорею. за даними D. Taylor-Robinson (1980), у 31−63% жінок, хворих гонорею, виявляються також хламідії, а й у 18−42% жінок із хламидийными інфекціями виділяються і гонококки. Y. Hunter і співавтори (1981) виявили хламідії у 32,7% хворих не гонококковыми уретритами, у 16,1% хворих гонорею і в 4,1% осіб, у контрольної групі. Зниження місцевої бар'єрній функції епітелію або посилення патогенності в асоціації з хламідіями, і навіть несприятливої роллю антибіотиків, що використовуються лікування хламидийных інфекцій, можна пояснити нерідкісне (14−20%) розвиток кандидозного вульвовагинита після лікування хламидиоза.

Большую небезпеку становлять хламидийные інфекції в жінок. Вони лише викликають важко яка патологію нижнього відділу мочеполового тракту, але нерідко супроводжуються розвитком висхідній і диссеминированной інфекції, виникненням тазових запальних захворювань, розвитком безплідності, ифецированием новонароджених і статевих партнерів (Савічева А.М. 1982; Мавров Г.І. 1994). Нерідко ускладненням хламідійної урогенитальной інфекції є эндометрит. При запальних процесах органів малого таза його частота перевищує 70%. Эндометрит проміжна стадія висхідній інфекції. На думку P. Mardh (1981), хламідії з шийки матки досягають матки й поширюються по до маточним трубах, викликаючи тазові запальні захворювання, перигепатит (синдром Фитц-Хью-Куртиса) і наводячи до безпліддя. P. Mardh (1981) повідомив, що у 1975 року хламидийные інфекції як причини безплідності становили 17%, а 1981 году-58%. Під час обстеження 186 безплідних жінок в жодній з них зазначено нормальний стан труб: у 73% зареєстровано закупорка маткових труб, 21% перитубальная адгезія. Деякі автори повідомляють, що розвиток вторинного безплідності в жінок при висхідній хламідійної інфекції зокрема у 6 разів більше, аніж за гонорею. Досить високий відсоток виділення хламідій у вагітних і породілей P. Mardh (1980) виявив хламідії у 16,1% вагітних і 8,7% породілей причому у віці до 20 років у 10% вагітних і 24% породілей, у віці 20−24 років у 8,7% і 10,2 й віком від 24 років у 4,2 серед обох груп. Хламідії можуть передаватися від до дитини під час пологів. Хламидию ізолюють із поля зору, носоглотки, гортані, мови, піхви і фекалій новонародженого, якщо пологові шляхи матері заражені зазначеним микроорганизмом. Ризик розвитку в новонароджених очної інфекції, якщо хламидия С. trachomatis персистировала в слизової оболонці каналу шийки матки матері, становить 23−60%. J. Martin і співавтори (1983) вважають, що ризик смерті новонароджених чи мертворождений після 20 нед. вагітності значно збільшується (майже 10 раз) групи хламидийно позитивних жінок по порівнянню з негативними контролями. Гиперплазия епітелію, викликане хламідіями, може спричинить розвитку пухлин шийки матки M. Hare і співавт. (1982) під час обстеження жінок із интраэпителиальной пухлиною шийки матки виявили хламідії у 8%, при раку шийки матки у 18% й у контрольної групі у 1%. Підвищення поражаемости хламідійної інфекцією мочеполового тракту сприяють широке використання контрацептивів (оральних і внутрішньоматкових), антибіотиків, стероидных і имидазольных препаратів, аборти та інші оперативні втручання на статеві органи [Arey O. et al.](1981).

ДИАГНОСТИКА:

Забор матеріалу виробляють.

У жінок зі слизової оболонки каналу шийки матки на глибині 1,5 див. та якщо з уретри на глибині 1,0−1,5 див. Паркан матеріалу виробляють після сечовипускання. Матеріал збирають обертальним рухом тампона. Після взяття матеріалу готують мазки відбитки, багаторазово (до 10−15 раз) торкаючись поверхні лунки предметного скла. При взяття матеріалу зі шийки матки ключовим моментом є видалення слизової пробки. Слизову пробку видаляють ватяним тампоном і пінцетом, та був беруть зіскрібок ложкою Фолькмана чи ватяним тампоном, запровадженим в канал шийки матки, безкровно при візуальному контроле.

Лабораторная диагностика

Простым, але цього замало чутливим методом діагностики є забарвлення по Романовскому-Гимзе; діагностувати хламідійну інфекцію вдається 40% cлучаев, особливо в паркані матеріалу зі каналу шийки матки. При забарвленні методом Романовского-Гимзы елементарні тільця офарблюються в рожевий колір, а ретикулярные тіла від блакитного до синього. Ядра льоток мають вишневий відтінок, цитоплазма ніжно блакитна, колір включень варіює. Для вдосконалення діагностики урогенитального хламідіозу був запропоновані иммуноферментные і иммунофлюоресцентные методи. Вони, як і і надійний культуральний метод діагностики, вимагає спеціального устаткування й реактивів. Серологические методи розглядаються як дополнительные.

— микроиммунофлюоресценции (МІФ);

— імуноферментний аналіз (ELISA);

— реакція непрямий иммунофлюоресценции (РНИФ);

выявление хламідій в соскобах з допомогою моноклональних антитіл, мічених флюоресцин-изотиоцианатом, і навіть поликлональных противохламидийных антител;

Экспресс діагностика з допомогою реагенту Chlamyset (метод прямий иммунофлюоресценции) простий, чутливий, специфічний і воспроизводим.

Кожно-аллергическая проба розроблена И. О. Терских, є загальнодоступною і легко воспроизводимой як відбірного тесту в хворих з підозрою до на хламидиоз.

Внутрикожная проба:

Диагностикум (алерген) обсягом 0,1 мл. вводять шприцом в/к по середньої лінії внутрішньої поверхні правого передпліччя, обробленою попередньо етиловим спиртом. Контрольний препарат вводять у ліве передпліччя. Результати враховують через 24 і 48 годин. Через 6 год після введення диагностикума утворюється червоне пляма, який повністю зникає через 18 годин (контрольне запровадження). На місці запровадження специфічного алергену визначається червоне пляма і інфільтрат, злегка який піднімається від поверхні шкіри. Діаметр інфільтрату через 24 год становить від 0,5*0,5 до 3*4 см.

Образование плями і інфільтрату супроводжується іноді почуттям жару. Реакцію оцінюють по 4 крестовой системе:

+ інфільтрат 0,5*0,5 см.

++ інфільтрат 1*1 см.

+++ інфільтрат 2*3 см.

++++ інфільтрат більш 2*3 см.

Через 48−72 години після появи інфільтрату реакція починає «згасати », але часто буває виражена поки що не 4−5й день.

ЛЕЧЕНИЕ:

Лечение хламідіозу, як і будь-який мляво поточної інфекції, передбачає, включає в комплекс терапевтичних средств:

Этиотропное лечение:

Применяются противомикробные кошти й антибиотики.

1.Фторхинолоны.

— Ломефлоксацин (Максаквин).

— Офлоксацин (Занацин, Киролл).

— Пефлоксацины (Абактал, Пефлацин, Пефлобид, Пинафлокс).

— Руфлоксацины (Монос).

2.Разных групп.

— Доксициклін (Вибромицин).

— Миноциклин (Миницин).

— Ріфампіцин (Бенемицин, Рифодекс).

— Хлорамфеникол (Левомицетин, Синтомицин).

3.Полиеновые антибіотики (запобігання кандидозных.

осложнений).

— Кетоконазол (Низорал, Ороназол).

— Нистатин, леворин Патогенетическая терапия:

— иммуномодулятора: тактивина, тималина, тимогена, тимоктин, плазмол.

— десенсибілізуючі: диазолин.

— гепатопротектори: карсил, ессенціале форте.

— вітамінотерапія: вітамін Е.

— протеолитические ферменти: трипсин, химотрипсин Симптоматическая терапия:

МЕСТНО:

Применяются спринцивания з розчином соди, потім можна використовувати розчин CuSO4, протаргол, колларгол.

Внутривлагалищно застосовують суппозитории: Флагил, Клион Д, Полиженакс, Пимафуцин.

Список литературы

Для підготовки даної роботи було використані матеріали із російського сайту internet.