Інтерстиціальний нефрит у дітей

Інтерстиційний нефрит у дитячому віці Інтерстиційний нефрит (ІН) — абактериальное неспецифічне запалення межуточной тканини із поразкою канальцев, кровоносних і лімфатичних судин строми нирок. Може проявитися у кожному віковому періоді, у цьому однині і новонародженості. Чинники ризику ІН в дітей віком: обтяжений анамнез, гиперкристаллурия, дисплазія нирок, алергічний діатез, інфекційна і лікарська інтоксикація. Причини появи захворювання: 1. Застосування лікарських засобів: антибіотики (пеніцилін, ампіцилін, метициллин, карбенициллин, гентамицин, цефалоспорины), сульфаніламіди, нестероїдні протизапальні кошти (індометацин, бруфен), барбитураты, аналгетики (анальгін, амідопірин). 2. Запровадження сироваток, вакцин. 3. Вплив хімічних речовин. 4. Інтоксикація солями важких металів, особливо свинцю, кадмію. Мають значення й не так доза препарату, скільки тривалість його приймання й підвищена щодо нього чутливість. ІН в дітей віком може розвиватися і натомість дизэмбриогенеза ниркової тканини, аномалій сечових шляхів, порушень оксалатного і уратного обміну. Розрізняють гострий (ОИН) і хронічний (ХИН) интерстициальные нефрити. Гострий інтерстиційний нефрит ОИН є імунним тубуло-интерстициальным недеструктивным абактериальным запаленням. Більшість авторів розглядають його як найбільш важку ниркову реакцію у ланцюзі загальних реакцій організму на запровадження ліків. Встановлено, що нирка, що має активними ферментным системами, здатна подібно печінки активувати метаболізм ліків та інших хімічних речовин, іноді на шкоду собі. ОИН можна спостерігати при таких інфекції, як гепатит, лептоспіроз, інфекційний мононуклеоз, а також за шоку, опіках. Патогенез недостатньо ясний. Розвиток ОИН пов’язують із надходженням до крові токсичного продукту чи бактеріального токсину, які, реабсорбируясь канальцами, ушкоджують їх бальну мембрану. Після реабсорбции антигенні речовини викликають імунологічну реакцію з фіксацією імунних комплексів в интерстициальной тканини і стінці канальцев. Імунний характер ОИН підтверджує наявність які у крові антитіл, реагують з базальної мембраною канальцев і брунькового интерстиция, і навіть виявлення імуноглобулінів класів М, G та О вздовж стінки канальцев (Шишкін О.Н., 1985). Розвивається иммунное запалення, алергічний набряк в интерстиции. Запальний процес у интерстиции наводить призводить до сдавлению канальцев і судин. Підвищується внутриканальцевое тиск як наслідок цього, падає ефективне фільтраційне тиск у клубочках. Розвиваються рефлекторний спазм судин і ішемія ниркової тканини, зниження брунькового кровотоку. Клубочковый апарат від початку щодо интактен. Через війну зниження внутриклубочкового кровотоку відбувається падіння швидкості клубочковой фільтрації, що викликає підвищене концентрації сироваткового креатинина. Набряк интерстиция та поразки канальцев, що призводять до зменшення реабсорбции води, зумовлюють полиурию і гипостенурию. Порушення функції канальцев сприяє электролитным зрушень, розвитку канальцевого ацидозу, порушення реабсорбции білка, проявляющемуся протеинурией. Клініка визначається поступово прогресуючими канальцевыми розладами. Морфологічні ознаки — неспецифическая лимфогистиоцитарная інфільтрація межуточной ткнаи, дистрофія і атрофія епітелію проксимальных і дистальных канальцев, зміни судин строми і помірна мезангиальная проліферація в клубочках. До особливостям морфологічній картини в дітей віком відносять значну частоту незрілості клубочков, їх гиалиноз і недостатню структурну диференціювання канальцев нирок. Протилежне розвиток морфологічних змін при ОИН відбувається поза 3−4 міс. Рідше процес перетворюється на хронічний з вираженим відкладенням колагену і фиброзом, интерстиций стає менш отечным, клітинна інфільтрація зменшується, переважають виражена атрофія і дистрофія тубулярного епітелію (Клембовский А.І., 1989). Клініка. ОИН властиво чітко окреслений початок і, зазвичай, циклічне розвиток захворювання. На 2−3 дні після застосування антибіотика чи іншого лікарського препарату щодо ГРВІ, ангіни чи інших інфекційних захворювань з’являються перші ознаки ОИН: біль у поперекової області, біль голови, сонливість, адинамия, нудота, зниження апетиту. Потім виявляється помірний сечовий синдром: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия і цилиндрурия. Протеинурия в багатьох хворих вбирається у 1,0 г/сут, кількість лейкоцитів і еритроцитів в осаді сечі до 10−15 в п/зр. Зміни у сечі минущі, мізерні. Набряків, зазвичай, немає. Артеріальний тиск іноді незначно підвищується. Рано порушується азотовыделительная функція нирок — підвищується концентрація креатинина, сечовини в плазмі крові. Олигурия, зазвичай, відсутня, частіше від початку захворювання і натомість гиперазотемии виділяється багато сечі. Полиурия зберігається довго (за кілька місяців) і узгоджується з гипостенурией. У важких випадках ОИН протягом днів можна спостерігати олигурия. Виразність уремии варіює в межах — від незначною до важкої, що вимагає проведення гемодіалізу. Ці явища оборотні і симптоми гострої ниркової недостатності здебільшого зникають через 2−3 нед. Зазвичай, ниркова недостатність не супроводжується гиперкалиемией. В усіх хворих порушується концентрационная здатність нирок і реабсорбция? 2-микроглобулина, підвищується його у сечі і сироватці крові, відзначається гипергаммаглобулинемия (Коровіна Н.А. з співавт., 1990; Папаян А. В. совт., 1996). У низки хворих виражена ішемія сосочковой зони може спричинити розвиток папиллярного некрозу з масивною гематурией. ОИН властива підвищена экскреция натрію і калію. Функціональні порушення характеризуються зниженням секреторній і экскреторной функції канальцев, зниженням удільної щільності сечі, титруемой кислотності і экскреции аміаку з сечею. За даними більшості авторів, характерна циклічність розвитку ОИН: олигурия, якщо буває, то зокрема у протягом 2−3 днів, нормалізація концентрації креатинина в плазмі крові відбувається на 5−10 дні, сечовий синдром зберігається протягом 2−4 нед., полиурия зберігається у середньому до 2 міс. Значно згодом відновлюється концентрационная здатність нирок — до 4−6 міс. Слід зазначити досить рідкісну можливість прогресування ОИН і хронічний інтерстиційний нефрит в дітей віком. На хронизацию процесу можуть вказувати тривале збереження полиурии і у аналізах сечі, стійке зниження концентрационной здібності нирок та розвитку артеріальною гіпертензії. Діагностика. Для діагностики ОИН мають значення: гостре розвиток ниркової недостатності і натомість прийому лікарських засобів й у з інфекцією; раннє розвиток гипостенурии незалежно від величини диуреза, виправдатись нібито відсутністю вона найчастіше періоду олигурии; креатининемия в початковий період захворювання (часто і натомість полиурии); азотемия до олигурии (якщо вона присутня) чи тлі полиурии. На відміну від гострого гломерулонефриту при ОИН немає набряків, гіпертензії, вираженої гематурії. Азотемия при ОИН наростає до олигурии, а частіше і натомість полиурии. Для ОИН характерна гипостенурия, тоді як із ОГН на початку захворювання питома щільність сечі висока. На відміну від пиелонефрита, при ОИН немає бактериурии, посів сечі стерильний, немає притаманних пиелонефрита рентгенологічних даних. На відміну від звичної гострої ниркової недостатності (ОПН) при ОИН немає звичних для ОПН періодів течії. При останньої азотемия наростає після наступу олигурии, тоді як із ОИН азотемия з’являється до розвитку ОПН чи частіше і натомість полиурии. Лікування. У період виражених клінічних проявів та ОПН режим постільний. Негайно припиняється вплив гаданого етіологічного чинника, скасовується лікарський препарат. Його скасування призводить до швидкого зникнення всіх симптомів. Необхідно призначити терапію, спрямовану на поліпшення ниркової гемодинамики (гепарин, эуфиллин, персантин, трентал, нікотинова кислота, рутин), зменшення набряку интерстиция (великі дози лазикса — до 500 мг/сут і більше при надміру низькою клубочковой фільтрації, преднізолон), і навіть антиоксидантные (вітамін Є, унітіол, димефосфон, ессенціале), антигістамінні (тавегіл, димедрол, диазолин та інших.), що покращують обмінні процеси (АТФ, кокарбоксилаза), коригуючі электролитные порушення препарати. У важких випадках із високої азотемией, олигурией і відсутність ефекту від проведеної терапії показаний гемодіаліз. Хронічний інтерстиційний нефрит ХИН в дітей віком зустрічається частіше, ніж гострий. До появи змін — у сечі часто є тривалий латентний період. Найчастіше діагностується випадково при контрольному дослідженні сечі після перенесених захворювань або за оформленні дитини на дитяче установа. Формуванню ХИН сприяють різні предрасполагающие чинники: дизэмбриогенез ниркової тканини, аномалії органів сечовий системи, порушення стабільності цитомембран, атопические реакції, гипоиммунные стану, порушення элиминирующей функції макрофагально-фагоцитарной системи, порушення ниркової гемодинамики і уродинамики (підвищена рухливість, аномалії судин нирок). ХИН — полиэтиологическое захворювання, основним виявом чого є абактериальное недеструктивное запалення межуточной тканини мозкового шару із виходом в склероз. До розвитку ХИН в дітей віком частіше наводять метаболічні розлади (будь-яке порушення обміну речовин, що супроводжується підвищеної экскрецией метаболітів з сечею), інфекції (туберкульозна інтоксикація, лептоспіроз, иерсиниоз, хронічний активний гепатит та інших.), тривале вживання лікарських засобів (анальгін, ацетилсаліцилова кислота, фенацетин, індометацин, противоэпилептические і протитуберкульозні кошти). Дія ліків пов’язані з прямим токсичну дію на тканину нирки (ацетилсаліцилова кислота) чи ингибирующим впливом, наприклад, на синтез простагландинів (індометацин). Основну патогенетичну роль грають метаболічні розлади, токсичні впливу проти імунними порушеннями (Сєров В.В. з співавт., 1985; Мухін Н.А., 1995; Шулутко Б.І., 1996). У основі патологічного процесу прогресуючий склероз интерстиция, сдавление і атрофія канальцев, вторинне поразка клубочков. Верифікувати ХИН можна лише морфологічно. Прижиттєве морфологічне дослідження виявляє типову картину. Виявляють виражену дистрофію канальцевого епітелію і атрофію частини канальцев. У строме мозкового і коркового верств спостерігаються досить поширені рубці, множинні лимфоидные інфільтрати. Клубочки светооптически не змінені (Команденко М.С., 1997). Клініка. Клінічні прояви дебюту ХИН жалюгідні. З розвитком патологічних процесів в нирка з’являються слабкість, стомлюваність, симптоми інтоксикації, блідість, біль у животі чи поперекової області. Характерна полиурия. При дослідженні сечі визначаються помірна протеинурия (1−2 г/сут), микрогематурия, абактериальная лейкоцитурия. При дизметаболическом ХИН в сечі виявляється кристаллурия. Захворювання прогресує повільно, поступово розвивається анемія і помірна лабильная гіпертензія. Відбувається збільшення порушень канальцевых функцій нирок, підвищення рівня? 2-микроглобулина, зниження удільної щільності сечі, порушення концентрационной здібності нирок. З’являються функціональні канальцевые порушення: зниження секреторній і экскреторной функцій, зниження титруемой кислотності, экскреции аміаку з сечею. Порушується осмотическое концентрування. Дисфункція канальцев може проявитися зниженням реабсорбции натрію і підвищення экскреции натрію, калію та інших солей, що викликає їх втрату. Клубочковая фільтрація збережена. Захворювання протікає багато років. Надалі клініка визначається поступово прогресуючими канальцевыми розладами. Посилюється нездатність нирки нормально концентрувати сечу. Цей стан іноді називають нефрогенным діабетом, оскільки підвищену сечовиділення призводить до полидипсии. Наростає нирковий канальцевый ацидоз пов’язана з ним втрата кальцію. Клінічно це призводить до розвитку м’язової слабкості, остеодистрофии. Діти затримується зростання. Може розвинутися синдром «сольтеряющей нирки» — солевое виснаження, гипотензия, можливість колапсу — нагадує картину надпочечниковой недостатності. Прогресування захворювання призводить до поступового зниження функції нирок до розвитку ниркової недостатності із відповідною клінічної картиною. Хронічна ниркова недостатність в дітей віком з’являється через десятки років, однак за анальгетической нирці вони можуть розвинутися раніше — через 4−7 багатьох років після перших ознак захворювання. Діагностика. ХИН властиві тривалий латентний період до виявлення сечового синдрому, лімфоцитарний характер лейкоцитурии, полиурия, гипостенурия, підвищена экскреция? 2-микроглобулина. Для діагностики ХИН метаболічного генезу мають значення: його присутність серед анамнезі хворого алергічного діатезу, нерідко надлишкової маси тіла, дизурических растройств, не що супроводжуються спочатку змінами сечового осаду, наявність у ньому оксалатно-кальциевой кристаллурии з допомогою посиленою экскреции цих речовин, виявлення в сечі этаноламина, цилиатина. ХИН в хворих з HBs-антигенемией і натомість хронічного гепатиту чи цирозу печінки характеризується тривалістю захворювання печінки до виявлення ознак ХИН від 2 до 5 років, жалюгідним сечовим осадом, зниженням удільної щільності сечі і помірним падінням клубочковой фільтрації - до 60 мл/мин, збільшенням экскреции? 2-микроглобулина, повільним, але прогресуючим зниженням функції нирок. ХИН при дисплазії нирок характеризується більш раннім розвитком гіпертензії і порушенням ниркових функцій. ХИН і натомість хронічного гломерулонефриту частіше виникає при ГРВІ і прийомі антибіотиків, йому характерні зниження удільної щільності сечі, значне наростання экскреции? 2-микроглобулина, оборотність неолигурической ниркової недостатності, але зі збереженням порушень концентрационной здібності нирок і після ліквідації гостроти процесу, зниження функції осмотического концентрування. При пиелонефрите ХИН частіше проявляється і натомість ГРВІ і прийому антибіотиків, протікає як неолигурическая ниркова недостатність. Важливе діагностичне значення має экскреция нирками этаноламина, яка за ІН значно підвищена. Діагностичним критерієм ХИН, обумовленого туберкульозної інфекцією, є: розвиток сечового синдрому і натомість інфікованості туберкульозом (реакція Манту із першого ТІ 10−12 мм, показник пошкоджуваності нейтрофилов при інкубації з туберкулином підвищується до 0,15), абактериальный характер лейкоцитурии у поєднанні зі слабкою протеинурией і/або микроэритроцитурией, порушення концентрационной здібності нирок при нормальної клубочковой фільтрації, відсутність мікобактерій в сечі при бактеріоскопії і сівбу на середу Левенштейна-Иенсена. Дітей тубинфицированных і хворих на туберкульоз, надто ж протягом трьох років і більше, необхідно обстежити для виявлення можливого интерстициального враження нирок. У практичному сенсі важливо виявлення мембранолитических процесів в нирках за даними фосфолипидурии і оксалатурии ще до його розвитку сечового синдрому. Діагностиці анальгетического ХИН допомагає анамнез, який свідчив про тривалому прийомі анальгетиків. Характерні тривала полиурия, никтурия, гипостенурия, повторні епізоди ниркової кольки з макрогематурией за відсутності уролитиаза. Діагностичне значення мають зменшення розмірів нирок, гипохромная анемія, яка відповідає ступеня ниркової недостатності. Може розвинутися некротический папиллит з вираженої макрогематурией. Лікування. Дієта з корекцією обмінних порушень. У этиологическом плані важливо виключити в цілому або зменшити чинники, які й підтримують запалення в строме нирок. При будь-який етіології ХИН з вживання виключаються продукти, дратівливі канальцевый апарат нирки: облігатні алергени, прянощі, маринади, копченості; трави, які мають гострим смаком (часник, цибулю, кинза та інших.). Рідина призначається з розрахунку щонайменше 1 л/м2 поверхні тіла. При лужної реакції сечі рекомендується фарбувальна марена (1−2 табл./сут до їжі) чи метиленовая синька (0,05−0,1 р 2 р/день) впродовж місяця. Поліпшенню мікроциркуляції сприяють трентал, курантил, ескузан, теоникол, стабілізація клітинних мембран — вітаміни Є. і А, унітіол, ессенціале, вітамін В6, димефосфон. З метою метаболической захисту клітини можливо використання коферментных препаратів (карнитина хлорид, липоевая кислота, фосфаден, липамид) в вікових дозуваннях. Антисклеротическая терапія — препарати 4-аминохинолинового низки (делагил, хлорохин, плаквенил) в дозі 5−10 мг/кг/сут протягом 8−10 нед. Алое, ронидаза, лидаза використовуються при ионофорезе на област нирок (6−10 сеансів) чи в/м по 10−12 ін'єкцій на курс. У період ГРВІ рекомендуються: лизоцим 2−10 мг/кг/ 2 р/сут протягом десяти днів (сприяє поліпшенню фагоцитирующей функції нейтрофилов), інтерферон, реаферон. Виявляються і санируются хронічні осередки інфекції, дитина захищається від переохлаждений і великих фізичних нагрузок.