Синдром апное уві сні

Синдром апное уві сні (епідеміологія, патогенез, клініка, диагностика).

В час однією з пріоритетних напрямів медицини сну вивчення порушень дихання уві сні. Це пов’язано з як високої поширеністю і потенційної летальністю захворювання, а й можливістю швидкого й надзвичайно ефективного лікування за допомогою спеціально розроблених приладів. З іншого боку, унікальність ситуації у цьому, що виникнення та вираженість патологічного феномена (апное) визначається станом сну, природно, за наявності певних чинників. Синдром апное уві сні (САС) окреслюється потенційно летальное стан, що характеризується множинними епізодами зупинок дихання у сні й сочетающееся з повторними епізодами вибухового хропіння і денний сонливостью. Апноэ уві сні - це дихальна пауза під час сна, тобто. відсутність повітряного потоку лише на рівні рота і носа тривалістю щонайменше 10 з; гипопноэ є зменшення повітряного потоку понад 50% також протягом щонайменше 10 з. Выделяют три типу апное (гипопноэ): обструктивное, центральне і змішане. Обструктивное апноэ викликається закриттям верхніх дихальних шляхів під час вдиху; центральное пов’язані з недоліком центральних респіраторних стимулів і припиненням дихальних рухів; смешанное апноэ є комбінацію попередніх варіантів і найчастіше сприймається як варіант обструктивного. Обструктивная форма апное є найпоширенішої і клінічно значимої. Синдром обструктивного апное уві сні характеризується повторними обструктивными апное і гипопноэ, які зазвичай супроводжуються зниженням насичення крові киснем. Виразність виникаючих дихальних розладів оцінюють виходячи з індексу апное, що визначається як середня кількість епізодів апное, чи індексу апноэ/гипопноэ, який відбиває середня кількість всіх респіраторних подій за 1 год сну. До цього часу вироблено єдиного уявлення, наявність якого числа респіраторних епізодів є необхідною підставою щоб поставити діагнозу САС. Найчастіше які у літературі кількісні визначення відповідають індексу апное понад п’ять чи індексу апноэ/гипопноэ понад десять. САС є надто розповсюджених патологічним станом, які спостерігалися у 2 — 4% всієї популяції. Він може зустрічатися у кожному віці (з дитинства до старості), та найчастіше виявляється чоловіки середнього віку із надлишкової масою тіла, досягаючи у цій групі 10% і більше. Ще замалий вплив захворювання розвивається істотно рідше і звичайно спостерігається після менопаузи. У різних студіях нині було показано присутність САС тій чи іншій рівня виразності у 20 — 40% хворих на артеріальною гіпертензією, гострим порушенням мозкового кровообігу, хронічної на ішемічну хворобу серця й гострий інфаркт міокарда, різної неврологічної патологією. САС зазвичай виникають і натомість захворювань, і деформацій лицьового скелета і верхніх дихальних шляхів, як-от алергічний риніт і полипоз, викривлення носовій перегородки, мікроі ретрогнатия, гіпертрофія язичка, м’якого піднебіння та мигдалин, неврологічних захворювань, що призводять до слабкості м’язів ротоглотки, захворювань м’язів і сполучної тканини, ендокринних порушень (гіпотиреоз, акромегалія). Інфекційні й алергічні захворювання верхніх дихальних шляхів можуть спричинить интермитирующему появі обструктивних апное уві сні. Зазвичай симптоматика САС прогресує зі збільшенням маси тіла. Проте багато хто хворі повідомляють, що у молодому віці порушення були б менш помітні, як і раніше, що маса тіла могло бути й більше. Проте на даний момент звернення його до лікаря дві третини пацієнтів мають надлишкову масу тіла. Наводячи до їх зниження тонусу м’язів верхніх дихальних шляхів, алкоголь, снодійні і седативні кошти можуть спричинить виникненню чи прогресуванню САС. Куріння саме не належить до причин САС, а може сприяти його виникненню чи обваженню з допомогою набряку слизових оболонок горлянки. Характерним ознакою САС є хропіння, який перемежовується короткими періодами тиші, відповідними епізодам апное, часто буває настільки гучним, що порушує сон оточуючих. Хропіння може посилюватися після вживання алкоголю перед сном, при застосуванні снодійних і седативних коштів, і навіть і натомість прибавки маси тіла. У частини пацієнтів із САС істотно велика виразність хропіння, відповідно і дихальних розладів, спостерігається уві сні вагітною на спині, ніж боці. Вважається, що така залежність тяжкості САС від пози уві сні характерніша пацієнтів із щодо меншою масою тіла, хоч і відзначається ні в першій-ліпшій нагоді. Іноді виникаючі дихальні паузи помітні із боку, протікають з ознаками вираженого цианоза і служать безпосередньої причиною звернення його до лікаря. Поновлення вентиляції зазвичай супроводжує вибуховий хропіння, зітхання, стогони і бурмотіння. При апное можливі часті зміни становища тіла, підвищена рухової активності рук і ніг. Пацієнт з вираженими порушеннями на той час навіть впасти з ліжка, іноді відзначають випадки снохождения. У поєднані із гучним хропінням це може змусити партнера по спальні переїхати проти ночі у окрему ліжко, а й у іншу кімнату. Виникаючі епізоди обструктивного апное супроводжуються реакціями активації і приводять до фрагментації сну. У цьому зазвичай виникають не повне пробудження, а лише перехід від глибокого сну до більш поверхневому. Через війну багато пацієнтів найчастіше знають тих порушеннях, які спостерігаються в них же в протягом ночі. Утім, деякі хворі все-таки звертаються саме зі скаргами инсомнию, описувану як неспокійний і неосвежающий сон з частими пробудженнями і жахливими сновидіннями. Ночные пробуждения можуть супроводжуватися нестачею повітря до ядухи, серцебиттям чи відчуттям дискомфорту у грудній клітині, почуттям страху. Протягом ночі можуть турбувати часті позиви до мочеиспусканию. Підвищення внутрішньочеревного тиску під час неефективних дихальних спроб може спричинить гастроэзофагеальному рефлюксу, здатному викликати великий діапазон симптомів — від печії і кислої відрижки до ларингоі бронхоспазма, які виникають за потраплянні шлункового вмісту в дихальні шляху. При пробудженні пацієнти зазвичай почуваються неотдохнувшими і може описувати відчуття дезорієнтації, отупіння, оглушення і дискоординации, що отримали назву опьяненности сном. Уранці багатьох хворих турбує тупа генерализованная біль голови, що зазвичай проходить самостійно кілька годин після пробудження, а часом призводить до регулярному прийому анальгетиків. Характерным наслідком порушення нормальної структури сну є денна сонливость. Оскільки поняття сонливості є досить суб'єктивним, деякі пацієнти можуть описувати свій стан як відчуття втоми чи стомленості протягом дня. Проте сонливість зазвичай очевидна, коли вони знаходяться в розслабленому стані, і виявляється засыпаниями під час відпочинку, читання чи перегляду телепрограм. Наслідком надлишкової сонливості можуть бути гипнагогические галюцинації (галюцинації засипання) чи епізоди автоматичного поводження з наступної ретроградною на амнезію. При вкрай вираженої сонливості можливі імперативні засипання під час розмови, їжі, прогулянок або за керуванні автомобілем. Депресія, дратівливість, поступово дедалі більше погіршення пам’яті і інтелекту, зниження лібідо також може бути пов’язані з САС. У чоловіків порушення дихання уві сні можуть бути причиною імпотенції. Багато хворих некритично ставляться до свого станові й існувати можуть применшувати ступінь наявних проблем них порушень, або, навпаки, пишатися своєю здатністю спати будь-де й у будь-який час. З іншого боку, не завжди виразність симптоматики безпосередньо залежить від кількості епізодів апное чи гипопноэ. Досвід свідчить, що у деяких випадках пацієнти з дуже поміркованими розладами дихання уві сні дуже яскраво описують картину свого захворювання, тоді як хворі з великим числом епізодів апное, навпаки, пред’являють мінімум скарг. Кожен епізод апное супроводжується підвищенням артеріального тиску. Спочатку воно повертається до вихідному рівню після відновлення легеневої вентиляції, але надалі в хворих часто розвивається стійка системна гіпертензія. Пов’язана з САС артеріальна гіпертензія характеризується переважним підвищенням діастолічного тиску. Вона зустрічається у половини хворих на на цю патологію бачимо в них у 2 разу частіше, ніж у популяції загалом. Для хворих на САС характерно відсутність фізіологічного зниження і навіть підвищення артеріального тиску уві сні, внаслідок чого типових випадках ранкове тиск вони може бути вищим, ніж вечірнє, і найчастіше погано піддається корекції гипотензивными препаратами. Навіть якщо вдасться контролювати величину артеріального тиску протягом дні в частини пацієнтів на ранок воно знову виявляється значно підвищеним. У хворих на САС також спостерігають циклічні коливання тиску в легеневої артерії. Під час епізоду апное легенева артеріальний тиск зростає, поступово повертаючись до вихідному рівню після нормалізації дихання. Хоча підвищену тиск у легеневої артерії може неспання є у середньому тільки в 20% таких хворих, серед стаціонарних хворих на САС легенева гіпертензія спостерігається істотно частіше. Клінічно значуща правосердечная недостатність розвивається в 12 — 13% пацієнтів із САС. Сочетание САС із хронічними обструктивными захворюваннями легких одержало назву «синдром перекреста » . Таких пацієнтів легенева гіпертензія і правожелудочковая недостатність розвиваються істотно частіше, ніж якби вони мали лише з цих станів. Для хворих на САС характерні нічні порушення ритму серця. Практично в усіх пацієнтів під час епізоду апное спостерігають синусовую аритмію з вираженої брадикардией до короткого періоду асистолии, яка різко змінюється тахикардией після закінчення. Ці аритмії, зазвичай, немає клінічної симптоматики, є відбитком будь-якого захворювання серця, не творяться у стані неспання і зникають після усунення САС. З іншого боку, у пацієнтів із САС можливі виражена передсердний і желудочковая экстрасистолия, минуща атриовентрикулярная блокада різних ступенів, суправентрикулярная і желудочковая тахікардія. Ймовірно, що фибриляция шлуночків в змозі з’явитися в хворих з САС причиною раптової смерть у сні. Мабуть, порушення виникають і натомість значного зниження сатурации кисню у пацієнтів із супутньої серцево-судинної патологією. За відсутності останньої навіть важку форму САС може супроводжувати лише синусовая брад-тахикардия. Відомо, що вагою САС і ризиком розвитку інфаркту міокарда є прямий зв’язок. Нічні епізоди стенокардії і німий ішемії міокарда, пов’язані з обструктивним апное, зустрічаються переважно в пацієнтів з супутньої на ішемічну хворобу серця, виникають і натомість вираженої гипоксемии і може не профилактизироваться прийомом нітратів. З огляду на повторних епізодів апное виникають значні коливання мозкового кровотоку. У певні моменти це можуть призвести до критичного зниження церебральної перфузии. Коли ж врахувати, що зміни збігаються з викликаними апное коливаннями артеріального тиску, стає зрозумілою залежність ризику виникнення гострого порушення мозкового кровообігу від тяжкості САС. Супроводжують апное повторні епізоди гипоксемии, часом зі зниженням сатурации кисню нижче 50%, є типовим ознакою цього розлади. Зазвичай провітрювання кисню повертається до вихідному рівню після відновлення дихання. Проте в частини пацієнтів із хронічними обструктивными захворюваннями легень або альвеолярной гиповентиляцией виникає гипоксемия протягом усієї ночі. Хоча за відсутності хронічні захворювання органів дихання обмін газів у стані неспання здебільшого немає порушений, частина пацієнтів розвивається вторинна альвеолярний гиповентиляция й у стані неспання. Зазвичай, це хворі, поєднують важку форму САС і виражене ожиріння. Відображенням що формується дихальної недостатності є вторинний эритроцитоз, котрі можуть виникати за відсутності хронічних захворювань легких. Полицитемия призводить до порушення реологічних властивостей крові, що ще поглиблює ризик виникнення різних судинних катастроф. Хоча у типових випадках діагноз може бути поставлений основі клінічної картини, повинен бути в обов’язковому порядку підтверджено спеціальними інструментальними методи дослідження. З іншого боку, враховуючи велику поширеність САС, вкрай актуальне використання різних рутинних методів обстеження для скринінгу і первинної діагностики. Для виявлення групи осіб, підозрілих на наявність САС, можливо використання спеціальних анкет, які включають питання наявності та особливостях хропіння, характері нічного сну, присутності денний сонливості тощо. буд. Діагностичне анкетування допомагає виявити всього спектра наявних проблем пацієнта скарг, і разом із результатами інших рутинних методів клінічного обстеження встановити на осіб із підвищеним ризиком задля її подальшого більш детального обстеження. Проте всередині цієї групи достовірно виявити хворих на САС основі навіть найбільш докладної анкети видається можливим. При добовому мониторировании артеріального тиску у пацієнтів із САС часто виявляють відсутність нічного фізіологічного зниження тиску, або навіть у його підвищення проти періодом неспання і високі вариабильность величини артеріального тиску уві сні. При безупинної реєстрації даних може бути зафіксовано циклічні підйоми артеріального тиску, пов’язані з епізодами апное. Найхарактернішою знахідкою при добовому электрокардиографическом мониторировании в хворих з САС є регулярно повторювані уві сні множинні епізоди бради-тахикардии, ми інколи з періодами асистолии. Ці порушення ведуть до збільшення вариабильности частоти серцевих скорочень упродовж ночі. З іншого боку, дослідження може виявити ізольоване чи переважне виникнення інших фінансових порушень ритму серця чи епізодів ішемії міокарда уві сні. Пульсоксиметрическое моніторування уві сні є простий скрининговой методикою виявлення САС. Зазвичай епізоди обструктивного апное і гипопноэ призводять до множинним повторним десатурациям, які у поєднані із характерною циклічною варіацією частоти серцевих скорочень створюють досить специфічну графічну картину. При низькою частоті реєстрації даних можна поступово переорієнтовуватися під ступінь вариабильности сатурации кисню, але цей спосіб аналізу набагато менше наочний і точний. «Золотим стандартом «у діагностиці САС є полісомнографічне дослідження. Полисомнография є реєстрацію уві сні повітряного потоку лише на рівні рота і носа, дихальних рухів життя й грудної клітини, сатурации кисню, електрокардіограми, а також електроенцефалограми, электроокулограммы і электромиограммы, тобто. параметрів, необхідні ідентифікації стадій сну. Результати дослідження дають дуже точну картину різних порушень, котрі під час сну, й дозволяють виявити наявність, характері і тривалість епізодів апное, супроводжують їх порушення серцевого ритму й відповідне зниження насичення крові киснем, і навіть співвідношення всіх таких феноменів, з фазами сну. З іншого боку, полісомнографічне дослідження дозволяє диференціювати САС коїться з іншими гиперсомническими станами (зокрема, з нарколепсией).

Статья Т. С. Елигулашвили, А. Д. Пальмана «Синдром апное уві сні «.