Клініко-фармакологічна карта

Смоленська державна медична академия.

Кафедра клінічної фармакології і антимікробної химиотерапии.

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА.

Ф.И.О. пацієнта Костикова Валентино Іванівно Вік 18.05.1952 Зростання 167 див Маса тіла 78 кг Місце проживання: Рославльский р-н буд. Кирила вул. Механізаторів буд. 14 Професія: контролёр Лікувальний установа СОКБ відділення пульмонологічне Дата надходження 04.09.2003 15часов 30 хв. Клінічний діагноз: Хронічний обструктивний бронхіт. Сепсис? Стан після розтину бартолиевой желёзы слева.

Ф.И.О. виконавця Факультет лікувальний курс група Викладач Решедько Галина Костянтинівна Оцінка __________________.

1. Короткий клінічний анамнез.

Хворою вважає близько місяці, коли (25−26 серпня) з’явилися біль у області преддверья піхви, підвищилася температура до 38,5 З, озноб, загальна слабкість. Пацієнтка звернулася до дільничному терапевта і було спрямована в Рославльскую ЦРЛ в гінекологічне відділення, де було проведено розтин абсцесу бартолиевой желёзы зліва. Стан пацієнтки після розтину абсцесу погіршилося (підвищилася температура до 39 З, з’явився приголомшливий озноб, загальна слабкість, біль голови) з’явився кашель з помірним відділенням гнійної мокроти. У зв’язку з погіршенням гніву й підозрою на сепсис хвора була в СОКБ.

04.09.2003. пацієнтка була госпіталізована до пульмонологічного отделение.

2. Аллергологический анамнез Наявність алергічних реакцій на будь-які лікарських препаратів і харчові продукти отрицает.

3. Фармакологічний анамнез. |№ |Торговельне |Генерическое |доза|Длительнос|Эффективность |Нежелательн| |п/|название |назва | |ть прийому | |ые явища | |п |препарату |препарату | | | | | |1.|ампициллин |Ампициллина |0,5х|6 днів |За словами |Немає | | | |натрієва |4р | |хворий | | | | |сіль |в/м | |поліпшення | | | | | | | |самопочуття | | | | | | | |був | | |2.|ципролет |циприофлоксац|0,5х|3 дня |За словами |Немає | | | |ін |2р | |хворий | | | | | |per | |поліпшення | | | | | |os | |самопочуття | | | | | | | |був | | |3.|парацитомол|парацитомол |0,5х|2 дня |Температура |Немає | | | | |3р | |значно не| | | | | |per | |знижувалася | | | | | |os | | | |.

4. Щоденник курации.

22.09.2003г.

Пацієнтка скаржиться на: періодичний кашель, що виникає частіше вранці, з відділенням невеликої кількості гнійної мокроти. Головну біль. Загальне стан Свідомість ясне, становище активне, постава правильна, хода не змінена, конституциональный тип статури нормастенический. Голова мезэнцефалическая звичайній величены, обличчя спокійне, очні яблука, кон’юнктиви, склери, зіниці, повіки і околоорбитальная клітковина без видимих змін. Шкірні покрови тілесного кольору, чисті, помірної вологості, еластичні, тургор сохранён, деривати шкіри без видимих змін, видимі слизові оболонки рожеві. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірковано, розподілено рівномірно товщина жирового шару на передній черевній стінці рівні пупка близько 3 див. Видимих набряків немає. Периферичні лімфатичні вузли доступні пальпації не визначаються. М’язи розвинені помірковано, безболісні. М’язова сила достатня, тонус м’язів сохранён. Кісткова система без видимих деформацій. Суглоби звичайній конфігурації. Активні і пасивні руху на них же в повному обсязі, м’які тканини навколо них змінені. Антропометрическое исследование:

Дослідження серцево-судинної системи. ВЕРХУШЕчНЫЙ ТОЛчОК ВІЗУАЛЬНО НЕ ОПРЕДЕЛяЕТСя. ПАТОЛОГИчЕСКИХ ПУЛЬСАЦІЙ У ОБЛАСТІ СЕРЦЯ, ПРИ ОГЛЯДІ СУДИН ШИЇ І У ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТІ НЕ ВЫяВЛЕНО. ВЕРХУШЕчНЫЙ ТОЛчОК ПАЛЬПИРУЕТСя У 5-ОМ МЕЖРЕБЕРЬЕ НА 1 РМ КНУТРИ ВІД СРЕДИННО-КЛЮчИчНОЙ ЛІНІЇ, ПЛОЩЕЮ 2 СМ². СЕРДЕчНЫЙ ТОЛчОК, СИСТОЛИчЕСКОЕ І ДИАСТОЛИчЕСКОЕ ТРЕМТІННЯ ГРУДНОЇ КЛІТИНИ ПАЛЬПАТОРНО НЕ ОПРЕДЕЛяЕТСя. ПУЛЬС ОДНАКОВИЙ НА ОБОХ ЛУчЕВЫХ АРТЕРИяХ, СИНХРОННИЙ, РИТМИчНЫЙ, чАСТОТОЮ 78/МИН. НОРМАЛЬНОГО НАПОЛНЕНИя І НАПРяЖЕНИя, РІВНОМІРНЕ, НЕ ПРИСКОРЕНИЙ, СОСУДИСТАя СТІНКА ЭЛАСТИчНАя. Кордони відносної й абсолютної тупості серця гаразд. Абрис серця нормальний. Тони серця ритмічні гучні, шумів і акцентів 2-го тону немає. Артеріальний тиск: систолічний 145 мм. рт. ст. діастолічний 85 мм. рт. ст.

Дихальна система. Грудна клітина нормостенической форми. Обидві половини грудної клітини симетричні, однаково беруть участь у акті дихання. Ключиці і лопатки розташовуються на однаковому рівні, наді подключичные ямки виражені однаково по обидва боки. Подих змішаного типу, ритмічне, нормальної глибини ЧД=20/мин. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не приймає. Грудна клітина без болюча, еластична, голосове тремтіння не змінено, однаково проводиться в симетричні відділи грудної клітини. При порівняльної перкусії над симетричними областями грудної клітини виявляється ясний лёгочный звук. При аускультації - жорстке подих, вислухуються вологі поодинокі крупнопузырчатые хрипы.

Травна система. Живіт овальної форми симетричний. Передпокій черевна стінка бере участь у акті дихання. При поверхневою орієнтовною пальпації тонус м’язів передній черевної стінки гаразд, хворобливості немає. Розбіжність прямих м’язів життя й грыжевых выпячиваний по білої лінії не знайдено. Нижній край печінки пальпируется лише на рівні рёберной дуги, він закруглённый, безболісний, еластичною консистенції з гладкою поверхнею. Нижній полюс селезёнки в клиностатическом становищі й вагітною по Сали не пальпируется. Під час проведення больовий пальпації по Гротту пацієнт хворобливості не зазначає. Выслушивается перистальтика помірної сили. Шум тертя очеревини і судинні шуми не определяются.

Мочевыделительная система. Поперекова область змінена, при пальпації безболісна. Нирки не пальпируются. Симптом Пастернацкого негативний. Сечовипускання вільне, безболісне. 23.09.2003 г. Скарги самі. Шкірні покрови нормальної забарвлення, вологі. Температура тіла 36.8 З. Частота дихання 20 один (, ритмічне, при аускультації проводять у все відділи, визначаються вологі крупнопузырчатые хрипи. Пульс на променевих артеріях однаковий, частота 80 один (, ритмічний, задовільного наповнення і напруження. При аускультації тони серця приглушені, ритмічні; шумів не визначається. Артеріальний тиск 135/85 мм Hg стовпа. Слизова оболонка ротовій порожнині звичайного кольору та вологості. Живіт округлої форми, в подиху бере участь симетрично. Перистальтика висушується. Сечовипускання вільне, безболісне, не прискорено. Симптом Пастернацкого негативний. 24.09.2003 г. Стан не змінювалась. Скарги самі. Шкірні покрови нормальної забарвлення, вологі. Температура тіла 36.8 З. Частота дихання 20 один (, ритмічне, при аускультації проводять у все відділи, визначаються вологі крупнопузырчатые хрипи. Пульс на променевих артеріях однаковий, частота 80 один (, ритмічний, задовільного наповнення і напруження. При аускультації тони серця приглушені, ритмічні; шумів не визначається. Артеріальний тиск 135/85 мм Hg стовпа. Слизова оболонка ротовій порожнині звичайного кольору та вологості. Живіт округлої форми, в подиху бере участь симетрично. Перистальтика висушується. Сечовипускання вільне, безболісне, не прискорено. Симптом Пастернацкого отрицательный.

5. Результати додаткових методів исследования.

Клінічний аналіз крові. |Дата/нор|с/ж |1,008−1,|прозрачн|0−2 |До-0,33 |Ні |немає | |мало | |0025 |на | | | | | |4.09.03 |с/ж |1013 |прозрачн|0−1-2 |0,33 |немає |немає | | | | |на | | | | | |9.09.03 |с/ж |1010 |прозрачн|3−4 |0,231 |немає |— | | | | |на | | | | | |11.09.03|с/ж |1015 |прозрачн|2−4 |0,264 |немає |—- | | | | |на | | | | |.

Функція нирок. |Дата |5.09.03 |16.09.03 | |Креатинін крові (мкмоль/л) |98 |82 | |Клубочковая фільтрація |75,26 |89,95 | |(мл/мин) | | |.

Формула для розрахунку клубочковой фільтрації КК= [m*(140- возраст)/креатинин крови*0.8]*0.85 КК — Клубочковая фільтрація (мл/мин) m — Маса тіла в кг.

Бактериологическое исследование.

1) 12.09.2003. Загальний аналіз мокроти. Доставлена слюна.

2) 08.08.2003 Кров посів стерильний. Терапевтичний лікарський моніторинг — не проводился.

Другие дослідження УЗД. Укладання. Ознаки поміркованого перикардита, помірковане концентрическая гіпертрофія міокарда лівого желудочка, дилатация лівого предсердия.

6. Режим — палатний дієта № 15.

7. Немедикаментозная терапия.

Лікарські препарати, призначені хворому. |1.|метронидазол| 1. Диспептические |1.Наблюдение за хворим. | | | |явища (нудота, блювота, |2. контроль переферической | | | |анорексія, металевий |крові. | | | |смак в роті). |3. скасування препарату при | | | |2. Гематотоксичность |появу небажаних | | | |(лейкопенія, нейтропения). |лікарських реакції. | | | |3. Нейротоксичность |4. застосування | | | |(біль голови, порушення |антигістамінних препаратів.| | | |координації рухів, | | | | |тремор, судоми). | | | | |4. Дисульфирамоподобный | | | | |ефект. | | | | |5. алергічні реакції | | |2.|цефазолин |алергічні реакції |1.Наблюдение за хворим. | | | |Гематотоксичность |2. контроль периферичної | | | |(лейкопенія, нейтропения) |крові. | | | |Диспептические явища |3. скасування препарату при | | | |(нудота, блювота) |появу небажаних | | | | |лікарських реакції | | | | |4. застосування | | | | |антигістамінних препаратів.| |3.|цефтриаксон |алергічні реакції |Спостереження за хворим. Не | | | |псевдохолелитиаз |варто використовувати при | | | |в дітей віком ядерна жовтуха. |інфекції ЖВП, оскільки | | | | |може випадати як солей| | | | |жовчі (псевдохолелитиаз).Не| | | | |рекомендується застосовувати у | | | | |новонароджених через | | | | |можливості витіснення | | | | |білірубіну з в зв’язку зі | | | | |альбуминами плазми і ризику | | | | |розвитку ядерної жовтяниці. | | | | |Скасування препарату при | | | | |появу небажаних | | | | |лікарських реакції. | | | | |Скасування препарату при | | | | |появу небажаних | | | | |лікарських реакції. | | | | |Застосування антигістамінних | | | | |препаратів. | |4.|Атровент. |алергічні реакції в виде|Наблюдение за хворим | | | |сухості в роті, лоскіт у |Зменшити дозу чи скасувати| | | |горлі. |препарат (у разі | | | | |серйозних небажаних | | | | |реакцій). | |5 |Кислота |гноблення инсулярного |Спостереження за хворим. | | |аскорбиновая|аппарата |Контроль за функцією | | | |алергічні реакції |підшлункової залози. | | | | |Скасування препарату при | | | | |появу небажаних | | | | |лікарських реакції |.

11. Взаємодії між призначеними препаратами, препаратами і пищей.

|Препарат 1 |Препарат 2 чи |механізм |результат | | |їжа | | | |метронидазол |Добре | |Застосовувати, не | | |всмоктується в | |залежно від | | |ШКТ. | |прийому їжі. | | |Біодоступність | | | | |(80%) істотно| | | | |залежить від | | | | |їжі. | | |.

12. Небажані явища, наголошувані у курируваного хворого (зв'язку з прийомом препаратів, методи коррекции).

Нежелательных явищ не отмечено.

13. Оцінка ефективності та безпеки призначених препаратов.

В результаті проведеного лікування намітилася позитивна динаміка: знизилася температура, поліпшилося самопочуття, зменшився кашель і відділення мокроты.

Не доцільна скасування цефтриаксона т.к. даний препарат найбільше придатний на лікування інфекції ВДП і сепсису викликаного нозокомиальной флорой.

14. Пропозиції підвищення ефективності та безпеки фармакотерапии.

1. Антибіотики призначати з урахуванням чутливості флори мокроти до ним.

2. Для купірування залишкових явищ доцільно призначити трав’яний збір № 1.

3. Доцільно застосування муколитиков (бромгексин, доктор Мом).

4. Вітамінотерапія (вітаміни групи У, Е).

5. Дезинтаксикационная терапія (гемодез).