Туберкулёз органів дихання, грипп

Туберкулез органів дыхания.

— це інфекційне захворювання, що характеризується утворенням уражених тканинах органів специфічного запалення і выражённой загальної реакцією организма.

Збудник — мікобактерія туберкульозу (МТ), переважно людського, рідко бичачого й у виняткових випадках пташиного типу. Основне джерело зараження — хворими людьми чи домашніх тварин, переважно корови. Заражаються зазвичай аерогенним шляхом при вдиханні з повітрям виділених хворими дрібних крапельок мокроти, у яких містяться МТ. З іншого боку, можливо насичення організм інфекції при вживанні молока, м’яса, яєць від хворих тварин і птахів. У таких випадках мікроби заносять у легені або з глоточных мигдалин, чи з лімфатичним і кровоносним шляхах з кишечника. У основної маси вперше хворих в мокроті виявляють МТ, чутливі, а й у 5−10% - стійкі до різним противотуберкулёзным препаратів. У разі зараження походить від хворих, які неефективно лікуються специфічними медикаментами і виділяють стійкі штами МТ. При спеціальному дослідженні в мокроті й у органах хворих іноді вдається знайти L-формы МТ, відмінні порівняно невеличкий вирулентностью і патогенностью, проте спроможні за певних умовах перетворюватися на типову микробную форму.

Вперше проникли у організм МТ поширюються у ньому різними шляхами — лимфогенным, гематогенным, бронхолёгочным. Причому у різних органах, головним чином лімфатичних вузлах і легких, можуть утворюватися окремі чи множинні туберкулёзные пагорбки чи більше великі осередки, котрим характерно наявність эпителиоидных і гігантських клітин, і навіть елементів творожистого некрозу. Одночасно з’являється позитивна реакція на туберкулін, так званий туберкуліновий віраж, який установлюють по внутрикожной пробі Манту. Останні характеризуються субфебрильная температура тіла, гиперплазия зовнішніх лімфатичних вузлів, помірна лимфопения і зрушення лейкоцитарной формули вліво, нерідко змінюються СЩЭ, і навіть білкові фракції сироватки крови.

Первинний туберкулез зустрічається переважно в дітей, підлітків, рідше молоді люди і дуже рідко що в осіб старшого та похилого віку, вже перенёсших раніше первинне зараження, закончившееся біологічним извлечением.

Відповідно до класифікації, ухваленій у 1974 р., розрізняють такі форми туберкульозу органів дыхания:

1) первинний туберкулёзный комплекс;

2) туберкулез внутригрудных лімфатичних узлов;

3) диссеминированный туберкульоз лёгких;

4) осередковий туберкулез лёгких;

5) туберкулома лёгких;

6) порожнинний туберкульоз лёгких;

7) інфільтративний туберкулез лёгких;

8) фибриозно-кавернозный туберкульоз лёгких;

9) цирротический туберкульоз лёгких;

10) туберкулёзный плеврит;

11) туберкульоз верхніх дихальних шляхів, трахеї, бронхів; 12) туберкульоз органів дихання, комбінований з пневмокониозами.

Первинний туберкулёзный комплекс — найбільш типова форма первинного туберкульозу — є у час порівняно рідко: в легких визначаються осередки специфічного запалення (первинний афект) і регіональний бронхоаденит. Іноді захворювання має прихований характер, але частіше починається подостро і виявляється субфебрильной температурою тіла, потливостью, втомлюваності, невеликим сухим кашлем. При гострому початку хвороба на початковому етапі протікає у вигляді неспецифічної пневмонії з високої лихоманкою, кашлем, болем у грудях, іноді задишкою, помірним лейкоцитозом зі зсувом лейкоцитарной формули вліво, збільшеною ШОЕ. Рентгенологическая картина характеризується появою симптому биополярности як невеликого лобулярного чи сегментарного фокусу, рідко пайовий пневмонії і групи збільшених внутригрудных лімфатичних вузлів в корені лёгкого.

Найбільш чиста форма первинного туберкульозу — туберкульоз внутригрудных лімфатичних вузлів. Клінічні прояви хвороби залежать від реактивності організму, распространённости поразки лімфатичних узлов.

Як і дорослих, і в дітей віком у частині випадків збільшено шийні і пахвові лімфатичні вузли. Туберкулінові реакції порівняно часто, і аж ніяк завжди різко виражені. Кількість лейкоцитів у крові нормальне чи трохи збільшено зі зсувом вліво, ШОЕ підвищена. МТ виявляють рідко. Рентгенологически визначають розширення кореня одного, рідше обох легких; тінь його малоструктурна, деформована, особливо в масивному перофокальном запаленні, що типово для инфильтративного бронхоаденита. Поступово розсмоктується перифокальное запалення навколо коренів легких і відбувається їх ущільнення. Лише через 1 — 2 року від початку захворювання і лікування лімфатичних вузлах з’являються ділянки обызвествления. Кальцинация казеозных осередків швидше відбувається в дітей, повільніше у взрослых.

За хронічної перебіг хвороби зберігається стан підвищеної чутливості організму, що сприяє формуванню параспецифических реакцій. Так виникає картина хронічно поточного і повільно прогресуючого первинного туберкульозу, викликаного нерідко під виглядом полисерозита, гепатолиенального синдрому тощо. буд. Диссеминированный туберкульоз легких частіше гематогенного походження. Джерелом бактеріємії є недавно які утворилися, і навіть недостатньо зажившие чи активировавшиеся туберкулёзные осередки в лімфатичних вузлах чи інших органах. Процес може розвинутися ніж формою первинного чи вторинного туберкульозу. У цьому спостерігаються різні його різновиду: милиарная, середньоі крупноочаговая, обмежена чи поширене, а, по перебігу гостра, подострая, хронічна формы.

Милиарный туберкульоз — зазвичай генерализованный, а часом він локалізується переважно у легких, інколи ж — окремими їх ділянках, наприклад, у верхівках. Розрізняють тифоидную, лёгочную і менингеальную форми хвороби. Виявляється спочатку загальному нездужанням, субфебрильной температурою тіла, головний біль. Невдовзі стан хворого різко погіршується: лихоманка сягає 39−40 оС, задишка, тахікардія, акроционоз. Физиакальные зміни в легких незначні (небагато розсіяних сухих мелкопузырчатых вологих хрипів). Печінка і селезёнка нерезко збільшено. Туберкулінові роби, спочатку нормергические, принаймні прогресування процесу стають слабовыраженными мул навіть негативними. Лейкопенія і лимфоцитоз змінюються помірним лейкоцитозом зі зсувом вліво, лимфопенией, збільшується ШОЕ. МТ в мокроті зазвичай не має. Рентгенологически в легких визначаються множинні осередки величиною до просяного ланки, нерезко окреслені, розташовані цепочкообразно і симетрично в обох легких і натомість мелкопетлистой мережі воспалительно-измененной межуточной тканини. Попри значну тягар і гостроту течії миларного туберкульозу, хворі цієї формою процесу при своєчасному його розпізнанні і правильному лікуванні може бути повністю излечены.

Частіше спостерігається підгострий диссеминированный туберкульоз легких, котрі можуть протікати під маскою черевного тифу, грипу, осередкової пневмонії чи тривалого бронхіту з субфебрильной температурою тіла, кашлем. Нерідко симптоми притаманні внелёгочной локалізації процесу (поразка горлянки, гортані, нирок, придатків статевих органів, кісток і суглобів). Провісником чи супутником диссеминированного туберкульозу буває экссудативный плеврит. Физикальные зміни у легких незначні - небагато дрібних вологих хрипів. Туберкулінові реакції іноді різко виражені, частіше нормергические. Помірний лейкоцитоз зі зрушенням вліво, ШОЕ не більше 20−30 мм/час. Рентгенологически симетрично в обох легких, переважно у їх верхніх зовнішніх відділах, виявляють розсіяні однотипні осередки і натомість ущільнювальної грубочи мелкопетлистой сітки. При своєчасно розпочатої раціональної терапії підгострий процес то, можливо излечён.

Якщо захворювання був розпізнаним, то, повільно прогресуючи, воно переходить у хронічну форму: в легких утворюються розсіяні різної щільності осередки, інтерстиційний склероз, емфізема, під час розпаду осередків формуються окремі чи множинні каверни, які можуть стати джерелом бронхогенного поширення інфекції. З’являється задишка, іноді астмоидного характеру, кашель із мокроти, що містить МТ, кровохаркання, порушення функцій серцево-судинної системи. Часто відзначаються виражені вегетативні розлади, поганий сон, пітливість, тахікардія. У легких прослуховується багато розсіяних сухих і вологих хрипів. При загостренні процесу визначаються помірний лейкоцитоз зі зрушенням вліво, эозиноі лимфопения, моноцитоз; ШОЕ підвищена. При трахеобронхоскопии нерідко знаходять специфічні зміни у бронхах. Рентгенологически в легких виявляють осередки різного розміру та щільності, розташовані менш симетрично, аніж за подострой формі, сітчастий склероз, эмфизему, іноді буллезного типу, тонкостінні «штамповані» каверни. Коріння легких підтягнуті вгору, серце й великі судини мають серединне «висяче» становище. Досить часто є плевральные нашарування і диафрагмальные зрощення. Зцілення таких хворих потребує більше тривалого терміну і не достигается.

Осередковий туберкульоз легких — найчастіша форма (відзначається у 40 — 50% всіх вперше виявлених хворих) — може виникнути під час первинного зараження внаслідок гематогенного чи лимфогенного поширення інфекції; розвивається також за загостренні старих осередків і фіброзних рубців, рідше при екзогенної суперинфекции як вияв вторинного туберкульозу. Хрипи в легких при свіжому очаговом туберкульозі вислухуються лише за прогресуванні хвороби чи внаслідок розвитку фиброзносклеротичних змін — у легких. При загостренні старих осередків навколо них виявляється зона перифокального запалення. При затихании процесу свіжі осередки розсмоктуються; під час переходу їх у хронічної форми вони зменшуються, ущільнюються, інколи ж утворюють окремі конгломерати; у своїй виникають рубцеві зміни і плевральные зрощення. При прогресуванні осередки укрупнюються, зливаються між собою, може бути їх розпад із заснуванням невеликих каверн.

Інфільтративний туберкульоз легких. Його питому вагу у спільній захворюваності на туберкульоз органів дихання в дорослих становить 25 — 40%. Патоморфологическим субстратом процесу є переважно экссудативное перифокальное запалення навколо старих або знову освічених туберкульозних осередків в зоні интерстициально-склеротических змін. Його розвитку сприяють цукровий діабет, грип, лікування глюкокортикоидами, масивна суперинфекция тощо. Характер і динаміка тканинних реакцій, і навіть форма й розмір інфільтрату різні. Найчастіше він належить до бронхолобулярный фокус розміром від 1,5 — 2 див і більше. Але процес може поширюватися на сегмент чи цілу частку лёгкого.

Рентгенологически спостерігаються різні типи инфильтративного туберкульозу: великі бронхолобулярные осередки неправильної форми з розмитими межами, сливающиеся (облаковидные) фокуси, овальні чи округлі тіньові освіти, перициссуриты, лобиты.

Туберкулома легких характеризується наявністю фокусу округлої форми, отграниченного від оточуючої тканини, діаметром 2 див і більше. Може сформуватися при інволюції інфільтрату чи внаслідок злиття кількох дрібних осередків при хронічному перебігу очагового чи диссеминированного процесу. Коли відбувається злиття дрібних осередків, об'єднувалися загальної широкої капсулою утворюється так звана конгломератная туберкулома. Туберкулома — часто стабільним утворенням, що може зберігатися протягом багато років. Але часом туберкуломы, особливо великі, розм’якшуються, утворюється деструкція і виникають бронхогенные осередки у різних відділах лёгких.

Клініка туберкуломы залежить від її характеру, величини, і навіть від фази процесу. При стабільний стан хворобливі симптоми отсутствуют.

При прогресуванні різної форми туберкульозу легких відбувається казеозний розм’якшення осередків й освіту порожнин розпаду. Якщо инфильтративное запалення й осередки бронхогенного чи гематогенного походження розсмоктуються, а порожнину розпаду лёгочной тканини зберігається, то діагностують порожнинний туберкулез легких. Він нерідко зокрема у зв’язки України із широким застосуванням туберкулостатической терапії, під впливом якої порівняно швидко розсмоктуються свіжі осередки і зони перифокального запалення, зменшуються розміри каверни і истончаются її стінки, але з настає її повне закриття і рубцевание.

Рентгенологически свіжі і еластичні каверни містяться у щодо изменённой лёгочной тканини і найчастіше мають округлої форми. Каверни в фибриозно-склеротических ділянках легко мають неправильні обриси. Сановані каверни зазвичай тонкостінні і нагадують кісти. Іноді корчі в нижнього полюси каверни відзначається чітка менискообразная тінь рідини, смещающаяся за зміни становища хворого. Цей симптом, пов’язані з порушенням дренажної функції бронхів, набуває важливе діагностичне значення при незрозумілих контурах каверни. Запальна стежка до корені легенів принаймні інволюції процесу исчезает.

При прогресуванні різної форми туберкульозу легких розвивається фиброзно-кавернозный туберкулез. Хвороба протікає довго й хвилеподібно. При загостренні виражені явища інтоксикації, збільшуються кашель і кількість мокроти, з’являються кровохаркання і лёгочные кровотечі, утворюються нові бронхогенные осередки і ділянки розпаду в різних відділах легких, чому сприяє часто виникає туберкулёзное і неспецифічне поразка бронхів. Принаймні прогресування хвороби знижується інтенсивність окисних процесів, виникають дистрофічні зміни у різних відділах нервової і ендокринної систем, наростає артеріальна гипотензия, знижується секреція шлункового сока.

Рентгенологически визначають фибриозно-индуративные зміни, плевральные нашарування, щільні чи обызвествлённые осередки, але в тлі, головним чином верхніх відділах легких, каверни різного розміру неправильної, іноді бобовидной форми з фіброзною стінкою. Найбільш часта причину смерті при фибриозно-кавернозном туберкулёзе — його прогресування і лёгочно-сердечная недостаточность.

Цирротический туберкульоз легких є результат инфильтративного, диссеминированного і фибриозно-кавернозного туберкульозу в зв’язки України із інтенсивним освітою фиброзно-склеротических змін — у легких і затиханием активності процесу. Бронхи і судини у своїй деформуються, розвиваються масивні плевральные зміни, виражена емфізема, зміщуються органи средостения. Хворі скаржаться на значну задишку, іноді астмоидного характеру, кашель із мокроти, часто гнійної, періодичні кровохарканья.

При цирозі внаслідок інволюції инфильтративного туберкульозу рентгенологически відзначається масивне ущільнення і зменшення обсягу частки або тільки легенів, зі зміщенням трахеї і серединної тіні убік поразки, емфізема нижньої частки тієї самої і протилежного легенів. Цирротический туберкулез легких — незворотної ситуації, зазвичай, плинною довго, мляво, але з загостреннями. Лікування дає лише симптоматический эффект.

Туберкулёзный плеврит — запалення плеври внаслідок на неї токсичних речовин, продуктів тканинного розпаду або специфічне її поразка з формуванням горбка, казеозных осередків для розповсюдження процесу з легенів або з внутригрудных лімфатичних вузлів контактним, лимфогенным чи гематогенным путём.

Зазвичай экссудат серозного характеру. Важливе діагностичне значення має виявлення в экссудате МТ. Проте за невеличкому їх кількості результати бактериоскопического дослідження зазвичай негативні. Частіше МТ знаходять при сівбу экссудата на спеціальні живильні середовища проживання і при щепленню його морським свинкам. Гнійний плеврит — результат нагноєння серознофабриозного экссудата або гострий первично-гнойный процес грунті казеоза плевры.

Туберкульоз верхніх дихальних шляхів, трахеї, бронхів — зазвичай, вторинний процес, ускладнюючий різноманітні форми туберкульозу легких і внутригрудных лімфатичних вузлів. Найбільше значення має тут туберкулез бронхів, який зустрічається переважно при деструктивних і бациллярных формах процесу у легких, і навіть при осложнённом перебігу бронхоаденита. Його клінічними ознаками служать: приступообразный кашель, біль позаду грудини, задишка, локалізовані сухі хрипи, освіту ателектазов чи эмфизематозного здуття легенів, «роздування» чи блокада каверни, появи у ній рівня рідини. Можливо, і безсимптомное протягом. Діагноз підтверджують при бронхоскопії, коли виявляють інфільтрати, виразки, свищі, грануляції і рубці, які нерідко викликають порушення бронхіальної проходимости.

Рідко зустрічається туберкулез гортані: відзначаються сухість, першіння і печіння в горлі, стомлюваність і осиплость голоси, біль — самостійна чи при ковтанні. При звуження голосової щілини внаслідок інфільтрації, отёка чи рубців виникає затруднённое стенотическое подих. Діагноз туберкульозу гортані встановлюють при ларингоскопии. Туберкульоз трахеї спостерігається дуже рідко; проявляється затятим, надсадним гучним кашлем, болем за грудиною і задишкою. Діагноз встановлюють при ларинготрахеоскопии.

Серед форм туберкульозу органів дихання, сочетающегося з пневмокониозами, найбільше практичного значення має силикотуберкулёз. Туберкульоз, зазвичай, приєднується до силикозу. Найчастіше виявляється очагове, рідше інших форм туберкульозу легких. У перебігу силикотуберкулёза умовно виділяють 2 фази. Перша протікає без виражених клінічних ознак, на другий, що з прогресом туберкульозу, виявляються загальна слабкість, швидка втомлюваність, субфебрилитет, пітливість, кашель, вологі хрипи в легких, іноді ви мокроті виявляють МТ.

Основний метод попри всі формах туберкульозу — хіміотерапія препаратами, які впливають на МТ.

Хіміотерапію поєднують коїться з іншими способами лікування, спрямованими на відновлення фізіологічного стану організму, що підвищенню його опірності інфекції. До них належать певний режим, раціональне харчування, аэротерапия, закаливающие процедури, санаторне лікування, физиотерапические методи лікування. При безперспективності консервативної терапії істотну роль грають хірургічні методы.

Профілактика включає специально-профилактические і санітарногігієнічні заходи щодо оздоровлення умов життя, праці та побуту населення, спорт. Запобіжні щеплення БЦЖ проводять новонародженим, неинфицированным підліткам 7, 12 і 17 років. Негативно реагують на туберкулін осіб до 30 років ревакцинируют через кожні 7 років. Химиопрофилактика показано дітям і дорослі, у яких контакти з хворими, що виділяють МТ, всім з різко вираженої реакцією Манту.

Для своєчасного виявлення хворих на туберкульоз дітей застосовують туберкулінові проби; що в осіб старше 12 років — флюорографію, яку проводять не рідше 1 десь у 2 року. Такому обстеження підлягають все без винятку. Не рідше 1 рази на рік обстежують излечившихся від туберкульозу, і навіть тих, у кого легких виявлено сліди непомітно перенесённого у минулому туберкулёзного процесса.

Грипп.

— це гостра вірусна хвороба, антропоноз, передається летючекраплинним шляхом. Характеризується гострим початком, лихоманкою, загальної інтоксикацією і поразкою респіраторного тракта.

Збудники грипу ставляться сімейства ортомиксовирусов, які включають рід вірусів грипу А, рід вірусів грипу У і З. Віруси грипу роду, А поділяються на багато серотипы. Постійно з’являються нові антигенні варіанти. Вірус грипу швидко загинув за нагріванні, висушуванні й під впливом різних дезінфікуючих агентів. Воротами інфекції є верхні відділи респіраторного тракту. Вірус грипу вибірково вражає циліндричний епітелій дихальних шляхів, особливо трахеї. Підвищення проникності судинної стінки призводить до порушення мікроциркуляції і виникненню геморагічного синдрому (кровохаркання, носові кровотечі, геморагічна пневмонія). Грип зумовлює зниження імунологічної реактивності. Це спричиняє загострення різних хронічні захворювання — ревматизму, хронічної пневмонії, дизентерії, і інше. Вірус зберігається у організмі хворого на перебігу 3−5 днів з початку хвороби, а при ускладненні пневмонією — до 10−14 дней.

Інкубаційний період триває від 12 до 48 годин. Типовий грип починається гостро, нерідко з ознобу чи познабливания, швидко підвищується температура тіла, і у добу сягає за максимальний рівень (38- 40 оС). З’являються ознаки загальної інтоксикації (слабкість, адинамия, пітливість, біль у м’язах, сильна біль голови, біль у очах) і симптоми поразки дихальних шляхів (сухий кашель, лоскіт у горлі, саднение за грудиною, осиплость голоси). Під час обстеження відзначається гіперемія обличчя і шиї, инъекцирование судин склер. Виявляється поразка верхніх дихальних шляхів (риніт, трахеїт). Особливо уражається трахея, тоді як риніт іноді відсутня. Характерні гіперемія і своєрідної зернистость слизової оболонки зіва. Мова обкладений, то, можливо короткочасне розлад шлунку. Ускладнення із боку ЦНС проявляються у вигляді менингизма і энцефелопатии. Характерні лейкопенія, нейтропения; ШОЕ в неускладнених випадках не підвищена. Легкі форми грипу іноді можуть протікати без лихоманки. Ускладнення: пневмонії, фронтиты, гайморити, токсичне ушкодження миокарда.

Під час епідемії грипу діагноз труднощів технічно нескладне. У межэпидемическое із грипу момент це захворювання зустрічається рідко й відбувається у вигляді легких форм. У таких випадках грип важко від ГРЗ інший етіології. На підтвердження діагнозу грипу використовується виявлення вірусу у вихідному матеріалі з зіва і носа, і навіть виявлення наростання титру специфічних антитіл для дослідження парних сироваток: 1 сироватка береться до 6-го дня захворювання, 2 — через 10−14 дней.

Хворих грипом лікують вдома. У стаціонар направляють хворих на тяжёлыми формами грипу чи з ускладненнями. Залишених на лікування вдома вміщують у окрему кімнату, виділяють окрему посуд. Особи, що доглядають хворих, мають нести маску. Хворій рекомендується дотримуватися постільного режиму. Рекомендується тепло. Для профілактики ускладнень, особливо людей похилого віку з підвищеним АТ необхідно рекомендувати зелений чай, варення чи сік чорноплідної горобини, грейпфрути, і навіть вітаміни групи Р.

Ефективним засобом є противогриппозный донорський гамаглобулін. Можна також використовувати нормальний людський иммуноглобулин.

Антибіотики і сульфаніламіди не попереджають ускладнень, зокрема пневмонії. Вони показані лише за ускладненні. Частіше використовують антибіотики пенициллиновой групи, тетрацикліни, гентамицин. Для зменшення головний і м’язових болю застосовують амідопірин, аскофен, та інших. Терапевтичне дію надають антигістамінні препарати (супростин і димедрол). Для поліпшення дренажної функції бронхів застосовують лужні ингаляции.

При вкрай важких гипертоксических формах грипу (температура вище 40 оС, задишка, різка тахікардія, зниження АТ) хворих лікують в палатах інтенсивної терапии.

При неосложнённом грип трудоспобность відновлюється через 7−10 днів, із приєднання пневмонії - не раніше 3−4 тижнів. Прогноз в відношенні життя сприятливий, важкі форми з на енцефалопатію чи отёком легких (звичайно під час епідемії) можуть становити загрозу для жизни.

Використовується вакцинація живий або инактивированными вакцинами. Для профілактики грипу, А можна використовувати ремантадин (по 0,1 г/сут), які дають на протягом всієї епідемічної спалахи. У осередку проводять поточну і заключну дезінфекцію (посуд обдають крутим окропом, бельё кипятят).