История хвороби — шкірні хвороби (бешихове запалення лица)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦИИ.

ІВАНІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМИЯ.

КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХИРУРГИИ.

Зав. кафедрою професор В. М. Ваганов.

Викладач ас. С. В. Корулин.

ІСТОРІЯ БОЛЕЗHИ.

x, 52 года.

Клінічний діагноз: Бешихове запалення особи, эритематозная форма.

Куратор: Студент 8 групи III курсу общеврачебного факультета.

Башлачов Андрій Александрович.

Дата курации: 1/IV 1997 г.

ІВАНОВО — 1997 .

— 2 ;

I. ПАСПОРТНА ЧАСТЬ.

Ф.И.О.: x.

Пол: мужской.

Вік: 52 года.

Національність: русский.

Основна професія: маляр-штукатур.

Місце роботи: постійного немає; вольнонаемный.

Місце проживання: р. Иваново.

Вступ до клініку: 31 березня 1997 г.

II. ЖАЛОБЫ.

1. Скарги на час вступу в клинику.

Скарги на біль, і припухлість правої половини особи, сверблячка правої половини обличчя і спинки носа. Біль стала, колючого чи палющего характеру, посилюється при пальпації і нахилі вперед. Сверблячка нестерпний, биопсирующий. Скарги до махлярства сну, пов’язані з болем і сверблячкою. Скарг порушення загального стану, самочувствия тощо. хворий не предъявляет.

2. Скарги на день курации.

Наступного дня курации хворий пред’являє самі жалобы.

III. ANAMNESIS MORBI.

За словами пацієнта, перший симптом захворювання з’явилися торік у ніч із 29 на 30/III 97 р. Ввечері 29/III після повернення з пріусадебного ділянки пацієнт приймав духи (200−300 р горілки). Вночі з’явилася пекуча біль, нестерпний сверблячка у сфері спинки носа. Шкіра правої половини особи придбала багрово-красный колір. Процес розпочався з подглазничной області, потім распространился вниз до кута нижньої щелепи, по скуловой дузі до вушний раковины.

30/III температура тіла підвищилася до 38,5−38,6 градусів Метаця. Біль і сверблячка збереглися. Пацієнт самолікуванням не займався, звернувся до поліклініку, де була поставлений гаданий діагноз «набряк Квінке ». По напрямку з поліклініки пацієнт вступив у терапевтичне відділення 7-й міської лікарні, та був було переведено до хірургічного відділення. .

— 3 ;

IV. ANAMNESIS VITAE.

Пацієнт народився 9-му дитиною у ній колгоспників. Ріс і развивался відповідно до віку. Захворювання, перенесені у дитинстві, вказати неспроможна. Туберкульоз, гепатит, вензахворювання заперечує. У віці 4 років переніс травму правої стопи. Операций не было.

У армії не служив. У 1961 року вступив в професійне навчайлище, потім почав працювати за фахом «маляр-штукатур » .

Працює за фахом досі. З професійних шкоданостей зазначає запиленість повітря, контакти з різними химическими сполуками (фарби, лаки тощо.), перебування на молоде, нерегулярний режим харчування. Робочий день ненормованийный.

Мешкає як упорядкованій квартирі. Материально-бытовые умови задовільні, харчування нерегулярне. У їжі віддає перевагу солоним харчем. Вільний час проводить на приусадебном ділянці чи відпочиває дома.

Алергічних реакцій не отмечает.

Спадкоємність не отягощена.

Курить з 8 років, нині - по пачці сигарет щодня; випивает. Чаєм, кави не злоупотребляет.

V. STATUS PRAESENS.

1. Загальне стан больного.

Загальне стан хворого задовільний, самопочуття хорошиї. Вираз обличчя цілком осмислене. Поведінка звичайне. Харчування нормальне. Свідомість ясне. Становище активне. Зростання — 178 см.

Маса — 71 кг. Статура по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологічних змін голови немає, є асимметрия особи (припухлість справа). Температура тіла 36,6.

2. Стан шкірних покровов.

Шкірні покрови рожевою забарвлення, чисті, кілька вологі. Улосы сиві. Оволосение по чоловічому типу. Подкожно-жировая клетчатка виражена помірковано, розподілено рівномірно. Товщина шкіріншої складки на передній поверхні живота 2 див. Консистенція пружна. Тургор м’яких тканин збережено. Пастозности і набряків немає. Патологічних елементів немає. Нігті не изменены.

Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, влажные.

3. Стан лімфатичних узлов.

Видимої збільшення потиличних, заушных, підщелепних, подбородочных, задніх і в передпокоях шийних, наді подключичных, торукальных, пахвових, ліктьових, пахвинних і підколінних лимфатических вузлів немає. При пальпації підщелепні вузли справа эластичные, рухливі, розміри — до 0,5 див; відзначається хворобливийность. Інші групи вузлів не пальпируются.

— 4 ;

4. Кістково-м'язова система.

Розвиток м’язів тулуба і кінцівок хороше. Однойменні группы м’язів розвинені симетрично. Атрофії і гіпертрофії м’язів нет.

Тонус згиначів і розгиначів кінцівок збережено. Парезов і паралічів немає. М’язова сила виражена, болючість при пальпації отсутствует.

Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений, телосложение правильне. Болючість при пальпації грудини, трубчатых кісток, хребта відсутня. Конфігурація суглобів не змінена. Є травматичний дефект правої стопи. Припухлостей, набряків немає. Хворобливості при пальпації суглобів нет.

Обсяг активних і пасивних рухів у суглобах сохранен.

5. Система органів дыхания.

Форма носа не змінена, гортань не деформована. Подих через ніс вільне, відокремлюваного немає. Захриплості голосу і афонии нет.

Подих ритмічне, частота дихальних рухів — 20/мин., дыхание брюшное. Грудна клітина циліндричною форми, симметричная. Проба Штанги — 74 ", проба Генче — 38 " .

При пальпації грудної клітки еластична, безболісна; голосовое тремтіння слабке, в симетричні ділянки легких проводиться однаково. При порівняльної перкусії над симетричними участками легких выслушивается ясний легеневий звук.

Дані топографічної перкусії легких:

—————————————-T————————-T————————;

¦ Лінії ¦ Права легке ¦ Ліва легке ¦

+—————————————+————————-+————————-+.

¦Висота стояння верхівок ¦ ¦ ¦

¦легких попереду ¦3 див вище ключицы¦3 див вище ключицы¦

¦ ззаду ¦ ост.отр.C 4VII 0 ¦ ост.отр.C 4VII 0 4 0 ¦

¦Ширина полів Кренига ¦ 5 див ¦ 5 див ¦

¦Нижню межу легких: ¦ ¦ ¦

¦Окологрудинная лінія ¦ V ребро ¦ ————- ¦

¦Среднеключичная лінія ¦ VI ребро ¦ ————- ¦

¦Передня пахвова лінія¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦

¦Середня пахвова лінія ¦ VIII ребро ¦ VIII ребро ¦

¦Задня пахвова лінія ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦

¦Лопаткова лінія ¦ X ребро ¦ X ребро ¦

¦Околопозвоночная лінія ¦ ост.отр.Th 4XI 0 ¦ ост.отр.Th 4XI 0 4 0¦

L—————————————+————————-+————————-;

Екскурсія краю легкого по середньої пахвової лінії - 6 см.

При аускультації в симетричних точках выслушивается везикулярное подих; бронхофония ясно не выслушивается; побічних дыхатільних шумів не обнаружено.

6. Серцево-судинна система.

Пульс достатнього наповнення і напруження, синхронний, ритмичный. Частота пульсу 120 ударов/мин. Стєнка артерії эластичная.

Артеріальний тиск 130/85 мм.рт.ст. Випини у сфері серця й великих судин не наблюдается.

Верхівковий поштовх локалізований в V межреберье, ширина — 2 див, не резистентный. Серцевий поштовх не визначається. Надчревная пульсація не наблюдается.

— 5 ;

Кордони відносної серцевої тупости:

Права — на 1,5 див кнаружи від правого краю грудини в IV межреберье.

Ліва — на 1 див кнутри від лінії Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.

Верхня — III ребро на 1 див лівіше лінії Parasternalis sinistra.

Кордони абсолютної серцевої тупости:

Права — лівий край грудины.

Ліва — 1,5 див кнутри від лінії Mediоclavicularis sinistra в V межреберье.

Верхня — IV межреберье на 1 див лівіше лінії Parasternalis sinistra.

Поперечник судинного пучка — 6 див у II межреберье.

Поперечник серця — 12 см.

У кожній точці аускультації вислухуються 2 тону. I тон краще выслушивается у верхівки, II — біля підніжжя. Тони серця ритмичные, приглушені. Акцентування, патологічних шумів, расщеплений і роздвоєнь тонів нет.

7. Система пищеварения.

Апетит задовільний. Акти жування, ковтання і прохождения їжі по стравоходу не порушено. Відрижки, печії, нудоти, блювоти немає. Стілець не изменен.

Мова, зів, мигдалини, ковтка не змінювалась. Слизові чисті, рожеві, влажные.

Форма живота округла. Перистальтика не порушена. Живіт участвует в акті дихання. Асциту нет.

При перкусії передній черевної стінки выслушивается тимпаническиїв звук, у сфері печінці та селезінки — стегновий звук.

При поверхневою орієнтовною пальпації живіт м’який, шппкойный, безболісний. Симптоми роздратування очеревини отрицатільні. Напруги м’язів передній черевної стінки не выявлено.

Диастаза прямих м’язів живота немає. Пупочное кільце не расширено.

Поверхневі пухлини і грижі не пальпируются.

Результати глибокої ковзної пальпации:

— сигмовидная кишка — пальпируется як циліндра діаметром 2 див, безболісна, смещаемая; поверхню рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащая.

— сліпа кишка — пальпируется як тяжа діаметром 2,5 див, безболісна, смещаемая; поверхню рівна, гладка; консистенция еластична; неурчащая.

— поперечна ободочная кишка — пальпируется як циліндра діаметром 3 див, безболісна, смещаемая; поверхню рівна, гладка; консистенція еластична; урчащая.

— висхідна і спадна ободочные кишки — пальпируются як циліндра діаметром 2,5 див, безболісні, смещаемые; поверхность рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащие.

— велика кривизна шлунка — пальпируется як валика на 3 див вище пупка, безболісна; поверхню рівна, гладка; кінсистенция еластична; відчуття соскальзывания з порожка. .

— 6 ;

Верхня кордон печінки збігаються з нижньою межею правого лігкого, нижня відбувається за правої реберної дузі. Розміри печінки по Курлову: 10, 9, 8 див. Нижній край печінки пальпируется на 0,5 див нижче реберної дуги, еластичний, гострий, безболісний. Поверхность рівна, гладкая.

Жовчний міхур не пальпируется. Пузырные симптоми отрицательные. Селезінка не пальпируется. Перкуторно: подовжній розмір ;

8 див, поперечний — 4 см.

Аускультативно перистальтические шуми обычные.

8. Сечостатеві органы.

Болю і неприємних відчуттів на органах сечовиділення, попереку, промежини, над лобком немає. Сечовипускання не утруднено. Дізурии, нічних мочеиспусканий немає. Забарвлення сечі не изменена.

Набряків немає. Хворобливості при надавливании на поперек нет.

Нирки не пальпируются. Симптом Пастернацкого негативний по обидва боки. Сечовий міхур безболезненный.

9. Ендокринна система.

Потовиділення не посилено, тремтіння кінцівок немає. Волосяний покрив розподілено рівномірно. При пальпації щитовидна залоза не збільшена, безболісна, очні симптоми тиреотоксикоза не спостерігаються. Аномалій в статурі і відкладення жиру нет.

10. Нервова система.

Пам’ять, сон не порушено. Свідомість ясне. Настрій спокойное.

Ставлення до хвороби адекватне. Порушень слуху, смаку, обоняния немає. За словами пацієнта протягом останніх двох років — різке знизуние гостроти зору (прогресуюча дальнозоркость).

Зрачковые рефлекси гаразд. Нистагма немає. Реакція зіниць на конвергенцію і акомодацію відповідна. Сухожилкові рефлексы живі, патологічних рефлексів, клонусов немає. Менингеальные симптоми негативні. Поверхнева й глибока чувствительность збережена. Дермографизм червоний, латентний період — 3−4 ", тривалість порядку 1 хв; обмежений, не височить над рівнем кожи.

VI. STATUS LOCALIS.

Патологічний процес (припухлість) захоплює праву половину особи від спинки носа до вушний раковини, від нижнього краю очейницы до кута нижньої щелепи, рухливість стосовно окружающим тканинам збережена. Консистенція освіти уплотненная.

Кордони чіткі, неровные.

Регионарные лімфатичні вузли (праві підщелепні) розмірами до 0,5 див, еластичні, рухливі, болезненные.

Шкірні покрови у сфері припухлості багряні-червоні, місцева температура повышена.

На спинці носа — сліди расчесов.

При пальпації вогнища відзначається різка болючість, особливо з периферії, гіперстезія, парестезия.

Ран, дефектів, свищів немає. Патологічних змін магістральных артеріальних і венозних стовбурів не отмечено.

— 7 ;

VII. РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ І СПЕЦІАЛЬНИХ МЕТОДІВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Дослідження сечі від 1/IV 97 г.

Колір соломенно-желтый.

Реакція кислая.

Питома вага — 1006.

Прозрачная.

Білок — отрицательно.

Цукор — отрицательно.

Епітеліальні клітини плоскі - поодинокі на полі зрения.

Лейкоцити — 2−4 на полі зрения.

Укладання: без патологии.

2. Загальний аналіз крові від 2/IV 97 г.

Гемоглобін — 144 г/л.

Лейкоцити — 6,7 Г/л.

Базофилы — 1%.

Эозинофилы — 1%.

Палочкоядерные — 1%.

Сегментоядерные — 45%.

Лімфоцити — 46%.

Моноцити — 6%.

ШОЕ — 37 мм/час.

Укладання: лимфоцитоз, нейтропения, збільшення СОЭ.

3. Біохімічний аналіз крові від 2/IV 97 г.

Загальний білок — 64,8 г/л.

Сечовина — 4,16 ммоль/л.

С-реактивный білок ++.

Укладання: наявність С-реактивного белка.

VIII. КЛІНІЧНИЙ ДИАГНОЗ.

Бешихове запалення особи, эритематозная форма.

Діагноз полягає в наступних данных:

1. Характерна місцева картина:

— багряний-червоний колір очага.

— різка болючість, зуд.

— припухлість, набряк і ущільнення очага.

2. Раптове початок захворювання, вказівку в анамнезі на контакти з землею, можливість микротравм (робота на присадибній участке).

На користь запалення свідчать збільшення ШОЕ і наличие.

С-реактивного білка. Лимфоцитоз уражає переходу заболевания до стадії одужання. .

— 8 ;

IX. ЩОДЕННИК НАБЛЮДЕНИЙ.

2/IV 97 г.

Пульс — 108/мин, частота дихання — 20/мин.

Загальне стан удовлетворительное.

Скарги на сохраняющуюся болючість по периферії вогнища. Осередок блідне, зберігається набряклість і уплотнение.

Скарги на давящую головний біль, усиливающуюся при нахилі вперед.

Фізіологічні відправлення в норме.

Назначения.

— Дієта: висококалорійна молочно-растительная з великим содержанием витаминов.

— Streptocidi по 2 таблетки 3 раза.

— Sulfadimezini по 2 таблетки 3 раза.

— Местно — спирт-фурацилиновая повязка.

X. ЛЕЧЕНИЕ.

Лікування хворого проводиться з урахуванням етіології заболевания. Оскільки бешихове запалення викликається стрептококком, то лікування має включати прийом сульфаніламідних препаратів або антибіотиків. Местно можна призначити дезінфікуючі средства. Застосування ванн і вологих компресів противопоказано.

1. Стрептоцид (Streptocidum).

Препарат групи сульфаниламидов. Механізм дії залежить від конкурентному антагонізмі з парааминобензойной кислотою, що порушує синтез фолієвої кислоти мікроорганізмами. Надає бактериостатическое действие.

Rp. Streptocidi — 0,3.

D.t.d. N.10 in tabulettis.

P. S. По 2 таблетки 3 десь у день.

2. Сульфадимезин (Sulfadimezinum).

Препарат групи сульфаниламидов. Механізм дії залежить від конкурентному антагонізмі з парааминобензойной кислотою, що порушує синтез фолієвої кислоти мікроорганізмами. Надає бактериостатическое действие.

Rp. Sulfadimezini — 0,5.

D.t.d. N.10 in tabulettis.

P. S. По 2 таблетки 3 десь у день.

3. Местно — спирт-фурацилиновая повязка.

Надає дезінфікуючий дію, перешкоджає подальшого поширення процесса.

Rp. Sol. Furacilini spirituosae 1:1500 — 50 ml.

D.S. Змочити марлеву серветку, віджати, накласти на осередок поражения.

— 9 ;

XI. ПРОГНОЗ.

Прогноз життю, відновлення здоров’я, працездатності сприятливий. Для профілактики рецидивів необхідно своевременно боротися зі своїми осередками інфекції і микротравмами.

(свищи, виразки, тріщини, попрілості), проводити тривалу антибактеріальну терапію за схемою. На постстационарном етапі рекомендовано висококалорійне харчування з великим змістом вітаминов.

XII. ЭПИКРИЗ.

Ганин Олексій Михайлович, 52 року, перебуває в стаціонарне лікування в хірургічному відділенні 7-й міської лікарні по поводу рожистого запалення особи, эритематозной формы.

Хворий вчинив із скаргами на біль, і припухлість правої полопровини особи, сверблячка правої половини обличчя і спинки носа. Біль постоянная, колючого чи жгущего характеру, посилюється при пальпации і нахилі вперед. Сверблячка нестерпний, биопсирующий. Також хворий пред’являв скарги до махлярства сну, пов’язані з болем і зудом.

При об'єктивному обстеженні виявлено патологічний процесс.

(припухлість), захоплюючий праву половину особи від спинки алеса до вушний раковини, від нижнього краю очниці до кута нижньої щелепи. Консистенція освіти ущільнена, шкірні покрови багряні-червоні, місцева температура підвищена. Кордони чіткі, нерівні. При пальпації вогнища відзначалася різка болючість, особливо з периферії, гіперстезія, парестезия.

Виявлено збільшення регионарных лімфатичних узлов.

Провели такі дослідження: загальний аналіз крові (задолючение: лимфоцитоз, нейтропения, збільшення ШОЕ), загальний аналіз сечі (висновок: без патології), біохімічний аналіз крови.

(висновок: наявність С-реактивного белка).

Призначено таке лікування: стрептоцид по 2 таблетки 3 десь у день, сульфадимезин по 2 таблетки 3 десь у день, местно — спирт-фурацилиновая пов’язка. Лікування переноситься без осложнений.

Через війну лікування зазначено поліпшення стану: осередок бледнеет, хоча зберігається набряклість, ущільнення, болючість по периферии.

Рекомендовано:

1. Своєчасно боротися зі своїми осередками інфекції і мікротравмами (свищі, виразки, тріщини, попрілості), проводити длительную антибактеріальну терапію по схеме.

2. На постстационарном етапі - висококалорійне харчування з більшим змістом вітамінів. .

— 10 ;

XIII. ВИКОРИСТАНА ЛИТЕРАТУРА.

* Волколаков Я. В. Загальна хірургія: Підручник.- 1-е вид.- Рига:

Звайгзне, 1989. 617 с.

* Машковский М. Д. Лікарські кошти. Вид. 8-ме, перераб. і дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.

* Стручків В.І., Стручків Ю. В. Загальна хірургія. Підручник.- М.:

Медицина, 1988. 480 с.

XIV. ДАТА Підпис куратора.

3 квітня 1997 года.