История хвороби — Педіатрія (правобічний паротит)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Національний медичний университет.

їм. А. А. Богомольца.

Кафедра дитячих інфекційних болезней.

Зав. кафедрою проф. Крамарев С.А.

Викладач: асс. Дмитриева Е.А.

І З Т Про Р І Я Б Про Л Є З М И.

Хворий: x.

Діагноз: паротитная инфекция, нервно — железистая форма, правобічний паротит, cерозный менингит.

КУРАТОР студент V курсу, 19 группы.

II лікувального факультета.

Бохонский Р. В,.

Дата курации: з 28.10.97 по 11.11.97 г.

До І Є У — 1997.

I. Про Б Щ І Є З У Є Д Є М І Я Больной: x Вік: 9 л. Пол: ж Домашній адресу: м. Київ Ватутінський район Місце роботи: школа 313 клас 3 У Мати: Галина Григориевна Місце роботи: Инжинер Батько: безробітний Дата захворювання: 21.10.97 Дата звернення його до лікаря: 28.10.97 Дата надходження у стаціонар: 29.02.97.

Диагноз який направив установи: паротитная инфекция, нервно — железистая форма, правосторонній паротит, менінгіт ?, панкреатит? Діагноз на час вступу: паротитная инфекция, нервно — железистая форма, правобічний паротит, менінгіт ?, панкреатит ?

Диагноз клінічний: паротитная инфекция, нервно — железистая форма, правобічний паротит, cерозный менингит.

II. Ж, А Л Про Б И Б Про Л Т М Про Р Про По прибутті у стаціонар хвора предявляет скарги загальну слабкість, відсутність апетиту, невелику головнцю біль, утомиляемость, біль у очах розглядаючи світло, припухлість за вухом, жажду.

III. А М, А М М Є З З, А Б Про Л Є У, А М І Я.

Перші симптоми захворювання з’явилися раптово 21.10.97, з появою припухлості за вухом, підвищилася температура (37,2 З) .У перебігу тижня спостерігалася дільничним педиатром.26.10.97 стан погіршилося, підвищилася нудота, була 1 раз блювота, появою головна біль, біль у очах. 28.10.97 — сонливість, біль голови, температура 38,2 З, поганий апетит, загальна слабкість, почуття нездужання, блювота. Викликали лікаря — педіатр дав напрям на госпитализацию.

IV. Еге П І Д, А М, А М М Є З.

Доставлена КСП. Живе вдома, вдома хворих немає, харчується вдома. У класі є випадок захворювання епидемическим паротитом.

V. А Л Л Є Р Р І Ч Є З До І Й, А М, А М М Є З.

Хвора зазначає погану перенесення молочно-кислых продуктів, після вживання яких пронос. Також зазначає непереносимість сульфаниламидов, пенницилинов, вітаміну З, послеприема яких зазначає сверблячка шкіри. Алергічні реакції у кревних родичів нет.

VI. А М, А М М Є З Ж І З М И.

Хвора народилася термін. Вагітність й пологів матері протікали нормально. Дитиною ріс розвивалося нормально, від сверсников в розумовому і фізичному розвитку не відставав. Умови побуту задовільні. Перенесла вітряну віспу, ГРВІ, пневмонія 2 разу, зовнішнє отит. Прищеплювати за схемою, патологічних прищеплювальних реакцій немає. Спадкоємність не отягощена.

VII. Про Б Ъ Є До Т І У М И Є Д, А М М И Е.

Температура тіла 37.1 З. Стан хворий середньої важкості, становище у ліжку активне. Свідомість не порушено. Поведінка і психоемоційні реакції адекватні. Шкіра тілесного кольору. Висипу, рубців, изъязвлений немає. Вологість шкіри звичайна, еластичність не змінювалась. Підшкірна жирова клітковина розвинена слабко. Лімфатичні вузли не пальпируются. Хвора правильного статури. У сфері правого вуха пальпируется припухлость, упруго-еластичной консистенції малоболезненое. При пальпації подчелюсных слинних залоз — без патологий.

Розвиток м’язової системи нормостеническое. Зростання — 130 див. Вага — 40 кг. Конституциональный тип — астенічний. Форма і колір ногтевых фаланг пальців не змінені. Болю в суглобах і з плином м’язів не відчуває, набряклості і соціальних змін шкіри у області суглобів немає, порушень форми суглобів чи змін їх рухливості нема. При пальпації икроножных м’язів хворобливості не обнаружено.

Під час огляду серці патологічних выпячиваний, деформацій не виявлено. Пульсація в прекардиальной області не виявлено. Пальпаторно верхівковий поштовх визначається по среднеключичной лінії зліва, помірковано резистентный, локальний. При вислуховуванні серця: ритм серця правильний, вислухуються 2 тону, пульс однаковий обох руках, ритмічний, 80 ударів на хвилину. Артеріальний тиск 110/60.

Під час огляду ротовій порожнині: мову звичайній величини, рожевого кольору, злегка покритий белесоватым нальотом. Зуби цілі, окремі вражені карієсом. М’яка й твердого небо без видимих нальотів, плям. Мигдалини не збільшено, гнійні пробки не визначаються. Живіт звичайній форми і конфігурації. Обидві половини живота семитричны, активно учавствуют в акті дихання, локальних выпячиваний, втяжений у сфері передній черевної стінки нема. Шкіра живота блідо рожевого кольору. Грижові випини не визначаються. При перкусії живота в гипогастральной області й області обох фланков відзначається високий темпанит. Над правої реберної дугою збережено тупий звук. Симптом Кера — негативний. Симптоми Ортнера, Воскресенського, Щеткина-Блюмберга — негативні. При пальпації нижній край печінки не пальпируется. Небольшая болезненость при пальпації в т.Губернгрыця. Пальпаторно селезінка не визначається. Нирки пропальпировать зірвалася. Симптом Пастернацкого негативний обох сторон.

Грудна клітина астенической форми, обидві половини симетричні. У акті дихання додаткова мускулатура участі так само. Подих носом вільне, черевного типу. Ритм дихання правильний, 20 подихів на хвилину. Резистентність ребер і межреберных проміжків виражені задовільно. При порівняльної перкусії легких визначається легочой тон. Над простором Траубе тимпанический звук збережено. При аускультації легких на симетричних ділянках выслушивается везикулярне подих. Болі в поперекової, надлобковой областях нема. Сечовипускання безболісно, звичайній частоти (4 разів у добу), переважно у денний час, сеча прозора, і жодних змін в колір і запаху сечі нема. Головні болю, неспокійна. Сон рівний, глибокий. Пам’ять збережена. Настрій бодрое. Легкая регидность потиличних м’язів. Зниження зору, слуху під час хвороби не зазначає. Обаняние не снижено, смак не извращен.

VIII. П Р Є Д У, А Р І Т Є Л И М И Й.

Д І А Р М Про З З скарг хворий: підвищення, погіршення самопочуття. З даних об'єктивного дослідження, припухлість за правим вухом можна поставити діагноз правосторонній паротит. Наявність головного болю, болезненость розглядаючи світло, нудоту, блювоту (в анамнезі), наявність слабкої регидности потиличних м’язів можна запідозрити менингит. Болезненость в т. Губернгрица дозволяє запідозрити панкреатит. Сукупність всього згаданого вище дає право поставити наступний попередній діагноз: Паротитная инфекция, нервно — железистая форма, средней тяжести. Правосторонний паротит, менінгіт ?, панкреатит ?

IX. П Л, А М Про Б З Л Є Д Про У, А М І Я.

1. Загальний аналіз крові, мочи.

2. Біохімічний аналіз крови.

5. Біохімія сечі на диастазу.

X. ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1. Загальний аналіз крові Еге — 4,0 на 1012/л Hb — 132 г/л ЦП -0,9 Л — 4,9 109 /л Эозинофилы 3% Базофилы — 1% Палички — 3% Сегменти — 43% Лімфоцити — 46% Моноцити — 4% ШОЕ — 5 мм /год Укладання: підвищення кількості лімфоцитів дозволяє запідозрити наявність вірусної инфекции.

2. Загальний аналіз сечі Кількість — 200 мл Колір — солом’яний Питома вага — 1014 Реакція — слабо-кислая Цукор — немає Уробелин — норма Еритроцити — 2−3 в п/з Лейкоцити 1−2 в п/з Укладання: без патологій 3. Анализ сечі на диастазу а-амилаза — 45 г/л в год. Укладання: зміст а-амилазы вбирається у нормы.

XI. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ Епідемічний паротит необхідно диференціювати із захворюваннями схожими по клінічного перебігу. Побічні паротити розвиваються протягом важких гострих інфекційних болезней. Отличаются, що буваю зазвичай односторонніми, зазвичай дають нагноєння і після основних симптомів хвороби. Токсичні паротити виникають при гострому і хронічне отруєння хім. речовинами, розвиваються медлено і найчастіше супроводжуються ускладненнями зі боку слизової оболонки рота. Шийний лимфаденит відрізняється наявністю хронічного вогнища в зеве і локалізації припухлості у сфері верхніх шийних лімфатичних вузлів, а чи не в ямці між верхньої челючтью і сосцевидным відростком. Туберкульозний менінгіт відрізняється медленым поступовим розвитком, підвищенням тиску спиномозговой рідини і вмістом у ній мікобактерій туберкульозу. Відсутність перелічених вище особливостей дозволяє виключити все діагнози крім паротитной інфекції .

XII.ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На підставі даних попереднього діагнозу, лабораторних досліджень, і диференціальної діагностики можна поставити остаточний діагноз: паротитная инфекция, нервно — железистая форма, средней тяжкості, правосторонній паротит, cерозный менингит.

XIII. П Л, А М Л Є Ч Є М І Я Б Про Л Т М Про Й.

1. Постільний режим.

2. Диета.

3. Інтенсивна терапия.

4. Дезінтоксикаційна терапия.

XIV. Л Є Ч Є М І Є Б Про Л Т М Про Й.

Принципи лікування захворювання: основу лікування становлять — режим, дієта, медикаментозна терапія. Тривалість постільного режиму визначається за індивідуальними показанням. Терміни дотримання його залежить від тяжкості і тривалості хвороби. Першорядне місце у лікуванні займає раціональне харчування. Добовий раціон має включати: білків — до 100 грам, жирів — 60−80 грам, вуглеводів — 500 грам. З метою посилення метаболічних процесів рекомендується призначати коферменти — кокарбоксилазу, АТФ.

Схема лікування курируваного хворого: 1. Постільний режим. 2. Дієта (стіл N15). 2. Карта інтенсивної терапії: Глюкоза 10% - 50,0 Дезінтоксикаційна терапія Фіз. розчин 10,0 р-р хлориду калію 4% -10,0 реополиглюкин 100,0.

Віт. З — 2,0.

кокарбоксилаза — 50,0 (поліпшення метаболічних процесів) но-шпа — 0,5 (спазмолитик — гіпотензивне средство).

Еуфилин 2,4% 1,0 (стимуляція дыхания).

Димедрол 1,0 (десенсибилизация).

Фуросемид 1,0 (дегидратация).

XV. Д М Є У М І До И.

29.10.97 Стан хворий середньої важкості, свідомість ясне. Температура тіла не підвищена. Становище у ліжку активне. Хвора предявляет скарги загальну слабость, головную боль, рвоты і катаральних явищ немає, шкіра чистая, справа між дугою нижньої щелепи справа і сосцевидным відростком — припухлість, легка регидность потиличних м’язів, світлобоязнь. Об'єктивно: пульс 80 уд/мин, АТ 115/65.Легкие — без патологій, серце — норма. Живот м’який, злегка болезненый в т. Губернгрица Хворий призначено лікування: режим, дієта, відповідне лікування Глюкоза, Фіз. розчин р-р хлориду калію, реополиглюкин, Віт. З, кокарбоксилаза, но-шпа, Еуфилин, Димедрол, Фуросемид. Дозування відповідно до аркушу назначения.

2.11.97Состояние позитивного динамикой, средне важка, менингиальные знаки виражені слабо, головные болю не турбують блювоти немає. Температура тіла не підвищена. Становище у ліжку активне, шкіра чистая, справа між дугою нижньої щелепи справа і сосцевидным відростком — припухлість. Об'єктивно: пульс 80 уд/мин, АТ 110/60.Легкие — без патологій, серце — норма. Живіт м’який, злегка болезненый в т. Губернгрица Хворий призначено лікування: режим, дієта, відповідне лікування Глюкоза, Фіз. розчин р-р хлориду калію, Фуросемид. Дозування відповідно до аркушу назначения.

XVI. П Р Про Р М Про З.

Прогноз життю за відповідного лікуванні сприятливий. Прогноз до повного одужання сприятливий за дотримання режиму, дієти і за адекватному лечении.

XVII. Еге П І До Р І З.

Хвора x 9 л. була госпитализирована до інфекційного відділення 28.10.97 зі скаргами головний біль, слабость, утомляемость, светобоязнь, припухлость за правим вухом, нудоту, блювоту з'їденою їжею, відсутність аппетита. Объективно: припухлість еластичной консистенції, регидность потиличних м’язів, болезненость в т.Губернгрица.В результаті проведених клінічних і лабораторних методів дослідження та диференціальної діагностики поставили діагноз: паротитная инфекция, нервно — железистая форма, правосторонній паротит, cерозный менінгіт. Під час перебування хворий в клініці провели симптоматичне, загальзміцнювальне лікування результаті чого настало поліпшення загального стану хворий. Хвора виписана 11.11.97 з клініки домой.

Рекомендовано: спостереження дільничного педиатра.