История хвороби — терапія (гіпертонічна хвороба II степени)

Иннервирует зовнішні м’язи очі (крім зовнішньої прямий і верхньої косою), м’яз, суживающую зіницю (m. sphincter pupillae) і ресничную м’яз (m. ciliaris), що регулює конфігурацію кришталика (його опуклість), що дозволяє оку пристосовуватися до близькому і далекому видению.

Система III пари і двох нейронів. Центральний представлений клітинами кори прецентральній звивини, аксони яких, у складі корковоядерного шляху підходять до ядрам глазодвигательного нерва як частку своєї, і протилежної стороны.

Велика розмаїтість виконуваних функцій III пари здійснюється з допомогою 5 ядер для іннервації правого і лівого очі. Вони в ніжках мозочка лише на рівні верхніх горбочків даху середнього мозку і є периферичними нейронами глазодвигательного нерва. Від двох крупноклеточных ядер волокна йдуть до зовнішнім м’язам очі зважується на власну і лише частково протилежний бік. Волокна, иннервирующие м’яз, поднимающую верхнє повіку, йдуть від ядра гомолатеральной і контралатеральной боку. Від двох дрібно клітинних додаткових ядер парасимпатические волокна направляються до м’язам, сужывающим зіницю гомолатеральной і контролатеральной боку. Цим забезпечується содружественная реакція зіниць світ, і навіть реакція на конвергенцію: звуження зіниці за одночасного скороченні прямих внутрішніх м’язів обох очей. Від заднього непарного центрального ядра, також що є парасимпатическим, волокна направляються до ресничной м’язі, регулируюшей ступінь опуклості кришталика. Поглянувши на предмети, розташовані поблизу очі, опуклість кришталика зростає й обновременно звужується зіницю, що забезпечує чіткість зображення на сітківці очі. Якщо аккомодация порушується, людина втратила можливість побачити чіткі контури предметів різними відстанях від глаза.

Волокна периферичного рухового нейрона глазодвигательного нерва починаються з клітин зазначених вище ядер і із ніжок мозку з їхньої медіальної поверхні, потім прободают тверду мозкову оболонку і далі йдуть у зовнішній стінці пещеристого синуса. З черепа глазодвигательный нерв виходить через верхню глазничную щілину і у орбиту.

СИМПТОМИ ПОРАЖЕНИЯ.

Порушення іннервації окремих зовнішніх м’язів очі зумовлено поразкою тій чи іншій частини крупноклеточного ядра, параліч всіх м’язів очі пов’язані з поразкою самого стовбура нерва. Важливим клінічним ознакою, що допомагають відрізняти поразка ядра і самої нерва, є стан іннервації м’язи, котра піднімає верхнє повіку, і внутрішньої прямий мыщцы очі. Клітини, яких йдуть волокна до мыщце, котра піднімає верхнє повіку, розташовані глибше інших клітин ядра, а волокна, що йдуть до цієї мыщце у самому нерві, розташовані найбільш поверхово. Волокна, иннервирующие внутрішню пряму мыщцу очі, йдуть у стовбурі протилежного нерва. Тому, за поразку стовбура глазодвигательного нерва першими уражаються волокна, иннервирующие мыщцу, поднимающую верхнє повіку. Розвивається слабкість цієї м’язи чи повний параліч. При поразку ядра «драма закінчується опусканням завіси ». Через війну ядерного поразки очне яблуко протилежному боці буде повернутим кнаружи з допомогою зовнішньої прямий м’язи очі - розбіжне косоокість. Якщо ушкоджена лише крупноклеточное ядро, уражаються зовнішні м’язи очі, — зовнішня офтальмоплегия. Бо за поразку ядра процес локалізується в ніжці мозку, то нерідко тримають у патологічний процес втягується пірамідний шлях збереження та волокна спиноталамического шляху, виникає альтернирующий синдром Вебера, тобто. поразка III пари з одного сторони, і гемиплегия протилежному стороне.

Там, коли уражається стовбур глазодвигательного нерва, картина зовнішньої офтальмоплегии доповнюється симптомами внутрішньої офтальмоплегии: внаслідок паралічу м’язи, суживающей зіницю, виникає розширення зіниці (мидриаз), порушується його реакція світ і акомодацію. Зіниці мають різну величину (анизокория).

Глазодвигательный нерв на виході з ніжки мозку розташований у межножковом просторі, де огортається м’якими мозковими оболонками, при запаленні яких часто втягується у процес. Однією із перших уражається м’яз, що порушує верхнє повіку, — розвивається птоз.

IV пара — блоковый нерв (n. trohlearis).

Система включає два нейрона. Центральний нейрон педставлен клітинами кори нижнього відділу прецентральній звивини аксони що у складі корковоядерного шляху підходять до ядру IV пари своєї зрілості й протилежного боку расположеному в ніжці мозку лише на рівні нижніх горбків даху середнього мозку (периферичний нейрон). Волокна периферичного нейрона блокового нерва починаються у клітинах ядра. Коли з цього ядра, волокна проходять через центральне сіра речовина, потім різко повертають кзади і, прийнявши спадне напрям, спускаються в мозковий вітрило, де корінці обох блокових нервів перехрещуються. Після перекреста волокна виходять із речовини мозку позаду нижніх горбочків, огинаючи бічну поверхню верхню частину моста.

Досягнувши підстави мозку, блоковый нерв відбувається за зовнішньої стінці пещеристого синуса, входить у очницю через верхню глазничную щілину і іннервує верхню косу м’яз, яка повертає очне яблуко донизу й кнаружи.

СИМПТОМИ ПОРАЖЕНИЯ.

При ізольованому поразку блокового нерва, що зустрічається дуже рідко, відзначається обмеження рухів очного яблука донизу й кнаружи, воно повернутим догори і кілька кнутри. Хворі скаржаться на двоїння у власних очах (диплопия) глянувши серед кімнати і кілька днів у сторону.

VI пара — вивідний нерв (n. abducens).

Система і двох нейронів. Центральний нейрон міститься у нижньому відділі прецентральній извилины. Аксоны їх у складі корково-ядерного шляху направляються до ядру своєї зрілості й протилежного боку. Воно лежить у мізковому мосту, у його задніх відділах. Волокна периферичного нейрона отводящего нерва починаються в ядрі, йдуть у вентральном напрямку і виходять із мозку на задньому краї мосту в борозну між мостом і пірамідою. По виході з мозку вивідний нерв проходить напрямі уперед і позаду спинки турецького сідла входить у порожнинний синус, що він становить поблизу верхньої глазничной щілини, повз яку і входить у орбіту й іннервує зовнішню прямий м’яз очі (поворот очного яблука кнаружи).

СИМПТОМИ ПОРАЖЕНИЯ.

Нерв часто втягується в патологічні процеси, що відбуваються виходячи з мозку: арахноидит, пухлини, тріщини підстави черепа, інтоксикація та інших. При поразку отводящего нерва виникає сходящееся косоокість. Хворі скаржаться на двоїння у власних очах горизонтальної площині. Поразка нерва у сфері мосту також супроводжується поразкою пирамидного шляху, — виникає альтернирующий синдром Гюблера (за поразки очей повернуть всередину, але в протилежному боці - гемиплегия).

Іннервація взора.

Ізольовані руху одного очі незалежно від іншого в здорової людини неможливі, обидва ока завжди рухаються одночасно, тобто. завжди скорочується пара очних м’язів. Так. наприклад, глянувши вправо беруть участь зовнішня пряма м’яз праве ока (викрадення нерв) й внутрішня соціальність пряма м’яз лівого очі (глазодвигательный нерв). Сукупні довільні руху очей у різних напрямах — функція погляду — забезпечуються системою медіального подовжнього пучка. Волокна медіального подовжнього пучка починаються в ядрі Даркшевича й у проміжному ядрі, розміщених у покришці середнього мозку вище ядер глазодвигательного нерва. Від цих ядер медіальний подовжній пучок то, можливо простежений через середній мозок, міст мозку, довгастий мозок, далі у складі передніх канатиков спинного мозку наближається до клітинам передніх рогів спинного мозку. Медіальний подовжній пучок пов’язує друг з одним ядра нервів очних м’язів. З іншого боку, у складі медіального подовжнього пучка входять волокна від клітин вестибулярних ядер. З положень цих сполук головну роль грає зв’язок ядра отводящего нерва з ядром глазодвигательного нерва тієї ж боку, що навіть пояснюється та узгоджена функція зовнішньої прямий м’язи одного очі й внутрішньої прямий м’язи другого очі при сукупний повороті очей у бік. У цьому важливо пам’ятати, що коли частина волокон, иннервирующих внутрішню прямий м’яз очі, відступає від клітин ядра глазодвигательного нерва інший стороны.

У задньому відділі другий лобової звивини перебуває кортикальний центр погляду, що стосується асоційованим рухам очей. Аксони його нейронів відбуваються у складі передній ніжки внутрішньої капсули, потім у ніжці мозку, а мосту мозку основна частина їх переходить на протилежну бік до ядру отводящего нерва.

При ушкодженні лобового глазодвигательного шляху порушуються содружественные руху очних яблук, виникає параліч погляду. Очні яблука неможливо довільно відвести у протилежний бік, цьому вони рефлекторно виявляються поверненими убік враженого півкулі. Якщо ж страждає одна половина мосту мозку, то очні яблука рефлекторно відводяться у протилежний осередку бік. При роздратування кори другий лобової звивини виникають судомні посмикування очей у бік, протилежну осередку. При поразку області даху середнього мозку виникає параліч погляду вгору, рідше вниз, нерідко поєднуваний з паралічем конвергенції і зрачковыми расстройствами.

Методика обследования.

Дослідження всіх трьох пар глазодвигательных нервів ведеться одночасно. У хворого запитують, чи немає роздвоєння. Визначається рівномірність очних щілин, величина зіниць, реакція їх у світло (пряма і содружественная). Хворого просять сталася на кілька секунд заплющити очі, та був відкрити їх ще дивляться, як реагує зіницю світ. Реакція зіниці світ можна визначати, закриваючи долонею очей і відкриваючи його висвітлюючи при ліхтарика. Реакція освещаемого очі - пряма реакція зіниці світ, реакція неосвещаемого зіниці називається сотружественной.

Нерівномірність зіниць (анизокория) то, можливо результатом поразки глазодвигательного нерва (паралітичний мидриаз) чи порушення симпатичної іннервації очі (паралітичний миоз). Анизокория може статися наслідком місцевого захворювання і травми очі. Відсутність реакції зіниці світ за збереження реакцію акомодацію і конвергенцію (синдром Аргайла Робертсона) зустрічається при нейросифилисе і зокрема, при спинний сухотке і прогресивному паралічі разом з анизокорией.

Для дослідження реакції зіниці на конвергенцію фіксують погляд хворого на неврологічному молоточке поволі наближають його до переніссі хворого: обидва очних яблука повертаються всередину і навіть гаразд зіниці звужуються. Дослідження реакції зіниці на акомодацію виробляється так: одне око хворого закривають, іншим просять подивитися вдалину (зіницю розширюється) і далі щодо, розташований поблизу, — у своїй змінюється кривизна кришталика, збільшується її переднезадний величину і зіницю звужується. Ця реакція зіниці називається реакцією на акомодацію. Вона може відсутні за певних захворювань, наприклад при паркінсонізмі, у якому відсутня також звуження зіниць при конвергенції, а реакція зіниць світ залишається збереженої (синдром, зворотний синдрому Робертсона). Досліджують обсяг активних рухів очних яблук: хворому пропонують стежити очима за які йшли горизонтальної чи вертикальної площині за неврологічним молоточком чи пальцем лікаря. Відсутність рухливості чи недоведення очного яблука у той або ту бік свідчить про паралічі чи парезе якійсь із зовнішніх м’язів очі й дозволяє визначити вражений нерв. При парезах чи паралічах очних м’язів виникає двоїння (диплопия), що з’являється лише тому випадку, якщо хворе дивиться двома глазами.

Іноді розпізнати парез м’язів очі, особливо у початкових стадіях, буває нелегко. Двоїння з’являється тільки за максимальної навантаженні на або ту м’яз, тобто. при крайніх отведениях очних яблук. З метою виявлення прихованої диплопии одне око хворого закривають склом червоного кольору та з відривом 1,5−2 м від цього ставлять запалену свічку. У нормі хворий вбачає одну кольорове зображення. Що стосується диплопии хворий бачить два зображення: одне кольорове, а інше натурального кольору. При переміщенні джерела світла бік двоїння може зменшуватися, зображення зливаються за одну кольорове, і навпаки, якщо предмет пересувається у бік, коли двоїння посилюється, два зображення розходяться. Якщо хворий скаржиться глянувши одним оком, у разі напевно про психічному захворюванні або про симуляції. При залученні в патологічний процес III пари дуже важливо визначити, чи є поразка самого нерва або його ядра. При поразку стовбура глазодвигательного нерва виникає повний параліч очних м’язів, майже завжди страждають волокна, иннервирующие зіницю. У цьому часто втягуються у процес та інші черепні нерви. При ядерному поразку виникають паралічі окремих глазодвигательных м’язів і зрачковые реакції зазвичай сохраняются.