Нейролептанальгезія у хірургії

КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ їм. БЕРБЕКОВА.

МЕДИЧНИЙ ФАКУЛЬТЕТ.

КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХИРУРГИИ.

РЕФЕРАТ Тема: «Нейролептанальгезия в хирургии».

|Выполнил: | |Распутін Д.А., Л.Д., 3-й | |курс, 4-та п/гр. | |Зав. кафедрою: | |Проф. Канцалиев Л. Б. | |Керівник: | |Кяров З. А. |.

Нальчик 1998. Нерідко кошти на наркозу поєднують з препаратами для нейролептанальгезии. Остання досягається поєднанням активного анальгетика групи морфіну з антипсихотическим речовиною (нейролептиком), наприклад фентаніл + дроперидрол. Це спричиняє розвитку загального знеболювання, придушення вегетативних реакцій, психічної загальмованості, а великих дозах — і до втрати свідомості. Основи теоретичних передумов нейролептанальгезии було закладено французьким ученим Лабори (1948), який обгрунтував необхідність нейровегетативной захисту організму під час хірургічного втручання. Впровадження методу нейролептанальгезии у клінічну практику пов’язано із конкретними іменами фармаколога Янсена (Бельгія) і анестезіологів Де Кастро і Мунделера (Бельгія), котрі з Х з'їзді анестезіологів Франції в 1959 р зробили доповідь на задану тему «Нейролептанальгезия — новий метод внутривенной анестезії без барбитуратов». У наступні роки метод нейролептанальгезии почали застосовувати у багатьох країнах Європи і сподівалися Америки. Широке поширення метод одержав, і в нас у країні, де у 1967 р у Москві провели міжнародний симпозіум, присвячений нейролептанальгезии з допомогою дроперидола і фентанілу. З усіх нейролептиків найбільш відповідає цілям НЛА дегидробензперидол (синоніми: дроперидол, дролептан, нейролидол, инапсин, дридол). Дія препарату починається через 2(3 хв після внутрішньовенного запровадження ефективних клінічних дозах, сягає максимуму через 10(12 хв, підтримується такому рівні у протягом 30(40 хв, значно слабшаючи до кінцю 3(4-го години, й цілком припиняється через 6(12 год після введення. Дроперидол характеризується виключно низькою токсичністю, і навіть високої протишоковою і противорвотной активністю. Вплив дроперидола на дихання загальному незначно. Препарат як не зменшує хвилинної вентиляції, а й у деяких випадках незначно збільшує її, очевидним, що результаті підвищення чутливості дихального центру до углекислоте. Протягом 1-х діб від часу запровадження елімінується з сечею і калом 83% введённого препарату. Інша його частину піддається гидролитическому розщеплення внаслідок впливу ферментів у печінці. Ідеальний анальгетик як компонент НЛА повинен мати такими властивостями: мінімальної токсичністю, потужним анальгетическим ефектом, які забезпечують повну хірургічну анестезію, швидким настанням і припиненням дії без кумуляції, відсутністю побічні ефекти, взаємним синергізмом коїться з іншими препаратами, застосовуваними у процесі анестезії. Найбільші потенційні змогу синтезування подібного препарату виявили групі морфиноподобных коштів. Нині найбільш відповідає уявленням про «препараті вибору» для НЛА фентаніл (синоніми: сублимаз, халдид, беатрил, фентанест, сентонил). За силою анальгетического ефекту фентаніл перевершує морфін в 188(300 раз.

Сильный і короткочасний анальгетический ефект препарату пов’язані з присутністю у його структурі третинного аміну. Максимум ефекту досягається майже відразу після внутрішньовенного запровадження і протягом 2(3 хв при запровадження внутримышечно, підшкірно і навіть перорально. Загальна тривалість ефекту трохи більше 30 хв. Дыхательно-депрессорный ефект фентанілу розвивається паралельно анальгетическому, але він виявляється слабше, ніж в інших препаратів цієї групи. Глибина дихальної депресії міцно пов’язана зі швидкістю запровадження препарату. Дихальна депресія викликається дозами 0,01(0,04 мг/кг і проявляється через 1(2 хв з початку запровадження препарату зменшенням як частоти, і глибини дихання. Апное досягається через 1(2 хв саме його запровадження буває короткочасним. Інтенсивність дихальної депресії чітко зменшується до 5(8 хв. Фентаниловая дихальна депресія знімається налорфином. Що стосується гемодинамического ефекту взаємовідносини аналізованих препаратів такі: фентаніл бракує якихось значних змін, тоді як дроперидол надає двухфазное впливом геть гемодинаміку. Першу фазу — нестійкою гемодинамики — триває 3(5 хв; друга фаза — стабільної гемодинамики. Першу фазу характеризується помірним зниженням артеріального тиску (10(20 мм рт. ст.), частішанням пульсу (15(20%), зниженням периферичного опору, зменшенням обсягу циркулюючої крові, зниженням тиску в лёгочной артерії. Ці зміни спостерігаються тлі зниження споживання кисню загалом на 25%. Прямого яка пригнічувала впливу міокард дроперидол і фентаніл не надають. Гемодинамические зрушення визначаються переважно змінами судинного тонусу у різноманітних галузях організму. У другій фазі відзначається стійка стабілізація гемодинамических параметрів лише на рівні трохи нижче вихідних, попри травматичність операції. Препарати НЛА не пригнічують функцію печінці та нирок, не змінюють кислотно-лужної гніву й не порушують водно-электролитного балансу в організмі. Сутність нейролептанальгезии у тому, що нейролептик і анальгетик надають селективне вплив на зоровий горб, бодбугорную область, сетевидное освіту й гамма-нейроны, викликаючи стан психічної індиферентності, рухового спокою і втрату больовий чутливості без наступу наркотичного сну. Стану НЛА за глибиною виходячи з малих клінічних ознак і неврологічних симптомів можна підрозділити сталася на кілька рівнів. Під впливом премедикационных доз препаратів розвивається легка ступінь НЛА, клінічна картина якої вже у достатній мірі специфічна. Свідомість збережено повністю, хворий легко входить у словесний контакт, хоча мова кілька уповільнена. Очі відкриті. Усі рефлекси збережені. Зіниці кілька звужені, але реакція світ збережена. Активні і пасивні руху збережені. Координація рухів у 1/3 хворих порушена. Больова чутливість дещо знижена. Із початком повільного внутрішньовенного запровадження препаратів описані симптоми прогресивно поглиблюються. На 4(11-й (загалом 71/2) хвилині з початку запровадження досягається нейролептанальгезия середній мірі. Її клініка ось у чому: хворий хіба що скам’янів, лежить цілком спокійно, з заплющеними очима. Проте свідомість збережено. У словесний контакт вступає, але мова стає повільної і односложной. Чітко виражена дисоціація із навколишньою обстановкою. Зазначається виражена амимия. Зіниці точкові, реакція світ збережена, але важко уловима. Активні і пасивні руху збережені може. В окремих хворих виражена ригідність м’язів грудної клітини, і черевної стінки. Больова чутливість знижена. При що триває запровадження препаратів НЛА середній мірі перетворюється на глибоку НЛА. Ця ступінь досягається через 8(12 хв від початку внутрішньовенного запровадження комбінації препаратів. При глибокої НЛА свідомість збережено, але лише частково. Порушено орієнтування час і просторі. Хворий контактує ніяк не. Очі закриті. Зіниці гранично звужені. Очні рефлекси, проте, залишаються досить живими. Зык не западає. Спонтанні м’язові руху відсутні. Активні руху утруднені. В багатьох хворих виражена ригідність м’язів грудної клітини, і живота. Больова чутливість пригнічена до ступеня повної хірургічної анальгезии, решта видів чутливості теж угнетены, але трохи слабше. АТ, зазвичай, незначно (на 10(20 мм рт. ст.) знижується. Частота пульсу змінюється незакономерно. Більшість хворих настає апное. При що триває запровадження препаратів (котрий іноді без такого) на 9(18-й (загалом 13,4) хвилині з початку запровадження препаратів НЛА перетворюється на нейролептнаркоз. Кордоном між тими стадіями служить вимикання свідомості з появою деяких притаманних наркозу очних симптомів (фіксований симетричний центральне становище очних яблук, зниження корнеального і конъюнктивального рефлексів). АТ не різко, але закономірно знижується (на 10(20 мм рт. ст.). частота пульсу істотно не змінюється. У хворих розвивається апное. Більшість хворих має місце м’язова ригідність, тому неодмінною умовою проведення нейролептнаркоза є забезпечення тотальної миорелаксации та штучної вентиляції легких. Вихід із нейролептнаркоза відбувається поступово в певній послідовності. Свідомість відновлюється частково через 6(10 хв, повністю — через 12(15 хв після досягнення нейролептнаркоза. Проте «мінералізація» з амимией, гипокинезией і специфічними психічними компонентами зберігається щонайменше 12(15 годин. Хірургічна анальгезия триває 12(25 хв, а залишкова анальгезия — щонайменше 5(6 годин. М’язова ригідність максимально виражена протягом десяти хвилин, після чого поступово слабшає. Апное триває 7(10 хв. Дихальна депресія, потребує штучної вентиляції легких, триває щонайменше 20(30 хв, залишкова дихальна депресія зберігається у протягом 1(2 годин. При НЛА з метою премедикації зазвичай застосовують таламонал (один мл таламонала міститься 2,5 мг дроперидола і 0,05 мл фентанілу), який впливає на клініку НЛА. Дози таламонала залежно від безлічі хворих такі: 10−20 кг — 0,5−1 мл; 21−40 кг — 1,0−1,5 мл; 41−50 кг — 1,5−2 мл; 61−80 кг — 2−3 мл. Препарат зазвичай вводять внутримышечно за 40(50 хв до операції. Слід зазначити, що таламонал надає отчётливый седативний ефект у емоційно збудливих хворих. У хворих на переважанням перед операцією ознак негативізму і депресії від використання таламонала краще утриматися, оскільки препарат може посилити ці реакції. Поруч із таламоналом доцільно призначити для премедикації атропін (0,2(0,6 мг). Як вступного наркозу призначають ингаляцию закису азоту з киснем у відсотковому співвідношенні 2: 1 чи 3: 1. З огляду на досить ефективним премедикації за кілька хвилин настає легкий сон і анальгезия. Потім після пункції і катетеризації вени пластмасовим катетером вводять дроперидол в наступних дозировках:

|Масса, кг |Доза, мг |Доза, мл | | | | | |10(20 |7,5(10 |3(4 | |21(40 |10(15 |4(6 | |41(60 |15(20 |6(8 | |61(80 і більше |20(25 |8(10 |.

Вводить дроперидол слід повільно. Це забезпечує дуже помірковане зниження артеріального тиску і почастішання пульсу під час індукції. Стан, у яке впадають хворий після введення дроперидола, носить назва мінералізації, т. е. «скам'яніння». Воно характеризується сонливостью та повної емоційної отрешённостью, байдужістю. Хворий від закритими очима, але можна розбудити, якщо запитати чи попросити бачити очима. Він непогано орієнтується у часі, називає своє прізвище, вік тощо. Його ніщо не турбує, немає страху. Руху і йшлося повільні, порушена координація. Шкірні покрови сухі і теплі, зменшено саливация. Подих або змінюється, або кілька частішає (до запровадження фентанілу). Запровадження фентанілу викликає поглиблення описаних симптомів, іноді хворі засинають і ніяк не входять у контакт. Зазначається гноблення дихання аж до його зупинки і натомість судорожної ригідності м’язів тулуба. Це з небагатьох негативних рис нейролептанальгезии, зокрема фентанілу. Становище ускладнюється тим, що цей період через м’язової ригідності важко ставити й адекватну допоміжну вентиляцію легких, і лише після введення м’язових релаксантів це вдається повною мірою. Для профілактики ригідності мускулатури перед ін'єкцією фентанілу доцільно запровадити 5 мг тубокурарина (тест-дозу). Интубацию трахеї робити після введення м’язового релаксанта деполяризующего типу дії (дитилін, сукцинилхолин). Підтримка анестезії. Здійснюють закисью азоту з киснем в співвідношенні 2: 1, 3: 1 з дробовим запровадженням фентанілу (по 0,05(0,1 мг, тобто. 1(2 мл) при учащении пульсу і підвищення артеріального тиску, вказують під час операції послаблення анальгезии. Під час операції вводять м’язові релаксанты та друзі проводять штучну вентиляцію легких. За 30(40 хв до закінчення операції слід припиняти запровадження підкріплюють доз препаратів і продовжувати подачу закису азоту. Останню відключають відразу після операції, що зумовлює швидкому відновленню свідомості людини та активізації хворого. У принципі так техніка проведення цього періоду не відрізняється від ортодоксальної анестезії. Специфікою НЛА є запровадження налорфина при вираженої залишкової фентаниловой дихальної депресії. Посленаркозный період характеризується вираженої ретроградною на амнезію. Хворі зазвичай спокійні, скарг не пред’являють, блювоти і нудоти немає, відзначається сонливість. Цей стан байдужості триває загалом 6(8 год, іноді довше. З ускладнень післяопераційного періоду (1(3% випадків) треба сказати поява экстрапирамидных симптомів при передозуванні дроперидола, особливо виражених в дітей віком. Клінічно виявляється глазодвигательным кризом, спастическим скороченням жувальних м’язів, і навіть м’язів спини і шиї. Зазначені явища звичайно супроводжуються порушенням подиху і гемодинамики і зникають після введення невеликих доз аминазина (5(7 мг). Вплив НЛА на організм. Препарати для нейролептанальгезии — дроперидол і фентаніл — на відміну барбитуратов та інших засобів для інгаляційного наркозу (крім закису азоту) надають мінімальне токсичне вплив на організм і натомість чудовою нейровегетативной і больовий захисту від хірургічної агресії. Про угнетающем вплив фентанілу на подих було вказано вище. Воно зумовлено, мабуть, парасимпатическим дією і зниженням чутливості дихального до углекислоте. Переваги НЛА: 1) мінімальна токсичність; 2) велика терапевтична широта; 3) хороша керованість; 4) створення психічного і рухового спокою 5) чітка нейровегетативная захист організму; 6) стабільність гемодинамики під час операцій; 7) хороший синергізм з анальгетиками, анестетиками, м’язовими релаксантами та інших.; 8) противошоковое дію; 9) виражений противорвотный ефект; 10) ретроградна амнезія. Недоліки НЛА: 1) гноблення дихання; 2) фаза нестійкою гемодинамики; 3) виникнення ригідності м’язів грудної клітини; 4) випадки экстрапирамидных порушень. Свідчення до застосування НЛА з допомогою дроперидола і фентанілу досить широкі: Тривалі і травматичные хірургічні втручання в хворих із високим ступенем операційного ризику. Операції на серце, зокрема з допомогою гіпотермії і штучного кровообігу. Діагностичні дослідження серця. Окреме використання препаратів для НЛА за інших видах знеболювання посилення нейролептического і анальгетического впливу, для терапії отёка легких і кардиогенного шоку. Протипоказання для використання НЛА є виражена гиповолемия, відсутність відповідної апаратури щодо штучної вентиляції легких, амбулаторна хірургія. Не рекомендується НЛА в хворих з повної поперечної блокадою серця, при функціональних з боку экстрапирамидной системи, депресивних психозах, хронічний алкоголізм і наркоманії. НЛА в «чистому» вигляді можна застосовувати при невеликих за обсягом операціях (секторальна резекція молочної залози, грыжесечение, аппендэктомия та інших.). Але це методика щодо небезпечна: при дозах, які забезпечують адекватну хірургічну анальгезию, може розвиватися різка дихальна депресія і м’язова ригідність, потребують ретельного контролем із боку досвідченого анестезіолога. Більше перспективним представляється поєднання НЛА малими дозами фентанілу, не що викликають дихальної депресії, великими дозами дроперидола з місцевої інфільтраційної анестезією по А. У. Вишневському може, а і з перидуральной анестезией.

В. До. Гостищев «Загальна хірургія», М., 1997. У. І. Стручків «Загальна хірургія», М., 1988. А. А. Бунатян «Анестезіологія і реаніматологія», М., 1977. Є. З. Кузин «Нейролептанальгезия в хірургії», М., 1976. Д. А. Харкевич «Фармакологія», М., 1996.