Эндокринология (Імунологічний цукровий диабет)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Сибирский державний медичний університет Кафедра імунології і алергології Імунологічний цукровий діабет Савюк У. Я. Лікувально-профілактичний факультет, IV курс, 1312 группа В роботі викладено сучасні погляди на етіологію і патогенез цукрового діабету I типу. Наведено докази аутоиммунной концепції цієї патології. Відбито зв’язок захворювання з швидкість «енными генотипами, вірусної інфекцією. Розглянута терапія иммуноактивными препаратами. Порушено питання алергії і резистентності до инсулину.

Эпидемиологические дослідження, провед «енные у Росії різних інших країнах, показують, що захворюваність на цукровий діабет становить від 1 до 3. Попри успіхи, досягнуті у сфері діабетології, питання етіології і патогенез цукрового діабету вимагають подальшого изучения.

Классификация Ниже наведено деякі моменти з класифікації цукрового діабету і родинних категорій порушення толерантності до глюкозі, мають ставлення до иммунопатологии (ВООЗ, 1987 г.).

А. Клінічні классы.

I. Цукровий діабет, а й у на осіб із нормальної масою тіла б) що в осіб з ожирением.

II. Цукровий діабет, пов’язані з недостатністю питания.

III. Інші типи діабету, пов’язані з курс «енными станами, і синдромами.

1) захворювання підшлункової железы.

2) хвороби гормональної этиологии.

3) стану, викликані лікарськими засобами чи впливом хімічних веществ.

4) аномаліями інсуліну та її рецепторов.

5) розглядати «енными генетичними синдромами.

6) змішаними состояниями.

IV. Перервана толерантність глюкозі а й у на осіб із нормальної масою тіла б) що в осіб з ожирением.

V. Цукровий діабет вагітних Б. Класи статистичного риска.

Попередні порушення толерантності до глюкозі а) жінки які мали виявлено цукровий діабет під час вагітності, але толерантність глюкозі нормалізувалася ж після пологів б) хворі діабетом з ожирінням, які мають толерантність глюкозі нормалізувалася втрати надлишку маси тіла в) особи, які мають транзиторная гипергликемия було виявлено під час гострого метаболічного стресу (травми і т.д.).

Потенційні порушення толерантності до глюкозе:

особи з антитілами до клітинам острівців Лангерганса.

монозиготные близнюки діабетиків I типа.

сибсы діабетиків I типу, особливо з ідентичними HLA гаплотипами та його потомки.

Особи з підвищеним ризиком розвитку ИНСД: а) монозиготные близнюки хворих на цукровий діабет I типу б) особи 1-го ступеня кревності з хворими ИНЗД (сибсы, батьки, нащадки) в) матері, народивши дітей із масою тіла більш 4,5 кг р) ожирілі хворі буд) представники рас і етнічних груп із високим распростран «енностью цукрового диабета Подтипы ИЗСД:

[Ia] —- за цієї форми провідними патогенетическими чинниками то, можливо генетично детермінований діатез проти аутоиммунитета островковых клітин, [Ib] —- ушкодження островковых клітин вірусної інфекцією або іншими агентом за відсутності аутоиммунитета до островковым клітинам, [Ic] —- комбінація обох названих патогенетических механизмов.

Етіологія і патогенез цукрового діабету в імуногенетичному аспекте.

Генетика цукрового диабета Выявлена безсумнівна зв’язок між генами гістосумісності HLA (human leucosyte antigen), локализованными на короткому плечі 6-ї хромосоми, і ИЗСД. Прич «їм показано, що наявність одних гаплотипов сприяє розвитку цукрового діабету I типу (HLA-B8), наявність інших —- перешкоджає. Більше виражена зв’язку з DR-сублокусом. У 95 хворих на цукровий діабет I типу визначаються DR3 і/або DR4 (щодо 40 у контрольній групі). Рідко зустрічається діабет у DR2-положительных осіб. Таке пізніше ускладнення діабету, як ретинопатия, частіше розвивається в B8- і B15-положительных хворих. Найвищий титр антитіл до інсуліну виявляється при B15-генотипе, попереджує їх накопичення —- B7.

Полагают, що систему HLA є генетичної детермінантою, визначальною чутливість betaклітин до вірусним антигенів, чи відбиває ступінь виразності противірусного імунітету. Можливо поява функціональної аномалії однієї з генів, відповідальних за імунологічний відповідь (ген Ir), внаслідок чого воно сприяє освіті патологічних (про фасилитантных) антитіл; останні як не сприяють видалення інфекційних (чи токсичних, зокрема і аутотоксических) агентів, а, навпаки, сприяють їх впровадженню. Допускається, що молекули HLA самі стають своєрідними рецепторами деяких вірусів. Переважна більшість розглянути «енных гаплотипов HLA знайдено при деяких аутоімунних захворюваннях, нерідко сочетающихся з на цукровий діабет. Отже, можна вважати, що з ИЗСД наслідується або схильність до аутоиммунному поразці инсулярного апарату pancreas, або підвищена чутливість betaклітин до вірусним антигенів, або ослаблений противірусний иммунитет.

Таким чином, виявлення вивчення приналежності людей до антигенно-тканевой групі HLA (зокрема, B8) представляє великий інтерес через можливості індивідуальних чи сімейних прогнозирований низки захворювань, у цьому разі цукрового діабету, диференціального діагнозу у непростих клінічних випадках, і навіть організації та проведення активних профілактичних мероприятий.

Аутоімунні аспекти ИЗСД ИЗСД —- результат тривалого деструктивного процесу у инсулинпродуцирующих betaклітинах підшлункової залози, який закінчується загибеллю останніх. При досягненні рівня betaклітин, якщо їх осту «ется трохи більше 10, з’являються клінічні симптоми диабета.

Прогрессирование хвороби та е «е регрес визначаються балансом між триваючим ушкодженням инсулинпродуцирующих клітин та їх здатністю відновлюватися. Механізм ушкодження пов’язані з імунологічними порушеннями в організмі больного.

Так, в хворих на цукровий діабет виявлено патологія як клітинного, і гуморального імунітету. У третини хворих цукровим діабетом виявлено клітинна антипанкреатическая гиперсенсибилизация. Порушено фагоцитарная функція лімфоцитів, у свежевыявленных хворих ИЗСД снижено число Т-супрессоров і Т-хелперов, підвищено порівняно з здоровими ставлення числа Т-хелперов до Т-супрессорам. У хворих на вперше диагностированным на цукровий діабет активовано клітинна імунна реакція, що проявляється значне зростання відсотка активованих Т-лімфоцитів. Аналогічне результати отримано в експериментах на мишах з аллоксановым диабетом.

Кроме того, в таких хворих виявлено статистично достовірне підвищення концентрації gammaінтерферону в сироватці порівняно з контрольної групою. Інтерферон синтезується активированными Т-лимфоцитами й опосередковано користь аутоиммунной природи заболевания.

К доказам імунних порушень при цукровому діабеті належить також інфільтрація острівців підшлункової залози лимфоцитами, гистиоцитами і зчиморфно-ядерными лейкоцитами, виявлена при патологоанатомическом дослідженні в багатьох хворих ИЗСД, померлих невдовзі після встановлення диагноза.

Лимфоцитарная інфільтрація острівців підшлункової залози (инсулит) є морфологічним субстратом поразки інсулінопродукованого апарату pancreas. У пораж «енных панкреатичних острівцях відбувається прогресуюче руйнація betaклітин, та його наступний фиброз і атрофія, освіту псевдоатрофических острівців без betaклеток.

Инсулиты частіше ушкоджують лише окремі острівці і мають минущий характер. Їх знаходять у підшлункових кайданах померлих протягом 2 міс з початку цукрового діабету і рідко виявляють при тривалості захворювання більш года.

С допомогою моноклональних антисывороток вдалося довести, що инфильтрирующие клітини є переважно супрессорные цитотоксические Т-лімфоцити, природні кілери і Т-киллеры. При цьому 90 аутореактивных Т-лімфоцитів представлені активированными формами.

Лимфоцитарную інфільтрацію виявляють у тих острівцях, які містять betaклітини, і будь-коли спостерігають в острівцях, які перебувають, наприклад, з РР-клеток, що доказом цілеспрямованої імунної реакції проти антигенів инсулинпродуцирующих клеток.

Наиболее переконливі докази компонентів аутоиммунитет/аутоагрессия в хворих ИЗСД представлені у роботах, котрі демонструють наявність антитіл до антигенів островковых клітин підшлункової залози. Антитіла до островковым клітинам виявляють у 85—90 нововиявлених хворих ИЗСД (при 0,5 у решти населення), якщо з виявлення діабету минуло трохи більше тижня. Через 4 тижня число пацієнтів із цими антитілами зменшується до 50. У хворих на давністю цукрового діабету близько року антитіла до betaклітинам виявляються лише 10—20 случаев.

У хворих на цукровий діабет II типу антитіла до островковым клітинам виявляються лише 5—6 випадків. Прикметний те що, що більшість із цих хворих на наступному потребують лікуванні инсулином.

Изучение специфічності антитіл до островковым клітинам дозволило розподілити їх наследующие різновиду: begin enumerate.

Антитела, які з компонентами цитоплазми всіх клітин островков.

АТ64-К, які з нормальним білком острівців з молекулярної масою 64 килодальтон, які є лише у плазматичної мембрані betaклітин. АТ64-К утворюється колись других.

Антитела, які з інсуліном, зокрема що є у всіх хворих, одержують ін'єкції інсуліну, в багатьох хворих вони є ещ «е на початок лікування. Ця група антитіл зазвичай представлена IgG, рідше зустрічаються IgM-варианты, ещ «е рідше IgE —- зазвичай його знаходять у сироватці хворих, із будь-якими проявами спільне коріння й місцевих алергічних реакцій. У хворих на цукровий діабет, одержують інсулін, лікувальний ефект останнього поступово знижується в результаті освіти антиинсулиновых антитіл, особливо в тривалої інсулінотерапії або за необхідності вживання масивних добових доз гормону. Молекули інсуліну є носіями индивидуально-специфических структурних конфігурацій, тому аллоі аутосенсибилизация організму представляє єдине понятие.

Существует думка, що з осіб, що мають у крові все три форми антитіл, швидше розвивається повний інсуліновий дефіцит, відсутня можливість навіть минущої ремиссии.

При початкових стадіях розвитку ИЗСД часто виявляються комплекси антиген-антитіло. Імунні комплекси мають пряму кореляцію з титром антитіл до острівцям підшлункової залози. При надлишку антитіл названі комплекси виявляють антителозависимую клітинну цитотоксичность, що зумовлює пошкодження betaклітин. Комплекси антиген-антитіло погіршують функцію Т-супрессоров, оскільки викликають рефрактерность Т-супрессоров до стимуляции.

По даним деякими авторами, в усіх які спостерігалися ними протягом кілька років хворих, які отримували інсуліну, були різної виразності гипогликемические стану, виявляли антиинсулиновые антитіла, гиперинсулинизм, зниження толерантності до глюкозі і дифузна гіпертрофія острівців Лангерганса. Гиперинсулинизм, що у основі гіпоглікемічних станів, пояснюється авторами гиперпродукцией ендогенного інсуліну, викликане периферичної його недостатністю, так як і блокований антитілами; періодичне вивільнення інсуліну з комплексу антиген-антитіло, що у результаті пропорція «енных причин, созда «ет стан гипогликемии. З’являється парадоксальне зниження толерантності до глюкозі, розвиток якої від циркулирующего на периферії неактивного інсуліну. Ці зміни набувають іноді характер істинного цукрового диабета.

Роль патології імунітету в хворих на цукровий діабет I типу підтверджує наявність в низки хворих аутоиммунной полиэндокринопатии. У найближчих родичів хворих ИЗСД аутоімунні поразки зустрічаються частіше, ніж в іншої групи населення. Нерідко спостерігається асоціація діабету з цими тяж «елыми аутоімунними захворюваннями, як диффузно-токсический зоб, гіпотиреоз, тиреоїдит Хашимото, ідіопатичний гипокортицизм, ідіопатичний гипопаратиреоз, синдром Шмідта. Антитіла в сироватці крові, спрямовані проти щитовидної залози, виявляються 2—4 разу частіше в дітей віком, котрі страждають инсулинзависимым на цукровий діабет, ніж в інших дітей. Причому у переважній більшості випадків підвищення кількості противоорганных антитіл практикується в осіб жіночої статі з инсулинзависимым ювенильным на цукровий діабет. Отримано обнад «еживающие результати лікування ИЗСД циклоспорином, достовірно яке підвищує число ремиссий.

Роль вірусної інфекції у розвитку цукрового диабета В останні роки приділяють значну увагу ролі вірусної інфекції в етіології цукрового діабету в дітей віком. Вперше припущення ролі вірусів у виникненні цукрового діабету висловлювалося в 1964 року коли були описані випадки виникнення діабету у четыр «ех дітей після перенесеного епідемічного паротиту через відповідно 1, 3, 8 і 9-те міс від моменту появи вони паротиту. У 1971 року з’явилося повідомлення про цукровому діабеті у котрі страждають врожд «енной на кір дітей у віці після першого роки життя. Ці дані показують, що може бути якийсь латентний період, який був потрібен для розвитку аутоиммунной відповідної реакції. Потім виявили зв’язок цукрового діабету і з вірусом энцефаломиокардита, цитомегаловирусом.

У хворих на цукровий діабет вивчали активність природних кілерів, Т-киллерів, специфічних антиостровковых киллеров.

Антиостровковые киллерные клітини органоспецифичны, лизируют островковые клітини підшлункової залози і вони становлять основу клітинного аутоиммунитета при ИЗСД.

Активность природних кілерів при цукровому діабеті I типу знижена. У тих самих хворих значно підвищена активність антиостровковых кілерних клітин, тобто. ослаблена противовирусная захист і підвищена спроможність до руйнації betaклітин підшлункової железы.

Роль вірусної інфекції у розвитку цукрового діабету можна так. Інфекційні агенти ушкоджують betaклітини підшлункової залози що в осіб, мають генетично зумовлену ослаблення противірусної захисту, пов’язану з наявністю оцінити «енного генотипу. У у відповідь вірусне ушкодження розвивається автоімунна реакція проти поврежд «енных клітин, що посилює деструкцію инсулярного апарату підшлункової железы.

Повреждение Т-супрессоров сприяє розширенню специфічної сприйнятливості клона Т-клеток. Автоімунний процес генерализуется, продукуються різні типи антитіл до різним островковым клеткам.

Выделяют 6 стадій розвитку цукрового діабету: [I стадія —- ] наявність генетичної схильності [II стадія —- ] повреждающее дію різних чинників довкілля на betaклітини [III стадія —- ] активний автоімунний процес, характеризується освітою антитіл до островковым клітинам і інсуліну, деструкцією betaклітин активированными Т-клетками [IV стадія —- ] прогресуюче зниження першої фази секреції інсуліну, індукованої глюкозою, що поступово вже призводить до розвитку явного цукрового діабету [V стадія —- ] розпал цукрового діабету з частково сохран «енной инсулин-продуцирующей функцією pancreas [VI стадія —- ] повна деструкція betaклеток.

Обычно з початку інфікування до появи перших симптомів цукрового діабету проходить від 2 нед на півроку, іноді більше, що пов’язані з різною мірою опірності організму інфекції і активністю репаративных процесів. Через війну визначення рівня инсулинсвязывающих антитіл в сироватці крові 10 дітей, хворих на цукровий діабет, було знайдено, що концентрація антипанкреатических антитіл значно зросли після перенесених дітьми вірусних і вирусно-бактериальных інфекцій, а також після лікування поливакциной. При ушкодженні більш 90 betaклітин підшлункової залози з’являються ознаки порушення вуглеводного обміну —- клінічні симптоми болезни.

Учитывая двоїстість иммунопатогенеза цукрового діабету I типу (ИЗСД) —- варіант і генетично детермінований імунологи виділяють два типу діабету: тип, А (антитіла визначаються лише тимчасово, можливо внаслідок вірусної інфекції) і тип У (довго персистирующие антитіла разом із HLA-B8).

Клинические і імунологічні параметри ИЗСД типу, А ИЗСД типу У endhead.

Етіологія Вірус Органоспецифическое аутоиммунное заболевание.

Залежність від інсуліну + +.

Пол Обидві статі однаково часто Частіше женский.

Вік До 30 років Разный.

Інші аутоімунні розлади —- Надниркові Залози, шлунок, щитовидна залоза (у 50).

Титр антитіл 1:40 1:320.

Період виявлення антитіл У період вірусної інфекції Протягом кількох місяці чи років до появи клінічної картины.

Імунологічна корекція цукрового діабету Напрями корекції імунологічних порушень при цукровому діабеті не повністю відпрацьовані. У деяких роботах описані випадки поліпшення стану з онкозахворюваннями та лабораторних даних при терапії циклофосфамидом (циклофосфан, алкилирующий цитостатик) і антитимоцитарной сироваткою. Отч «етливо простежено сприятливе протягом цукрового діабету при лікуванні Gramixon. Багато дослідженнях застосовувався циклоспорин, А (потужна иммунодепрессивная активність, придушує диференціювання і пролиферацию Т-клеток), одразу після встановлення діагнозу, це призводило нормалізації вуглеводного обміну в 50 випадків без запровадження інсуліну, тільки після скасування препарату стан швидко погіршувався. Контроль цю групою хворих показав, що й через 3 міс можливі спонтанні ремісії в 24,1 випадків, а часткові ремісії спостерігаються в 46 (до 65), щодо 22,8 групи осіб, одержували плацебо.

Інші імунологічні проблеми цукрового диабета.

Алергія до інсуліну. Зустрічаються такі трагічні ситуації, коли в хворих на цукровий діабет, яким життєво необхідно проводити ін'єкції інсуліну, розвивається алергія до цього препарату. Алергія може виявлятися у загальних і місцевих реакцій як негайного типу, і уповільненої. Гиперчувствительность негайного типу виникає не раніше, як за 2 першого тижня терапії інсуліном. Нерідко спочатку спостерігаються місцеві алергічні реакції ГЗТ, і натомість яких можуть розвинутися реакції негайного типу, і навіть можливий перехід до загальним реакцій. Проте, така послідовність перестав бути обов’язкової. Найчастіше клінічні ознаки алергії зникають спонтанно, попри триваючу терапію інсуліном, і, зазвичай, в ситуаціях наростають симптоми резистентності до препарату (6—30).Лікування таких явищ залежить від призначенні антигістамінних коштів, заміні препарату інсуліну більш очищеним варіантом, десенсибилизация починаючи з 1/100 ЕД.

Резистентність до інсуліну. Підшлункова заліза здорової людини виробляє на добу близько 30—50 ОД ендогенного інсуліну. У початковий період хвороби потреба у інсуліні може складати 7—20 ОД. Проте, іноді нормалізацію гликемии в хворих уда «ется отримати лише за призначенні до 200 ОД екзогенного інсуліну на добу. У разі говорять про істинної резистентності до інсуліну. Про відносної резистентності кажуть, коли коливається не більше 40—200 ОД. У літературі описані випадки, коли добова потреба зростала до 10.000 ОД. За розвиток резистентності відповідають що обертаються антитіла до інсуліну, представлені зазвичай IgG. Для визначення кількості цих антитіл використовують метод радиоиммуноэлектрофореза. Імунологічна корекція при цьому процесі має на меті стабілізувати дозу інсуліну і включає у собі призначення кортикостероїдів (з уч «етом їх побічних дій при СД, 2 тижня по 50 мг щодня), імуносупресорів. Профілактика розвитку резистентності залежить від избегании перерв у впровадженні інсуліну, які можуть призвести до стимуляції антителообразования (бустер-эффект).

Клиническая імунологія й алергологія. У три томах. Під ред. Л. Йегера. М.: Медицина, 1990.

Казанский медичний журнал, 1981, No 5. М. И. Балаболкин, Л. И. Гаврилюк Етіологія і патогенез цукрового диабета.

Касаткина. Цукровий діабет в дітей віком. М.: Медицина.