История хвороби — Імунологія (рецидивирующий обструктивний бронхит)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Міністерстві охорони здоров’я России.

Івановська Державна Медична Академия.

Кафедра імунології, алергології й микробиологии.

Завідуючий кафедрой:

Сотникова.

Преподаватель:

Купцов.

Історія Болезни.

X, 3 года.

Діагноз: Рецидивирующий обструктивний бронхіт, хронічний тонзиліт в субкомпенсированной формі, аденоїди I-II степени.

Куратор:

Студент 4-го курсу 5-ї группы.

Міхєєв М.Е.

Іваново 1997 г.

I. Паспортна часть.

Ф.И.О.: x.

Дата народження: 14.08.93 г. (вік 3 року 7 месяцев).

Дата надходження: 3.02.97г.

Дитяче учереждение: Дитячий сад N107.

Домашній адрес:

Відомості про родителях:

Батько: x 31 рік. З сім'єю не живет.

Мати: x 34 року. Не работает.

II. Анамнез життя. 1. Предрасполагающие до хвороби чинники. а. Антенатальный период.

Гестоз у першій половині вагітності. Змін в харчуванні матері в першій половині вагітності був. б. Интранатальный период.

4-та вагітність, 1-е пологи, термінові, фізіологічні. Попередні вагітності закінчилися двома абортами і викиднем. Вага новонародженого 3.750г. зростання 56 див., доношена, закричав після проведення реанімаційних заходів. в. Період новорожденности.

З народження відзначається стала субфебрильная температура 2. Генеалогічне древо.

[pic].

III-1 Гіпертонічна болезнь.

III-2 Інфаркт миокарда.

II-2 Рецидивирующий бронхіт до 6 лет.

II-3 Хронічний тонзиліт. 3. Перенесені заболевания.

У 1993 року — дисбактеріоз після призначення антибіотиків щодо підозри на отит.

У 1994 року — інфекційний мононуклеоз.

У 1996 року — аскаридоз.

Щороку 9−10 раз простудні захворювання (бронхіти, ларинготрахеиты, ангіни). 4. Щеплення і реакцію них.

БЦЖ — 18.08.93 року — рубець 4 мм.

Противодифтерийная вакцина — відповідно возрасту.

Проба Манту 2ТЕ — 14.08.96 року гіперемія 6 мм.

Проба Манту 2ТЕ — 23.01.97 року гіперемія 3 мм. 5. Вигодовування в перший рік жизни.

До 3-х місяців — грудне вигодовування, потім — штучне вигодовування молочними сумішами «Нутрилон», «Бона». Причина раннього відібрання від грудях — постгипоксическая енцефалопатія. 6. Аномалії конституции.

Після надлишкового вживання солодкого, яєць і апельсинів спостерігалася гіперемія і масштабування щік. 7. Лікарський Анамнез.

6 міс. — побічна реакція на пеніцилін як сыпи.

1 рік. — побічна реакція на димедрол (порушення). 8. Соціально — побутові условия.

Живе у малосемейном гуртожитку, кімната — 12кв.м. удвох з матір'ю, кімната суха, світла, вентиляція достатня. Є м’яка меблі, килими, пір'яні подушки. Домашніх тварин немає. Гуляє 2 години на сутки.

III. Анамнез заболевания.

З народження відзначається постійний субфебрилитет. О 6-й міс. переніс гострий бронхіт, лікувався в клініці «Мати і Дитя». З року по 3-х років постійні простудні захворювання, 9−10 на рік, зокрема 3−4 разу бронхіт, неодноразово зустрічався з обструкцією. 1995 року по «швидкої допомоги» був його доставили 1 ДКБ зі скаргами кашель, задишку. (Захворювання почалося гостро, стан дитини було важким, t — 37.4, в подиху брала участь допоміжна мускулатура, спостерігався ціаноз носогубного трикутника, при перкусії - жорстке подих, свистячі, дріднопузирчасті хрипи. Після інгаляції эуфиллина, ін'єкції преднізолону на 4-й день стан поліпшилося. Виписаний додому в задовільний стан.) Після 3-х років простудні захворювання спостерігалися щомісяця, останнє - у грудні 1997 року (грип), лікувався ампіциліном, супрастином, парацетамолом. Спрямований в реабілітаційно-відновний центр поліклініки N1 із метою уточнення діагнозу, надійшов 3.02.97. Спостерігається ЛОР-врачом з діагнозом — хронічний тонзиліт, аденоидит, заплановано аденотонзиллотомия на чотири года.

IV. Загальне стан. 1. Скарги на даний момент курации.

Зараз курации хворий пред’являє скарги на складне становище носового дихання. 2. Загальне состояние.

Загальне стан — задовільний. Становище — активне. Вислів особи — цілком осмислене. Поведінка — звичайне. Ставлення до хвороби — адекватне. Свідомість — ясне. Харчування — нормальне. Статура — правильне. Конституція — нормостеническая.

Температура тіла — нормальная.

Шкірні покрови бліді, помірковано вологі. Видимі слизові рожеві, чисті, влажные.

Підшкірна жирова клітковина розвинена відповідно возрасту.

Периферичні лімфатичні вузли не збільшено, при пальпації безболезненны.

М’язи розвинені відповідно до віку, тонус нормальний, при пальпації безболезненны.

Суглоби й кістки не змінені, руху вільні, безболісні. 3. Система органів дыхания.

Подих ритмічне, частота дихальних рухів — 85/мин., подих через ніс утруднено. Грудна клітина конусоподібної форми, симетрична, резистентність нормальна. Хід ребер — косою, міжреберні проміжки не розширені. Голосове тремтіння над відповідними ділянками легких — однакове. Пpи порівняльної пеpкуссии хаpактеp пеpкутоpного звуку над соответсвующими ділянками легких — однаковий. При топогpафической пеpкуссии кордону легких відповідають віку. При аускультації - над легкими везикулярне подих. 4. Система органів кровобращения.

Пульсацій і выбуханий шийних вен немає, «сеpдечный гоpб «відсутня. Пpекаpдиальная область пpи пальпації безболісна. Веpхушечный поштовх перебуває у V межpебеpье зліва по сpеднеключичной лінії, неpазлитой, pезистентный, невисокий, площею 2 квадpатных див. Гpаницы абсолютної тупості відповідають віку. Тони ясні, pитмичные, систолический шум функціонального походження, побічних шумів немає. Пульс 100 на хвилину, pитмичный, синхpонный, ноpмального наповнення і напpяжения, стінка аpтеpии еластична. 5. Система органів пищеварения.

Апетит знижений. Акти жування, ковтання і пpохождения їжі по стравоходу не наpушены. Отpыжки, печії, нудоти, pвоты і болі - немає. Піднебінні мигдалини пухкі, 3-тя ступінь гіпертрофії. Фоpма живота — окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асциту — немає. Пpи повеpхностной пальпації - живіт м’який, спокійний, болю — немає. По pезультатам пальпації сліпий, сигмоподібної кишок, шлунка, пилоpодуоденальной зони патологічних змін не обнаpужено. Запоpов і проносів — немає. Размеpы печінки по Куpлову відповідають віку. Hижний кpай печінки ноpмальной консистенції, окpуглой фоpмы, безболісний. Селезінка пpи пальпації - безболісна, нормальних розмірів. 6. Мочевыделительная система.

Пpипухлосчтей, кpасноты у сфері пpоекции нирок немає. Сечовипускання вільне, безболісне, 3−4 pаза на добу; колір сечі солом’яний, без патологічних пpимесей. Нирки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом Пастеpнацкого отpицательный обох стоpон. 7. Нейроэндокринная система.

Порушень із боку зору, слуху, нюху, смаку — не виявлено. Сухожилкові, зрачковые рефлекси — симетричні, живі. Потовиділення — помірковане. Зовнішній вид відповідає возрасту.

Щитовидна заліза не пальпируется. Ознаки тиреотоксикоза — отсутствуют.

V. Додаткові методи обстеження. 1. Загальний аналіз крові. (від 11.03.97.).

Hb — 134г/л.

Лейкоцити — 6.9T/л.

Эозинофиллы — 2%.

Сегментоядерные — 53%.

Лімфоцити — 43%.

Моноцити — 2%.

ШОЕ — 7 мм/ч Висновок: аналіз крові відповідає нормі. 2. Загальний аналіз сечі. (від 11.03.97.).

Колір — соломенно-желтый.

Реакція — кислая.

Щільність — 1007.

Лейкоцити — 1−2 в п/зр.

Пласкі епітеліальні клітини — 1−2 в п/зр. Висновок: аналіз сечі відповідає нормі. 3. ЕКГ (від 04.03.97).

Синусовая брадиаритмия, ЧСС — 90−107 уд/мин, ЕОС откланена вправо, позиція вертикальна. 4. Кардиоинтервалография.

Вегитативный тонус — эйтония. Гиперсимпатотоническая вегететивная реактивність. 5. Кожно — скарификационные проби (КСП).

КСП з харчовими алергенами — I (12.02.97.).

Гістамін +++.

Лимон ;

Апельсин ;

Яйце ;

Хек ;

Тріску ;

Контроль ;

Сенсибілізацію не выявлено.

КСП з харчовими алергенами — II (13.02.97.).

Гістамін +++.

Вівсяна крупа ;

Гречана крупа +/;

Рис ;

Житня борошно +/;

Пшенична борошно +/;

Контроль ;

Сенсибілізацію не выявлено.

КСП з харчовими алергенами — III (14.02.97.).

Гістамін +++.

Молоко коров’ячий ;

М’ясо качки ;

Свинина ;

Яловичина ;

Сенсибілізацію не выявлено.

КСП з эпидермальными алергенами (від 17.02.97.).

Гістамін +++.

Вовну морської свинки +/;

Вовну коня +/;

Вовну собаки ;

Вовну кішки ;

Вовну вівці ;

Вовну кролика;

Сенсибілізацію не выявлено.

КСП з побутовими алергенами (від 18.02.97.).

Гістамін +++.

Домашня пил 157 ;

Домашня пил 134 ;

Домашня пил 124 ;

Бібліотечна пил 282 ;

Перовые подушки 243 ;

Клещь ;

Сенсибілізацію не выявлено.

КСП з пилком дерев (від 19.02.97.).

Гістамін +++.

Дуб +/;

Ліщина ;

Вільха ;

Ясен ;

Клен ;

Береза ;

Сенсибілізацію не выявлено.

КСП з пилком злаків — I (20.02.97.).

Гістамін +++.

Лисохвіст ;

Тимофеевка ;

Кукурудза ;

Їжака ;

Овсяница ;

Пирій ;

Сенсибілізацію не выявлено.

КСП з пилком злаків — II (21.02.97.).

Гістамін +++.

Соняшник ;

Райграс ;

Вогнище ;

Мятлик ;

Жито ;

Сенсибілізацію не выявлено.

КСП з алергенами бур’янистих трав (25.02.97.).

Гістамін +++.

Полынь ;

Кульбаба ;

Лебеда ;

Амброзій +/;

Сенсибілізацію не виявлено. Висновок: алергічної етіології захворювання не подтверждается.

VI. Узагальнення одержаних даних, і попередній диагноз.

З даних анамнезу життя — інформацію про обтяженому акушерском анамнезі, частих простудних захворюваннях, побічних реакціях на пеніцилін і димедрол, обтяженої спадковості, аномаліях конституції (атипова реакція на солодке, апельсини, яйця), аллергогенном побут; виходячи з анамнезу захворювання — даних про постійно увеличивающемся кількості простудних захворювань, синдрому бронхіальної обструкції у грудні 1995 року, ЛОР патології - хронічного тонзиллита і аденоидита; виходячи з status praesents — даних про тупику носового дихання, гіпертрофія піднебінних мигдалин III ступеня; підставі даних додаткового обстеження про гиперсимпатотонической вегетативної реактивності та не сенсибілізацію під час проведення КСП поставлений попередній диагноз:

Рецидивирующий обструктивний бронхіт, хронічний тонзиліт в субкомпенсированной формі, аденоїди I-II степени.

VII. Диференціальний диагноз.

Рецидивирующий обструктивний бронхіт диференціюємо з бро нхиальной астмой.

Загальні ознаками є: сухі свистячі хрипи, кашель, задишка экспираторного характеру, але в даного хворого спостерігалося гостре початок захворювання на підвищення температутры, а при бронхіальній астмі приступу передує період провісників, температура зазвичай нормальна. При бронхіальній астмі хворий займає вимушене становище, чого не простежувалося в даної дитини. Перкуторно при рецидивирующем обструктивном бронхіти — жорстке подих, а при бронхіальній астмі - подих ослаблене. При бронхіальній астмі підвищена резистентність грудної клітини, розширено міжреберні проміжки, голосове тремтіння ослаблене, а й у даної дитини ці показники у нормі. У не виявлено сенсибілізація до різним групам алергенів, а при бронхіальній астмі часто спостерігається наявність алергічного компонента.

VIII. Етіологія і патогенез.

Велику роль виникненні захворювання грають вірусні і бактеріальні інфекції: грип, парагрип, кашлюк, сварю, орнитозы, і навіть стафилококковые, стрептококковые та інші поразки. Рзвитию бронхіту сприяють різні несприятливі фізичні впливу — охладение, вдихання охолодженого повітря, дратує пыли.

При гострому бронхіти розрізняють дві фази розвитку — нервнорефлекторную і інфекційну. Вплив агресивного агента призводить до зниження захисної функції слизової бронхів. Переходу гострого бронхіту в хронічний сприяють такі чинники: зниження реактивності макроорганизма, ирритация бронхів неспецифическими подразниками, глибокі порушення нейрогуморальной регуляції і трофіки бронхів, приодящие до перебудови епітелію бронхів з кількісними і якісними порушеннями секреції слизу, порушення дренажної функції бронхів, наявність хронічного вогнища інфекції в верхніх дихальних путях.

IX. Лечение.

1. Санація вогнища інфекції в носоі рогтоглотке. (тонзилладенэктомия).

2. Антибиотики.

3. Эуфиллин, но-шпо (під час обострения).

4. Антигистаминная терапія (кетотифен задитен интал).

5. Гистоглобуллин.

6. Са пантотенат. X. Дневники.

26.03.97г.

Самопочуття хороше. Скарг нет.

Мигдалини пухкі, гиперемированные.

ЧД 85 В мин.

27.03.97г.

Самопочуття хороше. Скарг нет.

Мигдалини пухкі, гиперемированные.

ЧД 80 В мин.

28.03.97г.

Самопочуття хороше. Скарг нет.

Мигдалини пухкі, гиперемированные.

ЧД 83 В мин.

XI. Эпикриз.

Хворий x перебуває в лікуванні у Московському відділенні відновного лікування з діагнозом: рецидивирующий обструктивний бронхіт, хронічний тонзиліт в субкомпенсированной формі, аденоїди I-II ступеня. Діагноз поставлений на підставі даних про постійно увеличивающемся кількості простудних захворювань, синдрому бронхіальної обструкції у грудні 1995 року, ЛОР патології, на підставі інформацію про відсутності алергічного компонента у цьому захворюванні. Отримує гипосенсибилизирующее лікування, проводиться санація ЛОР осередків. Лікування переносить добре. Рекомендації: показано тонзилладенэктомия.

Дата. Подпись.

28.03.97г.