Литература — Акушерство (кровотечі в последовом і ранньому послеродовом

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

ЛЕКЦИЯ № 17. ТЕМА: КРОВОТЕЧІ У ПОСЛЕДОВОМ І РАННЬОМУ ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ. Раніше гинули саме цих кровотеч. Нормальний последовый період триває 2 години (протягом 2-х годин послід повинен відокремлюватися від стінок матки). Плацента гаразд розташовується по задній стінці матки із переходом бічну (чи дно). Відділення посліду відбувається у перші 2−3 сутички після народження плоду, але він може відокремитися від стінок і під час народження плоду. Щоб відокремилася плацента сократительная здатність матки мусить бути висока (тобто дорівнює він у 1 періоді). Плацента відокремлюється у зв’язку з тим, що є невідповідність обсягу порожнини матки і плацентарної майданчики. Відділення найчастіше відбувається у перші 10−15 хвилин після народження плоду (у «класичному акушерстві плацента може відокремлюватися протягом 2 годин після родов).

МЕХАНИЗМ ГЕМОСТАЗУ У МАТЦІ. 1. Ретракция миометрия — найголовніший чинник це сократительная здатність матки. 1. Гемокоагуляционный чинник — процеси тромбообразования судин плацентарної майданчики (де вони до інших систем органів). Чи забезпечують процеси тромбообразования: плазмові чинники формені елементи крові біологічні активні речовини Пологи завжди супроводжуються крововтратою оскільки є гематохориальный тип будівлі плаценти. 1. Тканинні чинники 1. Судинні чинники. Проф. Сустапак вважає, що частина плаценти, околоплодные води та ін. елементи плідного яйця також беруть участь у процесі тромбообразования. Ці припущення вірні, оскільки порушення під час: антенатальной загибелі плоду (народження мертвого плоду) якщо плід народжується більш як через 10 днів по смерті вона може розвинутися ДВС. Тому, за антенатально загибелі пологи прагнуть закінчити як і швидко. Емболія окоплодными водами (летальність 80%) також призводить до ДВС. Порушення у кожному ланці гемостазу можуть призвести до кровотечению в последовом і ранньому післяпологовому періоді. Нормальна крововтрата не перевищує 400 мл, усе, що вище це патологія (трохи більше 0.5% від безлічі тіла). Відділення плаценти приміром із центру (освіту ретроплацентарной гематоми) чи з краю, тому й клінічне розбіжність у перебігу періоду: якщо плацента відокремлюється з центру, кров в оболонках і кров’янистих виділень до народження посліду нічого очікувати. Якщо відокремлюється скраю то, при появу ознак відділення плаценти з’являється кров’яні выделения.

ГРУППЫ РИЗИКУ ПО РОЗВИТКУ КРОВОТЕЧІ (УЗАГАЛІ). I .Якщо з те, що м’язова ретракцияосновний механізм гемостазу можна виділити 3 групи ризику: 1. порушення сократительной здібності матки на початок пологів: аномалії розвитку матки пухлини матки (фіброміома) якщо були запальні захворювання матки (эндометрит, метроэндометрит). Дистрофічні порушення. 1. Жінки які мають має місце перерозтягнення миометрия: великий плід многоводие многоплодие 1. Жінки які мають соматическую і ендокринну патологію. II група ризику. Жінки які мають сократительная здатність матки порушення у процесі пологів. 1. Пологи, ускладнені аномаліями родової діяльності (надмірна родова діяльність, слабкість родової діяльності). 1. При надмірному застосуванні спазмолітичних препаратів. 1. Жінки з травматическими ушкодженнями (матки, шийки, влагалища).

III група ризику. Це жінки які мають порушено процеси прикріплення і відділення плаценти і аномалії розташування плаценти: 1. передлежання плаценти цілковите дерегулювання та неповне 1. ПОНРП розвивається у пологах 1. щільне прикріплення плаценти і справжнє прирощення плаценти 1. затримка частин посліду в порожнини матки 1. спазм внутрішнього зіва при від'єднаної плаценте.

Тобто групами ризику є жінки з экстрагенитальной патологією, з ускладненням течії вагітності, з ускладненням течії родов.

КРОВОТЕЧА У ПОСЛЕДОВОМ ПЕРІОДІ. Зумовлено порушенням процесів відділення плаценти і виділення посліду. Розрізняють 2 фази протягом періоду: 1. відділення плаценти 1. виділення посліду Порушення процесу відділення плаценти: 1. в жінок зі слабкістю родової діяльності 1. при щільному прикреплении і дійсному приращении Щільне прикріплення плаценти це коли ворсини хориона не за межі компактного шару децидуальной оболонки. Буває повне чи неповне залежно від протяжності. Істинне прирощення — ворсини пробираються у м’язову оболонку матки до серозы і часом є причиною розриву матки. Зустрічається 1/10 000 пологів. Буває цілковите і неповне залежно від протяжності. Якщо є повне справжнє прирощення і повний щільне прикріплення то кровотечі ніколи тобто вся плацентарна майданчик примикає чи вростає в м’язову стінку. При дійсному частковому приращении частина плаценти відокремлюється і виникає кровотеча в последовом періоді. Кровотеча в последовом періоді може розвинутися при затримки частин посліду, коли частина плаценти відокремлюється та програм виділяється, а залишається кілька часточок чи уламок оболонки залишається заважає скорочення матки. Порушення виділення посліду. Порушення при: гипотонусе матки спазм внутрішнього зіва Спазм може виникнути при неправильне застосування скорочувальних коштів в последовом периоде.

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРІОДУ. Принцип: руки проти від матки! Перш ніж перевіряти контактні ознаки треба перевірити безконтактні: сприймають пуповинный залишок, які подовжується (позитивний ознака Альфельда). Матка відхиляється вправо, вгору й за уплощается (ознака Шрьодера), втягування пуповини при глибокому вдиху (ознака Довженко).

ПРИСТУПАТЬ До ВІДДІЛЕННЮ ПОСЛІДУ ПОТРІБНО ВІДРАЗУ ЯК ТІЛЬКИ З’ЯВИЛИСЯ ОЗНАКИ ЙОГО ВІДДІЛЕННЯ. Або фізіологічним шляхом (потужится) зовнішніми прийомами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) — цими прийомами можна відокремлювати лише отделившийся послід. ЯКЩО ВИНИКАЄ КРОВОТЕЧА У ПОСЛЕДОВОМ ПЕРІОДІ, ТЕ ПЕРША ЗАВДАННЯ АКУШЕРА — ВИЗНАЧИТИ ЧИ Є ОЗНАКИ ВІДДІЛЕННЯ ПЛАЦЕНТИ. |Є ознаки відділення плаценти. |Ні ознак відділення плаценти. | |Негайно виділити послід |оцінити загальний стан породіллі і| |зовнішніми прийомами |обсяг крововтрати | |оцінити кровопотерю |дати внутрішньовенний наркоз і почав | |запровадити чи продовжити запровадження |чи продовжити запровадження | |утеротоников |утеротоников провівши які були | |покласти на кригу й тяжкість на живіт |зовнішнє масаж матки | |уточнити стан породіллі і |розпочати операції ручного | |обсяг крововтрати |відділення плаценти і виділення | |оглянути послід і цілісність его|последа. | |тканин | | | Якщо крововтрата гаразд треба:| | | | | |ознайомитися з станом жінки | | |вводити утеротоники ще 30−40 | | |хвилин. | | | | | |Якщо крововтрата патологічна то| | |потрібно зробити: | | |Уточнити стан жінки | | |Провести відшкодування крововтрати: | | |при кровопотере 400−500 мл — | | |желатиноль + сольовий розчин + | | |окситоцин внутрішньовенно. | | |Якщо крововтрата більше 500 мл то| | |виникають гемодинамические | | |порушення, треба переливати кров. | |.

ОПЕРАЦИЯ РУЧНОГО ВІДДІЛЕННЯ ПЛАЦЕНТИ І ВИДІЛЕННЯ ПОСЛІДУ. 1. Рука вводять у порожнину матки. 1. Професор Акининц запропонував метод — вдягається стерильний рукав вигідна і закриваються пальці під час введення у піхву асистенти начепили рукав й в такий спосіб зменшується інфікування. 1. Рука повинна потрапити між стінкою матки і плодными оболонками, щоб потім пилящими рухами сягають плацентарної майданчики відокремлюють його від стінки і виділяють послід. 1. Оглянути м’які пологові шляхи і ушити ушкодження. 1. Повторно оцінити кровопотерю. Якщо крововтрата до операції 300−400, то під час операції вона збільшується з допомогою отримали травматичні ушкодження. 1. Відшкодувати кровопотерю. 1. Продовжити внутрішньовенно запровадження утеротоников.

За повної щирому приращении і його повній щільному прикреплении кровотечі немає (за класичними законами чекають 2 години). За сучасних умов правило: відокремлювати плаценту через 30 хвилин після народження плоду якщо ні ознак відділення плаценти за відсутності кровотечі. Проводиться: операція ручного відділення плаценти і виділення посліду. Подальша тактика залежить від результату операції: 1. якщо кровотеча зупинилося внаслідок операції треба: оцінити кровопотерю відшкодувати кровопотерю і далі діяти як із нормальних пологах 1. Якщо кровотеча триває внаслідок збільшення, прикріплення плаценти тощо. це кровотеча перетворюється на ранній послеродовый період. До операції ручного відділення плаценти ні з яким даним не можна поставити диференціальний діагноз щільне прикріплення чи справжнє прирощення плаценти. Диференціальний діагноз лише за операції. 1. При щільному прикреплении рука може відокремити децидуа від підлягає м’язової тканини 1. при дійсному приращении це пояснити неможливо. Не можна дуже старатися оскільки може розвинутися дуже сильний кровотеча. При дійсному приращении треба видаляти матку — ампутація, викорінення в залежність від розташування плаценти акушерського анамнезу тощо. це єдиний спосіб зупинити кровотеча. КРОВОТЕЧА У РАННЬОМУ ПІСЛЯПОЛОГОВОМУ ПЕРІОДІ. Найчастіше є продовженням ускладнень переважають у всіх періодах пологів. Основною причиною — гипотоническое стан матки. ГРУПА РИЗИКУ. 1. Жінки з слабкістю родової діяльності. 1. Пологи великим плодом. 1. Многоводие. 1. Многоплодие. ПАТОГЕНЕЗ. Порушення тромбообразования внаслідок вимикання м’язового чинника з механізмів гемостазу. Також причинами кровотечі в ранньому післяпологовому періоді може бути: 1. травми матки, шийки, піхви 1. захворювання крови Варианты гипотонических кровотеч. 1. Кровотеча відразу, рясне. Протягом кількох хвилин можна втратити 1 л крові. 1. Після завершення заходів із підвищення сократительной здібності матки: матка скорочується, кровотеча припиняється за кілька хвилин — невеличка порція крові - матка скорочується тощо. й дуже поступово, невеликими порціями збільшується крововтрата і виникає геморагічний шок. У цьому варіанті знижується пильність персоналові та і вони наводять частіше до смерті бо немає своєчасного відшкодування крововтрати. Основна операція що здійснюється при кровотечі в ранньому післяпологовому періоді називається РУЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ МАТКИ. Завдання операції РОПМ: 1. встановити не залишилося у порожнини матки котрі затрималися частин посліду, видалити їх. 1. Визначити скорочувальний потенціал матки. 1. Визначити цілість стінок матки — чи немає розриву матки (клінічно важко іноді поставити). 1. Встановити чи немає пороку розвитку матки чи пухлини матки (фиброматозный вузол часто причина кровотечі). ПОСЛІДОВНІСТЬ ВИКОНАННЯ ОПЕРАЦІЇ РУЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ МАТКИ. 1. Визначити обсяг крововтрати і несе спільний стан жінки. 1. Обробити руками і зовнішні геніталії. 1. Дати внутрішньовенно наркоз і почав (продовжити) запровадження утеротоников. 1. Запровадити руку у піхві та далі в порожнину матки. 1. Спорожнити порожнину матки від згустків крові й котрі затрималися частин посліду (є). 1. Визначити тонус матки і цілість стінок матки. 1. Оглянути м’які пологові шляхи і ушивании ушкодженні якщо вони є. 1. Повторно оцінити стан жінки кровопотерю, відшкодувати кровопотерю.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДІЙ ПРИ ЗУПИНЦІ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧІ. 1. Оцінити загальний стан і обсяг крововтрати. 1. Внутрішньовенний наркоз, розпочати (продовжити) запровадження утеротоников. 1. Розпочати до операції ручного обстеження порожнини матки. 1. Видалити згустки і затрималися частини плаценти. 1. Визначити цілість матки і його тонус. 1. Оглянути м’які пологові шляхи і ушити ушкодження. 1. З огляду на триваючого внутрішньовенного запровадження окситоцину одномоментно запровадити внутрішньовенно струйно 1 мл метилэргометрина і можна запровадити 1 мл окситоцину в шийку матки. 1. Запровадження тампонів з ефіром в задній звід. 1. Повторна оцінка крововтрати, загального стану. 1. Відшкодування кровопотери.

Акушеры виділяють ще атонические кровотечі (кровотеча за повної відсутності сократительной здібності - матка Кувелера). Вони від гипотонических кровотеч, тим, що матка перебуває цілком у відсутньому тонусі, і реагує запровадження утеротоников. Якщо гипотоническое кровотеча не зупиняється при РОПМ то подальша тактика така: 1. накласти шов на задню губу шийки матки товстої кетгутовой лигатурой — по Лосицкой. Механізм гемостазу: рефлекторне скорочення матки оскільки дуже багато интерорецепторов перебуває у цієї губі. 1. Той самий механізм під час введення тампона з ефіром. 1. Накладення затискачів на шийку матки. Два окончатых затискача вводиться у піхву, одна розкрий її бранша перебуває у порожнини матки, а в бічному зведенні піхви. Яйцепровід артерія відступає від клубової у сфері внутрішнього зіва, ділиться на спадну і що ведеться частини. Ці затискачі пережимают маткову артерію. Ці методи іноді дозволяють зупинити кровотеча, інколи ж є етапами підготовки до операції (оскільки вони зменшують кровотеча). Масивною крововтратою вважається крововтрата під час пологів 1200 — 1500 мл. Така крововтрата диктує необхідність оперативного лікування — видалення матки. Приступя до операції видалення матки можна попобровать іще одна рефлекторний методи зупинки кровотечі: 1. перев’язка судин по Цицишвили. Лигируют судини які у круглих зв’язках, власної зв’язці яєчника й у матковому відділі труби, і маткові артерії. Яйцепровід артерія відбувається за ребру матки. Не допомагає то ці затискачі і судини буду підготовчими в видаленні. 1. Електростимуляцію матки (зараз від нього відходять). Накладаються електроди на черевну стінку або безпосередньо до на матку і подають розряд. 1. Голкорефлексотерапія Поруч із зупинкою кровотечі ведуть відшкодування кровопотери.

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧ. Прогнозувати кровотеча можна й потрібно по групами ризику: экстрагенитальная патологія ускладнення вагітності гестоз (хронічна стадія ДВС) многорожавшие великий плід, многоводие, многоплодие слабкість родової діяльність у процесі пологів І тому потрібно обстеження жінки під час вагітності: аналіз крові на тромбоцити коагуляционный потенціал крові кваліфіковане ведення пологів Профілактика кровотеч в последовом і ранньому післяпологовому періоді: Запровадження утеротоников залежно від групи ризику. Мінімальна група ризику: жінки необтяжені соматичним анамнезом. Кровотеча можливо як пологи — стресова ситуація, а реакція у організму може бути різною. Запровадження утеротоников внутримышечно після народження посліду: окситоцин, питуитрин, гифотоцин 3−5 ОД (1 Ед = 0.2 мл) група більш підвищений ризик. Внутрішньовенно капельно окситоцин який починають у другому періоді родів та закінчують протягом 30−40 хвилин після пологів. Чи з схемою: метилэргометрин 1 мг в $ 20 мл фізіологічного розчину (5% розчин глюкози) внутрішньовенно струйно в останній момент прорізування голівки. Серед опитаної великого ризику поєднання внутрішньовенного крапельного запровадження окситоцину + одномоментне запровадження метилэргометрина. Порушення гемостазу під час пологів виявляють так: 1. проба по Ли-Уайту (з вени в пробірку беруть кров, і дивляться коли згорнеться кров). 1. Можна визначити свертывающий потенціал на предметної склі по методи Фолиа: 2−3 краплі з пальця й через скільки хвилин згорнеться кров. НОРМИ. Перший період пологів 3−5 хвилин. Другий період пологів 1−3 хвилин. Третій період 1−3 хвилин. НОРМА ПО ЛИ-УАЙТУ. Перший період 6−7 хвилин. Третій період 5 хвилин. Ранній послеродовый період 4 минуты.

Жінка що входить у групу ризику мусить бути до вступу до пологи бути забезпечена кровезамещающими препаратами і кровью.