Сечовий синдром: протеїнурія

Реферат на тему:

Сечовий синдром: протеїнурія

Визначення поняття Протеїнурія — це наявність білку в сечі, що переважно спостерігається при ураженні нирок. Патогенетичним механізмом появи білку в сечі є збільшення фільтрації та (або) зниження реабсорбції протеїну внаслідок патологічного процесу.

Протеїнурія є однією із найчастіших ознак сечового синдрому, виділення білка є нефротоксичним фактором. Основною характеристикою протеїнурії вважається кількісна ступінь виділення білка. Остання у більшості хворих визначає прогноз нефрологічного захворювання та термін розвитку ниркової недостатності. Таким чином, клінічне значення протеїнурії полягає у своєчасному виявленні протеїнурії та адекватному її лікуванні.

Класифікаційні ознаки.

Діагностичною протеїнурією вважається наявність білку в добовій сечі більше 50 мг для дітей та понад 150 мг — для дорослих. В перерахуванні на стандартну площину тіла фізіологічна протеїнурія зменшується від 88−377 мг/м2 у дітей 5−30 днів до 22−181 мг/м2 в 10−16 років (Makker S.P., 1992).

За анатомічним походженням виділення білку буває спричинене екстраренальними і нирковими факторами. Екстраренальна протеїнурія класифікується як ортостатична, спричинена фізичним навантаженням, лихоманкою та не перевищує 250 мг/добу у дітей та 500 мг/добу у дорослих. Ниркова протеїнурія в свою чергу розподіляється на гломерулярну, тубулярну та змішану, що визначається переважним ураженням структури нефрона.

За ступенем екскреції білку виділяють мікропротеїнурію — до 1 г/добу (за наявності цукрового діабету — до 300 мг на добу), протеїнурію середнього ступеню і нефротичного (вище 2,5 г/добу для дітей та 3,5 г/добу для дорослих). За генезом протеїнурію класифікують як асимптоматичну і ту, що пов’язана із конкретним захворюванням ниркового чи позаниркового походження. За перебігом протеїнурія може бути транзиторною (виявляється не у всіх порціях сечі) і персистуючою, яка виявляється постійно протягом тривалого часу. За якістю виділяють селективну протеїнурію — альбумінурію, з молекулярною масою менше 65 000 дальтон і грубодисперсну протеїнурію (неселективну). За хімічною структурою білок сечі може бути представлений уропротеїном, альбуміном, мукопротеїном та іншими поліпептидами.

Виникнення протеїнурії.

За фізіологічних умов низькомолекулярні протеїни, які переміщаються по гломерулярним капілярам, в залежності від їх розміру, електричного заряду, онкотичного тиску крові, властивостей ендотелію судин, швидкості кровотоку та інших умов потрапляють в гломерулярний ультрафільтрат. Всього за добу фільтрується близько 2,5 г білку. В проксимальних звивистих канальцях протеїни майже повністю реабсорбуються. Таким чином, за походженням фізіологічна протеїнурія являє собою виділення білків, що пройшли через гломерулярний фільтр (60%) та не реабсорбувались в канальцях, або секретованих канальцями (30%): глікопротеїн Тома-Хорсфолла, секреторні імуноглобуліни та інші. 10% належить продуктам деградації безпосередньо із сечових шляхів. Для проходження через неушкоджений гломерулярний фільтр протеїни повинні мати малий розмір (5−7 нм), позитивний електричний заряд та гнучку форму.

Є повідомлення, що ступень протеїнурії прямо корелює із кількістю туморнекротизуючого фактору? (Bakr A. Et al., 2003).

Масивна протеїнурія спостерігається при пошкодженні епітеліальних клітин: мембранозна гломерулопатія, мінімальних змінах клубочків, фокальном гломерулосклерозі, ВІЛ-нефропатії, діабетичної нефропатії, люпус-нефриті (5 клас), нефропатії легких/важких ланцюгів. Невелика протеїнурія, яка нерідко супроводжується еритроцитурією, спостерігається при мезангіальному ураженні: IgA i IgM нефропатії, гіпертензивна нефропатія, діабетична нефропатія, люпус-нефрит нефропатії (клас 2), нефропатії легких/важких ланцюгів.

Діагностика протеїнурії.

Для визначення білку використовують ранкову (орієнтовний метод) і добову сечу. Якісна реакція в пробі з сульфосаліциловою чи азотною кислотами дозволяє виявити протеїнурію починаючи з 0,033 г/л. Але, крім справжнього білку, цей метод виявляє протеїни білкових субстанцій. Тобто за наявності суттєвої еритроцитурії і лейкоцитурії цим методом визначається сумарна протеїнурія. Помилковопозитивні результати спостерігаються в сильно концентрованій сечі, у разі прийому хворим пеніцилінів, цефалоспоринів, сульфаніламідів, після введення рентген-контрастних речовин. Напівкількісне дослідження виконується за допомогою імпрегнованих тетрабромфенолом синім паперових смужок, які виявляють справжню протеїнурію, починаючи із слідів (100 мг/л), потім 0,3 г/л (+), потім 1 г/л (++), 3−5 г/л (+++) і 10−20г/л (++++). Цей метод найбільш чутливий в діагностиці альбумінурії. Помилковопозитивні результати спостерігаються за наявності хлоргексидину, при рН>8 (наприклад, при бактеріурії Proteus), в сильно концентрованій сечі (Bergstein J.M., 1999). Найточніший метод — визначення оптичної щільності за допомогою ФЕК — використовують нечасто.

Для більш точного визначення протеїнурії проводять дослідження добового вмісту білку в сечі. Першу нічну порцію сечі не враховують, потім, до наступного ранку, вся сеча збирається в одну склянку, яка зберігається в холодильнику. В сумарній порції визначається вміст білку, після чого проводиться перерахунок на кількість сечі на добу. Використовують також одночасне співставлення протеїну з креатиніном сечі (мг/мл). Креатинін екскретується в постійному значенні, тому співвідношення позбавляє від добового дослідження сечі. Нормальним є співвідношення нижче 0,5 мг/мл у дітей до 2 років, <0,2 мг/мл або менше 30 мг/г (3,4 мг/ммоль) — у дітей і дорослих (Makker S.P., 1992). Співвідношення більше «3» свідчить про нефротичний рівень протеїнурії. Слід зауважити, що у хлопчиків після 12 років рівень екскреції креатиніну дещо вищий.

Для визначення ортостатичної протеїнурії проводять однойменну пробу. Увечері хворий лягає в ліжко не опорожнюючи сечовий міхур. Через 30 хвилин пацієнт, не встаючи з ліжка, мочиться і ця порція сечі не враховується для дослідження. Хворий випиває склянку води й засинає. Вранці лежачи пацієнт збирає нічну порцію сечі, яка є першою в ортостатичній пробі. Потім хворий перебуває на звичайному режимі фізичної активності і сеча збирається двічі для підрахування екскреції протеїнурії на хвилину. За відсутності протеїнурії в нічній пробі і наявності в денних порціях визначають ортостатичну протеїнурію (Bergstein J.M., 1999).

Непатологічна протеїнурія.

Непатологічна екстраренальна протеїнурія пов’язана з ортостатичними, фебрильними чинниками та великими фізичними, аліментарними чи іншими гіперадренергічними навантаженнями. Непатологічна протеїнурія зникає після завершення дії провокуючого фактору.

При ортостатичній протеїнурії білок з’являється або збільшується при вертикальному положенні тіла. При цьому еритроцитурія відсутня, концентрація креатиніну та С3 комплементу залишаються нормальними. За даними нефробіопсії патологічних уражень не виявляється. У дорослих ортостатична протеїнурія може спостерігатися при лордозі і має сприятливий перебіг. Пацієнти з ортостатичною, фебрильною протеїнурією та тією, що пов’язана з фізичним навантаженням, повинні спостерігатись динамічно із контролем артеріального тиску, добової протеїнурії та функції нирок до нормалізації сечового синдрому або пожиттєво. Специфічного лікування немає.

Окрему групу складають хворі, у яких протеїнурія з’являється при інтеркурентних важких захворюваннях, наприклад, пневмонії, серцевій недостатності, рецидивуючому перебігу тонзиліту, а також сильних стресах. В разі транзиторного характеру протеїнурії хворі динамічно спостерігаються. В дитячому віці диспансерний нагляд проводиться з діагнозом «токсикоалергічна нефропатія», в дорослому віці - «група ризику щодо захворювань нирок». За наявності персистенції протеїнурії протягом року і більше потрібне проведення біопсії нирки і верифікація нефрологічного захворювання (гломерулонефрит, інтерстиціальний нефрит, гломерулосклероз, амілоїдоз нирки та інші).

Патологічна протеїнурія.

Патологічна персистуюча протеїнурія розподіляється на гломерулярну, тубулярну, позаниркову та пов’язану з гемодинамічними порушеннями (Bergstein J.M., 1999, Л.А.Пиріг, 1995). Кожна з цих груп розподіляється на набуту та вроджену. У хворого може бути як гломерулярна, так і тубулярна протеїнурія одночасно.

Гломерулярна протеїнурія виникає при ушкодженні безпосередньо клубочку. За умов патологічного процесу в гломерулах протеїнурія з’являється в ультрафільтраті в надмірних кількостях, які не можуть реабсорбуватися більше в канальцях (понад 2,5 г на добу). Рівень гломерулярної протеїнурії коливається в межах від мікроальбумінурії (30−300 мг на добу) до масивної - 30 г на добу. Протеїнурія виступає одночасно як маркер ураження клубочку, так і безпосередньо ушкоджуючий фактор, що призводить до прогресування захворювання за рахунок стимуляції проліферативних процесів у нефроні (нефротоксин). Останнє визначає необхідність проведення раннього терапевтичного втручання.

За наявності гіпертензії протеїнурія корелює із підвищенням діастолічного тиску та його коливаннями протягом доби.

Вроджена гломерулярна протеїнурія спостерігається при дисплазії нирок, судин, спадковому нефротичному синдромі та спадковому нефриті. Набута гломерулярна протеїнурія буває первинна (при гломерулонефритах) та вторинна (при інфекціях, цукровому діабеті, системних захворюваннях сполучної тканини, внаслідок токсичної дії медичних препаратів, за умов хронічного відторгнення трансплантованої нирки). Селективна протеїнурія виявляється при нефротичному синдромі з мінімальними змінами. При інших морфологічних типах гломерулонефриту протеїнурія неселективна, тобто представлена альбумінами і глобулінами разом.

Тубулярна протеїнурія виникає в разі пошкодження реабсорбції білка в канальцях або їх безпосередньому ушкодженні. За кількісним ступенем тубулярна протеїнурія рідко буває вище 1 г/л на добу і, на відміну від гломерулярної, майже не буває представлена альбумінами. Нерідко протеїнурія поєднується з іншими тубулярними розладами, а саме: глюкозурією, фосфатурією, кальційурією.

Вроджена тубулярна протеїнурія спостерігається при тубулопатіях. Набута тубулярна протеїнурія спостерігається при інтерстиціальному нефриті, пієлонефриті, медикаментозних ураженнях нирки, гострому тубулярному некрозі, захворюваннях сечовидільних шляхів. Тубулярна протеїнурія рідко виявляється як самостійний синдром.

Змішана клубочково-канальцева протеїнурія спостерігається при інтерстиціальному нефриті, хронічній нирковій недостатності, аномаліях розвитку сечовидільної системи.

Протеїнурія переповнення за наявності підвищеного вмісту у плазмі низькомолекулярних парапротеїнів спостерігається при мієломній хворобі, міоглобінурії, лейкозі. Цей механізм обумовлює наявність протеїнурії при масивних некрозах тканин (міоглобінурії) та гемолітичних синдромах (гемоглобінурія).

Протеїнурія при порушеннях гемодинаміки має місце при гіпертензії з гіперфільтрацією (одна нирка, серцева недостатність, злоякісна гіпертензія, синдром «пінцету»).

Виражене запалення передміхурової залози також може давати незначну протеїнурію (інфраренальна протеїнурія).

У хворих з пересадженою ниркою виникнення або збільшення протеїнурії може свідчити про розвиток кризу відторгнення.

У вагітних поява неселективної протеїнурії вище 300 мг на добу вказує на активізацію латентного ураження нирок або токсикозу.

Діагностична тактика. Сучасний алгоритм діагностичних дій (Bergstein J.M., 1999 з авторськими змінами) можна представити таким чином.

За наявності цукрового діабету першого і другого типів або гіпертензії тест на мікропротеїнурію проводиться щорічно, за наявності мікропротеїнурії - кожні 3 місяці (US Renal Data System, 2001).

Терапевтична тактика Протеїнурія нефротичного рівня при гломерулонефриті (більше 2,5−3,5 г/добу) в залежності від віку хворого і тривалості захворювання потребує глюкокортикоїдної і цитостатичної терапії. В більшості випадків є необхідність проведення нефробіопсії. Прогноз лікування визначається характером основного захворювання, ступенем морфологічних змін в нирках і чутливістю хворого до глюкокортикоїдної терапії. В разі відсутності ефекту від глюкокортикоїдів застосовують сучасні імунодепресанти (такролімус, сіролімус, мофетилу мікофенолат), інгібітори ангіотензинпереутворюючого ферменту (ІАПФ), повільні кальцієві блокатори (фелодипін, дилтіазем) та антагоністи рецепторів до ангіотензину 11 (АРА 11). За наявності інших причин нефротичного синдрому (амілоїдоз, неопластичні ураження) терапевтична тактика суттєво відрізняється.

Протеїнурія до 1 г/добу може бути ізольованою ознакою сечового синдрому або ускладнює еритроцитурію (рідше лейкоцитурію). Глюкокортикоїдна і цитостатична терапія не часто є ефективною в лікуванні. Тому, як стартове лікування, використовують препарати антипроліферативної дії, що самі зменшують ступінь протеїнурії. До них відносяться повільні кальцієві блокатори (фелодипін, дилтіазем), ІАПФ, АРА 11 та їх комбінації (Rump L.C., 1999; McLaughlin K., Jardine A.G., 1999). Тривале, нерідко пожиттєве призначення цих препаратів, подовжує життя хворих, а комбінація з низькобілковою дієтою може збільшувати тривалість додіалізного часу вдвічі. Одним із ведучих механізмів дії цих препаратів, що можна передбачати із експериментальних досліджень, є блокування дії трансформуючого фактору росту. Останній викликає акумуляцію матриксу в гломерулярній мембрані внаслідок персистуючої дисрегуляції експресії рецепторів першого та другого (можливо і третього) типів до трансформуючого фактору росту (Fujigaki Y. Et al., 2000).

Мікроальбумінурія є більш чутливим маркером захворювання нирок і серця, ніж протеїнурія. Сучасна нефрологія передбачає призначення інгібіторів ангіотензинпереутворюючого ферменту та блокаторів рецепторів до ангіотензину 11 вже при мікроальбумінурії у цілому ряді випадків. До них відноситься наявність цукрового діабету, порушення уродинаміки, супутньої гіпертензії вище 135/90 мм рт. ст. (а в разі цукрового діабету та захворювання нирок -130/85 мм рт. ст.), нефрологічного захворювання в анамнезі.

Наявність мікропротеїнурії (за тестуванням по індикаторному папірцю) розглядається як нефротоксин — маркер майбутнього прогресування захворювання нирок, що потребує медикаментозної корекції (Iseki K, 2003). Слід зауважити, що велика кількість інших препаратів (мембраностабілізатори, коректори гемодинаміки та інші) не мають вираженої антипроліферативної дії, тому їх застосування в таких випадках мало перспективне.

У разі аномалій розвитку сечовидільної системи хворі консультуються урологом для вирішення питання про оперативне лікування. Порушення гемодинаміки, яке пов’язане з аномаліями судин (наприклад, синдром щипців для коління горіхів (синдром пінцету): стиснення ренальної артерії між черевною аортою та мезентеріальною артерією — передній, та між черевною аортою та хребцями — задній) корегується у відділенні судинної хірургії. У разі можливості консервативного відновлення гемодинаміки препаратами вибору є кальцієві блокатори, бета блокатори, ІАПФ, АРА 11 (Иванов Д.Д., 1999; McLaughlin K., Jardine A.G., 1999).

Протеїнурія, яка обумовлена позанирковими процесами, у більшості випадків носить зворотній характер і потребує лікування основного патологічного процесу. У разі виявлення морфологічних змін в нирках, можливе призначення протисклеротичної терапії.

Сечовий синдром: еритроцитурія

За рівнем виділяють мікроеритроцитурію — до 20 тис./мл за Нечипоренком, середнього ступеню — 20−200 тис./мл та макрогематурію. За походженням еритроцитурія може бути з верхніх або нижніх сечових шляхів. Але наявність вилужених еритроцитів не завжди свідчить про місце їх походження, тому що морфологія еритроцитів залежить від осмоляльності сечі. Наявність еритроцитарних циліндрів вказує на ренопаренхімний характер еритроцитурії. Еритроцитурія може бути одно — та двобічною, що встановлюється при цистоскопії. Виділяють також ініціальну, термінальну або тотальну еритроцитурію, що можна диференціювати по трипорційній пробі.

За причинами еритроцитурія виникає при паренхімних захворюваннях нирок (спадковий та набутий гломерулонефрит, тубулоінтерстиціальні ураження, інфекції), васкулярних порушеннях, інфекціях сечових шляхів, позаниркових процесах. Серед гломерулопатій за причинами частота еритроцитурій розподіляється слідуючим чином: всі варіанти спадкового нефриту, Ig A нефропатія, нефропатія стоншеної базальної мембрани, нормальні гломерули, гломерулонефрит та васкуліти (Piqueras A.I. та співавт., 1998).

Сечовий синдром: лейкоцитурія

За походженням лейкоцитурія може бути екстраренальною та з органів сечової системи. Остання з’являється в нирках (пієлонефрит) або в сечовивідних шляхах (цистит, уретральний синдром). За складом відрізняють мононуклеарну (моноцити більше 50%), яка зустрічається при гломерулонефриті, інтерстиціальному нефриті, лімфоцитарну — при системному червоному вовчаку, туберкульозі нирок, еозинофільну — при алергозах та нейтрофільну лейкоцитурію (мікробні ураження нирок та сечових шляхів). За наявності 60 і більше лейкоцитів у полі зору говорять про піурію. Діагностичний алгоритм лейкоцитурії наведено нижче.