Хірургія (Гострій холецистит)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

РОСІЙСЬКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ.

МЕДИЧНИЙ УНИВЕРСИТЕТ.

Кафедра госпітальної хирургии.

Зав. кафедрою професор Нестеренко Ю. П.

Викладач Андрейцева Про. И.

Реферат.

Тема: «Гострий холецистит».

Виконав студент V курсу лікувального факультета.

511а грн. Крат В.Б.

Москва.

Гострий холецистит — запальний процес у внепеченочных шляхах з переважним поразкою жовчного міхура, у якому відбувається порушення нервової регуляції діяльності печінці та жовчних шляхів з вироблення, і навіть зміни самих жовчних шляхів на грунті запалення, застою жовчі і холестеринемии.

Залежно від патологоанатомічних змін розрізняють катаральный, флегмонозный, гангренозний і перфоративный холецистит.

Найбільш частими ускладненнями гострого холециститу є осумкованный і розлитої гнійний перитоніт, холангіт, панкреатит, абсцеси печінки. При гострих калькулезных холецистити може спостерігатися часткова чи повна закупорка загального жовчного протока з недостатнім розвитком обтурационной желтухи.

Розрізняють гострий холецистит, який розвинувся вперше (первинний гострий холецистит) чи грунті хронічного холециститу (гострий рецидивирующий холецистит). Для практичного застосування можна рекомендувати таку класифікацію гострого холецистита:

I Гострий первинний холецистит (калькулезный, бескаменный): а) простий; б) флегмонозный; в) гангренозний; р) перфоративный; буд) ускладнений холецистит (перитонітом, холангитом, непролазністю жовчних шляхів, абсцесом печінці та др.).

II Гострий вторинний холецистит (калькулезный і бескаменный): а) простий; б) флегмонозный; в) гангренозний; р) перфоративный; буд) ускладнений (перитонітом, холангитом, панкреатит, непролазністю жовчних шляхів, абсцесом печінці та др.).

Етіологія і патогенез гострого холецистита:

Запальний процес у стінці жовчного міхура то, можливо обумовлений як микроорганизмом, а й певним складом їжі, аллергологическими і аутоімунними процесами. У цьому покровный епітелій перебудовується в бокаловидные і слизові, які виробляють велике кількість слизу, уплощается циліндричний епітелій, їм губляться микроворсинки, порушуються процеси всмоктування. У нішах слизової відбувається всмоктування води та електролітів, а колоїдні розчини слизу перетворюються на гель. Грудочки гелю за скорочення міхура вислизають з ніш і злипаються, створюючи зачатки жовчних каменів. Потім каміння наростають і просочують центр пигментом.

Головними причинами розвитку запального процесу у стінці жовчного міхура служить наявність мікрофлори в порожнини міхура й порушення відпливу жовчі. Основне значення надається інфекції. Патогенні мікроорганізми можуть потраплятимуть у міхур трьома шляхами: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Частіше в жовчному міхурі виявляють такі організми: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Друга причина розвитку запального процесу у жовчному міхурі є порушення відпливу жовчі і його застій. У цьому грають роль механічні чинники — камені жовчному міхурі або його протоках, перегини подовженого і извитого пузырного протока, його звуження. З огляду на желчекаменной хвороби, як свідчить статистика, відбувається до 85−90% випадків гострого холециститу. Якщо стінці міхура розвивається склероз чи атрофія, то страждають сократительная і дренажні функції жовчного міхура, що зумовлює більш важкій перебігу холециститу з глибокими морфологічними нарушениями.

Безумовна значення у розвитку холециститу грають судинні зміни у стінці міхура. Від ступеня порушення кровообігу залежать темпи розвитку запалення, і навіть морфологічні порушення в стенке.

Клініка гострого холецистита:

Клініка гострого холециститу залежить від патологоанатомічних змін — у жовчному міхурі, тривалості й низхідні течії захворювання, наявності ускладнень і реактивності організму. Захворювання зазвичай починається приступом болю у сфері жовчного міхура. Болі иррадиируют до області правого плеча, праве надключичное простір праву лопатку, в праву підключичну область. Болючою напад супроводжується нудотою і блювотою з додатком жовчі. Зазвичай, блювота полегшення не приносит.

Температура підвищується до 38−39(С, ми інколи з ознобами. У осіб й як важкі деструктивні холецистити можуть протікати з гаком підвищенням температури і помірним лейкоцитозом. Пульс при простих холецистити частішає відповідно температурі, при деструктивних і, особливо, перфоративных холецистити з недостатнім розвитком перитоніту відзначається тахікардія до 100−120 ударів в минуту.

У хворих під час огляду відзначається иктеричность склер; виражена жовтуха виникає у разі порушення прохідності загального жовчного протока внаслідок обтурации каменем чи запальними изменениями.

Живіт при пальпації болезненен у сфері правого підребер'я. У цієї ж області визначається напруга м’язів і симптоми роздратування очеревини, особливо виражені при деструктивних холецистити і розвитку перитонита.

Є болючість при поколачивании по правої реберної дузі (симптом Грекова-Ортнера), біль при надавливании чи поколачивании у сфері жовчного міхура (симптом Захар'їна) і за глибокої пальпації на вдиху хворого (симптом Образцова). Хворий неспроможна зробити глибокий вдих при глибокої пальпації у правому підребер'я. Характерна болючість при пальпації у правій надключичной області (симптом Георгиевского).

У початкових стадіях захворювання при обережною пальпації можна визначити збільшений напружений і болісний жовчний міхур. Останній добре контурируется при розвитку гострого холециститу грунті водянки жовчного міхура. При гангренозных, перфоративных холецистити у зв’язку з вираженим напругою м’язів передній черевної стінки, і навіть при загостренні склерозирующего холециститу пальпувати жовчний міхур вдасться. При важких деструктивних холецистити відзначається різка болючість під час поверхневою пальпації у сфері правого підребер'я, легкого поколачивания і натискання праву реброву дугу.

При дослідженні крові відзначається нейтрофильный лейкоцитоз (10 — 20×109/л), при жовтяниці гипербилирубинемия.

Перебіг гострого простого первинного бескаменного холециститу в 30−50% випадків закінчується одужанням протягом 5−10 днів від початку захворювання. Хоча гострий холецистит може протікати дуже важко з швидким розвитком гангрени і перфорації міхура, особливо в осіб літнього й як. При загостренні хронічних калькулезных холециститів каміння можуть сприяти більшої деструкції стінки міхура внаслідок застою і освіти пролежней.

Проте значно частіше запальні зміни наростають поступово, протягом 2−3 діб визначається характер клінічного течії з прогресом чи затиханием запальних змін. Отже, зазвичай є достатньо часу з метою оцінки течії запального процесу, стану хворого й обгрунтованого методу лечения.

Диференціальний диагноз:

Гострий холецистит диференціюють з такими захворюваннями: 1) Гострий апендицит. При гострому апендициті біль немає настільки інтенсивна, і, не иррадиирует в праве плече, праву лопатку тощо. Також для гострого апендициту характерна міграція болю з эпигастрия в праву подвздошную область чи з всьому живота, при холециститі біль точно локалізується у правому підребер'я; блювота при апендициті однократна. Зазвичай при пальпації можна знайти ущільнення консистенції жовчного міхура й локальне напруга м’язів черевної стінки. Найчастіше позитивні симптоми Ортнера і Мерфі. 2) Гострий панкреатит. І тому захворювання характерний оперізувальний характер болю, різка болючість в эпигастрии. Зазначається позитивний симптом Мейо-Робсона. Характерно тяжкий стан хворого, він швидко приймає вимушене становище. Вирішальне значення при діагностиці має рівень диастазы в сечі і сироватці крові, доказові цифри понад 512 од. (в моче).

При каменях в панкреатическом протоці біль зазвичай локалізується у лівій підребер'я. 3) Гостра кишкова непрохідність. При гострої кишкової непрохідності болю схваткообразные, нелокалізовані. Не буває підвищення температури. Посилена перистальтика, звукові феномени («шум плескоту»), рентгенологічні ознаки непрохідності (чаші Клойбера, аркади, симптом перистости) відсутні при гострому холециститі. 4) Гостра непрохідність артерій брыжейки. Під час цієї патології виникають жорстокі болю постійного характеру, але зазвичай від отчетливыми усилениями, носять менш розлитої характер, аніж за холециститі (більш дифузійний). Обов’язково в анамнезі наявність патології із боку сердечносудинної системи. Живіт добре доступний пальпації, без виражених симптомів роздратування очеревини. Вирішальним є рентгеноскопія і ангіографія. 5) Прободная виразка шлунку і дванадцятипалої кишки. Частіше цим страждають чоловіки, тоді як холециститом частіше страждають жінки. При холециститі характерна непереносимість жирних продуктів, часті нудота і нездужання, чого немає при пробиття виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки; болю локалізуються у правому підребер'я і иррадиируют в праву лопатку тощо., при виразкову хворобу біль иррадиирует переважно у спину. Прискорений осідання еритроцитів (при виразкову хворобу — навпаки). Проясняють картину наявність виразкового анамнезу і дегтеобразного стільця. Рентгенологически в черевної порожнини виявляємо вільний газ. 6) Ниркова колька. Звертають увагу і на урологічний анамнез. Старанно досліджують область нирки, симптом Пастернацкого позитивний, проводять аналіз сечі, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнення діагнозу, оскільки ниркова колька нерідко провокує желчную.

Лечение:

Правильна оцінка стану хворого й течії захворювання при гострому холециститі вимагає клінічного досвіду й уважного контролю над станом хворого, повторних досліджень числа лейкоцитів і лейкоцитарной формули з урахуванням у поступовій динаміці місцевих податків та загальних симптомов.

У хворих на первинним приступом гострого холециститу операція показано лише за надто важкому перебіг хвороби, швидкому розвитку деструктивних процесів в жовчному міхурі. При швидкому стихании запального процесу, при катаральних холецистити операція не показана.

Консервативне лікування хворих залежить від застосуванні антибіотиків широкого спектра дії, дезінтоксикаційної терапії. Для купірування больового синдрому доцільно провести курс терапії атропіном, но-шпой, папаверином, і навіть проводити блокаду круглої зв’язки печінки чи паранефральную новокаиновую блокаду по Вишневскому.

Хірургічне лікування холециститів одна із самих важких розділів абдомінальної хірургії, що складністю патологічних процесів, залученням в запальний процес жовчних шляхів, розвитком ангиохолита, панкреатиту, околопузырных і внутріпечін-кових абсцесів, перитоніту і частим поєднанням холециститів з холедохолитиазисом, обтурационной желтухой.

Протягом 24−72 годин після вступу показано екстрена операція тим пацієнтам із гострим холециститом, які мають відзначається погіршення захворювання, попри енергійний лікування з застосуванням антибіотиків. Рання операція показано після затихання запального процесу через 7−10 діб з початку нападу, хворим, страждає гострим калькулезным холециститом, загостренням хронічного холециститу із тяжкими і часто повторюваними нападами захворювання. Рання операція сприяє якнайшвидшого одужанню з онкозахворюваннями та попередження можливих ускладнень під час консервативному лечении.

При гострому холециститі показано холецистектомія, за наявності непрохідності жовчних проток — холецистектомія разом із холедохотомией. При тяжкому стані хворих виробляють холецистотомию. Операції робити як лапароскопічним методом, і стандартними методами з лапаротомией.

Лапароскопические операції проводять під місцевої анестезією. Розріз довжиною 4−6 див проводять над дном жовчного міхура, паралельно реберної дузі. Пошарово розшаровують і розсовують тканини черевної стінки. Виводять в рану стінку жовчного міхура, здійснюють пункцію вмісту. Жовчний міхур видаляють. Проводять ревізію порожнини міхура. У цьому по закінченні рентгенологічних і ендоскопічних досліджень вставляють пластикові дренажі, накладають кисетные шви. Рана ушивается.

Операції, які вимагають виконання стандартної лапаротомии: холецистотомия, холецистостомия, холедохотомия, холедоходуоденостомия.

Доступы:1) по Кохеру;

2) по Федорову;

3) трансректальный минидоступ довжиною 4 см.

Холецистотомия — накладення зовнішнього свищучи на жовчний міхур. При цієї операції дно жовчного міхура вшивають в рану те щоб він був ізольоване черевної порожнини, і розкривають відразу ж чи наступного дня, коли утворюються спайки стінок міхура з краями разреза.

Ця операція проводиться як момент операції в осіб похилого віку щодо гострого холециститу. Після цього потрібно виробництво холецистэктомии усунення жовчного свища.

Холецистостомия — розтин жовчного міхура, видалення жовчного міхура і зашивання його наглухо. Ця операція виробляється в ослаблених пацієнтів, з порушенням сердечної та дихальної діяльності, яким складніша операція може загрожувати небезпекою не для життя. Ця операція здатна родити у майбутньому рецидиви, оскільки залишається патологічно змінений жовчний міхур, службовець місцем розвитку інфекції і безперервної освіти нових каменів. Щоб запобігти ускладнень після операції вигідніше запровадити й зміцнити герметично в міхурі тонкий гумовий дренаж.

Холецистектомія — видалення жовчного міхура, найчастіше виробляється операція в типових випадках двома шляхами: 1) от шийки; 2) від дна.

Холецистектомія від дна технічно простіше, але використовується рідше через можливість витікання гнійного вмісту в холедох. При виділенні від дна міхур захоплюють окончатым затиском, надсекают з обох боків його очеревину і тупим чи гострим шляхом відокремлюють міхур від печінки, захоплюючи і перев’язуючи окремі галузі a. cystica. По відділенні міхура від ложа печінки перев’язують основну гілка пузырной артерії і пузырный проток. При наявності потужних спайок метод виділення від дна простіше, але кровотечу під час гілок пузырной артерії кілька ускладнює операцію, бо за захватывании у глибині рани кровоточивих судин то, можливо перев’язаний проходить поблизу пузырной артерії правий печінковий проток.

Холецистектомія від шийки складніше. Спершу на трикутнику Кало перев’язують пузырный проток і пузырную артерію. Потім починають відділення дна жовчного міхура, намагаючись зберегти очеревину печінкової поверхні міхура, щоб потім перитонировать його ложе. Припустимо залишення частин слизової міхура у його ложе.

У нещасних випадках виявлення під час операції склерозированного і оточеного потужними спайками жовчного міхура, коли пошук шийки і протока зустрічає нездоланні труднощі, застосовують розтин міхура на усім своїм протязі і випалювання слизової шляхом электрокоагуляции. Після випалювання слизової що залишилася стінку міхура вворачивают всередину і зшивають кетгутовыми швами над струпом. Випалювання слизової представляє у важких випадках перевагу над видаленням міхура гострим шляхом. Ця операція називається mucoclasis (по Примбау).

Холедохотомия — операція, застосовується задля обстеження, дренирования, видалення каміння із протока. Проток дренируют при холангитах для відведення инфицированого вмісту проток назовні. Розрізняють три виду холедохотомий: супрадуоденальную, ретродуоденальную і трансдуоденальную.

Після відходу каменю проток старанно ушивают тонкими кетгутовыми швами і закривають другим поруч швів, накладених очеревину. На місце розтину протока підводять тампон, бо за самому ретельному ушивании жовч може просочуватися між швами й може викликати жовчний перитонит.

Холедоходуоденостомия — освіту соустья між жовчним протокою і дванадцятипалої кишкою. Ця операція виробляється при сужениях чи непрохідних стриктурах жовчного протока. Як недолік холедоходуоденостомии слід зазначити можливість влучення дуоденального вмісту в проток. Проте досвід показує, що з нормальному відтоку жовчі це супроводжується небезпечними наслідками. Короткочасні спалахи інфекції жовчних шляхів купируют антибиотиками.

У післяопераційному періоді проводять профілактику гострого холециститу, корекцію свертывающей і фибринолитической систем, водносольового і білкового обміну, проводять профілактику тромбоемболічних і сердечно-легочных осложнений.

З другого дня починають харчування рідкої їжею через рот. На 5- і день витягають й повністю замінює іншими вузький тампон, звернений ложу міхура, залишивши дома широкий отграничивающий тампон, який 5−6- і день підтягують і витягають при гладкому перебігу на 8−10-й день. До 14 дня зазвичай отделяемое з рани припиняється, і рана самостійно закривається. Після відходу жовчного міхура хворим рекомендується дотримання диеты.

Поліпшення результатів лікування хворих гострим холециститом залежить з більш активного хірургічного втручання. Холецистектомія, виконана своєчасно по достатнім показанням, рятує хворих важких ускладнень і тривалих страданий.

1. Авдей Л. У. «Клініка і лікування холециститу», Мінськ, Держвидав, 1963 р.; 2. Галкін В.А., Линденбратен Л. А., Логінов О.С. «Розпізнавання і лікування холециститу», М., Медицина, 1983 р.; 3. Савельєв У. З. «Посібник із невідкладної хірургії органів черевної порожнини», М., 1986; 4. Смирнов Є.В. «Хірургічні операції у жовчних шляхах», Л., Медицина,.

1974 5. Скрипниченко Д. Ф. «Невідкладна хірургія черевної порожнини», Киев,.

«Здоров'я», 1974; 6. Хегглин Р. «Диференційна діагностика внутрішніх хвороб», М.,.

1991. 7. «Хірургічні хвороби», під редакцією Иузина М. И., Медицина, 1986.