История хвороби (ІХС, гепатит B, дискенезия жовчовивідних шляхів в дітей віком, ІХС, неонатология, пневмонія в дітей віком, цукровий діабет у детей)

Санкт-Петербурзька Державна Педіатрична Медична Академия.

Кафедра дитячих болезней.

Зав. Кафедрою — професор Воронцов И.М.

Преподаватель — Аврусин С.Л.

Князєва Поліна Ігорівна, 10 лет.

Клінічний диагноз:

Основний: дискінезія жовчовивідних путей.

dyscinesia ductuum biliferorum.

(МКБ — 576.2).

Ускладнення: ;

Супутні: ;

Куратор — студент 4 курсу 428 группы.

педіатричного факультета.

Санкт-Петербург.

2000 г Общие інформацію про хворому: Ф.И.О. Князєва Поліна Ігорівна Домашній адресу: ін. Солідарності, д. 8, к.1, кв. 507. Дата надходження у клініку: 12 березня 2000 року. Доставлена бригадою надання швидкої допомоги. Діагноз який направив установи: гострий аппендицит.

Жалобы:

Больная надійшла зі скаргами слабкість, вони постійно боліли в эпигастральной області й правом підребер'я, перехідні протягом усього поверхню живота. Болі були пов’язані з прийомами їжі. Болі носили тупий характер, по тривалості близько години, без нудоти, блювоти. Зміни стільця не спостерігалося. Температура не піднімалася вище нормальних цифр. Зараз обстеження хвора пред’являє скарги на невелику слабкість, тупу, ниючий біль у эпигастральной області й правом подреберье.

Анамнез заболевания:

Начало захворювання поступове. Болі в хворої на з’явилися наприкінці січня, лютому. Болі носили ниючий, тупий характер, нетривалі, не пов’язані з прийомами їжі і зниження фізичної навантаженням. З часом тривалість болю збільшувалася. Хвора за словами матері приймала відразу ж потрапити після виникнення болю но-шпу 1 табл. і вугілля активоване 1 табл. з моменту появи болю. Болі купировались. 12−03−2000 хвора звернулася до дільничному педиатору зі скаргами помірні, тупі біль у эпигастральной області й правом підребер'я, які погано купировались но-шпой. Після огляду лікаря хвора було доставлено на госпіталізацію у клініку СПбГПМА машиною надання швидкої допомоги з діагнозом: остый аппендицит.

Анамнез жизни:

Родилась 5 липня 1989 року робочих. Мати: Князєва Інна Володимирівна, 32 року, бармен, ДК Виборзьку. Батько: Князєв Віктор Анатолійович, 35 років, директор, ТОВ «Апетит». Батьки здоровы.

Ребенок від 1 вагітності. Вагітність протікала нормально. Пологи самостійні. Вага при народженні 2900, довжина тіла 49 див, виписана п’ять день. Перебувала на грудному вигодовуванні до 7 місяців. БЦЖ у пологовому будинку. Щеплення по возрасту.

Перенесенные захворювання: СНІД, туберкульоз, гепатит і захворювання мати заперечує. У 1 рік — операція з приводу эпителиомы щеки.

В 1998 року двоюрідна сестра лінією батька перенесла туберкулез.

Аллергический анамнез: не обтяжений. Ліки переносить все. Переливань крові не было.

Наследственность не отягощена.

Проживает в 2-х кімнатної квартирі матері, отцом.

В 1996 року вступила у школу № 528. На цей час крім занять у шкільництві займається легкої атлетикою і хореографией.

Исходя з анамнезу хвороби, можна припустити наявність в хворий поразки ШКТ, печінки чи жовчного міхура. Скарги підтвердженням цього преположение, такі як біль у эпигастральной області й правом підребер'я, і навіть відсутність температуры.

Дані об'єктивного обследования:

Общий осмотр:

Рост 142 див. Вага 38 кг. Окружність голови 53 див. Окружність грудної клітини — 66 див. (на вдиху — 69, на видиху — 64) Окружність плеча 18 див однаково справа й зліва. Окружність гомілки 28 див однаково справа й зліва. Окружність стегна 38 див однаково справа і слева.

| | |Зростання відповідає | 4 | |Зростання 142 див |± 10 див |віку | | | | |Маса відповідає | 5 | |Вага 38 кг |± 10 кг |зростанню | | |Окружність | ± 3,5 див |Відповідає зростанню | 5 | |грудях 66 див | | | | |Окружність | ± 2,5 див |Відповідає зростанню | 4 | |голови 53 див | | | |.

Развитие гармонійне. Мезосоматотип.

Заключение

: Фізичне розвиток відповідає вікові, зростання відповідає вікові, маса відповідає ростові, і віку, окружність грудях та голови відповідають віку. Фізичне розвиток гармонійне. Середній рівень фізичного розвитку. Розвиток гармоничное.

Половая формула. Ma P Ax Me.

Развитие по изосексуальному типу, відповідає паспортному возрасту.

Заключение

: Біологічний вік відповідає паспортному. Статеве розвиток відповідає біологічному і паспортному возрасту.

Стан задовільний, становище активне. Свідомість ясне, конституція нормостеническая. Статура правильне. Настрій рівне, стосовно питань реагує адекватно. Ширина очних щілин однакова. Косоокість не виявляється. Симптоми Кернига і Брудзинского негативні. Шкіра нормальної забарвлення і вологості, еластична. Висипів немає. Деривати шкіри у задовільним стані. На шкірі є поодинокі невусы. Симптоми щипка, джгута і молоточка негативні. Дермографизм червоний, швидкий, стійкий, локальний. Тургор тканин гаразд. Видимі слизові і склери чисті, нормальної забарвлення, без висипів, вологість збережена. Цианоза немає. Подкожно-жировая клітковина виражена помірковано, розподілено рівномірно. Набряки на ногах відсутні. Периферичні лимфоузлы: потиличні, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, підколінні - не пальпируются. Пахвові, пахові, переднешейные, заднешейные, підщелепні пальпируются: поодинокі, 7−8мм., еластичні, безболез-ненные, не спаяні з шкірою та у з оточуючими тканинами. Шкіра з них нормальної забарвлення. М’язова система розвинена досить, рівномірно, симетрично, без особливостей. Тонус м’язів гаразд. Форма голови, грудної клітини, хребта і кінцівок — нормальна. Кістки при пальпації і перкусії безболісні. Форма їх змінена. Суглоби нормальної конфігурації. Руху на суглобах — повному обсязі, безболісні. Шкіра над суглобами нормальної забарвлення і влажности.

Серцево-судинна система: P. S — 72 уд/мин ЧСС — 72 уд/мин АТ — 95/70 Верхівковий поштовх визначається 5 межреберье, на среднеключичной лінії. Патологічною пульсації судин у області шиї й у эпигастрии не наблюдается. Видимой пульсації серця немає. Пульс — ритмічний, задовільного наповнення і напруження, однаковий обох руках. Дефіцит пульсу відсутня. Пульсація периферичних артерій збережена. Пульсація на a. tibialis posterior чітка, дефіциту пульсу немає. Верхівковий поштовх пальпируется в розмірі 5 межреберье на среднеключичной лінії, середньої сили, площею 1 — 1,5 див., приподнимающий, неразлитой. Кордони серця не розширено: справа — по правому краю грудини, зліва — в розмірі 5 м/р на средне-ключичной лінії, згори — по 3 ребру. Аускультація: Тони ритмічні, ясні, гучні. Втім, пропорції збережені. Шуми не выслушиваются.

Дыхательная система: ЧД — 36 /хв Подих носом. Тип дихання — змішаний. Задишка відсутня. Форма грудної клітини — нормальна, нормостеническая, симетрична. Грудна клітина симетрична, при пальпації безболісна. Голосове тремтіння проводиться однаково над всієї поверхнею легких. При порівняльної перкусії, перкуторный звук ясний легеневий, незмінений над всієї поверхнею легких. При топографічної перкусії легких: праве — среднеключичная линия-6 ребро, переднеаксиллярная-6 межреберье, среднеаксиллярная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаткова линия-9 ребро; ліве — среднеаксиллярная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаткова линия-9 ребро. Рухливість легеневого краю — 6 див. Аускультація легких: подих везикулярне. Хрипи відсутні. Бронхофония негативною. Симптом Домбровской і Д’Эспина на виборах 4 грн. хребці негативні. Симптоми Кораньи на виборах 4 грн хребці, «чаші Философова» негативні, внутригрудные лимфоузлы не збільшено. Шуму тертя плеври нет.

Желудочно-кишечный тракт: Слизова ротовій порожнині волога, чиста, без висипів. Мова вологий, обкладений білим нальотом. Десни без патологічних змін. Живіт симетричний, симетрично бере участь у акті дихання, видима перистальтика відсутня. Поверхнева пальпация: живіт м’який, болючий в эпигастральной області й у правом підребер'я, і навіть слабко болюча у правій клубової області. У эпигастральной області є невелика м’язова захист. Симптоми роздратування очеревини негативні. Крапки Мейо-Робсона, Опенховского безболісні. Крапка Керра болюча, особливо у момент вдиху. Нижній край печінки пальпируется краєм реберної дуги, гладкий, еластичний, болючий. Розміри печінки по Курлову: 9*8*7 див. Селезінка не пальпируется. Перкуторные розміри селезінки: 6*4 див. Глибока пальпация сигмоподібної і сліпий кишки безболісна. Глибока пальпация поперечноободочной кишки болюча через хворобливості в эпигастральной області. Стілець без патологии.

Зубная формула: |654 321 |123 456К | | 54 321 |123 456 |.

Мочевыделительная система: Сечовипускання регулярне, безболісне. Нирки не пальпируются. Симптом поколачивания по попереку (Пастернацкого) негативний обох сторін. Мочеточниковые точки безболезненные.

Ендокринна система: Втім, пропорції тулуба і кінцівок відповідають віку. Статеве розвиток відповідають віку. Подкожно-жировая клітковина виражена помірковано. Щитовидна заліза не збільшена, ущільнення і новоутворення не пальпируются. Симптоми Хвостека, Люста, Труссо отрицательны.

Органы почуттів: Зір гаразд. Чутка гаразд. Видимих патологій та інших змін немає. Нюх та смак не нарушены.

Заключение

: З об'єктивного обстеження можна припустити про наявність в хворий поразки травної системи. Про це свідчить болючість при пальпації в эпигастральной області, і навіть м’язова захист у цієї ж області. Можна припустити можливий поразку печінці та жовчного міхура, виходячи з хворобливості у правому підребер'я й болючості при натисканні на точку Керра.

Результати лабораторного і інструментального дослідження та їх оценка:

Анализ калу 15−03−2000.

Оформленный М’який Коричневый.

|Слизь |0−1 | |Клітковина |0−1 | |Клітковина |2 | |неперетравлена | | |Жир розщеплений |1−2 | |М'язові волокна |0−1 | |Флора иодофильная |0−1 |.

Анализ калу 14−03−2000.

Яйца глистів не обнаружены.

Аналіз сечі 14−03−2000.

|Количество |100 | |Колір |Жовтий | |Реакція |Кисла | |Задовільно. Вага |1022 | |Білок |сліди | |Цукор |немає | |Епітеліальні кл.| | |Плоський |У отже кол-ві | |Еритроцити |0−1 в п/з | |Лейкоцити |6−8 в п/з |.

Анализ крові 13−03−2000 |Лейкоцити |6,4*109 | |Сегментоядерные |55 | |Лімфоцити |44 | |Моноцити |1 |.

Клинический аналіз крові 22−03−2000.

|Hb |110 г/л | |ЦП |0,94 | |Лейкоцити |5,2*109 /л| |Эозинофилы |2 | |Сегментоядерные |41 | |нейтрофіли | | |Лімфоцити |56 | |Моноцити |1 | |ШОЕ |5 |.

Биохимический аналіз крові 13−03−2000.

|Общий білірубін |42 ммоль/л | |Аминотрансфераза |21,1 ммоль/л |.

УЗИ-исследование 24−03−2000.

Печень — лише на рівні реберної дуги, тканину однорідна, мелкозернистая. Внутрішні судини не розширено. Жовчний міхур — овальної форми, стінки не ущільнені. Підшлункова заліза — 16*13*20, тканину однорідна, мелкозернистая. Нирки — форма, контур, розташування, рухливість в норме.

Права — 92*33; ліва — 90*36.

Праворуч атонія чашок. Сечовий міхур — не наполнен.

Фракционное дуоденальное зондування 23−03−2000.

| |А |У | | |Порція | | |З | | |Спонтан. |Выдел.после|Рефлекс получ на | | | |виділено |раздраж | | | | | | |хв |хв | | |5 |Не |1,0 |6,0 | |2,0 | |10 | |- |12,0 | |5,0 | |15 |По |- |10,0 | |- | |20 | |- |10,0 | |- | |25 |Лу |- |- | |- | |30 | |- |- | |- | |Усього |Че |1,0 |38,0 | |7,0 | |Раздраж 33%| | | | | | |р-ром |Але | | | | | |магн.пауза | | | | | | |9' | | | | | | |Промивши | | | | | | |содов р-ром| | | | | | | | | | | | | |Макроі | | | | | | |микрооценка| | | | | | |Колір | |Св.желтая |Оливк. | |Жовтий | |Прозрачн. | |Слабко мутн.|Пр.вязк. | |Каламутна | |Осад | |Ні |Ні | |Ні | |Пластівці | |Ні |Ні | |Ні | |Слиз | |1 |Ні | |1 | |Лейк. | |1 |Ні | |1 | |Er | |1 |Ні | |Ні | |Эпит.кл-ки | |Един. |Ні | |Един. | |Простейш. | |Не обн. |Не обн. | |Не обн. |.

Укладання: З лабораторних даних, і обстеження можна припустити про у хворий поразки печінки чи закупорки жовчовивідних шляхів, такий висновок можна зробити виходячи з рівня загального білірубіну у крові в біохімічному аналізі крові. Також дуоденальное зондування свідчить про наявність в хворий гипотонической форми дискінезії жовчовивідних шляхів, а також на відсутність запального процесу, що дозволяє виключити холецистит. Показники інших досліджень не за межі норми, що дозволяє відхилити запропоновану раніше версію про поразку шлунково-кишкового тракту. Інші винятки з діагнозу на підставі лабораторних і інструментальних досліджень див. розділ «Диференціальний диагноз».

Дневник курации:

16−03−2000 PS-72.

ЧСС-72.

ЧД-36 АД-95/70 t ранок 36,6 вечір 36,6.

Больная пред’являє скарги на слабкість, і навіть на тупі, умернные біль у эпигастральной області й правом підребер'я, перехідні за словами хворий протягом усього поверхню живота. Стан задовільний, становище активне. Свідомість ясне. Видимі слизові і склери чисті, нормальної забарвлення, без висипів, вологість збережена. Пульс — ритмічний, задовільного наповнення і напруження, однаковий обох руках. Дефіцит пульсу відсутня. Аускультативно тони ритмічні, ясні, гучні. Втім, пропорції збережені. Задишка відсутня. При порівняльної перкусії легких: перкуторный звук ясний легеневий над всієї поверхнею легких. При аускультації легких: подих везикулярне. Мова вологий, обкладений білим нальотом. Поверхнева пальпация: живіт м’який, болючий в эпигастральной області й правом підребер'я. Крапка Керра болезннена. Є невеличка м’язова захист у эпигастральной області. Глибока пальпация товстого кишечника безболісна. Сечовипускання регулярне, безболісне. Стілець без патологии.

17−03−2000 PS-70.

ЧСС-70.

ЧД-38 АД-100/70 t ранок 36,6 вечір 36,6.

Больная пред’являє скарги на слабкість, і навіть на тупі, умернные біль у эпигастральной області й правом підребер'я. Ввечері 16−03 в хворої на захворів живіт в эпигастральной області. Хвора отримала знеболювальна, через кілька днів біль пройшла. Стан задовільний, становище активне. Свідомість ясне. Видимі слизові і склери чисті, нормальної забарвлення, без висипів, вологість збережена. Пульс — ритмічний, задовільного наповнення і напруження, однаковий обох руках. Дефіцит пульсу відсутня. Аускультативно тони ритмічні, ясні, гучні. Втім, пропорції збережені. Задишка відсутня. При порівняльної перкусії легких: перкуторный звук ясний легеневий над всієї поверхнею легких. При аускультації легких: подих везикулярне. Мова вологий, обкладений білим нальотом. Поверхнева пальпация: живіт м’який, болючий в эпигастральной області й правом підребер'я. Крапка Керра болезннена. Є невеличка м’язова захист у эпигастральной області. Глибока пальпация товстого кишечника безболісна. Сечовипускання регулярне, безболісне. Стілець без патологии.

20−03−2000 PS-73.

ЧСС-73.

ЧД-36 АД-100/65 t ранок 36,6 вечір 36,6.

Жалобы в хворої на відсутні. 18−19 числа болю також хвору не турбували. Об'єктивно: Стан задовільний, становище активне. Свідомість ясне. Видимі слизові і склери чисті, нормальної забарвлення, без висипів, вологість збережена. Пульс — ритмічний, задовільного наповнення і напруження, однаковий обох руках. Дефіцит пульсу відсутня. Аускультативно тони ритмічні, ясні, гучні. Втім, пропорції збережені. Задишка відсутня. При порівняльної перкусії легких: перкуторный звук ясний легеневий над всієї поверхнею легких. При аускультації легких: подих везикулярне. Мова вологий, без нальоту. Поверхнева пальпация: живіт м’який, помірковано болючий в эпигастральной області й правом підребер'я. Крапка Керра помірковано болезннена на вдиху. Глибока пальпация товстого кишечника безболісна. Сечовипускання регулярне, безболісне. Стілець без патологии.

Діагноз: Основний: дискінезія жовчовивідних шляхів (гипотоническая форма) Ускладнення: — Супутні: ;

Дифференциальный диагноз:

Гипотоническую дискинезию жовчовивідних шляхів слід диференціювати з хронічним холецистохолангитом і жовчнокам’яної хворобою. Серед перших критеріїв є збір анамнезу. Якщо гипотонической форми дискінезії характерно його присутність серед анамнезі загальні ознаки, такі як фізичні навантаження і емоційний стан, то тут для хр. холецистохолангита — ознаки полигиповитаминоза, інтоксикації, і навіть що слабкість і загальну слабкість, ЖКБ — захворювання біліарної системи. Також для хр. холецистохолангита характерна сезонність загострень. Слід відзначити пряме сполучення болю з прийомом їжі за цих двох захворюваннях. Болючою синдром при хр. холецистохолангите і ЖКБ носить приступообразный характер, тоді як із гипотонической дискінезії жовчовивідних шляхів біль тупа і стала. Також біль у правом підребер'я не й у хр. холецистохолангита. Також слід диференціювати гипотоническую дискинезию жовчовивідних шляхів від гіпертонічної. Основна їхня відмінність залежить від характері болю. При гіпертонічної дискінезії жовчовивідних шляхів біль носить приступообразный, гострий, короткочасний характер, при гипотонической дискінезії жовчовивідних шляхів біль тупа і стала. Диференціальний діагноз щодо лабораторних і інструментальних методів дослідження можна так: За показником загального білірубіну у крові дискинезию жовчовивідних шляхів слід диференціювати з синдромом Криглера — Найяра. Цей синдром характеризується гипербилирубинемией до 371−513 мкмоль/л, але представлений виключно неконъюгированной фракцією. Також яскравими ознаками цього захворювання є жовтуха (швидко наростаюча після народження) і досить важкі неврологічні розлади, до судом. Також слід диференціювати дискинезию жовчовивідних колій із гемолітичної анемією. Під час цієї хвороби і крові крім підвищення загального білірубіну будуть також анемія і підвищений ретикулоцитоз, і навіть підвищена активність лактатдегидрогеназы. Одним із важливими моментами є диференціальний діагноз дискінезії жовчовивідних шляхів замирення з гострим вірусним гепатитом. При гострому вірусному гепатиті зміни у крові крім підвищення білірубіну зачіпають також периферичну кров, тобто. зниження кількості лейкоцитів, лейкоцитарна формула зсувається вліво, эозинофилия. Також з’являються клінічні прояви, невластиві дискінезії жовчовивідних шляхів, такі як симптоми інтоксикації, зміни кольору шкірних покровів, пальпаторно збільшуються і стають болючими печінку і селезінка. Усіх цих проявів описаних вище в хворої на немає, що дозволяє виключити їх із списку можливих болезней.

Этиология і патогенез:

Выделяют такі чинники, що призводять до дискінезії жовчовивідних шляхів: — харчова алергія, атопічний діатез — гострий вірусний гепатит в анамнезі - неврози — нейроциркуляторная дисфункція — малорухливому способі життя — хронічна патологія ШКТ — лямбліоз ШКТ — спадковість — хронічні осередки інфекції в організмі - отруєння При обох формах дискінезії мають місце зміни лише на рівні гепатоцита, що спричиняє порушення діяльності як всередині-, а й внепеченочных жовчних шляхів, включаючи жовчний міхур. Вирізняють дві основні чинника патогенезу: — порушення функціонального стану гепатоцита, що зумовлює дисхолии; - порушення неврогенної регуляції м’язової стінки жовчовивідних шляхів як центрального, і периферичного генезу. Також до дискинезиям може спричинити і порушення секреції энтеральных гормонів за хронічної патології дванадцятипалої кишки, і навіть тонкої кишки. Порушення ритміки надходження жовчі в кишечник зменшує бактерицидні властивості верхніх відділів ШКТ, веде до дисбактериозам, дискенезиям кишечника. Довго поточна дискінезія, викликаючи застій і інфікування жовчі, закид кишкового вмісту в жовчний міхур, призводить до холециститу. При переважання тонусу симпатического відділу СР характерні гипотонические дискінезії, при переважання тонусу парасимпатического відділу СР характерні гипертонические дискинезии.

Лечение:

— Дієта. Стіл № 5. Продукти жовчогінного дії, містять рослинну клітковину. — Нейротропні средства.

Кофеїн, пантокрин, женьшень, церукал, екстракт алое. — Лікувальна физкультура.

Тонізуючого типу. — Физиотерапия.

Тонізуючого типу: гальванация, диадинамотерапия, грязелікування. — Мінеральні воды.

3 десь у день, але з більш 300−400 мл щодня на 2 приема.

Диспансерне наблюдение.

Наприклад, коли із стаціонару діти лікуються будинку на схемою, зазначеної вище. Слід також щорічне диспансерне наблюдение.

Прогноз: Для життя — сприятливий. Через війну проведеної терапії стан хворий помітно поліпшилося. Для здоров’я — сприятливий. Для працездатності - благоприятный.

Список використаної литературы:

1. Дитячі хвороби, Шабалов Н. П., С-Пб, 2000. 2. Аналізи крові й сечі, Данилова Л. А., С-Пб, 1999. 3. Клінічна педіатрія, Бр. Братанів, Софія, 1980. 4. Довідник по диференціальної діагностиці внутрішніх хвороб, Г. П. Матвейков, Мінськ, Беларусь, 1990.