Розрив промежини

Разрыв промежности

Это найчастіший вид родового травматизму матері та ускладнень родового акта, частіше зустрічається у першопороділлей. Наслідки розриву промежини:

кровотечения.

воспаление піхви, шийки матки і генералізація інфекції.

опущение і випадання шийки матки і піхви.

недержание газів і калу (при розриві 3 ступеня).

нарушение статевої функции.

Этиология і патогенез.

Причинами розривів промежини є:

анатомо-функциональное стан промежини.

высокая із хорошою мускулатурою промежина.

неподатливая, погано розтяжна у першопороділлей.

рубцовые зміни після травми попередні роки пологах і після пластичних операцій.

отечная промежина.

особенности кісткового таза (вузька лонная дуга, малий кут нахилення таза);

неправильное ведення пологів (стрімкі і швидкі пологи, оперативне пологове вирішення, неправильне виконання акушерського посібники при виведенні голівки і плічок плода).

Разрыв промежини відбувається за прорізуванні голівки, рідше — при виведенні плічок плода.

Механизм РП (послідовність змін) ось у чому.

В результаті стискання венозного сплетіння порушується відтік крові;

появляются ціаноз шкіри промежини (венозний застій), набряк шкіри (пропотевание рідкої частини крові з судин у тканини); своєрідний блиск і блідість шкіри (стиснення артерій);

снижение міцності тканин з порушення обмінних процесів; розрив тканин промежности.

Описанные ознаки є ознаками загрози розриву промежности.

Последовательность ушкодження тканин при самовільних розривах (зовні внутрь):

задная спайка, шкіра, м’язи промежини, стінка піхви. При накладення акушерських щипців розрив починається з боку піхви, а шкіра може залишитися цела.

Классификация.

Различают самовільні і насильницькі розриви, а, по ступеня — 3 ступеня розриву промежности:

1 ступінь — розрив задньої спайки, частини задньої стінки піхви та шкіри промежини.

2 ступінь — в розрив втягуються додатково м’язи тазового дна (леваторы).

3 ступінь — розрив жому (сфінктер) заднього проходу, котрий іноді частини передній стінки прямий кишки.

Редкая різновид РП (1 на 10 тис пологів) — центральний розрив промежини, коли відбувається травма задньої стінки піхви, м’язів тазового дна та шкіри промежини, а задня спайка і сфінктер заднього проходу залишаються цілими, й пологів відбуваються через цей штучний канал.

Клиника і диагностика.

Любой розрив промежини супроводжуються кровотечею. Діагностується під час огляду м’яких пологових шляхів. При підозрі на розрив промежини 3 ступеня необхідно запровадити палець в пряму кишку. Непорушений сфінктер створює опір при запровадження пальця в пряму кишку. Розрив стінки кишки легко визначається по специфічного виду вивернутою слизової кишки.

При значному кровотечі з тканин промежини на закривавлену тканину накладаються затиск, без очікування народження последа.

ЛЕЧЕНИЕ. Лікування всіх розривів залежить від їх зашивании після народження последа.

Последовательность невідкладних мероприятий.

Обработка зовнішніх геніталій, рук акушера.

Обезболивание препаратами загального анестезуючого дії (1мл 2% розчину промедола), місцева инфильтрационная анестезія 0.25 — 0.5% розчином новокаїну чи 1% розчином тримекаина, які вводять у тканини промежини і піхви за межами родової травми; вкол голки виробляють із боку раневой поверхні в напрямі неушкодженої тканини.

Зашивание розриву промежини при оголенні дзеркалами чи пальцями лівої руки раневой поверхні. Накладення швів на верхній край розриву стінки піхви, потім послідовно згори донизу виробляють накладення вузлуватих кетгутовых швів (№ 2−4) на стінку піхви, отступя друг від друга на 1−1.5 див до формування задньої спайки. Вкол і выкол голки здійснюють, отступя 1 -1.5 див від краю.

Наложение вузлуватих шовкових (лавсановых, летилановых) швів на шкіру промежини — при 1 ступеня розриву.

При 2 ступеня розриву перед (чи з мері) зашиванням задньої стінки піхви зшивають між собою вузлуватим кетгутовыми швами краю розірваних м’язів тазового дна, потім накладаються шовкові шви на шкіру промежини. При накладення швів підхоплюють підлягають тканини, ніж залишити під швом кишень, де буде нагромаджуватися кров. Окремі сильно кровоточащие судини перев’язують кетгутом під затиском. Разможенные, некротизированные тканини попередньо відтинають ножицями.

По закінченні операції лінія швів висушується марлевым тампоном і змазується 3% розчином йодної настойки.

При зашивании центрального розриву промежини попередньо борознять ножицями решта тканини у сфері задньої спайки, тобто спочатку перетворюють їх у розрив промежини 2 ступеня, та був рана зашивається пошарово в 2−3 шару звичайним способом.

Последовательность заходів при розриві промежини 3 степени.

Подготовка операційного поля і рук хірурга за правилами прийнятим для акушерських операцій.

Общее знеболювання.

Дезинфекция оголеного ділянки слизової оболонки кишки (спирт або розчином хлогексидина після видалення марлевым тампоном залишків калу).

Наложение швів на стінку кишки: тонкі шовкові лигатуры проводять крізь усе товщу стінки кишки (зокрема і крізь слизову) і зав’язують із боку кишки. Лигатуры не зрізають і кінці їх виводять через анус (в післяопераційному періоді які самі відходять чи його підтягують і зрізають на 9−10 день операції).

Смена рукавичок і інструментів.

Соединение з допомогою узловатого шва розпаленілих кінців сфінктера.

Операция триває як із розриві 2 степени.

Профилактика.

Профилактика розривів промежини залежить від раціональному ведени пологів, кваліфікованого прийомі пологів, своєчасної перинеотомией у випадку загрози розриви промежности.

Выворот матки.

Частота цього ускладнення — 1 на 45 — 450 тис пологів. Сутність выворта матки — дно матки із боку черевного покриву вдавливется на свій порожнину дедалі більше, показ не станеться повний выворот матки. Матка виявляється розташованої у піхву эндометрием назовні, а із боку черевної порожнини стінка матки утворює глибоку вирву, вистелену серозным покровом, в котрую втягнуті маткові кінці труб, круглих зв’язок і яичники.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

Различают сповнений спокус і неповний (частковий) выворот матки. Іноді повний выворот матки супроводжується выворотом піхви. Выворот то, можливо гострим (швидким) і хронічним (повільно совершающийся). Частіше спостерігаються гострі вывороты, причому ¾ їх відбувається у последовом і ¼ — у добу післяпологового періоду. По этиологическом чиннику вывороту матки поділяють на насильницький і сампроизвольный, хоча ще кінці 19 століття було доведено, що выворт матки завжди мимовільний пов’язаний з патологією матки. Під насильницьким розуміють выворот, що виникає при потягивании за пуповину чи грубому застосуванні прийому ЛАзаревича-Креде — при розслабленій матке.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.

Основная причина — розслаблення всіх відділів матки, втрата еластичності її миометрия. У такому ж стані до вывороту матки можуть призвести навіть підвищення внутрішньочеревного тиску при потузі, кашлю, чихании. Предрасполагающим чинником є донное прикріплення плацнты, і навіть велика подслизистая миома, яка виходить із дна матки.

КЛИНИКА. Клініка гострого выворота матки: раптові сильного болю внизу живота, шоковий стан, маткову кровотечу. Це може розпочатися до выворта матки внаслідок її атонії і радіомовлення продовжується після його возникновения.

Полный выворот матки може супроводжуватися выворотом піхви або бути ж без нього. У першому випадку матка з плацентою виявляються поза вульвы. У другому — матку визначають у піхву під час огляду в дзеркалах. У обох випадках при пальпації відсутня матка над лоном.

При неповному выворте матки загальний стан змінюється негаразд швидко і тяжко. Для диференціальної діагностики коїться з іншими ускладненнями (наприклад, розриву матки) проводиться бимануальное дослідження, у якому визначається незвичайно низька для последового та раннього післяпологового періоду розташування верхнього краю матки та наявність дома дна матки воронкообразного углубления.

Прогноз при ненадання термінової допомоги — смерть хворий від шоку, і крововтрати, а наступні дні - від інфекції (перитоніт, сепсис). Сампроизвольного виправлення выворта не происходит.

ЛЕЧЕНИЕ.

Вправление матки під наркозом з попереднім ручним видаленням плаценты.

Последовательность заходів при репозиции матки ручними приемами:

провести загальний наркоз і противошоковую терапію.

дезинфицированть геніталії і руки хірурга.

ввести підшкірно 1 мл 0.1% атропіну попередження спазму шийки.

Опорожнить сечовий міхур

захватить вивернуту матку правої рукою в такий спосіб, щоб ладноь перебувала дно якої матки, а кінці пальців близько шийки, спираючись в шеечно-маточную кільцеву складку.

Вправить матку; надавлюючи на матку всієї рукою спочатку вправити вивернуте піхву в порожнину таза, та був і матку, починаючи з її дна чи з перешийка. Ліва рука розташований частині черевної стінки, йдучи назустріч вворачиваемой матці. При недавно яка виникла выворте матки її вправлення виробляється без особливих труднощів. Масаж матки на кулаку виробляти годі було, бо в тлі шоку, крововтрати вичавлювання із матки у єдиний кровотік тромбопластических речовин можуть призвести спричиняє порушення згортання крові й продовження маткового кровотечі;

ввести сокращающие кошти (одномоментно окситоцин, метилэргометрин), продовжуючи їх вводити протягом кількох дней.

При запізнілою медичної допомоги, коли давність выворта становить добу і більше, доводиться вдаватися до видалення матки. Це від ділянок некрозу у судинній стінці матки, що виникають у з різкими порушеннями кровопостачання і інфікування органу після выворота.

ПРОФИЛАКТИКА.

Профилактика выворота матки полягає у правильному віданні последового періоду, виділенні посліду зовнішніми прийомами за наявності ознак відділення плаценти без потягування за пуповину.

Гематомы вульвы і влагалища..

Локализациянижчі й вище головною м’язи тазового дна (mm. Levator ani) і його фасції. Частіше гематома виникає нижче фасції й поширюється на вулъву і сідниці, рідше — вище фасції й поширюється по паравагинальной клітковині забрюшинно аж до околопочечной области.

Этиопатогенез. Головна причина гeмaтом — зміна судинної стінки. Зустрічається при варикозному розширенні вен зовнішніх геніталій і малого таза, гиповитаминозе З, гіпертонічної хвороби, хронічному гломерулонефрите, гестозе вагітних. На цьому сумному тлі гематома утворюється у результаті ускладнених пологів (тривалі чи швидкі, при вузькому тазі, накладення акушерських щипців, добуванні за тазовый кінець), а й за самовільних не ускладнених родах.

Гематомы частіше утворюються зліва, що пов’язані з асиметрією розвитку венозної системи та частішим формуванням 1 позиції при подовжньому становищі плода.

Клиника і діагностика. Величина гематом може бути різною, від цього і виразність клінічних проявів. Симптоми гематоми великим: біль, і почуття тиску на місці локалізації (тенезмы при сдавлении прямий кишки), і навіть анемизация при великої гематоме. Під час огляду родильниц можна знайти опухолевидное освіту сине-багрового кольору, выпячивающееся назовні, у бік вульвы чи просвіток входити в піхву, деформуюче його. При пальпації гематома флюктуирует. Діагностика гематоми піхви більш важка Необхідно застосовувати влагалищное дослідження, огляд в дзеркалах w ректальное дослідження для определени я розмірів і топографії гематоми. У разі поширення гематоми на параметральную клітковину вагінально при влагалищном исследова нді визначається витіснена убік матка й між нею і сте нкой таза нерухоме і болісно е опухолевидное освіту. У цій ситуації важко диференціювати гематому від неповного р азрыва матки в нижньому сегменте.

Л е год е зв і е гематоми — консервативне чи опе ративное; воно зав исит від неї локалізації, ж розмірів та клінічного течії. Консервативно лікують невеликі не прогресуючі гемато ми піхви і ву леви, які постепе нно розсмоктуються. Неотл ожное хірургічне лікування потрібне при швидкому збільшенні гематоми у розмірі з ознаками анемизации; при гематоме, дає рясне зовнішнє кровотеча; за високої гематоме, посталої на початок родів та в першому періоді. Остання створюватиме перешкода народження дитину і сприяти додаткової травмі і размозжению тканей.

Операция проводиться під загальним наркозом і складається з таких етапів: розтину тканин над пухлиною; видалення згустків крові; перев’язки кровоточивих судин чи прошивания 8-образными кетгутовыми швами; закриття дренирования порожнини гематоми. Гематома широкої маткової зв’язки вимагає чревосечения, розтину очеревини між круглої зв’язкою матки і воронко-тазовой зв’язкою, видалення кров’яної пухлини, лигирования ушкоджених судин. Цим операція обмежується, а то й стався розрив матки.

Профилактика гематом піхви полягає у лікування захворювань, які впливають стан судинної стінки, соціальній та кваліфікованого віданні родів та родоразрешающих операций.

Акушерские свищи.

Это поняття включає у собі сечостатеві і кишечнополовые свищи. Виникають внаслідок надзвичайно тяжкої родової травми, призводять до стійкою втрати працездатності, порушень статевої, менструальної і генеративної «функцій жінки. Свищи cпocoбcтвуют розвитку висхідній інфекції статевих органів прокуратури та мочевыделительной системы.

Классификация. За характером виникнення свищі ділять на самовільні і насильницькі. По локалізації розрізняють пузырно-влагалищные, шеечно-влагалищные, уретровагинальные, мочеточниково-влагалищные, кишечно-влагалищные свищи.

Этиология і патогенез. Частіше зустрічаються самовільні свищи, а, по локалізації - пузырно-влагалищные. Освіта свищів пов’язані з некрозом ділянки стінок сечового міхура чи пряма кишка у разі порушення кровообігу у яких в результаті довготривалого (більш 3−4 год) стискання тканин голівкою плоду. Це спостерігається при функціонально вузькому тазі або за вираженої слабкості родової діяльності. Свищі насильницького характеру утворюються рідко й виникають при родоразрешающих операціях (плодоразрушающие операції, акушерські щипці, кесаревий розтин). Прямокишечно-влагалщиные свищи можуть утворитися в результаті невдалого зашивания розриву промжености 3 степени.

КЛИНИКА І ДИАГНОСТИКА.

При сечостатевих свищах з’являється витікання сечі з піхви різної інтенсивності, при кишечно-половых — виділення газу та калу. Діагностичне значення має тут час поява цих симптомів: про поранення суміжних органів свідчить поява зазначених симптомів у години після оперативного пологів. При освіті свищучи внаслідок некрозу тканин дані симптоми є 6−9 день пологів. Окончатльный діагноз ставиться при огляді піхви в дзеркалах, ні з допомогою урологічних і рентгенологічних методів диагностики.

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение свищів — лише оперативний. При поранення суміжних органів інструментами і відсутності некрозу тканин операція проводиться одразу після пологів; в разі створення свища внаслідок некрозу тканин — через 3−4 місяці після пологів. Невеликі свищи іноді закриваються внаслідок консервативного місцевого лечения.

ПРОФИЛАКТИКА.

Выявление групи ризику по клінічного невідповідності між головокой плоду і тазом матері, дострокова госпіталізація цих вагітних в допологове відділення для вирішення питання щодо плановому кесаревом сечении.

Рациональное ведення пологів

своевременная діагностика, і лікування клінічного невідповідності між голівкою плоду і тазом матері, лікування слабкості родової діяльності, не допускаючи стояння голівки плоду одноплощинно більш 2−3 годин,.

наблюдение за функцією сечового міхура й кишечника.

грамотное виконання родоразрешающих операций.

Список литературы

Для підготовки даної роботи було використані матеріали із сайту internet.