Анаэробная інфекція в хирургии

Анаэробная інфекція в хирургии.

1. Історична справка.

2. Дані по етіології і патогенезу.

3. Клінічні данные.

4. Діагностика (бактеріологічна, ГЖХ).

5. Лечение.

6.

Заключение

.

Историческая справка.

В 1952 г Амбруаз Парі вперше описав анаэробную инфекцию, назвав її госпітальної гангреною. У виконанні вітчизняної літературі Н. И. Пирогов докладно описав її клінічну картину. Синонімами терміна «анаэробная інфекція «є: газова гангрена, анаэробная гангрена, госпітальна гангрена, блакитна або бронзова пика, антонов вогонь тощо. До речі відомий літературний герой Базаров, судячи з опису помер саме з анаеробної гангрени. По останніх досліджень, опублікованим у журналі «Клінічна хірургія «за 1987 р. смерть О.С. Пушкіна також настала від газової інфекції внаслідок вогнепального поранення з роздробленням правої клубової і крижової кісток і ушкодженням великого масиву мышц.

Анаэробам та його асоціаціям з аэробами належить, по сучасними уявленнями, одне з чільних місць у інфекційної патології людини. Ще донедавна однієї з найбільш актуальних проблем вважалося боротьба зі стафилококком. Згодом було виявлено роль грамотрицательной умовно-патогенною мікрофлори. Нагноєння, викликані анаэробно-аэробной мікрофлорою вимагають дещо інших підходів. Суворі анаероби невловимі звичайними бактеріологічними методами, лікарі мало із нею знайомі. Без обліку анаэробов, этиологическая діагностика стає неточною, перекрученою, виникає велика група нерегистрируемых інфекцій. Так, не враховуючи посіву матеріалу зі ран на спеціальні середовища переважно висівається золотавий стафілокок /близько 70%/, тоді як справжня його частота близько чотирьох%. Більше століття з чвертю відбулося з того часу, коли Луї Пастер опублікував матеріали, присвячені вивченню анаеробних мікроорганізмів. Виникла наприкінці ХІХ в. клінічна мікробіологія народилася як мікробіологія аэробов і анаэробов однаково. На початку ХХ в. захворювання, викликані анаеробами виділилися в самостійний розділ, куди входили 3 групи хвороб. Саму велику їх становили «банальні «гнойно-гнилостные процессы.

2-ю групу з особливостям збудників та клініки представляли правець і ботулизм.

3-я група об'єднувала клостридиальные /газові/ гангрени м’яких тканин, які потім уже багато десятиліть які і сталі у поданні лікарів чільною формою анаеробних поразок. А колосальний досвід 1 і 2 Світових війн, закріпив це, в загальн-те помилкове положение.

Сейчас під час обговорення анаеробних інфекцій уявою лікарів питаемом що діють підручниками і посібниками, виникає газова гангрена, викликане анаэробными грамположительными паличками: клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс, клостридиум септикум, клостридиум спорогенес та інших. Цією клостридиальной інфекції приписується крайня тяжкість течії, широту некротических змін, газообразование та висока летальность.

В дійсності ж клостридии припадає лише дуже невелику частину можна зустріти в людини анаэробов /майже п’ять%/. У той самий час існує значно більше значна група патогенних в людини анаэробов, які утворюють суперечка. У тому числі, найбільше клінічне значення мають представники пологів Bacteroides, Fusobacterium (грамнегативні палички), Peptococcus & Peptostreptococcus (грамположительные кокки), Enterobacterium, Vellonella, Actinomyces (грамположительные палички) та інших. Викликані ними захворювання часто називають неклостридиальными анаэробными інфекціями. Необхідно відразу сказати, що хворих із цими інфекціями є рідкістю, і часто вже не мають якийабо клінічної унікальністю. Вони уявляють собою більшу частину повсякденних хірургічних інфекцій і може характеризуватися переважно місцевими проявів доброякісним течією або мати клініку важких процесів з несприятливим прогнозом.

Роль анаэробов у виникненні широкого спектра хірургічних інфекцій поки мало порушена вітчизняним письменством. Це труднощами роботи з анаеробами. Досвід свідчить, основна маса інфекцій, що протікають з участю анаэробов немає мономикробной. Найчастіше викликаються поєднанням анаэробов з аэробами. Переважна більшість анаеробної мікрофлори стає цілком зрозуміле, якщо згадати, що мікроорганізми належать до найдавнішим живих істот і де з’явилися вони ще часи, коли атмосфера Землі позбавили кисню. Тому анаеробний метаболізм тривалий час була єдиним можливим. Більшість мікроорганізмів є факультативними і помірковано облигатными анаэробами.

Распространенность патогенних анаэробов..

Анаэробные мікроорганізми становлять абсолютна більшість нормальної мікрофлори людського тіла. Шкіра заселена анаеробами вдесятеро більш ніж аэробами. Головне місце проживання анаэробовтравний тракт, де немає стерильних відділів. Флора у роті на 99% складається з анаэробов, що близько до товстої кишці. Товста ж кишкаосновне місце проживання анаэробов через відсутність кисню і дуже низької окислительно-восстановительного потенціалу /-250 мВ/. Зміст кишечника на 20−405 складається з мікроорганізмів. У тому числі 975 суворі анаероби. Частка кишкової палички становить, всупереч общераспространенному думці всього 0,1−0,45.

Патогенез инфекций.

В ролі головних умов життя неспоровых анаэробов необходимы:

1. Негативний окислительно-восстановительный потенціал середовища /Цей потенціал, чи редокс-потенциал обумовлює чи становить суму всіх окисно-відновних процесів, реакцій які мають місце у цій тканини, середовище. Він істотно знижується у присутності крові, звідси зрозуміло що наявність крові в черевної порожнини, за наявності інфекції є дуже небезпечним чинником.

2. Безкислородная атмосфера.

3. Наявність чинників зростання. Наприклад, при цукровому діабеті, РО2 в м’яких тканинах на 405 нижче норми. Окислительно-восстановительный потенціал здорових тканин становить близько + 150 мВ, тоді як і мертвих тканинах і абсцесах становить близько — 150 мВ. Крім того аэробы протегують анаэробам /сприяють створенню безкислородной середовища/.

Факторы патогенности.

Специфічні токсичні речовини. Ферменти

3. Антигени. Гепариназа анаэробов сприяє формуванню тромбофлебитов. Капсула анаэробов різко побільшує їхні вірулентність і навіть виводить на 1-е місце у асоціаціях. Мають свої характерні риси чинники болезнетворности. Викликані ними захворювання мають також низку патогенетических особенностей.

Доля анаэробов в микробном пейзажі хірургічних инфекций.

Наибольший питому вагу анаеробних інфекцій у тих галузях де частіше зустрічаються анаероби. Це:

Хірургія шлунково-кишкового тракту Щелепно-лицьова хірургія. Нейрохірургія ЛОР захворювання Гінекологія Інфекції м’яких тканин.

Для прикладу: абсцеси мозкуанаероби в $ 60%, флегмони шиї в 100%. Аспирационные пневмонії - 93%. Абсцеси легкого — 100%. Гнійники в черевної порожнини — 90% Аппендикулярный перитоніт — 96%.Гинекологические інфекції - 100% Абсцеси м’яких тканин — 60%.

Клинические особливості анаеробних инфекций.

Вне залежність від локалізації вогнища є спільні смаки й дуже характерні клінічні особливості інфекційних процесів, що протікають з участю анаэробов. Багато клінічні із особливостями зазначеного виду інфекції пояснюються особливостями метаболізму анаэробов, саме — гнильним характером поразки, газообразованием. Відомо, що гниття — процес анаеробного окислення тканинного субстрата.

Самый постійний симптом: неприємний, гнильний запах экссудата. Він був відомий ще наприкінці ХІХ в. але у результаті події з роками зсуву клінічної мікробіології в аеробну бік, цей симптом стали приписувати кишкової паличці. Насправді, в повному обсязі анаероби утворюють неприємно які пахли речовини і відсутність цієї ознаки ще дозволяє абсолютно відкидати наявність анаэробов. З іншого боку сморід завжди свідчить про його анаэробное походження. 2-ї ознака анаеробного поразки — його гнильний характер. Спалахи поразки містять мертві тканини сірого, сіро-зеленого кольору. 3-й ознака — колір экссудата — сіро-зелений, коричневий. Забарвлення неоднорідна, містить крапельки жиру. Гній рідкий, нерідко дифузнопропитывающий запалені тканини. Тоді як із аэробном нагноєнні гній густий, колір однорідний, темно-жовтий, запаху немає. Слід зазначити, що відмітні ознаки тих чи інших інфекцій краще виявляються на ранніх стадіях заболевания.

4-й ознака — газообразование. У результаті те, що при анаэробном метаболізмі виділяються погано розчинні у питній воді водень, азот і метан. Газообразование можливо, у 2-х варіантах: а/ емфізема м’яких тканин — крепітація. Цей симптом не частий. б/ рентгенологически визначається рівень за українсько-словацьким кордоном газ-жидкость в гнійнику. Більшість анаеробних інфекцій эндогенны, звідси випливає їхня клінічна особливість — близькість до місць природного проживання анаэробов — ж.к.т., в.д.п., статеві органи. Зазвичай вдається простежити як близькість осередків до слизуватим оболонок, а й ушкодження цих оболочек.

Типично, також виникнення змішаних інфекцій у місцях укусів тварин і людини, і навіть на пензля після удару по зубам.

Анаэробные інфекції необхідно підозрювати у випадках, не вдається виділити збудника по звичайній методиці чи коли кількість виділених бактерій відповідає видимому під микроскопом.

Если у хворого є чи більш описаних ознак, то участь анаэробов у процесі на повинен переносити під. Бактеріологічні дані лише уточнюють склад збудників. Слід зазначити ще одну важливу обставину. Близькість осередків інфекції до слизуватим оболонок зробила їх прихованіми. Тому зовнішні прояви хвороби часто вже не відповідають просторості поразки у глибину та загальним ознаками заболевания.

Клинически анаэробная флегмона м’яких тканин — це флегмона, тягар і протягом якої у значної мірою залежить від обсягу уражених тканин. Інфекція може переважно локалізуватися в.

підшкірній клітковині, фасції, м’язах,

4. вражати ці структури одновременно.

При поразку підшкірній клітковини шкіра над цієї зоною зазвичай мало змінена. Наявне її щільний набряк і гіперемія без чіткого отграничения. Порівняно невеличке зміна шкіри не відбиває істинний обсяг поразки які підлягають тканин. Патологічний процес може поширюватися далеко межі первинного вогнища. Жирова клітковина представляється осередками розплавлювання сіро-брудного кольору, экссудат буре, часто з неприємним запахом, вільно який стікає в рану. Наявність щільною інфільтрації підшкірній клітковини і ділянки потемніння чи некрозу шкіри, внаслідок тромбозу дрібних судин свідчить перехід процесу у фасцію. Присутність у рани розплавлених, серо-грязных ділянок некротически зміненої фасції, бурого экссудата дозволяє вважати діагноз неклостридиальной інфекції безсумнівним. Можливо поєднане поразка підшкірній клітковини, фасций і м’язів. У цьому часто процес виходить далеко межі первинного вогнища. М’язи тьмяні, варені, просякнуті серозно-геморрагическим экссудатом.

Данная форма неклостридиальной інфекції істотно відрізняється від клостридиального мионекроза, коли має місце гостре початок, виражена токсемия, газ тканинах, біль у ураженої зоні. М’язи у своїй набряклі, тьмяні, розпадаються при дотрагивании, знекровлені. Невеликий коричневий экссудат з неприємним запахом. Підшкірна клітковина страждає мало. Некрозів шкіри, зазвичай, немає. Слід сказати, що за наявності неклостридиальной раневой інфекції, майже має місце виражене і поєднане поразка шкіри, підшкірній клітковини, фасций і мышц.

При процесі, обмеженим тільки цариною рани, загальні ознаки захворювання зазвичай мало виражені. Загальна слабкість, іноді біль у області рани, субфебрилитет. Однак у часто анаэробная неклостридиальная інфекція протікає гостро і досить швидко поширюється. І тут має місце виражена интоксикация.

Морфологическая диференційна діагностика клостридиальной і неклостридиальной інфекції полягає в відсутності при останньої газових бульбашок, меншою мірою виразності некротического миозита і переважання серозно-лейкоцитарной інфекції підшкірної клітковини. Наявність у своїй численних микроабсцессов свідчить стосовно приєднання аеробного інфекції. При клостридиальной анаеробної інфекції має місце гноблення лейкоцитарной реакції, частина ПЯЛ перебуває у стані деструкції. Запальний процес носить пролонгований характер, фази нагноєння і очищення значно затягнуті. Формування грануляцій замедляется.

Анаэробные і змішані інфекції м’яких тканин розвиваються різними шляхами. Разом про те, в далеко які зайшли випадках, індивідуальні клинико-этиологические розбіжності між ними стираються і що лікарям виявляється втраченим. Тому виявляється безліч перетинів поміж анаеробної інфекцією, гнильної інфекцією та інші нагноениями.

Диагностика і лікування цих потенциально-смертельных захворювань часто запізнюється через оманних початкових проявів. Клінічна строкатість хірургічних інфекцій вимагає уніфікованого підходу в ранньому періоді діагностику і лікування. Через те, що виділення та ідентифікації неклостридиальной мікрофлори при бактеріологічному дослідженні потрібне спеціальне обладнання і термін 3−5 діб у повсякденній хірургічної практиці на утвердження діагнозу доцільно поступово переорієнтовуватися під результати 1/ мікроскопії мазка пофарбованого по Грамові і 2/ газожидкостную хроматографію /ГЖХ/. Ці результати можна отримати середньому у протягом 1 часа.

При діагностиці грамотрицательных анаэробов збіг результатів мікроскопії нативного мазка з результатами бак. посівів зазначено у 71% спостережень. У цьому практично виключена можливість отримання даних про наявність анаеробних кокков, т.к. їх морфологія ідентична морфології анаеробних кокков. При бак. дослідженні, анаэробные мікроорганізми виявлено у 82% хворих за наявності клінічних даних, що свідчить про високого рівня кореляції клінічних і бактеріологічних данных.

Острая хірургічна інфекція м’яких тканин з участю неклостридиальных анаэробов має у основному полимикробную етіологію. Що стосується неспорообразующих анаэробов, то майже в половини хворих виявлено 2−3 відмінні види цих бактерий.

При наявності асоціації анаэробов і анаэробов задля встановлення провідну роль мироорганизмов, необхідно проведення кількісних досліджень, і додаткових исследований.

Газожидкостная хроматография.

В останні роки встановлено, що анаэробные мікроорганізми у процесі метаболізму продукують у середу зростання чи патологічно змінені тканини леткі жирні кислоти — пропионовую, масляну, изомаслянную, валериановую, изоввалериановую та інших., тоді як аэрробные мікроорганізми подібних сполук не пророззують. Зазначені леткі метаболіти може бути виявлено з допомогою ГЖХ протягом 1 години дозволяє одержати відповідь про наявність анаэробов. Метод дозволяє судити як присутність анаэробов, а й про їхнє метаболической активності і, отже, про реальному участі анаэробов в патологічному процессе.

Выделение анаэробов в лаборатории.

Наиболее прийнятний зараз метод в клініці - це вирощування анаэробов в анаэростатах. Необхідно дотримання 2-х вимог: 1/ Виключити випадкове забруднення; 2/ Запобігти втрату збудника з взяття матерічервона. Простіше захистити анаэробов від дії кисню при транспортуванні матеріалу в одноразових шприцах, але — у спеціальних завальцованных флаконах, типу пеніцилінових. Матеріал в пляшечку поміщається при проколі. У флаконі - транспортна середовище чи ні неї, але обов’язкове заповнення безкисневому сумішшю, яка перебуває на 80% з азоту, на 10% з водню і 10% з вуглекислого газу, можна використовувати один азот.

Лечение.

При лікуванні хворих на анаеробної інфекцією, як ніколи підходить висловлювання: «Будучи стриманим у виборі хворих для антибактеріальної хіміотерапії бути щедрим щодо призначення доз » .

Хирургическое втручання інтенсивна терапія з цілеспрямованим використанням антибіотиків — основа лікування хворих на анаеробної інфекцією. Більшість авторів вважає, що з встановленні клінічного діагнозу «анаэробная інфекція «- операція показано терміновому порядку. У публікаціях немає даних єдиного, уніфікованому методі хірургічного лечения.

По думці інституту хірургії їм. Вишневського, установи, має мабуть найбільший досвіду у лікуванні подібних хворих, вирішальний чинник є термінову оперативну втручання. Її треба виконувати з першого підозрі на неклостридиальную інфекцію не чекаючи результатів повного бактеріального дослідження. Відкладати втручання у очікуванні дії антибіотиків неприпустимо. Це призведе швидкого поширенню інфекції і неминучого погіршення стану хворого й збільшення обсягу й ризику оперативного вмешательства.

При традиційному «клостридиальном «розумінні анаеробної інфекції як оперативного посібники застосовують лампасные розрізи. Цей метод має обмежений бути і має суто допоміжне значення. Принципово хірург повинен йти до радикальної обробці вогнища, вона полягає наскільки можна отриманні чистої рани. Паліативні операції, закінчуються отриманням гнійної рани, найменш благоприятны.

При неклостридиальной інфекції м’яких тканин операція складається з радикальної хірургічної обробки рани з иссечением всіх нежиттєздатних тканин. Під час втручання необходжено зробити широке розсічення шкіри, починаючи з кордону зміненої її забарвлення, і навіть тканин всієї ураженої зони які з видаленням патологічно зміненої підшкірній клітковини, фасції, м’язи не побоюючись виникнення великої раневой поверхні. Важливо зупинити прогресування інфекції й намагаючись врятувати життя хворого. Шкірні шматочки з обох боків операційній рани необхідно широко розгорнути, вкласти на стерильні валики з марлі й підшити окремими швами до сусіднім ділянкам непораженной шкіри. Це забезпечує найкращу аерацію рани й візуальний контролю над течією раневого процесу. За такої віданні рани в післяопераційному періоді легко знайти решта не віддаленими під час втручання ділянки уражених тканин, що ж необхідно видалити. Неповне видалення нежиттєздатних тканин призводить до прогресування захворювання. Хірург повинен керуватися принципом радикального висічення всіх уражених тканин, що єдиним шляхом до порятунку життя хворого, не побоюючись освіти після операції великої раневой поверхні. При поразку всієї товщі м’язів — має бути питання про їхнє иссечении. При поразку кінцівок — про їхнє ампутації. При великих глибоких ранах з наявністю затеков, рекомендується використовувати осмотически активні мазі, до переходу раневого процесу в П фазу. Надалі, при позитивну динаміку течії раневого процесу /зазвичай 8−11 добу доцільно закривати рану шляхом накладення ранніх вторинних швів з проточним дренированием чи виконувати пластику м’якими тканинами або аутодермопластику вільним сітчастим лоскутом.

Обязательным компонентом лікування є антибактеріальна терапія. Ідеальним передумовою проведення спрямованої АБ—терапии вважається знання збудника та її чутливість до протимікробних засобів й створення в осередку інфекції терапевтичної концентрації препарату під лабораторним контролем. Проте за це які завжди можливо. Складним є виділення і ідентифікація анаэробов, але ще складнішим визначення їх чутливості до антибіотиків. Останнє зараз у змозі небагатьом добре оснащеним установам. Тому клініцисти мають поступово переорієнтовуватися під опубліковані літературні дані. До того ж варто забувати, що інфекції з участю анаэробов бувають зазвичай полимикробными і вимагають одночасного призначення кількох антибактеріальних препаратів. Призначаються вони найчастіше в екстреному порядку, в максимальних дозах і в/в.

В літературі широко утвердилось судження у тому, що з найбільш активних і які мають широким спектром на анаероби антибіотиком є клиндамицин /далі З/. І він рекомендується для емпіричного застосування при анаеробних інфекції. Однак враховуючи, більшість таких інфекцій змішані, терапія зазвичай проводиться кількома препаратами. Наприклад, криндамицин з аминогликозидом. Причому аминогликозид має призначатися лише за призначенні препаратів специфічних щодо анаэробов. Багато штами анаэробов придушує ріфампіцин, линкомицин, хоча і антибіотик приблизно 4 разу менш активний, ніж клиндамицин. На грамположительные і грамнегативні анаэробные кокки діє бензилпенициллин. Однак до нього нерідко є непереносимість. Його замінником є еритроміцин, але погано діє В. фрагис і фузобактерии і для лікування цих інфекцій застосування їх рекомендується. Ефективним щодо анаеробних кокков і паличок є антибіотик фортум /Англія/. Він узгоджується з аминогликозидами.

Доза: дітям старше 2 міс. 30−100 мг/кг добу на 2−3 запровадження. До 2мес. 25−60 мг/кг добу на 2ц запровадження в/в, в/м. Цефобид /цефалоспорин/ /Бельгія/ - також ефективний антибіотик проти анаеробних кокков і паличок. Ф.в. флакони по 1 р. Доза для дітей: 50 -200мг/кг добу на 2 запровадження в/в, в/м. Линкоцин /містить линкомицин/ - також ефективний, проти кокков і паличок анаеробних. Призначається всередину, в/м, в/в. 10 мг/кг добу на 2 запровадження. /Ф.в. капсули, ампули по 1 мл сод. 300 мг/.

Особое місце серед препаратів, що застосовуються на анаэробную мікрофлору, займає метронидазол і близькі щодо нього інші имидазолы. Метронидазол — метаболічний отрута багатьом суворих анаэробов і діє бактерицидно на які стосуються ним грамнегативні палички. На грамположительные форми бактерій метранидазол також діє, але значно слабше і застосування при таких збудників не оправдано.

Метронидазол рекомендується вводити з початковій дози 15 мг/кг і далі за 7,5 мг/кг через 6 годин. Завдяки своїм властивостями метронидазол подібно клиндамицину становить іншу стандартну химиотерапевтическую комбінацію з аминогликозидами при лечении анаэробной інфекції. Метронидазол не належить до АБ й багато проблем, пов’язані з визначенням чутливість проблеми та виникнення резистентності щодо нього мають порівняно невеличке значення. Доза для дорослих становить 0,75−2,0 г/сут. Зазвичай призначається по 0,5−3-4 десь у добу. Флагил /метроджил/ - 300 мг/сутки. Концентрація метронидазола в плазмі після в/в ваведенияя приблизно дорівнює тієї, що досягається оральним і ректальным способами його застосування, тому парентеральное запровадження немає переваг, як інші способи може бути використані. В/в форма найдорожче і малодоступна. Але треба пам’ятати, що з всіх достоїнствах зазначеного препарату — добре заходить в усі органи влади й тканини, мало токсичний, діє швидко і ефективно, є повідомлення про його тератогенности.

Близкими дією до трихополу виявилися інші имидазолы — орнидазол, тинидазол /триканикс/, ниридазол. Ниридазол активніше метронидазола.

Применяется також 1% розчин диоксидина до 120 мл в/в для дорослих, і навіть карбенициллин 12−16 г/сут в/в дорослим. Препарати цілеспрямованого дії на анаероби застосовують у протягом 5−7 днів із контролі ГЖХ. У комплексі лікування хворих на анаеробної інфекцією корисною ГБО. Позитивний ефект від участі застосування кисню у тому, що його допомагає домогтися отграничения процесу, доповнює хірургічне і антибактеріальної вплив. На 1-е місце ставити нельзя.

При неспорообразующей інфекції м’яких тканин не потрібно у спеціальній санітарно-гігієнічному режимі, т. до. не зазначено специфічних епідеміологічних шляхів поширення інфекції, притаманних газової гангрени. Тому вважається, що хворих із на дану патологію можуть бути на лікуванні у Московському відділенні гнійної хірургії. Інша річ, що відразу який завжди надають можливість встановити вид инфекции.

Резюмируя вищесказане, можна зрозуміти, що адекватна терапія анаеробних інфекцій є важку комплексну завдання этиотропного, патогенетичного і симптоматического характеру. Лікувальні заходи мають нести спільний бізнес і місцевий характер, які ядро становлять своєчасні і повноцінні операції, АБтерапія. Весь процес ведення хворого на хірургічної інфекцією можна розділити сталася на кілька этапов.

1. Діагностичний. Починається на час вступу хворого. Получение точного і сповненого етіологічного і морфологічного діагнозу інфекції /в идеале/.

2. Підготовчий. Підготовка хворого до операції, а стаціонар /відділення/ - для її лікуванню. Нехтування такий підготовкою і на розріз і дренування призводить до трагічних наслідків. Корекція гомеостазу больного.

3. Хірургічна обробка вогнища /центральне ланка/. Застосування АБ, ГБО. Хірургічні обробки нерідко бувають багаторазовими. Коли бысто і вдасться встановити діагноз і лікувати застосувати адекватне лікування, у хворих спостерігається швидка позитивна динаміка і вже за 5−7 днів можна розпочати накладенню швов.

4. Реконструктивний етап. Закриття великих раневых поврехностей. Летальність при неклостридиальной інфекції з літературних даним становить від 48 до 60%. Дані інституту Вишневського — 16%.