Терапія ГСЛТ. 
Лабораторна діагностика ларингіту

Вірусний круп — невідкладний стан, що потребує екстреної діагностики та невідкладної допомоги на догоспітальному етапі.

Необхідною умовою успішного лікування ГСЛТ при ГРВІ є рання госпіталізація хворих у спеціалізовані чи в соматичні дитячі (інфекційні) відділення (при наявності в цьому стаціонарі відділення інтенсивної терапії). Обов’язкової госпіталізації потребують діти віком до 1 року з будь-яким ступенем стенозу гортані та діти старше 1 року з вірусним стенозом 2-го ступеня. Госпіталізації у відділення інтенсивної терапії підлягають хворі на ГСЛТ 3-го ступеня. Негайної й обов’язкової госпіталізації в інфекційне відділення потребують діти із проявами крупу в поєднані з клінічними ознаками ангіни чи набряку ротоглотки або підшкірної клітковини шиї.

• 1. Етіотропна терапія ГСЛТ при ГРВІ передбачає вплив на респіраторні віруси: противірусні засоби — ремантадин, альгірем, озельтамівір, рибавірин та інші, інтерферони, індуктори синтезу ендогенного інтерферону. Антибактеріальна терапія призначається у випадках виникнення бактеріальних ускладнень, а також при затяжному перебігу ГСЛТ 2-го ступеня та вище. Призначаються антибіотики широкого спектра дії парентерально.
• 2. Патогенетична терапія ГСЛТ спрямована на усунення основних механізмів, що формують патофізіологічні порушення та клінічні прояви обструкції верхніх дихальних шляхів.

Для усунення набрякового компонента використовують глюкокортикоїди (рівень доказовості А [I]: Cochrane Review, метааналіз Russell К. et ai., 2004), діуретики, антигістамінні засоби.

Основним лікувальним методом при крупі любого ступеня тяжкості (навіть легкої) є системне введення кортикостероїдів, у тому числі перорально чи ректально або місцево за допомогою дозованого інгалятора чи небулайзера. ГКС у комплексній терапії ГСЛТ призначаються:

• — при ГСЛТ 2-го ступеня та вище (невідкладна допомога, планова терапія);
• — ГСЛТ 1-го ступеня (невідкладна допомога).

Відповідно до «Протоколу надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і догоспітальному етапах» (наказ МОЗ України № 437 від 31.08.2004 року) парентерально ГКС призначаються:

• — у високих дозах (10 мг/кг/добу по преднізолоновому еквіваленту);
• — без дотримання біологічного ритму;
• — без поступового зниження дози під час відміни;
• — перше введення при ГСЛТ 2−3-го ст. становить 50% від добової дози. З другого дня добову дозу знижують на 30−50%. Терапевтичний ефект відмічається через 15−45 хвилин.

На догоспітальному етапі як невідкладна допомога може бути ефективним введення дексаметазону (0, 4−0, 5 мг/кг на введення). Завдяки тривалому періоду напіввиведення дексаметазону (36−54 години) його одноразове введення в перші 4−24 години від початку захворювання ефективне для купірування тяжкості стенозу.

При ГСЛТ 1-го ст. як невідкладна допомога ГКС можуть бути введені одноразово з розрахунку 1−2-3 мг/кг у преднізолоновому еквіваленті.

Пероральне введення ГКС. Результати досліджень свідчать, що однократне призначення per os преднізолону в дозі 1 мг/кг або дексаметазону в дозі 0, 15 мг/кг при крупі в дітей характеризується однаковою ефективністю, але частота рецидивів гострого стану та повторного звернення за медичною допомогою більша при лікуванні преднізолоном (29 і 7%), що може бути наслідком більш короткого періоду напіввиведення цього препарату.

Інгаляційно через небулайзер ефективно можуть бути застосовані гідрокортизон (5 мг/кг на інгаляцію), будесонід (пульмікорт) 0, 25−0, 5 мг/добу (до 1−2 мг/добу) дітям старше 6 місяців. Інші інгаляційні стероїди застосовуються в дітей більш старшого віку: флутиказону пропіонат (фліксотид, серетид) із 4 років, беклометазон (бекотид) із 6 років.

Ефективним методом введення ГКС при несправжньому крупі є ректальний із використанням ректальних супозиторіїв, що містять 100 мг преднізону (ректодельт 100), особливо на догоспітальному етапі надання невідкладної допомоги хворим на ГСЛТ. Такий шлях доставки лікарського засобу полегшує застосування препарату батьками, які не мають належної медичної підготовки для забезпечення парентерального доступу. Крім того, цей метод має менший (порівняно з ін'єкцією) психотравматичний вплив на дитину. Призначається з розрахунку 5−20 мг/кг (5 мг/кг-доза для дітей із масою > 10 кг) 1 раз на добу (при тяжких і загрозливих станах — до 2 разів). Тривалість терапії при ГСЛТ не більше 2 діб.

Призначення антигістамінних препаратів у комплексній терапії доречно при лікуванні вірусних стенозів у дітей з обтяженим алергологічним анамнезом. Використовують З1-гістамінолітики 1-го покоління, що можуть бути введені парентерально, в середньотерапевтичній дозі (наприклад, дипразин або димедрол із розрахунку 0, 5−1 мг/кг), коротким курсом. Такий підхід до призначення цих препаратів дозволяє звести до мінімуму іх небажані побічні дії, в першу чергу М-холінолітичний ефект. Слід зауважити, що як заспокійливі засоби ці препарати не призначаються.

При вираженому набряковому компоненті та тяжких проявах ГСЛТ (2-й ступінь і вище) за протоколом надання невідкладної допомоги забезпечується зменшення маси тіла дитини на 3−4%, що досягається за рахунок зменшення добових надходжень рідини до 80% від фізіологічної потреби або призначенням (дуже обережно, як правило, одноразово) лазиксу з розрахунку 0, 5−1 мг/кг на одне введення.

Фармакологічний вплив на спазматичний компонент може бути реалізований із застосуванням препаратів, що знижують тонус і скоротливу активність м’язів гортані та трахеї. Для невідкладної терапії при ГСЛТ можуть бути використані такі препарати, як амінофілін (разова доза становить 3−5 мг/кг), дротаверин (разова доза — 1−2 мг/кг, при проведенні планової терапії - 3−4 мг/кг на добу), баралгетас (на одне введення 0, 2−0, 3 мл/рік життя), а також селективні Р2-адреноміметики. Фенотерол (беротек, беродуал) призначається дітям до 6 років по 0, 05−0, 1 мл (1−2 краплі)/кг на 1 дозу, але не більше 0, 5 мл (10 крап.) на 1 дозу, що розводять фізіологічним розчином до кінцевого об'єму 3−4 мл, дітям 6−12 років — по 0, 25−0, 5 мл (5−10 крап.) на 1 дозу. Сальбутамол (вентолін) призначається дітям старше 1, 5−2 років по 1 небулі (2, 5 мг = 2, 5 мл) до 4 разів на добу. Інгаляції адреноміметиків доречно передувати з інгаляціями фізіологічного розчину хлориду натрію чи 1−2% розчином гідрокарбонату натрію, парокисневою терапією.

При ГСЛТ 1-го ступеня, як правило, достатньо однократного введення (за показаннями) препаратів із спазмолітичною активністю. Слід зауважити, що на догоспітальному етапі баралгетас може бути препаратом вибору, оскільки покращання стану після його внутрішньом'язового введення відмічається набагато швидше, ніж від введення інших спазмолітиків. При стенозах 2−3-го ступеня питання про тривалість застосування та шлях введення цієї групи препаратів (уже в умовах стаціонару) вирішуються індивідуально.

Аналізуючи фармакотерапію крупу, слід зазначити, що з позицій доказової медицини ефективність антигістамінних препаратів, бронхолітиків і спазмолітиків не доведена.

При проведенні комплексного лікування ГСЛТ 2-го ступеня та вище застосовуються седативні засоби з метою боротьби з негативними психоемоційними реакціями організму, що викликані як самим захворюванням, так і терапевтичними діями, а також для постійного підтримання такого стану хворого, при якому в дитини зберігається кашльовий рефлекс і значно зменшується «ціна» дихання. На догоспітальному етапі надання невідкладної допомоги при тяжких ступенях стенозу гортані, особливо коли він супроводжується вираженим збудженням, вводять парентерально діазепам із розрахунку 0, 3−0, 5 мг/кг.

Для покращання реологічних властивостей мокротиння в комплексну терапію включають муколітики у вікових дозах, цьому також сприяє парокиснева та адекватна інгаляційна терапія (фізіологічним або лужними розчинами). При субі декомпенсованих формах стенозу гортані під час транспортування та на госпітальному етапі показана оксигенотерапія.

Відволікаюча та місцева терапія (сухе тепло на шию, зігрівання міжлопаткової ділянки, литкових м’язів, п’ят, тепле лужне дозоване питво), що спрямована на покращання венозного відтоку та сприяє перерозподілу кровотоку, може бути широко застосована на догоспітальному етапі, коли немає можливості призначити більш ефективні лікарські засоби чи при легких формах ГСЛТ. Не слід забувати про позитивний вплив прохолодного повітря (t не нижче -5 °С). Повітря в приміщенні, де знаходиться хворий на ГСЛТ, повинно зволожуватися (ефект «тропічної атмосфери»), температура повітря не повинна перевищувати 18 °C. Але в рандомізованому дослідженні G.M. Neto та співавт. (2002) було показано, що зволоження повітря в приміщенні не впливає на покращання клінічних симптомів середньотяжкого крупу. Дитина забеспечується фізичним і емоційним комфортом.

У випадку прогресування стенозу 2-го ступеня та при 3-му ступені стенозу обов’язковою є назотрахеальна інтубація термопластичною трубкою значно меншого діаметра, ніж це потрібно відповідно до віку хворого. Віковий діаметр інтубаційної трубки (мм) визначається за формулою: (вік + 16): 4.

Інтубацію трахеї здійснюють тільки на самостійному диханні! Для зниження рефлексів із трахеї та гортаноглотки можливе зрошення ротової порожнини, носових ходів місцевими анестетиками (0, 1% р-н лідокаїну).

Вагомих переваг оротрахеальної чи назотрахеальної інтубації не виявлено.

Трахеостомія в разі стенозу 3−4-го ступеня застосовується лише як альтернативний метод, якщо неможливо забезпечити адекватну вентиляцію через інтубаційну трубку та провести санацію верхніх дихальних шляхів, а також при неефективності невідкладної (медикаментозної) терапії під час госпіталізації, що потребує тривалого часу (велика відстань від найближчого медичного закладу).

Під контролем ЧСС можливо використання інгаляції адреналіну в розведенні 1: 20, 1:15, що дає можливість швидко зменшити набряк підзв'язкового простору, але на невизначений час. Як монотерапія стенозу інгаляція адреналіну не може використовуватися!

При ГСЛТ 4-го ступеня проводяться серцево-легенева реанімація, лікування набряку-набухання мозку.

Успішне лікування дітей із ГСЛТ передбачає надання своєчасної, адекватної тяжкості стану невідкладної допомоги на догоспітальному етапі, ранню госпіталізації та призначення повноцінної етіопатогенетичної терапії в умовах стаціонару.